ALGORITMOS DE

INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO
SEGUNDA EDICIÓN

GRUPO DE TRABAJO DE
METABOLISMO Y NUTRICIÓN
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
MEDICINA INTENSIVA, CRÍTICA
Y UNIDADES CORONARIAS
(SEMICYUC)
©Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición
(Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias)

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida,
almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico,
mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin el permiso de los editores.

2ª edición.

Coordinación editorial: Sanidad y Ediciones, S.L.

ISBN: 978-84-18351-74-7
 ALGORITMOS DE
INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO
SEGUNDA EDICIÓN

GRUPO DE TRABAJO DE
METABOLISMO Y NUTRICIÓN
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
MEDICINA INTENSIVA, CRÍTICA
Y UNIDADES CORONARIAS
(SEMICYUC)
4

PRESENTACIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN

La ingente cantidad de publicaciones científicas dificulta, o imposibilita en la

mayoría de los casos, que la labor de actualización necesaria para el ejercicio
de la Medicina de acuerdo con los últimos avances científicos pueda ser llevada
a cabo de manera individual por cada uno de los profesionales. Debido a ello,
los Protocolos y Guías de Práctica Clínica, que resumen de manera sistemática
la aplicabilidad de los avances publicados, son actualmente una herramienta de
gran utilidad en la práctica de la medicina.

El soporte metabólico y nutricional de los pacientes críticos también puede

beneficiarse del diseño y aplicación de Protocolos y Guías de Práctica Clínica:
con ellos puede conseguirse la unificación de prácticas nutricionales en un de-
terminado entorno de trabajo y son apreciables también efectos beneficiosos
para los pacientes (como el aumento de la eficacia en el soporte nutricional o la
disminución de complicaciones durante su estancia en UCI).

Con la publicación de las “Recomendaciones para la valoración nutricional y

el soporte nutricional especializado en pacientes críticos”*, el Grupo de Tra-
bajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC pretendió ofrecer a todos
los profesionales implicados en la atención a los pacientes críticos una herra-
Recomendaciones
mienta que fuese de ayuda delaGrupo deplanificar
la hora de Trabajoel tratamiento nutricional en
la atención diaria de los pacientes. En un paso más, se planteó la simplificación
■■ Se
de lasdebe iniciar tratamiento
recomendaciones nutricional especializado
y su presentación en la de
gráfica en forma fase aguda a
nomogramas o
los pacientes
algoritmos con los malnutridos, a los
que facilitar, aúnque presenten
más, la toma deriesgo nutricional
decisiones eleva- si-
en diferentes
do y a los
tuaciones pacientes
clínicas críticospresentar
que pueden en los quelos
sea improbable
pacientes una ingesta
críticos. oral
Esta publicación
completa
contiene los en los siguientes
algoritmos 5 días (Nivel
desarrollados a lode evidencia:
largo moderado.
de diferentes Gradoentre
reuniones
de recomendación:
miembros del Grupo de alto).
Trabajo de Metabolismo y Nutrición. Cada uno de los
algoritmos, pese a su aparente simplicidad, ha sido decidido por consenso en-
■■ En
tre lospacientes
participantescon en
compromiso hemodinámico,
el foro de discusión; correctamente
el diseño reanima-
final es, pues, el resultado
de dos aun cuando
la integración de estén
variasen situación hasta
propuestas de bajo gasto, con
conseguir uno o varios
un diagrama final que
fármacos avasoactivos,
respondiese es razonable
las sugerencias comenzar
de cada uno tratamiento nutricional
de los participantes.
especializado vía enteral con una correcta monitorización (Nivel de evi-
dencia: bajo.
Confiamos en que Grado
estade recomendación:
publicación, moderado). a las Recomendaciones
que complementa
del Grupo de Trabajo ya publicadas, pueda servir para resolver las dudas plan-
teadas en el “día a día” cuando se trata de cuestionar las características del
soporte nutricional.

Juan Carlos Montejo González. Coordinador del proyecto.

* Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricion de la SEMICYUC. Recomendaciones para

la valoración nutricional y el soporte nutricional especializado en pacientes críticos. Nutr
Hosp. 2005;20(Suppl 2).
PRESENTACIÓN DE LA SEGUNDA EDICIÓN

El tratamiento metabólico y nutricional es uno de los aspectos relevantes en el

paciente crítico. Debe situarse al mismo nivel de importancia que otros, como el
tratamiento ventilatorio, el soporte hemodinámico o la pauta de fluidoterapia. La
consideración de este papel fundamental hace que los pacientes se beneficien si
ello se lleva a cabo de manera ordenada, considerando el momento idóneo para
el aporte de nutrientes, la cantidad de cada uno de ellos y la calidad de estos.

Diferentes sociedades científicas han elaborado y actualizado guías de práctica

clínica para el tratamiento médico nutricional de los pacientes críticos. Es el
caso de la SEMICYUC que, a través de su Grupo de Trabajo de Metabolismo y
Nutrición (GTMN), elaboró unas recomendaciones que fueron seguidas de su
publicación en formato gráfico, como algoritmos.

Presentamos ahora esta segunda edición de los Algoritmos de intervención

­ utricional en el paciente crítico. Como la anterior, publicada hace ya más de una
n
década, ha sido elaborada por un buen número de especialistas en medicina
intensiva, miembros del GTMN de la SEMICYUC y con especial interés y de-
dicación a los aspectos nutricionales del paciente crítico. Esta nueva edición
recoge, al igual que la anterior, las recomendaciones recientes sobre este tema
publicadas por el GTMN* y expresa de forma gráfica lo ya recogido en ellas. La
consulta del índice deja constancia de que se incluyen la mayoría de los temas
de relevancia en el tratamiento metabólico y nutricional del paciente crítico,
desde la indicación del tratamiento hasta la consideración de su papel en diver-
sas situaciones especiales. Se ha incluido un tema sobre los pacientes críticos
con COVID-19, aspecto no tratado en las recomendaciones publicadas, pero
que sigue siendo aún de interés desde el inicio de la pandemia en 2019.

Además de la edición convencional “en papel”, se presenta un formato digital

para una más fácil consulta en dispositivos, permitiendo de este modo su utili-
zación “a la cabecera del paciente” en todo momento.

Confiamos en que los profesionales que intervienen en el tratamiento de los

pacientes críticos encuentren en esta publicación una herramienta útil, que per-
mita pautar a los pacientes un tratamiento metabólico y nutricional adecuado a
la situación, completo y actualizado.

Juan Carlos Montejo González. Coordinador del proyecto.

* Vaquerizo C, Bordejé L, Fernández-Ortega JF; y Grupo de Trabajo de Metabolismo

y Nutrición de la SEMICYUC. Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico
especializado del paciente crítico. Medicina Intensiva. 2020 (S1).

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 5
SEGUNDA EDICIÓN
6

LISTADO DE AUTORES

Coordinador:

Juan Carlos Montejo González

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Autores:

José Acosta Escribano Itziar Martínez de Lagrán

Maravillas Alcázar Espín Pilar Martínez García
Susana Almanza López Fátima Martínez-Lozano Aranaga
Antonio Blesa Malpica Lidón Mateu Campos
Alfons Bonet i Sarís Eva Mª Menor Fernández
Luisa Bordejè Laguna Alfonso Mesejo Arizmendi
Mariola Cerezo Arias Jaume Mestre Saura
Manuel Cervera Montes Nuria Molina Sánchez
Manuel Colmenero Ruiz Esther Monge Donaire
Mª Lourdes Cordero Lorenzana Esther Mor Marco
Eugenia de la Fuente O'Connor Elisabeth Navas Moya
Fernando Eiras Abalde del Grupo dePaula
Recomendaciones Trabajo
Omedas Bonafonte
Silmary Febrianny Alútiz Carlos Ortiz Leyba
■■ SeFrancisco
Juan debe iniciar tratamiento
Fernández nutricionalMª
Ortega especializado en la
Isabel Ostabal fase aguda a
Artigas
losLuis
José pacientes malnutridos,
Flordelis Lasierra a los que presenten riesgoGarcía
Rafael Pajares nutricional eleva-
do y a los
Francisco pacientes
García Córdobacríticos en los queSonia
sea improbable una ingesta oral
Pérez Quesada
completa
Abelardo en los
García desiguientes
Lorenzo y5Mateos
días (Nivel de evidencia:
Esther Portugalmoderado.
RodríguezGrado
de Mª
Rosa recomendación:
Gastaldo Simeón alto). Sergio Ruiz Santana
María Gero Escapa Ángel Robles González
■■ En pacientes
Ascensión con compromiso
González García hemodinámico, correctamente
Susana Sánchez Alonso reanima-
dos González
Carlos aun cuando estén en situación de
Iglesias bajo gasto,
Carmen Sánchez con uno o varios
Álvarez
fármacos
Teodoro Grauvasoactivos,
Carmona es razonable comenzar tratamiento
Lluis Servia Goixart nutricional
especializado
José vía enteral
Ignacio Herrero Meseguercon una correcta
Josémonitorización (Nivel de evi-
David Simón Simón
dencia:
Ángela bajo.
Jordá Grado de recomendación:
Miñana moderado).
Antonia Tristancho Garzón
Juan Carlos López Delgado Francisco Valenzuela Sánchez
Esther López García Clara Vaquerizo Alonso
Carol Lorencio Cárdenas Paula Vera Artázcoz
Laura Macaya Redín Belén Vila García
Ana Isabel Martín Luengo Juan Carlos Yébenes Delgado
Juan Francisco Martínez Carmona Mónica Zamora Elson
Amalia Martínez de la Gándara
LISTADO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
AB: antibioterapia NE: nutrición enteral
ADO: antidiabético oral NO: nutrición oral
CI: calorimetría indirecta NP: nutrición parenteral
CVC: catéter venoso central NRS: Nutritional Risk Screening
DA: distensión abdominal NUTRIC: Nutrition Risk in the Critically Ill
DANE: diarrea en nutrición enteral PAM: presión arterial media
DHA: ácido docosahexaenoico PEG: gastrostomía endoscópica percutánea
ECMO: oxigenación por membrana PIA: presión intraabdominal
extracorpórea RBP: Retinol Binding Protein
ECO: ecografía RMN: resonancia magnética nuclear
EPA: ácido eicosapentanoico SatO2tc: saturación de oxígeno transcutáneo
FA: fosfatasa alcalina s.c.: subcutáneo
GGT: gamma-glutamil transpeptidasa SCQ: superficie corporal quemada
GI: gastrointestinal SDMO: síndrome de disfunción multiorgánica
GLA: ácido gammalinolénico SDRA: síndrome de distrés respiratorio
Gln: glutamina agudo
Glu: glucemia SNG: sonda nasogástrica
GOT: aspartato aminotransferasa SNO: suplementos nutricionales por vía oral
GPT: alanina aminotransferasa SNY: sonda nasoyeyunal
HB: Harris Benedict TAC: tomografía axial computarizada
HD: hemodiálisis TCDE: técnicas continuas de depuración
HDFVVC: hemodiafiltración veno-venosa extracorpórea
continua TCE: traumatismo craneoencefálico
HF: hipercolesterolemia familiar TCRR: técnicas continuas de reemplazo renal
HFVVC: hemofiltración veno-venosa continua TG: triglicéridos
IMC: índice de masa corporal TMN: tratamiento médico nutricional
i.v.: intravenoso UCI: unidad de cuidados intensivos
LOE: lesión ocupante de espacio VMI: ventilación mecánica invasiva

