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Salud Publica

PROGRAMA TUBERCULOSIS

SITUACIÓN EN BOLIVIA. -

La tasa de incidencia de TB TSF en la gestión 2015 fue de 66.9/100.000 hab. y de 47,7/100.000 de TBP BAAR (+). Por lo
que en Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de Salud Pública de gran magnitud y trascendencia

Los grupos etarios mayormente afectados se encuentran en edad productiva, reproductiva y de mayor contacto social
(15 a 34 años), con predominio del sexo masculino.

La tasa de éxito en el tratamiento de tuberculosis pulmonar BAAR (+) desde el 2012 al 2014 supera el 85% cumpliendo la
meta establecida. El proceso de identificación de drogorresistencia se ha iniciado a partir del 2004 con normas
establecidas para su manejo a partir del 2005, hasta el 2015 se han detectado 570 casos TB- MDR de los cuales 320 han
iniciado tratamiento a nivel nacional, sin embargo, la vigilancia de la misma debe fortalecerse.

SITUACION EN LA PAZ

La tasa de incidencia de tuberculosis todas sus formas el año 2015 es de 58 * 100000 habitantes, tasa de incidencia en
tuberculosis pulmonar BAAR (+) es de 36 * 100000 habitantes siendo el departamento de La Paz, aporta con el 22 % de
la carga nacional, así como a nivel nacional se cura al 85 % como tasa de curación.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

- Disminuir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis

- Reducir la transmisión del Mycobacterium tuberculosis en la comunidad

- Evitar la drogorresistencia

METAS DEL PROGRAMA AL 2020

- Detectar el 90% de los Sintomáticos Respiratorios.

- Detectar el 88% de los casos nuevos TB pulmonar.

- Curar y terminar el tratamiento al menos al 85% de los casos nuevos detectados de tuberculosis.

- Curar y terminar el tratamiento al menos al 75% de los casos TB-Resistente a Rifampicina/Multidrogorresistente (RR-
MDR).

DEFINICIONES ACTUALES

Tuberculosis presuntiva: se refiere a un paciente que presenta síntomas y/o signos sugestivos de Tuberculosis
(anteriormente conocido como sospechoso de Tuberculosis).

Definiciones de caso

o Caso de Tuberculosis bacteriológicamente confirmado: Es aquel que tiene una muestra biológica positiva
o por baciloscopía, cultivo o prueba rápida molecular (como el Xpert MTB/RIF).
o Caso de Tuberculosis clínicamente diagnosticado: Es aquel que ha sido diagnosticado con Tuberculosis por un
médico quien ha decidido dar al paciente un ciclo completo de tratamiento; esta definición incluye casos
diagnosticados sobre la base de anomalías de rayos X, histología sugestiva y casos extrapulmonares sin
confirmación de laboratorio.

Los casos diagnosticados de Tuberculosis también se clasifican por:

 Localización anatómica de la enfermedad.

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 Historia de
tratamiento
previo.
 Condición de VIH
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Resultados del tratamiento de pacientes con TB sensible

Definiciones de resultado del tratamiento

Las nuevas definiciones de los resultados del tratamiento hacen una clara distinción entre dos tipos de pacientes:

• Pacientes con TB sensible tratados con medicamentos de primera línea.

• Pacientes con TB resistente tratados con medicamentos de segunda línea.

Resultados del tratamiento de pacientes con TB sensible

Todos los casos de Tuberculosis bacteriológicamente confirmados y clínicamente diagnosticados deben ser asignados a
un resultado:

ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS

DEFINICIÓN DE TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa, de evolución crónica, prevenible y curable que es causada por el
Mycobacterium tuberculosis, afectando mayormente a grupos socialmente vulnerables.

Infección tuberculosa: Periodo en el cual el Mycobacterium tuberculosis entra en contacto por primera vez con una
persona sana (primo infección tuberculosa), que desencadena una respuesta de defensa del sistema inmunológico de la
persona.
Enfermedad tuberculosa: Cuando el sistema inmunológico no controla la infección o re infección tuberculosa y los
bacilos comienzan a multiplicarse activamente produciendo lesiones en los órganos afectados, apareciendo síntomas y
signos.

FORMA DE TRANSMISIÓN

La transmisión es el paso del bacilo de una persona enferma a otra sana, siendo la vía aérea el mecanismo de
transmisión de la tuberculosis
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Los factores que favorecen la transmisión son:

o Concentración de los bacilos.

o Poca ventilación e iluminación.
o Grado de cercanía y el tiempo de permanencia con el enfermo.

CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico presenta síntomas generales y específicos:

Síntomas generales:

- Hiporexia o anorexia
- Astenia y adinamia
- Pérdida de peso
- Fiebre y diaforesis nocturna
- Malestar general.

Síntomas específicos:

- Tos con expectoración por más de 15 días

- Expectoración hemoptoica
- Hemoptisis
- Disnea

La tos es el principal síntoma de la enfermedad, clasificar al paciente como sintomático respiratorio y plantear el
diagnóstico de Tuberculosis presuntiva.

Sintomático Respiratorio (SR) es la persona que tiene tos con expectoración por más de 15 días.

Detección pasiva: Consiste en la identificación del Sintomático Respiratorio en pacientes que consultan por afecciones
respiratorias o por otras patologías

Búsqueda activa: Consiste en la búsqueda de casos con signos y síntomas sugestivos de TB en grupos poblacionales de
riesgo: contactos, recintos penitenciarios, pueblos indígenas y otros de acuerdo a la región. La búsqueda activa en la
población en general no es recomendable, por el bajo aporte en la detección

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS

MÉTODO CLÍNICO

Comprende la elaboración completa de la Historia Clínica del paciente.

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS

A) Baciloscopía

La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico más fácil y accesible. Permite identificar las fuentes de
transmisión de la Tuberculosis.

Reporte de resultado de baciloscopía:

 Negativo: No se observan BAAR en el extendido (300 campos microscópicos)

 1 a 9 BAAR: Bacilos contables en el extendido. Se considera positivo.
 Positiva (+): 10 a 99 en 100 campos microscópicos observados.
 Positiva (++): 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscópicos observados
 Positiva (+++): Mas de 10 BAAR por campo en 20 campos microscópicos observados
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Indicaciones para la obtención de la muestra de esputo

A todo Sintomático Respiratorio se debe tomar dos baciloscopía con muestras representativas de expectoración:

Primera: Se obtiene al momento en que el personal de salud identifica al SR, una vez recibida la muestra se entrega el
segundo frasco.
Segunda: El paciente recolecta la muestra al día siguiente, en ayunas en el segundo envase y lo lleva al establecimiento
de salud.

B) Cultivo: El cultivo es el método con mayor sensibilidad para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de
tuberculosis

- Contaminado: alteración físico química del medio

- Negativo: sin desarrollo después de 60 días de incubación.
- Numero de colonias: de 1 a 19 colonias contables
- +: De 20 a 100 colonias
- ++: Mas de 100 colonias
- +++: colonias incontables

C) Pruebas de sensibilidad y resistencia:

GeneXpert-MTB/RIF: La prueba GeneXpert MTB/RIF es una Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en tiempo real
que puede detectar Mycobacterium tuberculosis (MTB) y resistencia a Rifampicina, en menos de 2 horas.

Indicaciones de GeneXpert MTB/RIF

 En todo paciente con bacteriología positiva (baciloscopía positiva)

 En casos de tuberculosis con antecedentes de tratamiento: recaída, fracaso y pérdida en el
 seguimiento en su último resultado de tratamiento.
 En casos de tuberculosis presuntiva en personas privadas de libertad (PPL).
 En casos de personas con VIH/Sida con tuberculosis presuntiva.
 Personal de salud
 Contactos TB MDR
 Diagnóstico de TB infantil

Las muestras que deben enviarse para este método son:

o Esputo.
o Muestras de tejidos (Biopsias).
o Líquido cefalorraquídeo.
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Se debe solicitar prueba de sensibilidad y resistencia en los siguientes casos:

o Pacientes con resultado de TB-RR por GeneXpert (MTB/RIF).

o Pacientes con resultado de TB-Sensible a la Rifampicina por GeneXpert (MTB/RIF)
o Paciente contacto de caso TB-DR
o Personal de salud con TB presuntiva.
o RAFA posterior a la prueba de desensibilización.
o Baciloscopía de control positiva a partir del segundo mes de tratamiento.
o Casos nuevos Pulmonar y Extrapulmonar

E) Estudios imagenológicos:

Radiografía Tomografía computarizada de tórax o de otros órganos, ecografías y rayos X.

F) Estudio Anátomo patológico

Es también un método sensible pero inespecífico, se puede solicitar cuando exista disponibilidad.

