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GERENCIA REGIS)NAL
DE EDUCACION O T U Z C O
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FORMATO DE SOLICITUD PARA REASIGNACIONES DOCENTE 2021
CAUSAL DE REASIGNACIÓN: (MARCAR CON UNA "X")
UNIDAD FAMILIAR
INTERÉS Por Por hijos Por hijos Por padres Por padres
PERSONAL Cónyuge menores de con mayores a con
edad discapacidad 60 años discapacidad
ETAPA EN LA QUE PARTICIPA: (MARCAR CON UNA "X")
REGIONAL ( ) INTERREGIONAL ( )
A) DATOS DEL POSTULANTE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
DNIN° 1 N ° DE
CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO:
DIRECCIÓN REAL:
REFERENCIA
DOMICILIARIA:
DISTRITO: PROVINCIA:
CARGO:
ESPECIALIDAD:
B) DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA:
NOMBRE Y/O NÚMERO:
NIVEL MODALIDAD: EBR ( ) ETP (
) EDUCATIVO: EBE()
UGEL DE PROCEDENCIA:
REGIÓN DE
PROCEDENCIA:
C) DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
Otuzco, de de 2021.
···· ·· ·· · · ·· · · · ·· · · ·
FIR M A D EL D O C E N
· · ·□
T E
Huella Digital
OBSERVACIONES: .
Autorizo expresamente que la UGEL realice toda notificación relacionada al presente procedimiento administrativo, a la
dirección electrónica consignada en la presente solicitud, conforme a lo establecido en el numeral 20.4 del artículo 20 del
Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante Decreto
Supremo Nº 004 -
2019-
füS.
Ministerio
de Educación
UG:L
O T 11 ~ C 0
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ANEXO Nº 02
DECLARACIÓN JURADA PARA EL PROCEDIMIENTO DE REASIGNACIÓN Y/O PERMUTA
Yo, , ,1,,,.,, ••••• ,, ••••••••••••••••••••••• ,,,., •••••••••••••••. , ..•••• , .• ,, ••
ldentlílcado (a) con DNI Nº , y domlc1ho actual en .
DECLARO BAJO JURAMENTO:
( ) No encontrarse con medida preventiva o de rebro.
( ) No estar lnhabllilado adm1mstrahva y/o judicialmente
( ) No registrar antecedentes penales o judiciales al momento de postular
( ) No tener sanción vigente en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -
RNSSC.
No encontrarse cumpliendo sanción administrativa de suspensión o cese temporal en el cargo
) No encontrarse inhabilllado para el e¡erc,cio de la profesión docente
) Tener menos de 61 anos de edad. Solo aplicable al procedimiento de permuta.
) La veracidad de la Información y de la documentacl6n que adjunto en copia simple.
Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el articulo 49 del Texto único
Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procednmeoto Administrativo General, y en caso de resultar
falsa la Información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artlculo 411
del Código Penal, concordante con el articulo 33 del Texto Único Ordenado de la Ley W 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General; autorizando a efectuar la comprobación de la veracidad
de la lnlorrnactón declarada en el presente documento.
En fe de lo cual firmo y consigno mi huella d1g1tal en la presente
Dado en la ciudad de a los .. . . dlas del mes de.. del 20 ,
(Firma) Huella digital
DNI: .,, .. , , . (índice derecho)
Ministerio UG:L :::---
de Educación O T II Z: C O
ANEXO
RECOLECCIÓN DE DATOS Y AUTORIZACIÓN PARA
CONTACTO
Yo, .
Identificado (a) con DNI Nº y domicilio actual
en
En este contexto de Estado de Emergencia Sanitaria, doy a conocer y autorizo al
Comité de Reasignación Docente, a ser notificado a través de los siguientes
medios, del resultado de la evaluación y/o resolución de reasignación docente,
en las siguientes vías de comunicación:
Correo electrónico principal: .
Correo electrónico alternativo: .
Cuenta de Facebook: .
Teléfono de contacto: .
Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el artículo
49 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, y en caso de resultar falsa la información
que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411 del
Código Penal, concordante con el artículo 34 del Texto Único Ordenado de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General; autorizando a
efectuar la comprobación de la veracidad de la información declarada en el
presente documento.
En fe de lo cual firmo la presente. Dado en la ciudad de a los días
del mes de del 2021.
(Firma)
DNI .
Huella Digital
(Índice derecho}
GERENCIA REGIPNAL
DE EDUCACION O T U I C O
LA
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AD
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
(LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA) LEY Nº 28882 Y
SU MODIFICATORIA LEY Nº 30338
Yo: _ de
nacionalidad
Peruana; con DNI. Nº _ domicilio
en
en el pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en
la
Ley Nº 28882, Ley de simplificación de la Certificación Domiciliaria y su modificatoria la Ley
Nº
30338, Ley que modifica diversas Leyes sobre el Registro de la Dirección Domiciliaria, la
Certificación Domiciliaria y el Cierre del Padrón Electoral, en su Articulo 4º y el numeral
41.1.3 del Articulo 41 º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, la dirección actual señalada líneas arriba; es mi domicilio actual y verdadero donde
tengo vivencia real, física y permanentemente, en caso de comprobarse falsedad
declaro haber incurrido en el delito Contra la Fe Pública, falsificación de Documentos. (Art.
427º del Código Penal), ateniéndome a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas.
Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales
de:
REASIGNACIÓN POR UNIDAD FAMILIAR : CERTIFICADO DOMICILIARIO
SIMPLIFICADO
Para mayor constancia, validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.
Dado en la ciudad de a los días del mes de del
2021.
(Firma)
Apellidos y Nombres
. DNI: .
ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACIÓN DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE
BORRÓN, ENMIENDA O DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL Y ADMINISTRATIVOS.
GERENCIA REGIPNAL
DE EDUCACION
O T U Z C O
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
(LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA) LEY Nº 28882 Y
SU MODIFICATORIA LEY Nº 30338
Yo: _ de nacionalidad
Peruana; con DNI. Nº domicilio
-----------------
en en el pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto
en la
Ley Nº 28882, Ley de simplificación de la Certificación Domiciliaria y su modificatoria la Ley
Nº
30338, Ley que modifica diversas Leyes sobre el Registro de la Dirección Domiciliaria, la
Certificación Domiciliaria y el Cierre del Padrón Electoral, en su Articulo 4º y el numeral
41.1.3 del Articulo 41 º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, la dirección actual señalada líneas arriba; es mi domicilio actual y verdadero donde
tengo vivencia real, física y permanentemente, en caso de comprobarse falsedad
declaro haber incurrido en el delito Contra la Fe Pública, falsificación de Documentos. (Art.
427º del Código Penal), ateniéndome a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas.
Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales
de:
REASIGNACIÓN POR UNIDAD FAMILIAR de (nombres y
apellidos del docente postulante).
Quien suscribe el presente documento es (señalar el vínculo
de parentesco con el postulante) del mencionado docente.
Para mayor constancia, validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.
Dado en la ciudad de a los días del mes de el
2021.
(Firma)
Apellidos y Nombres
. DNI: .
ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACIÓN DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE
BORRÓN, ENMIENDA O DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL Y ADMINISTRATIVOS.