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 7
SEGUNDA EDICIÓN
SUMARIO

PRESENTACIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

PRESENTACIÓN DE LA SEGUNDA EDICIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
LISTADO DE AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
LISTADO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1. INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO MÉDICO NUTRICIONAL. . . . . . . . . . . . . . . . 10

2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PACIENTES CRÍTICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
CÁLCULO DEL APORTE CALÓRICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
REQUERIMIENTOS DIARIOS DE MICRONUTRIENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

4. SELECCIÓN DE LA VÍA DE ACCESO

SELECCIÓN DE VÍA DE ACCESO PARA EL APORTE DE NUTRIENTES
TRAS LA INDICACIÓN DEL TMN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ACTUACIÓN EN SOPORTE NUTRICIONAL MIXTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

5. NUTRICIÓN ENTERAL
Vías de acceso
VÍAS DE ACCESO PARA LA NUTRICIÓN ENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
VÍAS DE ACCESO. TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DE SONDAS NASOYEYUNALES . . . . . . . . . . . . 26

Complicaciones gastrointestinales
AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
DIARREA EN NUTRICIÓN ENTERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
DIARREA EN NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
VÓMITOS/REGURGITACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
DISTENSIÓN ABDOMINAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
ESTREÑIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Complicaciones metabólicas
HIPERGLUCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Selección de la dieta enteral

SELECCIÓN DE LA DIETA ENTERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
NUTRIENTES ESPECÍFICOS EN PACIENTES CRÍTICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Monitorización
MONITORIZACIÓN DE LA TOLERANCIA INICIAL A LA DIETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
SEGUIMIENTO DE APORTES EN NUTRICIÓN ENTERAL.
EFICACIA NUTRICIONAL DE LA NUTRICIÓN ENTERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6. TRANSICIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL A LA NUTRICIÓN ORAL
TRANSICIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL A LA NUTRICIÓN ORAL
TRAS EXTUBACIÓN. VALORACIÓN DE LA DISFAGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

7. NUTRICIÓN PARENTERAL
Complicaciones mecánicas (catéter)
COMPLICACIONES MECÁNICAS EN LA INSERCIÓN DEL CATÉTER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
COMPLICACIONES MECÁNICAS EN EL MANTENIMIENTO DEL CATÉTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Complicaciones metabólicas
COMPLICACIONES METABÓLICAS EN LA NP. ADMINISTRACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
COMPLICACIONES METABÓLICAS EN LA NP. COMPONENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Disfunción hepática
DISFUNCIÓN HEPÁTICA ASOCIADA A LA NP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Complicaciones infecciosas
COMPLICACIONES INFECCIOSAS RELACIONADAS CON EL CATÉTER VENOSO. . . . . . . . . . . . . 62

8. TRANSICIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

A LA NUTRICIÓN ORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

9. TMN POR PATOLOGÍAS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO. . . . . . . . . . . 66
SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
PANCREATITIS AGUDA GRAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA DIGESTIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
FÍSTULAS DIGESTIVAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
POSTOPERATORIO INMEDIATO DEL TRASPLANTE HEPÁTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
PACIENTE NEUROCRÍTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
PACIENTE CON TRAUMA GRAVE O QUEMADO CRÍTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
PATOLOGÍA CARDIACA GRAVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
PACIENTE CON COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
PACIENTE CRÍTICO CRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

10. PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

10

[VER ALGORITMO]

INDICACIÓN DEL
TRATAMIENTO MÉDICO NUTRICIONAL

Dentro del conjunto de medidas terapéuticas que deben ser aplicadas a los
pacientes críticos, se encuentra el tratamiento médico nutricional (TMN). No
estaría indicado en pacientes en los que sea previsible la ingesta de alimentos
por vía oral dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en una unidad de cui-
dados intensivos (UCI). Tampoco lo estaría en los que presenten una situación
terminal (previsión de exitus en las 48 horas siguientes).

La situación hemodinámica es contraindicación para el inicio del soporte nutri-

cional en caso de inestabilidad hemodinámica no controlada (presión arterial
media [PAM] menor de 60 mmHg, dosis de fármacos vasoactivos en ascen-
so o elevación progresiva de marcadores de hipoperfusion tisular), a pesar de
las medidas de tratamiento (aporte de líquidos, drogas vasoactivas). Una vez
conseguida la estabilidad hemodinámica puede considerarse el inicio del trata-
miento nutricional.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se debe iniciar tratamiento nutricional especializado en la fase aguda a

los pacientes malnutridos, a los que presenten riesgo nutricional eleva-
do y a los pacientes críticos en los que sea improbable una ingesta oral
completa en los siguientes 5 días (nivel de evidencia: moderado; grado
de recomendación: alto).

■■ En pacientes con compromiso hemodinámico, correctamente reanima-

dos aun cuando estén en situación de bajo gasto, con uno o varios
fármacos vasoactivos, es razonable comenzar tratamiento nutricional
especializado vía enteral con una correcta monitorización (nivel de evi-
dencia: bajo; grado de recomendación: moderado).
 ¿ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES?
Estado nutricional normal
Riesgo nutricional bajo
Previsión de nutrición oral completa antes de 5 días
Inestabilidad hemodinámica no controlada
Situación terminal

SÍ NO

TMN NO INDICADO TMN INDICADO

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 11
SEGUNDA EDICIÓN
12

[VER ALGORITMO]

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

EN EL PACIENTE CRÍTICO

A pesar de las dificultades e interferencias de la enfermedad crítica sobre la

valoración adecuada del estado nutricional, debe considerarse en todos los pa-
cientes. Debe llevarse a cabo en las diferentes fases de evolución del paciente
crítico (escenarios) y recurriendo a la anamnesis, los parámetros antropométri-
cos, los datos bioquímicos, las escalas de valoración y/o riesgo nutricional y la
cuantificación de la masa muscular mediante pruebas de imagen.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se recomienda la utilización de los valores aislados de antropometría

o bioquímicos para la valoración nutricional inicial, pero no en el segui-
miento nutricional de los pacientes críticos (nivel de evidencia: mode-
rado; grado de recomendación: moderado).

■■ Se sugiere que el seguimiento de la evolución de los valores de la 3-me-

tilhistidina y de las proteínas de vida media más corta, prealbúmina y
retinol, puede tener valor en el seguimiento nutricional de los pacientes
críticos (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: bajo).

■■ Se sugiere emplear el NUTRIC Score al ingreso para discriminar el pro-

nóstico del paciente, pero no como herramienta de evaluación nutricio-
nal (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).

■■ Se podría estudiar el compartimento muscular a lo largo de la evolu-

ción en la UCI, mediante herramientas de imagen como la resonancia
magnética, la tomografía computarizada y la ultrasonografía (nivel de
evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).
 ESCENARIOS

2. PREVENIR 3. SEGUIMIENTO 4. SEGUIMIENTO

1. VALORACIÓN
SÍNDROME DE NUTRICIONAL NUTRICIONAL
INICIAL
REALIMENTACIÓN EN UCI POST-UCI

• Anamnesis Compartimento
General
• Antropometría muscular
(índice
creatinina/
altura)
• Parámetros
• Prealbúmina
bioquímicos Pruebas de
• Retinol
• Escalas: imagen:
Binding
– NUTRIC Score • ECO
Protein (RBP)
– NRS 2002 • TAC
• 3-metil
•P  ruebas de • RMN
histidina
imagen: ECO,
TAC, RMN

• Consulta post-UCI
• Consulta a Nutrición
• Consulta a Rehabilitación

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 13
SEGUNDA EDICIÓN
14

[VER ALGORITMO]

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
EN PACIENTES CRÍTICOS

Deben estar ajustados en macro y micronutrientes, con el objetivo principal de

aportar las cantidades necesarias para el mantenimiento metabólico, evitando
al mismo tiempo los desequilibrios tanto por exceso (hipernutrición) como por
defecto (hiponutrición). El aporte inadecuado de nutrientes puede causar efec-
tos deletéreos que se engloban bajo el concepto de nutritrauma*.

* Yébenes JC, Campins L, Martínez de Lagran I, Bordeje L, Lorencio C, Grau T, Montejo JC,
Bodí M, Serra-Prat M; Working Group on Nutrition and Metabolism of the Spanish Society
of Critical Care. Nutritrauma: A Key Concept for Minimising the Harmful Effects of the
Administration of Medical Nutrition Therapy. Nutrients. 2019;11:1775.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se sugiere administrar de forma precoz un aporte hiperproteico: entre

1,2 y 1,5 g/peso habitual/día de proteínas en la fase inicial y entre 1,5 y
2 g/peso habitual/día en la fase estable, especialmente en pacientes
con alto riesgo nutricional (nivel de evidencia: bajo; grado de recomen-
dación: moderado).

■■ En pacientes que reciben nutrición parenteral se sugiere no superar el

límite de 3,5 g/peso habitual/día de aporte de glucosa (emplear peso
ajustado en obesos con índice de masa corporal [IMC] 30 kg/m2) (nivel
de evidencia: opinión de expertos; grado de recomendación: moderado).