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Los métodos de diagnóstico para la tuberculosis Extrapulmonar son:

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Objetivos del tratamiento

Disminuir lo más rápidamente posible la capacidad infectante del paciente Curar sin recidivas
Evitar la selección de resistencia
A justar la dosis a medida que aumente el peso corporal del paciente
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El tratamiento de la tuberculosis SENSIBLE se fundamenta en bases bacteriológicas, farmacológicas y operacionales,

debiendo ser:

 Asociado, utilizando un mínimo de cuatro medicamentos antituberculosos

 Prolongado, durante un mínimo de 6 meses para lograr eliminar a todas las poblaciones bacilares
 En una sola toma, porque la acción terapéutica es mayor cuando los medicamentos son administrados en forma
conjunta.
 Supervisado, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la curación (DOTS)
 Controlado, con baciloscopías mensuales a partir del 2º mes de tratamiento y cultivo al 4º o 5º mes de
tratamiento (en caso de prolongación de la fase intensiva).
 En dosis kilogramo peso/día y de acuerdo a la forma de presentación de los medicamentos, para evitar sobre o
sub dosificación

Es importante que el personal de salud asegure:

 La adherencia del paciente al tratamiento y controle su evolución

 La toma de los medicamentos estrictamente supervisada en ambas
 El tratamiento ambulatorio (en el Establecimiento de Salud), salvo en casos excepcionales que requieran
hospitalización.

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS.

- Los medicamentos de primera línea, son la base del tratamiento de los casos de tuberculosis sensible.
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TUBERCULOSIS INFANTIL

El diagnóstico de enfermedad en el niño(a) es un “evento centinela” que representa la transmisión reciente de

Mycobacterium tuberculosis en la comunidad.

Definiciones y manejo de Contactos

 Caso Índice: Es el paciente con diagnóstico de Tuberculosis.

 Contactos prioritarios: Toda(o) menor de 5 años contacto estrecho del caso índice.
 Contacto reciente con el caso índice: Todo contacto cuyo tiempo de exposición con el caso índice es menor a
tres meses.

Los siguientes aspectos son importantes en el manejo de contactos:

o Toda niña(o) menor de 5 años contacto de un paciente bacilífero debe ser controlado para confirmar o descartar
tuberculosis y realizar tratamiento o quimioprofilaxis.
o A partir de los 5 años aumenta la probabilidad de encontrar bacteriología positiva. Si una o un menor de 15 años
presenta tuberculosis pulmonar BAAR (+), deben evaluarse todos sus contactos

Tuberculosis pulmonar:
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Tuberculosis Extrapulmonar
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TRATAMIENTO

En los niños se utilizan los mismos medicamentos que en los adultos, sin embargo, las dosis son mayores en niños con
un peso inferior a 25 kilos de acuerdo a la siguiente tabla.
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En niñas(os) con peso superior a 25 kilos, las dosis son igual a las del adulto. En caso de TB meníngea y TB osteoarticular
el tratamiento debe prolongarse a 12 meses.

Vacunación con BCG

La vacunación con BCG es una primoinfección dirigida y controlada. Se ha demostrado que la BCG es efectiva en la
prevención de 65 a 85% para TB meníngea y miliar.

Otras medidas de prevención son:

1. VACUNACIÓN CON BCG (BACILO CALMETTE - GUÉRIN)

La vacunación BCG es obligatoria en Bolivia. Esta vacuna protege a los niños de las formas agudas y graves de la
tuberculosis miliar y meníngea.

La vacuna BCG se administra en recién nacidos y menores de 1 año en todos los Establecimientos de Primer, Segundo y
Tercer Nivel.

2. QUIMIOPROFILAXIS O TERAPIA PREVENTIVA

Consiste en la administración de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa. Está
destinada principalmente a los menores de 5 años contactos íntimos de casos de Tuberculosis Pulmonar, pero no de
forma exclusiva.

La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la infección en aquellos que no están infectados y disminuir el riesgo de
desarrollar la enfermedad tuberculosa en los que ya están infectados

Quienes no deben recibir quimioprofilaxis con Isoniacida.

o Portadores de Tuberculosis activa (monoterapia)

o Pacientes con antecedentes de daño hepático secundario a Isoniacida
o Contacto de caso índice de TB-DR (TB-MDR, TB-RR, TB-XDR y TB resistente a Isoniacida).

4. CONTROL DE CONTACTOS

El control de contactos es la detección activa de casos, entre los grupos de poblaciones en riesgo de enfermar por
tuberculosis.