■■ En el paciente crítico, en general, se sugiere que la dosis diaria de lípi-

dos sea entre 0,7 y 1,3 g/kg peso habitual/día (emplear peso ajustado
en obesos con IMC ≥ 30 kg/m2) y debe reducirse su aporte si los nive-
les de triglicéridos en plasma son superiores a 400 mg/dL (nivel de
evidencia: opinión de expertos; grado de recomendación: moderado).

■■ No se pueden hacer recomendaciones generalizadas en los pacientes

críticos sobre el tipo de lípido a utilizar, aunque el uso de mezclas que
reducen la relación w-6/w-3 podrían ser útiles como estrategia farma-
cológica asociada al tratamiento nutricional (nivel de evidencia: opi-
nión de expertos; grado de recomendación: moderado).

■■ Se sugiere que la nutrición del paciente obeso crítico sea hipocalórica,

en torno al 50-70% de los requerimientos energéticos estimados, e hi-
perproteica, entre 2 y 2,5 g proteínas/kg de peso ideal/día, ajustando
el aporte para obtener un balance nitrogenado equilibrado (nivel de
evidencia: opinión de expertos; grado de recomendación: moderado).
 MACRONUTRIENTES

HIDRATOS DE LÍPIDOS
PROTEÍNAS CARBONO 30-50% del
50-70% del aporte calórico
aporte calórico no proteico
no proteico

Obesos No obesos Obesos

No obesos
(IMC > 30) < 1 g/kg peso < 1 g/kg peso
< 3,5 g/kg
<3,5 g/kg habitual/día ajustado/día
peso
peso
habitual/día
ajustado/día

Fase Fase TCDE

Obesidad
aguda estable > 2,0 g/kg peso habitual/día
(< 2,5 g/kg peso ideal/día) si
IMC > 30

1,2-1,5 1,5-2,0
g/kg peso g/kg peso
habitual/día habitual/día

IMC: 30-40 IMC > 40

2 g/kg peso 2,5 g/kg peso
ideal/día ideal/día

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 15
SEGUNDA EDICIÓN
16

[VER ALGORITMO]

CÁLCULO DEL
APORTE CALÓRICO

Los avances tecnológicos han permitido la producción de equipos de calorime-

tría indirecta (CI) compactos, de utilización sencilla y capaces de determinar
de manera fiable el gasto energético real en los pacientes críticos tratados con
ventilación mecánica. Por ello, este equipamiento debería estar disponible en
todas las UCI para poder llevar a cabo una adecuada monitorización metabólica
en la rutina clínica.

La estimación de las necesidades energéticas mediante el empleo de fórmulas

predictivas es imprecisa y muestra diferencias, tanto por exceso como por de-
fecto, con la calorimetría indirecta.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ La calorimetría indirecta, cuando esté disponible, es el método de elec-
ción para calcular los requerimientos calóricos en pacientes en venti-
lación mecánica (nivel de evidencia: moderado; grado de recomenda-
ción: alto).

■■ En ausencia de calorimetría indirecta se sugiere el uso de fórmulas pre-

dictivas, especialmente la de Penn State en los pacientes en ventilación
mecánica o las basadas de forma simple en el peso (nivel de evidencia:
opinión de expertos; grado de recomendación: moderado).

■■ Durante los primeros días de la enfermedad crítica (fase aguda), se

recomienda aportar alrededor del 70% del gasto energético medido
mediante calorimetría indirecta entre 20 y 25 kcal/kg peso habitual/
día. Una vez superado dicho periodo (paciente en fase estable), se su-
giere aportar entre 25 y 30 kcal/peso habitual/día (nivel de evidencia:
opinión de expertos; grado de recomendación: moderado).
 CÁLCULO DEL APORTE CALÓRICO

MEDICIÓN/ESTIMACIÓN RECOMENDACIÓN DEL

DE NECESIDADES APORTE CALÓRICO

Calorimetría Fórmulas
indirecta predictivas (en
(elección) defecto de CI)

Fase Fase Fase de

Obesidad
aguda estable recuperación

70% de CI 18-20 20-25 25-30

o de fórmulas kcal/peso kcal/peso kcal/peso
predictivas habitual/día habitual/día habitual/día

IMC: 30-50 IMC > 50

14 kcal/ 22-25
kg peso kcal/peso
habitual/día ajustado/día

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 17
SEGUNDA EDICIÓN
18

[VER ALGORITMO]

REQUERIMIENTOS DIARIOS
DE MICRONUTRIENTES

No existen claras recomendaciones sobre los requerimientos de micronutrien-

tes y vitaminas en pacientes críticos. Dichos requerimientos dependen de la
patología del paciente y de la posible existencia de pérdidas externas.

Se indican en el algoritmo los aportes recomendados según los datos proce-

dentes de la bibliografía. En la práctica clínica, los aportes deben ajustarse en
función de los niveles plasmáticos, cuando estén disponibles.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se sugiere suplementar con vitaminas y elementos traza en pacientes
con fístulas digestivas de alto débito, pacientes de larga estancia y em-
pleo prolongado de técnicas continuas de reemplazo renal (nivel de
evidencia: opinión de expertos; grado de recomendación: moderado).

■■ En el paciente anciano sarcopénico con déficit de vitamina D se sugiere

su suplementación (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación:
moderado).
 REQUERIMIENTOS DIARIOS DE MICRONUTRIENTES

VITAMINAS
Tiamina 3 mg
Riboflavina 3,6 mg
ELECTROLITOS Niacina 40 mg
ELEMENTOS TRAZA
Na 1-2 mEq/kg Ácido fólico 400 µg
Cr 10-15 µg
K 1-2 mEq/kg Ácido pantoténico 15 mg
Cu 0,3-0,5 mg
Cl 1,5-3 mEq/kg Vitamina B6 4 mg
Mn 60-100 µg
Ca 5-7,5 mEq/kg Vitamina B12 5 µg
Se 20/65 µg
Mg 4-15 mEq/kg Biotina 60 µg
Zn 2,5-5 mg
P 20-40 mEq/kg Ácido ascórbico 100 mg
Vitamina A 1.000 µg
Vitamina E 10 mg
Vitamina K 1 mg

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 19
SEGUNDA EDICIÓN
20

[VER ALGORITMO]

SELECCIÓN DE VÍA DE ACCESO PARA EL APORTE

DE NUTRIENTES TRAS LA INDICACIÓN DEL TMN

La nutrición enteral (NE) debe considerarse en primer lugar una vez indicado el
soporte nutricional. Como contraindicaciones absolutas para la NE se contem-
plan únicamente: 1) la obstrucción intestinal y 2) la imposibilidad de colocar una
vía de acceso al tracto digestivo o la existencia de riesgo para el paciente aso-
ciado a la colocación de la vía de acceso (ejemplos de situaciones consideradas
de riesgo para colocación de vías de acceso: varices esofágicas, fractura de
macizo facial, fractura de la base del cráneo). Otras situaciones (ejemplos: in-
testino corto, peritonitis, pancreatitis grave, hemorragia digestiva) pueden con-
siderarse como “contraindicación relativa” para la NE: en ellas debe intentarse
la NE y considerar el paso a nutrición parenteral (NP) en caso de intolerancia
a la NE o de que los requerimientos nutricionales no puedan ser aportados en
su totalidad mediante la NE.

Algunos pacientes requieren, de entrada, NP.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ La vía enteral por sonda nasogástrica es la de elección en el paciente
crítico (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: alto).

■■ Cuando haya indicación de tratamiento nutricional especializado y no

existan contraindicaciones, se recomienda iniciar nutrición enteral pre-
coz en las primeras 24-48 h, tras una correcta reanimación (nivel de
evidencia: alto; grado de recomendación: alto).

■■ En pacientes críticos con imposibilidad de nutrición enteral y en riesgo

nutricional se debe iniciar nutrición parenteral de forma precoz en las
primeras 48 h y a las dosis adecuadas, evitando la hipernutrición (nivel
de evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).
 ¿NUTRICIÓN ENTERAL CONTRAINDICADA? Contraindicaciones
absolutas para NE:
• Obstrucción
intestinal
• Imposibilidad/riesgo
de colocación de la
NO SÍ vía de acceso

Reevaluar
¿Posibilidad de Nutrición
diariamente
nutrición oral? parenteral
indicación de NE

SÍ NO

Iniciar dieta Nutrición

oral enteral

Reevaluar Valorar
adecuación suplementos
de ingesta orales
oral

Reevaluar
adecuación de SÍ
aporte
¿Aporte
adecuado?

NP complementaria o total
NO Considerar sonda transpilórica

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 21
SEGUNDA EDICIÓN
22

[VER ALGORITMO]

ACTUACIÓN EN
SOPORTE NUTRICIONAL MIXTO

Es frecuente que los pacientes críticos presenten un déficit de aporte de nu-

trientes con la NE, a pesar de las medidas de optimización de esta. La inadecua-
da protocolización de la NE, la presencia de complicaciones gastrointestinales
o las incidencias de diverso tipo pueden hacer que disminuya la cantidad de
dieta aportada a los pacientes.

El déficit de aporte de nutrientes debe ser abordado con el empleo de NP com-

plementaria a la NE (soporte nutricional mixto).

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se debe considerar la nutrición parenteral complementaria en los pa-

cientes que al cuarto día del inicio de tratamiento nutricional no hayan
alcanzado el objetivo calórico/proteico por vía enteral (nivel de eviden-
cia: moderado; grado de recomendación: moderado).
 Evaluación individual

• Situación hemodinámica controlada

• Objetivo nutricional
• Ingesta oral no posible > 3 días
– 20-25 kcal/kg/día y
• Valoración nutricional:
– 1,2-2,5* g proteínas/kg/día
DÍA 1 – NUTRIC Score ≥ 5
– Considerar enfermos en riesgo de
*situaciones especiales
realimentación

Iniciar nutrición enteral (si no hay contraindicación):

• 10-20 mL/h en las siguientes 24 h

NUTRICIÓN MONITORIZACIÓN

Aumento gradual de la NE Tolerancia gastrointestinal

• Monitorizar:
– Presión intraabdominal, distensión
abdominal o dolor → descartar
patología abdominal
– Diarrea → descartar Clostridium difficile
– Vómitos, regurgitaciones →
• Objetivo: alcanzar el 80 % de los
DÍA 2 comprobar sonda nasogástrica
requerimientos
– Estreñimiento
• Si hay tolerancia gastrointestinal,
– Residuo gástrico (> 500 mL)
incrementar según el protocolo
• Optimizar/valorar:
habitual en las siguientes 24-48 h
– Sedación
– Procinéticos
– Fibra
– Laxantes
– Sonda transpilórica
– Tipo de dieta enteral

Evaluación del objetivo

Tolerancia metabólica
calórico-proteico

¿Se ha alcanzado menos del 60 % del

objetivo calculado?
• Incluir aporte: propofol, suero
glucosado, líquidos de diálisis y
módulos de proteína
• Monitorizar:
DÍA ≥ 3 – Glucosa: 140-180 mg/dL
Soporte nutricional mixto – Triglicéridos: < 400 mg/dL
• Iniciar NP para suplementar las calorías – Función hepática
y proteínas necesarias para alcanzar el – Función renal
100 % del objetivo calórico-proteico – Ionograma
• Evitar la sobrenutrición – Balance nitrogenado

Incrementar la NE en función de la
tolerancia gastrointestinal, promover la
ingesta oral y reducir acorde la NP

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 23
SEGUNDA EDICIÓN
24

[VER ALGORITMO]

VÍAS DE ACCESO
PARA LA NUTRICIÓN ENTERAL

Si el paciente tiene ya colocada una sonda digestiva, situación habitual en la

mayoría de los pacientes de UCI, esta puede ser utilizada como primera op-
ción para el aporte de la dieta. Si es preciso colocar una sonda para NE puede
recurrirse a la sonda nasogástrica. En cualquier caso, antes del inicio de la ad-
ministración de dieta debe comprobarse la correcta posición de la sonda: se
recomienda un control radiológico en todos los casos.

La sonda nasogástrica es adecuada para el inicio de la NE en la mayoría de los

casos. No obstante, se requiere una valoración diaria de la tolerancia a la NE y
del grado de cumplimiento del aporte de los requerimientos nutricionales; los
pacientes con problemas de tolerancia y/o de cumplimiento de requerimientos
pueden requerir un cambio en la vía de acceso al tubo digestivo (sondas trans-
pilóricas) como paso previo a la suspensión de la NE y al inicio de la NP.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se sugiere establecer protocolos para mejorar la eficacia nutricional
que impliquen a todo el equipo asistencial y que a su vez establezcan
las indicaciones de nutrición pospilórica y a través de gastrostomías
y yeyunostomías (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación:
alto).
 SONDA COLOCADA:
GÁSTRICA / TRANSPILÓRICA / ENTEROSTOMÍA

SÍ NO

Comprobación Colocar sonda

radiológica de Comprobar posición
posición de sonda

Incorrecta

RECOLOCAR

Correcta

UTILIZARLA

Valorar tolerancia a la dieta y eficacia

del aporte de requerimientos

Tolerancia completa Tolerancia incompleta

3. Valorar
1. Comprobar 2. Valoración /
Mantener colocar sonda
posición de la tratamiento de
sonda transpilórica
sonda complicaciones
si no la tiene

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 25
SEGUNDA EDICIÓN
26

[VER ALGORITMO]

VÍAS DE ACCESO.
TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DE SONDAS NASOYEYUNALES

Existen varios métodos para la colocación de sondas nasoyeyunales “a pie de

cama”. El método de la sobredistensión gástrica es uno de los más utilizados y
puede llegar a conseguir el éxito en la colocación de la sonda en el 60-90 % de
las ocasiones (en relación con la experiencia adquirida con el procedimiento).

Los pasos de la técnica de colocación son los siguientes*:

• Administrar 200 mg intravenosos (i.v.) de eritromicina 30 minutos antes del

procedimiento.

• Insertar la sonda hasta la cavidad gástrica. Comprobar la posición mediante

auscultación abdominal tras la inyección de aire a través de la sonda.

• Insuflar 5-10 mL/kg aire a través de la sonda en la cavidad gástrica.

• Avanzar la sonda y valorar la progresión de esta auscultando el abdomen

tras la inyección de aire a través de la sonda.

• Un cambio en las características auscultatorias tras la inyección de aire (des-

de sonidos “gruesos” hasta sonidos “finos”) sugiere que el extremo distal de
la sonda ha pasado a través del píloro.

• Seguir auscultando, tras inyección de aire, a medida que se progresa la son-

da: comprobar que no cambian las características auscultatorias.

• Confirmar la posición de la sonda mediante radiografía abdominal con con-

traste a través de la sonda.

En caso de fracaso en la colocación de la sonda con el “método ciego” puede

recurrirse a la inserción con técnicas endoscópicas o radiológicas: la elección
de una de estas dependerá de la disponibilidad local en cada centro. No está
justificada una indicación de cirugía con el único fin de colocar una sonda trans-
pilórica; no obstante, una cirugía abdominal realizada con otra indicación pue-
de servir de ayuda para la colocación de una sonda transpilórica.

* Modificada de Salasidis R, Fleiszer T, Johnston R. Air insufflation technique of enteral

tube insertion: a randomized, controlled trial. Crit Care Med. 1998;26:1036-9.
 COLOCACIÓN DE SONDAS NASOYEYUNALES

INTENTO DE PASO ESPONTÁNEO (MÉTODO CIEGO)

Éxito No éxito

CONTROL RADIOLÓGICO Colocación mediante:

UTILIZAR LA SONDA Endoscopia
Radiología
¿Cirugía?

CONTROL RADIOLÓGICO
UTILIZAR LA SONDA

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 27
SEGUNDA EDICIÓN
28

[VER ALGORITMO]

AUMENTO DEL
RESIDUO GÁSTRICO

El aumento del residuo gástrico, que motiva la puesta en marcha del nomo-
grama para el manejo de esta complicación, se define como la presencia de un
volumen superior a 500 mL obtenido en cada valoración del residuo*.

Los fármacos procinéticos más utilizados para el control de esta complicación

son: metoclopramida, domperidona, cinitaprida y eritromicina. La elección en-
tre ellos dependerá de las características del paciente y del protocolo de tra-
bajo en cada UCI. Se valorará la retirada de la medicación procinética si a las
48 horas de su indicación el paciente presenta una correcta tolerancia a la NE.

La utilización de una sonda nasogastroyeyunal, de doble luz, facilita el manejo

de los pacientes que presentan aumento del residuo gástrico de modo persis-
tente y en los que, de acuerdo con el nomograma, estaría indicado un acceso
transpilórico (en los que también se recomienda mantener una vía gástrica para
valoración).

Si, a pesar de la puesta en marcha de las medidas contempladas en el nomo-

grama, no puede aplicarse la NE de una manera eficaz (aporte insuficiente de
requerimientos) debe recurrirse a la NP, total o complementaria.

* Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, Ferré M,

Fernandez-Ortega F, Vaquerizo CI, Manzanedo R. Gastric residual volume during enteral
nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Med. 2010;36:1386-93.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se recomienda monitorizar la aparición de complicaciones gastrointes-

tinales en el paciente crítico con NE, en particular, aumento de residuo
gástrico, distensión abdominal y diarrea (nivel de evidencia: moderado;
grado de recomendación: alto).

■■ Durante la administración de NE se recomienda mantener el torso del

paciente elevado 30-45° (nivel de evidencia: alto; grado de recomen-
dación: alto).

■■ En los pacientes con intolerancia gástrica o riesgo de aspiración se re-

comienda administrar procinéticos durante 3-5 días consecutivos y/o
colocar sonda pospilórica (nivel de evidencia: moderado; grado de re-
comendación: moderado).
 AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO

SUSPENDER LA INFUSIÓN DE DIETA DURANTE 6 HORAS

(sonda nasogástrica 1 h a bolsa y 5 h pinzada)

Reiniciar la infusión de dieta

Valorar residuo gástrico a las 6 horas

¿PERSISTEN LOS EPISODIOS DE

AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO?

SÍ NO

• Disminuir ritmo de infusión de la dieta (50 %)

• Fármacos procinéticos

¿PERSISTEN LOS EPISODIOS DE

AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO?

REINSTAURAR
SÍ NO DIETA
COMPLETA

Colocación de sonda nasogastroyeyunal

de doble luz

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 29
SEGUNDA EDICIÓN
30

[VER ALGORITMO]

DIARREA EN
NUTRICIÓN ENTERAL

Solo en el 15 % de las ocasiones, la diarrea que presentan los pacientes que re-
ciben NE está relacionada directamente con la dieta. Muchos otros factores son
responsables de la diarrea en estos casos: patología previa, medicación con-
comitante, infección por C. difficile u otras causas. Debido a ello, la utilización
del término diarrea asociada a la nutrición enteral (DANE) es la más apropiada.

En pacientes críticos, la DANE se define por la presencia de uno de los dos

criterios siguientes*:

1. El paciente presenta un número de deposiciones igual o superior a 5 en un

periodo de 24 horas.

2. El paciente presenta al menos dos deposiciones de un volumen estimado de

1.000 mL cada una de ellas en un periodo de 24 horas.

En los pacientes que presentan DANE, definida adecuadamente mediante los

criterios indicados, la valoración clínica, dirigida a detectar la presencia de otros
problemas en el paciente, es el primer paso del algoritmo de actuación.

El algoritmo está enfocado a conseguir el mantenimiento de la dieta enteral,

aun en cantidad mínima, mediante la propuesta de una serie de actuaciones. La
suspensión de la dieta enteral se contempla como último paso solo tras com-
probar la ineficacia de las medidas propuestas.

La fibra dietética que se considera idónea para el manejo de la DANE es la fibra

fermentable (soluble).

La medicación antidarreica (loperamida) no debe ser pautada si se considera

que la DANE es de probable origen infeccioso.

* Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill pa-

tients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish
Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med. 1999;27:1447-53.
 DIARREA ASOCIADA A LA NUTRICIÓN ENTERAL

SUSPENSIÓN DE LA NE
VALORACIÓN CLÍNICA SÍ
DURANTE 6 HORAS

¿Se detectan otros problemas? NO

Tipo de diarrea

INICIAL (1-4 días) TARDÍA (día 4-final)

• Pedir toxina de C. difficile • Pedir toxina de C. difficile

• Suspender procinéticos • Suspender procinéticos
• Dieta con fibra 1.000 mL/día

¿Persiste diarrea 8 horas después? ¿Persiste diarrea 8 horas después?

SÍ SÍ

CAMBIAR TIPO DE DIETA DIETA CON FIBRA 500 mL/día

¿Persiste diarrea 8 horas después? NO ¿Persiste diarrea 8 horas después?