Debe realizarse en:

• Contactos estrechos de casos de Tuberculosis Pulmonar (que son los que pasan por lo menos seis horas diarias en
estrecha relación con el enfermo)
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La conducta a seguir para un adecuado control de contactos es:

o Registrar a todos los contactos de la fuente de infección en la ficha de tratamiento.

o Verificar el registro de contactos y brindar consejería durante la visita domiciliaria.
o Valoración clínica a los contactos registrados.
o Solicitar baciloscopía seriada de esputo a todo contacto que presenta tos con o sin expectoración

Si los recursos y el sistema de salud lo permiten es recomendable realizar la evaluación de los contactos a los tres, seis y
veinticuatro meses, que consiste en la búsqueda activa de sintomáticos respiratorios entre los contactos de pacientes
que realizaron tratamiento hace dos años atrás.

5. MEDIDAS DE PROTECCIÓN

El personal de Salud recomendará en los pacientes y sus familiares las siguientes medidas de protección:

o Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo; hacerlo en pañuelo desechable o papel higiénico,
desechar en una bolsa de plástico cerrada o quemar.
o Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol.
o Mantener buenas condiciones higiénicas familiares.
o Procurar consumir lácteos, verduras, frutas, carnes, cereales y leguminosas.
o Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y drogas

TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE

CLASIFICACIÓN BASADA EN LA RESISTENCIA A MEDICAMENTOS

Los casos se clasifican en categorías en función de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos de los aislados clínicos
confirmados laboratorialmente como Mycobacterium tuberculosis:

- Monorresistente: Resistencia a solo un medicamento anti-Tuberculoso de primera línea (D P L).

- Polirresistente: Resistencia a más de una DPL anti-Tuberculosa (que no sea Isoniacida y
- Rifampicina a la vez).
- Multidrogorresistente (MDR): Resistencia conjunta a la Isoniacida y la Rifampicina.
- Extensamente resistente (XDR): Pacientes MDR que además presenta resistencia a cualquier fluoroquinolo na y
a uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina o amikacina).
- Resistencia a la Rifampicina (RR): Detectada utilizando métodos fenotípicos y genotípicos, con o sin resistencia
a otros medicamentos anti-TB D P L)

Para el fracaso al tratamiento, la falta de conversión al final de la fase intensiva implica que el paciente no convierte
dentro de la duración máxima de la fase intensiva.
La fase intensiva comprende: 6 a 8 meses de tratamiento con DSL (incluyendo el inyectable).

Los términos “conversión” y “reversión” del cultivo se definen como:

Conversión (de positivo a negativo): Se considera cuando se tiene dos cultivos consecutivos tomados al menos con
intervalo al menos de 30 días se encuentran negativos

En tal caso, la fecha de recolección de la muestra del primer cultivo negativo se usa como la fecha de conversión.

Reversión (de negativo a positivo): Se considera que el cultivo revierte a positivo cuando, después de una conversión
inicial, se reporta dos cultivos consecutivos positivos, tomados al menos con intervalo de 30 días. Para el propósito de
definir el fracaso al tratamiento, la reversión se considera sólo cuando se produce en la fase de continuación
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CLASIFICACIÓN DE LA RESISTENCIA

El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o varios de los medicamentos antituberculosos, lo que
reduce la posibilidad de curación.

En la resistencia secundaria intervienen factores como:

 Esquema fuera de la norma

 Subdosificación.
 Tratamientos irregulares.
 Comorbilidades
 Interacciones medicamentosas
 Alteración de la farmacocinética y farmacodinamia propias de cada paciente

Nunca se debe utilizar monoterapia en los pacientes con tuberculosis. La resistencia es cromosómica se transmite
genéticamente y es irreversible

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del paciente con resistencia comienza con la identificación de los factores de riesgo.
Alto riesgo:

 Fracaso al tratamiento con drogas de primera línea.

 Contacto de caso positivo TB-MDR o TB-RR confirmado
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Mediano riesgo:

o Contacto de caso positivo TB-DR confirmado.

o No conversión bacteriológica al 2º o 3er mes de tratamiento supervisado.
o Perdida en el seguimiento.
o Recaída.
o Manejo de tratamiento antituberculoso fuera de la norma.
o No adherencia al tratamiento por parte del paciente.
o Reacción adversa a fármacos antituberculosos con proceso de desensibilización prolongado y fuera de la norma.
o Exposición en Instituciones con brotes de TB-DR o áreas de alta prevalencia de TB-DR.
o Coinfección TB-VIH.
o Comorbilidades: Diabetes, colagenopatías, silicosis, otras.