MANTENER PAUTA 12 HORAS

VOLVER A PAUTA INICIAL
SÍ SÍ

SUSPENDER DIETA
MEDICACIÓN ANTIDIARREICA

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 31
SEGUNDA EDICIÓN
32

[VER ALGORITMO]

DIARREA EN
NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ

La administración precoz de la NE (dentro de las primeras 48 horas de ingreso

del paciente en UCI) puede acompañarse de signos de intolerancia, como la
DANE, especialmente en casos de aplicación de la NE en situaciones de “con-
traindicación relativa” para la misma.

La presencia de signos de intolerancia en esta fase pone de relieve una situa-

ción de “alarma intestinal” y justifica una actuación como la suspensión transi-
toria de la NE y la indicación de NP con el fin de evitar el déficit calórico de los
pacientes.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Las dietas con alto contenido en fibra soluble se sugieren dentro de
las medidas de control de la diarrea asociada a NE (nivel de evidencia:
opinión de expertos; grado de recomendación: moderado).

■■ No se recomienda el empleo de dietas con fibra insoluble 100 % en

pacientes críticos (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación:
alto).

■■ No se sugiere el empleo rutinario de dietas con mezcla de fibras (inso-

luble/fermentable) para prevenir la diarrea asociada a nutrición ente-
ral (nivel de evidencia: opinión de expertos; grado de recomendación:
bajo).
 NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ

DANE

Reducir ritmo de dieta al 50 %

¿PERSISTE DANE 8 HORAS DESPUÉS?

SÍ NO

Nutrición parenteral Ver algoritmo DANE

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 33
SEGUNDA EDICIÓN
34

[VER ALGORITMO]

VÓMITOS/
REGURGITACIÓN

La regurgitación consiste en la presencia de dieta en la cavidad orofaríngea,

apreciada durante la exploración de la cavidad oral o durante los cuidados de
higiene oral del paciente.

Se deben descartar problemas como la posición incorrecta de la sonda naso-

gástrica o la posición incorrecta de la cama del paciente (cabecero con eleva-
ción inferior a 30-45° sobre la horizontal).

Es importante valorar si los vómitos o la regurgitación de la dieta se presentan

de manera conjunta con el aumento del residuo gástrico, lo que indicaría un
problema importante de intolerancia gástrica a la NE.
 VÓMITOS O REGURGITACIÓN

SUSPENSIÓN TRANSITORIA DE LA NE
VALORACIÓN CLÍNICA

¿Se detectan problemas?

SUSPENSIÓN DE
LA NE HASTA
NO SÍ
NORMALIZACIÓN
DE LA SITUACIÓN

¿La sonda gástrica está en posición correcta?

NO SÍ

Recolocar la sonda Fármacos procinéticos

Reinstaurar dieta completa

¿PERSISTEN VÓMITOS O REGURGITACIÓN?

NUTRICIÓN MANTENER
ENTERAL SÍ NO DIETA
TRANSPILÓRICA COMPLETA

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 35
SEGUNDA EDICIÓN
36

[VER ALGORITMO]

DISTENSIÓN
ABDOMINAL

La distensión abdominal se define como “el cambio en la exploración abdomi-

nal, con presencia de timpanismo, con o sin ausencia de ruidos peristálticos”.

Puede ser de utilidad la valoración del perímetro abdominal con el fin de

­detectar tendencia al aumento de este, antes de que aparezcan signos claros
de distensión abdominal.

La valoración de la presión intraabdominal (PIA) puede ser utilizada como pa-

rámetro evolutivo de tolerancia a la NE. No obstante, no se han descrito aún los
“puntos de corte” en los que sería recomendable la suspensión de la dieta ente-
ral si existe sospecha de problemas intraabdominales. La PIA debería utilizarse
conjuntamente con la valoración clínica del paciente; en función de la patología
de base y de la tendencia de la PIA podría ser recomendable suspender NE si
la PIA es mayor de 14 mmHg.
 DISTENSIÓN ABDOMINAL

SUSPENSIÓN TRANSITORIA DE DIETA

VALORACIÓN CLÍNICA
MEDIR PIA

¿Se detectan problemas?

NO SÍ

Reducir ritmo de dieta al 50 % Suspensión de la NE hasta

Fármacos procinéticos normalizar la situación

¿La DA se controla a las 12 horas?

NO SÍ

MANTENER
SUSPENSIÓN DIETA REINSTAURAR
DIETA
NUTRICIÓN COMPLETA
PARENTERAL

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 37
SEGUNDA EDICIÓN
38

[VER ALGORITMO]

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento en pacientes críticos que reciben NE se define por uno de los

dos siguientes criterios:

a) Ausencia de deposición después de 4 días de NE tras el inicio de esta.

b) A
 usencia de deposición durante 3 días consecutivos a partir de la segunda
semana de NE.

Los laxantes recomendados son el aceite de parafina y el polietilenglicol.

El enema de limpieza debería ser de al menos 1.000 mL.

 ESTREÑIMIENTO

TACTO RECTAL

ANORMAL NORMAL

Extracción de fecalomas

Prevención de recurrencias: Enema Valorar:

• Considerar dieta con fibra + • Factores de riesgo:
• Valorar hidratación laxantes – Inmovilización,
• Valorar efecto de fármacos fármacos
• Movilización – Obstrucción intestinal

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 39
SEGUNDA EDICIÓN
40

[VER ALGORITMO]

HIPERGLUCEMIA

El algoritmo está diseñado para el control de las cifras de glucemia tanto en

pacientes con ingesta oral como en los que reciben soporte nutricional espe-
cializado por vía parenteral o enteral.

Se considera “glucemia fiable”, a efectos de iniciar un protocolo de control de

glucemia, cuando no existen dudas sobre la calidad de la extracción de la mues-
tra (p. ej.: ¿se ha extraído de una vía venosa a través de la que se infunde suero
glucosado?) o cuando puede descartarse una interferencia de posibles efectos
farmacológicos (corticoides, etc.).

Se consideran características recomendables para un protocolo de control de la

glucemia en UCI, las siguientes:
• Determinación de glucemia cada 1-2 horas hasta obtener valores estables de
glucemia inferiores a 150 mg/dL.
• Determinación de glucemia cada 4 horas si los valores de glucemia son estables.
• Inclusión de un algoritmo de manejo de hipoglucemia.
• Ajuste de la infusión de insulina a interrupciones o modificaciones del aporte
de dieta enteral o parenteral.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se recomienda mantener el valor de glucemia por debajo de 180 mg/dL

y si es posible próximo a 150 mg/dL iniciando tratamiento con insulina
cuando la glucemia supere 150 mg/dL (nivel de evidencia: alto; grado
de recomendación: alto).

■■ No se debe realizar un control estricto de glucemia (80-110 mg/dL),

especialmente en pacientes diabéticos (nivel de evidencia: moderado;
grado de recomendación: moderado) y se recomienda evitar la hipo-
glucemia en todos los pacientes críticos, tanto diabéticos como no dia-
béticos (nivel de evidencia: alto; grado de recomendación: alto).

■■ Se recomienda medir y controlar la variabilidad glucémica por su im-

portante repercusión en la morbimortalidad del paciente crítico (nivel
de evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).

■■ Se recomienda la utilización de dietas enterales específicas para dia-

betes en el control de la hiperglucemia de estrés (nivel de evidencia:
moderado; grado de recomendación: moderado).

■■ En pacientes diabéticos se podría administrar una dieta enriquecida

con fibra (al menos un 50 % de fibra soluble) (nivel de evidencia: opi-
nión de expertos; grado de recomendación: moderado).
 CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS

INGESTA ORAL

SÍ NO

Glucemias capilar antes de

desayuno, comida y cena

Una glucemia fiable ≥ 180 mg/dL

y/o
¿Glucemias ≥ 150 mg/dL? Dos glucemias c/2 h ≥ 150 mg/dL

SÍ NO SÍ NO

Protocolo de No insulina Insulina en Glucemias

insulina/ADO perfusión continua* capilar c/6 h
para ingesta (mantener glucemia
oral 80-150 mg/dL
con protocolo
específico UCI)

Glu ≥ 180 mg/dL Insulina rápida

Dos Glu ≥ 150 si precisa por
hiperglucemia
aislada

Pacientes con NP Pacientes con NE

Ajuste de aporte de (Dieta específica para
* En pacientes con alto riesgo
glucosa hiperglucemia excepto biológico (SARS-CoV2), valorar
(máximo 250 g/día o si requiere otra órgano- pauta de insulina s.c. lenta (cada
no más de 3,5 g/kg/día) específica) 12 h) alterna con pauta correctora
de insulina rápida cada 6 h

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 41
SEGUNDA EDICIÓN
42

[VER ALGORITMO]

SELECCIÓN DE LA
DIETA ENTERAL

La selección de la dieta en pacientes críticos es un proceso complejo debido

a la diversidad de factores que deben ser considerados y a la ausencia de una
dieta “ideal” que contemplase las diferentes necesidades de los pacientes en
esta fase. En el algoritmo se indican las características más importantes que
pueden considerarse a la hora de seleccionar la dieta enteral.

Los pacientes críticos requieren ser tratados con “dietas especiales” en la ma-
yoría de los casos en tanto persista la situación de gravedad y estrés metabó-
lico.

Las dietas hiperproteicas pueden seleccionarse en función del nivel de estrés

metabólico o de la fase evolutiva, considerándose también indicadas durante la
fase de recuperación de la enfermedad crítica.
 ¿FALLOS ORGÁNICOS?

SÍ NO

DIETA ESPECIAL
DIETA
ADAPTADA A LA
ESTÁNDAR
PATOLOGÍA

Estrés metabólico importante

NO SÍ

Dieta normoproteica Dieta hiperproteica

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 43
SEGUNDA EDICIÓN
44

[VER ALGORITMO]

NUTRIENTES ESPECÍFICOS
EN PACIENTES CRÍTICOS

Aunque persiste la controversia al respecto, muchos autores consideran que los

farmaconutrientes (glutamina, arginina, vitaminas y oligoelementos con acción
antioxidante, etc.) y la fibra dietética (fermentable o mixta fermentable/no fer-
mentable) deben formar parte de la dieta “estándar”, enteral o parenteral, en
los pacientes críticos.

El aporte de farmaconutrientes debe formar parte de la pauta de tratamiento

nutricional.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se podría valorar el empleo de farmaconutrientes como terapia dirigida
a modular la respuesta inflamatoria/inmunitaria en pacientes críticos
(nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: bajo).

■■ Se sugiere el aporte de dipéptido de glutamina a las dosis adecuadas

(0,25-0,35 g de glutamina/kg de peso/día) y en ausencia de contraindi-
cación, como parte del tratamiento nutricional en los pacientes críticos
que reciben nutrición parenteral (nivel de evidencia: moderado; grado
de recomendación: moderado).

■■ El aporte de farmaconutrientes disociados de la pauta nutricional no

es una práctica habitual y no se sugiere en pacientes críticos (nivel de
evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).
 TIPO DE NUTRICIÓN

NUTRICIÓN NUTRICIÓN
PARENTERAL ENTERAL

Considerar aporte de ¿Trauma grave?

dipéptidos de glutamina ¿Posquirúrgico?
como parte de la mezcla
nutricional

SÍ NO

Dieta con Considerar dieta con

farmaconutrientes farmaconutrientes

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 45
SEGUNDA EDICIÓN
46

[VER ALGORITMO]

MONITORIZACIÓN DE LA
TOLERANCIA INICIAL A LA DIETA

Puede ser recomendable la comprobación de la tolerancia digestiva antes de

iniciar la infusión de dieta a ritmo completo según los requerimientos calcu-
lados. Esta comprobación previa está contemplada de modo rutinario en los
protocolos de NE de algunas UCI.

En el algoritmo se muestra un posible protocolo de comprobación de tolerancia

digestiva previo a la administración de la dieta. El objetivo es que el paciente
reciba la totalidad de la dieta al segundo día de NE.
HORA 0 MEDICIÓN DE RESIDUO GÁSTRICO 6 horas

Aspirado Aspirado No iniciar dieta

SNG < 300 mL SNG > 300 mL SNG despinzada

Dieta a 20 mL/h

HORA 6 MEDICIÓN DE RESIDUO GÁSTRICO 6 horas

Aspirado Aspirado Suspender dieta

SNG < 300 mL SNG > 300 mL SNG despinzada

Dieta a 20 mL/h

HORA 12 MEDICIÓN DE RESIDUO GÁSTRICO 6 horas

Aspirado Aspirado Suspender dieta

SNG < 300 mL SNG > 300 mL SNG despinzada

Dieta a 50 mL/h

HORA 18 MEDICIÓN DE RESIDUO GÁSTRICO

Aspirado Aspirado
Dieta a 20 mL/h
SNG < 300 mL SNG > 300 mL

Dieta a 40 mL/h

Descanso. Valoración de residuo gástrico

HORA 24
Paso a dieta de 2º día si residuo gástrico < 500 mL

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 47
SEGUNDA EDICIÓN
48

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SEGUIMIENTO DE APORTES EN NUTRICIÓN ENTERAL.

EFICACIA NUTRICIONAL DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Tan importante como estimar y prescribir los requerimientos nutricionales del

paciente es el seguimiento de las cantidades que han sido realmente admi-
nistradas. Mientras en NP lo habitual es que el paciente reciba la totalidad del
volumen prescrito, en NE existen diferentes condicionantes (complicaciones,
incidencias, etc.) que hacen que disminuya la cantidad aportada y pueda pro-
ducirse una situación continuada de hiponutrición si no se toman las medidas
adecuadas.

La eficacia nutricional es la relación porcentual de las cantidades aportadas de

kilocalorías (eficacia calórica) o de proteínas (eficacia proteica). El objetivo es
diferente teniendo en cuenta la mayor importancia del cumplimiento del obje-
tivo proteico en los primeros días de tratamiento nutricional.

El seguimiento de la eficacia nutricional es la herramienta objetiva disponible

para la indicación de NP complementaria.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se recomienda el empleo de protocolos de administración y mante-

nimiento de tratamiento nutricional parenteral y enteral que incluyan:
volumen administrado, balances nutricionales, prevención y tratamien-
to de las complicaciones gastrointestinales, de la disglicemia y contro-
les analíticos (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación:
alto).

■■ Se debe considerar la nutrición parenteral complementaria en los pa-

cientes que al cuarto día del inicio de tratamiento nutricional no hayan
alcanzado el objetivo calórico/proteico por vía enteral (nivel de eviden-
cia: moderado; grado de recomendación: moderado).
 kcal administradas × 100
= Eficacia calórica (%) sobre objetivo calórico
kcal prescritas

Proteínas administradas (g/día) × 100

= Eficacia proteica (%) sobre objetivo proteico
kcal prescritas

Eficacia nutricional calórica óptima Eficacia nutricional proteica óptima

Día 1-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . > 60 % Día 1-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . > 80 %
Día 3-fin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . > 80 % Día 3-fin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . > 90 %

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 49
SEGUNDA EDICIÓN
50

[VER ALGORITMO]

TRANSICIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

A LA NUTRICIÓN ORAL TRAS EXTUBACIÓN.
VALORACIÓN DE LA DISFAGIA

La incidencia de disfagia tras extubación traqueal en los pacientes críticos es

elevada. Es importante valorar la deglución de manera protocolizada con el fin
de prevenir aspiración de la dieta y pautar un plan diagnóstico-terapéutico para
la disfagia en los pacientes.

Es importante también mantener la sonda nasogástrica para asegurar el aporte

de los requerimientos con la cantidad de NE necesaria en función de la ingesta
oral de nutrientes (NE complementaria a la nutrición oral).

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ En los pacientes con ventilación mecánica prolongada y/o traqueosto-
mizados, se sugiere una exploración clínica para valorar la existencia de
disfagia previamente al inicio de nutrición oral y administrar productos
de alimentación adaptada (nivel de evidencia: bajo; grado de recomen-
dación: moderado).

■■ Si la nutrición oral no es posible, se aconseja mantener la nutrición por

sonda hasta que el paciente sea capaz de ingerir al menos el 75 % de
sus requerimientos por vía oral (nivel de evidencia: bajo; grado de re-
comendación: moderado).
 PACIENTE EXTUBADO

DIETA ABSOLUTA 12 HORAS (VM < 96 HORAS) Y 24 HORAS SI VM > 96 HORAS

Asegurar: Inicio de dieta oral adaptada • NE por SNG

• Posición del paciente: • Valorar test de
sentado y cabecera 45o deglución 1-2 días
• Estado de consciencia:
despierto y capaz de
Dieta líquida, de textura
responder
espesa tipo néctar
Recuperación deglución
Asociar suplementos segura y eficaz
nutricionales espesados
en la textura deseada Alteraciones en la deglución
hasta asegurar
requerimientos SÍ
NO

Dieta oral adaptada +

NE (pauta intermitente,
Dieta líquida, de textura
preferible nocturna)
espesa tipo miel
Si requerimientos vía
oral:
• > 50 %: disminuir la NE
a la mitad
Alteraciones en la deglución • > 75 % durante 3 días:
suspender la NE

NO
SÍ

Dieta líquida, de textura

espesa tipo pudin

Alteraciones en la Alteraciones en la deglución-

deglución sospecha de disfagia:
• Disfonía, borboteo o voz húmeda
• Deglución fraccionada
• Broncorrea persistente
NO • Evidencia de broncoaspiración
SÍ • Disminución > 3 % de la SatO2tc

AVANZAR DIETA

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 51
SEGUNDA EDICIÓN
52

[VER ALGORITMO]

COMPLICACIONES MECÁNICAS
EN LA INSERCIÓN DEL CATÉTER

La inserción de un catéter venoso central (CVC) para NP puede tener las com-
plicaciones propias de la canalización venosa central. La inserción del catéter
venoso central debe llevarse a cabo por personal entrenado en el procedimien-
to y que cuente con los conocimientos necesarios sobre las particularidades de
la técnica y sus posibles complicaciones.

Las complicaciones mecánicas asociadas a la canalización venosa central re-

quieren tratamiento específico, que también debe ser conocido y aplicable por
el personal que proceda a la canalización venosa.

De acuerdo con datos de este Grupo de Trabajo (estudio ICOMEP*), la tasa de

complicaciones relacionadas con el acceso venoso central es de 9,32 episodios
por 100 catéteres: malposición de la vía 2,8 %, neumotórax 1,87 %, hidrotórax
0,5 %, punción arterial 0,25 %.

* Bonet A, Grau T; y el Grupo de Trabajo de metabolismo y Nutrición de la Sociedad

Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Estudio multicéntrico de
incidencia de las complicaciones de la nutrición parenteral total en el paciente grave.
Estudio ICOMEP 1ª parte. Nutr Hosp. 2005;20:268-77.
 INSERCIÓN DEL CVC

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Punción Taponamiento
Malposición Neumotórax Hemotórax
arterial cardiaco

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 53
SEGUNDA EDICIÓN
54

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COMPLICACIONES MECÁNICAS
EN EL MANTENIMIENTO DEL CATÉTER

La pérdida del catéter venoso central utilizado para NP requiere una nueva in-
serción de catéter si el paciente sigue necesitando NP.

En el estudio ICOMEP, la tasa de complicaciones mecánicas en el mantenimien-

to del catéter fue de 10,71 por 100 catéteres (densidad de incidencia de 0,8
episodios por cada 100 días de catéter).
 MANTENIMIENTO DE CATÉTER

TROMBOSIS
OBSTRUCCIÓN DE
PERDIDA DE LA VÍA VENOSA SUBCLAVIA
ALGUNA LUZ
O CAVA SUPERIOR

• Retirada catéter
• Retirada catéter • Nueva vía y
Nueva vía y
• Nueva vía y comprobación
comprobación
comprobación • Tratamiento de la
trombosis venosa

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 55
SEGUNDA EDICIÓN
56

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COMPLICACIONES METABÓLICAS EN LA NP.

ADMINISTRACIÓN

Las complicaciones metabólicas de la NP pueden estar relacionadas con la ad-

ministración de esta o con sus componentes.