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS:

 Cultivo para micobacterias.

 Prueba de sensibilidad y resistencia.
 Biología Molecular: GeneXpert MTB/RIF, Genotype.

INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

En pacientes previamente tratados se realiza anamnesis detallada y dirigida para buscar los siguientes datos clínicos:

o Antecedentes de tratamientos previos: fármacos utilizados, dosis diaria, duración, regularidad del o los
tratamientos recibidos y la condición de egreso.
o Tratamiento fuera de la norma o automedicación (Monoterapia real o encubierta durante más de un mes).
o Información de estudios bacteriológicos previos (baciloscopías, cultivo y pruebas de sensibilidad).
o Comorbilidad: Diabetes, colagenopatías, silicosis, otras.
o Condición de VIH.
o RAFA previa.
o Antecedentes familiares de casos TB-DR.
o Conductas no saludables: Alcoholismo, drogodependencia.

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE Y TUBERCULOSIS RESISTENTE A RIFAMPICINA (TB-MDR y

TB-RR)

Está indicado para casos de tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea

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Tratamiento de la tuberculosis resistente

Si se cuenta con sensibilidad probada a H este medicamento se añade al esquema.

NUNCA se debe iniciar un esquema de tratamiento con drogas de segunda línea sin asegurar el tratamiento completo
con al menos 4 drogas nuevas o con sensibilidad probada.

SEGUIMIENTO EN EL TRATAMIENTO

o Control médico mensual.

o Vigilancia de presentación de Reacciones Adversas.
o Baciloscopía y cultivo (mensual).
o Hemograma completo, hepatograma, glucemia, urea, creatinina y examen general de orina (cada 6
meses y por requerimiento).
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o Hormonas tiroideas (al inicio y cada 6 meses y por requerimiento necesario).

o Rx de tórax al inicio del tratamiento, al cambio de fase y ante una evolución desfavorable.

Esquema de tratamiento antituberculoso para Monoresistencia y Poliresistencia

Para la administración de éstos esquemas tiene que contarse con acta resolutiva del Comité Departamental TB-DR/RAFA
y ratificada por el Comité Nacional TB-DR/RAFA.

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

Definición de Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos: Es todo evento adverso, inesperado y no deseado que se
presenta tras la administración de los medicamentos antituberculosos a dosis y vías establecidas en el curso del
tratamiento.
Estos se clasifican en leves, moderadas o graves.

Factores de riesgo para presentar RAFA

 Atopía (antecedentes familiares de alergia).

 Antecedentes personales y familiares de RAFA.
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 Edad: menores de 5 años y mayores de 60 años.

 Gestantes y puérperas.
 Desnutrición, anemia, síndrome de mala absorción.
 Coinfección TB/VIH.
 Comorbilidad: Diabetes, alcoholismo y drogodependencia, insuficiencia hepática,
 insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, colagenopatías.
 Pacientes que realizan tratamientos irregulares.
 Tuberculosis diseminada y avanzada.

Manejo de las reacciones adversas:

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En toda RAFA llenar la ficha de notificación de RAFA, notificar de forma inmediata a la Coordinación de Red de Salud, la
cual notificará al Programa Departamental y este al Programa Nacional. Enviar la Ficha de Notificación de RAFA
(Formulario 20/Tarjeta amarilla) de forma semanal junto con el SVEN a la Coordinación de Red de Salud.

Esquema de tratamiento antituberculoso para pacientes RAFA

REFERENCIA DE CASOS AL COMITÉ DEPARTAMENTAL/COMITÉ NACIONAL TB-DR/RAFA TUBERCULOSIS Y VIH

La tuberculosis genera incremento de la carga viral, acelerando la progresión de la infección por VIH a Síndrome de
Inmuno Deficiencia Adquirida (Sida) y las complicaciones que ello implica.

La infección por VIH, al disminuir progresivamente los linfocitos CD4, afecta la presentación clínica y evolución de la
tuberculosis, promoviendo la progresión de infección a enfermedad tuberculosa.

DIAGNÓSTICO DE VIH EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS.

A todo paciente con tuberculosis, se debe ofertar y realizar la prueba rápida para VIH previa consejería. Considerar el
periodo ventana, que se refiere al intervalo entre el inicio de la viremia y la aparición de anticuerpos detectables (que
tiene una duración de 1 a 3 meses)