Las complicaciones relacionadas con la administración provienen habitualmen-

te de un aporte excesivo (tanto de modo absoluto como en relación con las
características del paciente).
 POR LA ADMINISTRACIÓN DE LA NP

INSUFICIENCIA
HIPEROSMOLARIDAD
HIPOGLUCEMIA POR CARDIACA POR
POR VELOCIDAD DE
RETIRADA BRUSCA EXCESIVO APORTE
INFUSIÓN ELEVADA
HÍDRICO

•C  orregir velocidad
•A  juste de aporte
Aporte de glucosa de infusión
hídrico
hasta conseguir • Ajuste de
• Tratamiento de la
normoglucemia componentes de
sobrecarga hídrica
la NP

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 57
SEGUNDA EDICIÓN
58

[VER ALGORITMO]

COMPLICACIONES METABÓLICAS EN LA NP.

COMPONENTES

Las complicaciones relacionadas con los componentes de la NP pueden ser de-

bidas tanto al exceso (absoluto o relativo) de aporte (hiperglucemia, hipertrigli-
ceridemia) como al déficit (también absoluto o relativo para las características
del paciente) de administración de alguno de los sustratos que deben formar
parte de la mezcla nutricional.

En el estudio ICOMEP, la densidad de incidencia de complicaciones metabóli-

cas relacionadas con la administración de la NP fue de 6,4 episodios por 100
días de NP. La densidad de incidencia de complicaciones metabólicas relacio-
nadas con los componentes de la mezcla nutricional fue de 10,84 episodios por
cada 100 días de NP.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Debe reducirse el aporte de lípidos si los niveles de triglicéridos en
plasma son superiores a 400 mg/dL (nivel de evidencia: opinión de
expertos; grado de recomendación: moderado).

■■ Se recomienda mantener el valor de glucemia por debajo de 180 mg/dL

y si es posible próximo a 150 mg/dL, iniciando tratamiento con insulina
cuando la glucemia supere 150 mg/dL (nivel de evidencia: alto; grado
de recomendación: alto).

■■ No se debe realizar un control estricto de glucemia (80-110 mg/dL),

especialmente en pacientes diabéticos (nivel de evidencia: moderado;
grado de recomendación: moderado)

■■ Se recomienda evitar la hipoglucemia en todos los pacientes críticos,

tanto diabéticos como no diabéticos (nivel de evidencia: alto; grado de
recomendación: alto).

■■ Se recomienda medir y controlar la variabilidad glucémica por su im-

portante repercusión en la morbimortalidad del paciente crítico (nivel
de evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).
 POR LOS COMPONENTES DE LA NP

VALORES
HIPERTRIGLICERIDEMIA
ANORMALES DE
HIPERGLUCEMIA (TG PLASMA >
ELECTROLITOS/
400 mg/dL)
OLIGOELEMENTOS

•C  ontroles clínicos
•A  juste de aporte
• Controles analíticos
Ajustar aporte de calórico
• Tratamiento de
glucosa • Ajuste de aporte de
síntomas
lípidos
• Ajuste de aportes

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 59
SEGUNDA EDICIÓN
60

[VER ALGORITMO]

DISFUNCIÓN HEPÁTICA
ASOCIADA A LA NP

Los pacientes críticos que reciben NP pueden presentar criterios de disfunción

hepática.

Los siguientes pueden ser utilizados como criterios de definición de disfunción

hepática en este escenario:

1. Colestasis: FA > 280 UI/L o GGT > 50 UI/L o bilirrubina > 1,2 mg/dL.
2. Necrosis hepática: GOT > 40 UI/L o GPT > 42 UI/L más bilirrubina > 1,2 mg/dL
o INR > 1,4.
3. Disfunción mixta: FA > 280 UI/L o GGT > 50 UI/L más GOT > 40 UI/L o GPT
> 42 UI/L.

Es necesario tener presente que la causa de la disfunción hepática puede ser

ajena a la NP y ser debida a otras causas, como una situación séptica o una
disfunción multiorgánica en desarrollo.

Los patrones de disfunción (colestásico, de hepatonecrosis o mixto) requieren

la puesta en marcha de medidas diagnósticas para valorar la intensidad de la
afectación hepática y descartar otras causas (patología biliar, lesión ocupante
de espacio [LOE], etc.) que puedan estar implicadas en una disfunción no exis-
tente con anterioridad.
 PRUEBAS BIOQUÍMICAS ALTERADAS

CONSIDERAR CAUSAS IDENTIFICAR PATRÓN

DIFERENTES A LA NP DE DISFUNCIÓN:
(shock, SDMO, sepsis, • Colestasis
fármacos) • Hepatonecrosis
• Mixto

Corrección de causas

Ajuste de aportes en la NP Estudio hepático

• Disminuir aporte de glucosa con pruebas de
• Disminuir aporte calórico imagen

Tratamiento
específico en
caso necesario

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 61
SEGUNDA EDICIÓN
62

[VER ALGORITMO]

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
RELACIONADAS CON EL CATÉTER VENOSO

Se presenta el algoritmo publicado en las guías SEIMC-SEMICYUC sobre diag-

nóstico y tratamiento de la bacteriemia asociada a catéter*.

* Chaves F, Garnacho-Montero J, Del Pozo JL, Bouza E, Capdevila JA, de Cueto M, et al.
Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical guidelines of
the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology and (SEIMC) and the
Spanish Society of Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary
Units (SEMICYUC). Med Intensiva (Engl Ed). 2018;42(1):5-36. English, Spanish. doi:
10.1016/j.medin.2017.09.012. PMID: 29406956.
 SOSPECHA DE INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER

NO SUPURACIÓN EN EL SUPURACIÓN EN EL SITIO DE

SITIO DE INSERCIÓN. INSERCIÓN, SHOCK SÉPTICO,
PACIENTE ESTABLE FRACASO ORGÁNICO,
ÉMBOLOS SÉPTICOS

Retirar Retirar catéter

Actitud
catéter,
expectante.
hemocultivos
Mantener
y cultivo de
catéter.
catéter.
AB empírica Hemocultivos
AB empírica
y cultivo del
catéter.
AB empírica

Cultivos – Cultivos +

Cultivos – Cultivos +

Considerar
Retirar
diagnóstico
catéter y
alternativo.
adaptar
Suspender Considerar
AB empírica
AB diagnóstico
Adaptar
alternativo.
AB empírica
Suspender
AB

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 63
SEGUNDA EDICIÓN
64

[VER ALGORITMO]

TRANSICIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

A LA NUTRICIÓN ORAL

En todos los pacientes tratados con NP debe intentarse recuperar la nutrición

oral (NO) lo antes posible. No obstante, es imprescindible asegurar que los re-
querimientos nutricionales son aportados adecuadamente por vía oral, por NE
o mediante una combinación de ambas técnicas (NE + NO), antes de proceder
a la suspensión de la NP.

Es importante también considerar el papel de los suplementos nutricionales

por vía oral (SNO) en esta fase.

El paciente puede beneficiarse de una intervención multiprofesional (dietista)

para una valoración especializada de la ingesta oral de nutrientes y de la mane-
ra más adecuada de corregir los problemas de infra/sobrenutrición.
 PACIENTE CON NP

¿POSIBILIDAD DE
VÍA DIGESTIVA?

SÍ NO Mantener la NP exclusiva

¿Tolerancia a la vía oral?

SÍ NO

Dieta oral
NE por sonda
Valorar SNO

Eficacia de la Eficacia de la Eficacia de la Eficacia de la

NO > 50 % NO > 75 % NE + NO > 50 % NE + NO > 75 %

Disminuir NP al Suspender la Disminuir NP al Suspender la

50 % NP 50% NP

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 65
SEGUNDA EDICIÓN
66

[VER ALGORITMO]

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) precisan oxi-
genoterapia y ventilación mecánica en sus diferentes modalidades. Ello puede
condicionar un retraso en el tratamiento médico nutricional.

La indicación de NE precoz y el empleo de formulaciones adecuadas son los

componentes principales del tratamiento nutricional. La modificación del perfil
lipídico de la dieta (con mayor aporte de ácidos grasos w-3) junto con el au-
mento en el aporte de antioxidantes (“fórmula SDRA”) es controvertida, a pesar
de haberse encontrado efectos favorables sobre la disfunción multiorgánica y
la mortalidad en varios estudios.

Evitar un exceso de aporte calórico es también de gran importancia en estos

pacientes.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ No se recomiendan en pacientes con enfermedad pulmonar aguda las

dietas con bajo contenido hidrocarbonado y elevado contenido en gra-
sas (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: alto).

■■ Con la evidencia disponible no se recomienda el empleo rutinario de

dietas enriquecidas con ácidos grasos w-3 en el paciente con SDRA
(nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).

■■ En pacientes con SDRA no se deben administrar ácidos grasos w-3 de

forma disociada de la nutrición enteral (nivel de evidencia: moderado;
grado de recomendación: moderado).

■■ En pacientes con SDRA deben monitorizarse los niveles de fósforo, so-

bre todo en la fase de retirada del respirador (nivel de evidencia: bajo;
grado de recomendación: alto).

■■ En pacientes con ventilación mecánica en decúbito prono se recomien-

da el empleo de nutrición vía enteral siempre que se realice una ade-
cuada monitorización (nivel de evidencia: moderado; grado de reco-
mendación: alto).

■■ En pacientes con ventilación mecánica no invasiva se podría valorar el

empleo de nutrición enteral, aunque sea a dosis tróficas, monitorizan-
do estrechamente los signos de intolerancia (nivel de evidencia: bajo;
grado de recomendación: moderado).
 SDRA

VENTILACIÓN MECÁNICA

Nutrición enteral precoz

(< 48 h tras estabilidad hemodinámica)

Dieta:
•C  ontroversia sobre
Aportes adecuados de
Aporte energético: fórmulas enriquecidas
micronutrientes
• Calorímetría indirecta con ácidos grasos w-3,
Monitorización
• 20-25 kcal/kg/día EPA, GLA
frecuente de P
• 1,5 g de proteínas/
kg/día

FÓRMULA CONCENTRADA
RESTRICCIÓN DE VOLUMEN

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 67
SEGUNDA EDICIÓN
68

[VER ALGORITMO]

SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Los pacientes sépticos pueden recibir tratamiento metabólico y nutricional tan

pronto como se consiga la estabilidad hemodinámica tras la resucitación inicial.
El empleo preferente de NE es también una recomendación de primer orden en
estos pacientes. Para ello puede ser de utilidad la colocación de vías de acceso
yeyunales en los pacientes que requieren cirugía abdominal como tratamiento
de su proceso séptico.

Debe evaluarse de modo continuado la idoneidad de la vía de acceso para las

características del paciente y la eficacia en el aporte de requerimientos nutri-
cionales. La utilización conjunta de NP y NE es una práctica frecuente en los
pacientes con sepsis de origen abdominal.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ En el paciente séptico se sugiere no superar 20 kcal/kg/día de aporte

calórico en fase aguda (nivel de evidencia: bajo; grado de recomenda-
ción: moderado).

■■ Se sugiere la administración de NE precoz, tanto trófica como comple-

ta, en el paciente con shock séptico siempre que vaya acompañada de
una estrecha monitorización (nivel de evidencia: moderado; grado de
recomendación: moderado).

■■ En los pacientes sépticos se recomienda un aporte proteico de al me-

nos 1,2 g/kg/día (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación:
moderado).

■■ La administración de NP en el paciente séptico se considera segura

(nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).

■■ Se sugiere el empleo de dietas enterales enriquecidas en mezclas de far-

maconutrientes, así como la administración de ácidos grasos w-3 en el
paciente séptico (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: bajo).

■■ El empleo de dietas enterales enriquecidas en ácidos grasos w-3, ácido

docosahexaenoico (DHA) y antioxidantes se podría valorar en pacien-
tes con sepsis (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: bajo).

■■ Se sugiere la administración de arginina en el paciente séptico (nivel de

evidencia: bajo; grado de recomendación: bajo).

■■ No se recomienda la suplementación de selenio en el paciente séptico

(nivel de evidencia: alto; grado de recomendación: alto).
 SEPSIS/SHOCK SÉPTICO

REANIMACIÓN INICIAL
HEMODINÁMICA ESTABLE

¿Contraindicación de NE?

SÍ NO

Nutrición parenteral Nutrición enteral precoz

Calorías:
Valorar farmaconutrición:
calorimetría Proteínas
dietas con arginina, w-3,
indirecta > 1,2 g/kg/día
antioxidantes
20 kcal/kg/día

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 69
SEGUNDA EDICIÓN
70

[VER ALGORITMO]

PANCREATITIS
AGUDA GRAVE

En caso de imposibilidad para la colocación de sonda nasoyeyunal (acceso en-

teral imposible, dificultades para la inserción de la sonda), debe recurrirse a la
NP. En algunos pacientes menos graves, puede valorarse la nutrición a través de
sonda nasogástrica en caso de imposibilidad para colocar sonda nasoyeyunal.

La indicación de una dieta peptídica en estos pacientes debe ser individuali-

zada.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ En los pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda la ruta

enteral, quedando la vía parenteral restringida a pacientes con contra-
indicación para NE o cuando, una vez iniciada esta, sea insuficiente o
mal tolerada (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación:
moderado).

■■ En pancreatitis aguda grave se debe administrar la NE vía yeyunal,

siempre que sea posible (nivel de evidencia: moderado; grado de reco-
mendación: moderado), aunque la vía gástrica se sugiere como alterna-
tiva válida y segura en las pancreatitis menos graves (nivel de eviden-
cia: moderado; grado de recomendación: bajo).

■■ En pacientes con pancreatitis aguda grave que reciben NP se reco-

mienda evaluar la administración de un aporte mínimo de nutrientes
por vía enteral (NE trófica) (nivel de evidencia: bajo; grado de reco-
mendación: moderado).

■■ En pancreatitis aguda grave que requiere NP se recomienda la suple-

mentación de la NP con ácidos grasos w-3 (nivel de evidencia: bajo;
grado de recomendación: moderado) y la administración de 0,5 g/kg/
día de dipéptido de glutamina en ausencia de contraindicación (nivel
de evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).

■■ En pancreatitis aguda grave, síndrome de intestino corto e insuficien-

cia hepática aguda se pueden emplear tanto dietas poliméricas como
peptídicas (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación:
moderado).
 PANCREATITIS AGUDA GRAVE

INICIO DE TMN

¿Contraindicada la NE?

SÍ NO

Nutrición parenteral Nutrición enteral

Valorar Valorar Valorar

Intentar
aporte de aporte de transición
NE trófica
glutamina w-3 a NE

Valorar
Vía Valorar Valorar Valorar
dieta con
yeyunal dieta dieta con dieta con
farmaco-
preferible peptídica fibra prebióticos
nutrientes

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 71
SEGUNDA EDICIÓN
72

[VER ALGORITMO]

INSUFICIENCIA HEPÁTICA
AGUDA GRAVE

Es frecuente que los pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica re-
agudizada presenten condiciones que deban considerarse como contraindica-
ciones relativas para la NE: hemorragia digestiva, varices esofágicas, encefalo-
patía grado III-IV. La valoración global del paciente, el momento de la evolución
y los planteamientos terapéuticos condicionarán la indicación o contraindica-
ción de la NE.

La limitación del aporte proteico (dietas restrictivas) no se encuentra indicada

en estos pacientes.

La utilización de soluciones “específicas para encefalopatía hepática” (enri-

quecidas en aminoácidos ramificados y pobres en aminoácidos aromáticos) es
controvertida.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se recomienda la nutrición por vía enteral en los pacientes con insu-
ficiencia hepática (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación:
moderado).

■■ No se debe restringir el aporte proteico (nivel de evidencia: bajo; grado

de recomendación: moderado).

■■ En pacientes con encefalopatía hepática se sugiere el uso de amino­

ácidos de cadena ramificada (nivel de evidencia: bajo; grado de reco-
mendación: bajo).
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE

INICIO DE TMN

¿Contraindicación para la NE?

SÍ NO

Nutrición parenteral Nutrición enteral

Calorimetría Monitorización/
Glucosa: Lípidos: Proteínas:
indirecta: ajuste de
1,5-2,0 g/kg/día 0,8-1,0 g/kg/día 1,0-1,5 g/kg/día
18-20 kcal/kg/día micronutrientes

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 73
SEGUNDA EDICIÓN
74

[VER ALGORITMO]

POSTOPERATORIO DE
CIRUGÍA DIGESTIVA

La indicación para tratamiento médico nutricional en estos pacientes viene

dada por la existencia de:

• Desnutrición previa.
• Puntuación APACHE II > 15.
• Previsión de ausencia de ingesta oral eficaz > 5 días.
• Disfunción multiorgánica.

Es importante combinar las diferentes posibilidades de tratamiento nutricional

(parenteral/enteral/mixto) en función de la eficacia de la NE y la presencia de
complicaciones posquirúrgicas. Debe hacerse un seguimiento continuado has-
ta que el paciente pueda recuperar una ingesta oral de nutrientes eficaz.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se debe valorar el riesgo nutricional en todo paciente postoperado de

cirugía digestiva que ingrese en la UCI (nivel de evidencia: bajo; grado
de recomendación: moderado).

■■ Se recomienda la administración de NE precoz si el paciente tiene ac-

ceso enteral distal a la anastomosis (nivel de evidencia: moderado; gra-
do de recomendación: moderado).

■■ En el paciente crítico posquirúrgico abdominal con acceso enteral proxi-

mal a la anastomosis se sugiere el empleo de NE precoz, aunque sea a
dosis trófica, siempre que no haya signos de intolerancia ni de alarma
intestinal (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: moderado).

■■ Se recomienda el aporte de dipéptido de glutamina a dosis de 0,5 g/kg/

día, en ausencia de contraindicación, como parte del tratamiento nutri-
cional en los pacientes críticos posquirúrgicos abdominales que reciben
NP (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).

■■ Se sugiere la administración de NE en pacientes con abdomen abierto,

bajo una estrecha monitorización (nivel de evidencia: bajo; grado de
recomendación: moderado).

■■ Se sugiere el empleo de dietas enterales enriquecidas en mezclas de

farmaconutrientes (arginina, ácidos grasos w-3, antioxidantes) en pa-
cientes críticos posquirúrgicos (nivel de evidencia: moderado; grado de
recomendación: moderado).
 INDICACIÓN DE TMN

SÍ NO

¿Vía de acceso Nutrición oral

enteral posible? •C onsiderar suplementos orales
en caso de ingesta insuficiente
• Considerar farmaconutrientes

SÍ NO

Nutrición enteral Nutrición parenteral

•T  otal o • Total o
complementaria complementaria
• Considerar • Considerar
farmaconutrientes glutamina

Valorar:
• Eficacia nutricional
• Complicación gastrointestinal

REEVALUAR CADA 24 HORAS

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 75
SEGUNDA EDICIÓN
76

[VER ALGORITMO]

FÍSTULAS
DIGESTIVAS

La valoración del paciente debe ser clínica (dirigida a descartar complicaciones

infecciosas debidas a la fístula), radiológica (para identificar el tipo de fístula y
el trayecto fistuloso, descartar obstrucciones y abscesos relacionados) y bio-
química (analítica convencional y del líquido fistuloso).

Debe valorarse la conveniencia de aumentar el aporte de micronutrientes (Cu,

Zn) y vitaminas (C, B12, ácido fólico).

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se recomienda que la NE en pacientes con fístulas gástricas y/o duode-
nales se administre en yeyuno a través de sonda nasoyeyunal (nivel de
evidencia: bajo; grado de recomendación: moderado).

■■ Se recomienda la administración de NP en pacientes con fístulas yeyu-

nales (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: moderado).

■■ En pacientes con fístula intestinal de alto débito y/o abdomen abierto

se recomienda aumentar el aporte proteico hasta 2-2,5 g/kg/día (nivel
de evidencia: bajo; grado de recomendación: moderado).

■■ Se recomienda suplementar con vitaminas y elementos traza en pa-

cientes con fístulas digestivas de alto débito (nivel de evidencia: bajo;
grado de recomendación: moderado).
 TMN EN PACIENTES CON FÍSTULA DIGESTIVA

FÍSTULAS ALTAS: FÍSTULAS FÍSTULAS BAJAS:

GASTRODUODENALES YEYUNALES ILEOCÓLICAS

• Débito • Débito
Débito Débito
> 500 mL/día > 500 mL/día
< 500 mL/día < 500 mL/día
• Intolerancia NE • Intolerancia NE

Nutrición enteral Nutrición Nutrición enteral

• Sonda nasoyeyunal parenteral •S
 onda nasogástrica
• Dieta polimérica •D
 ieta polimérica
(fístulas ileales)
•D
 ieta oral baja en
residuos (fístulas
cólicas)

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 77
SEGUNDA EDICIÓN
78

[VER ALGORITMO]

POSTOPERATORIO INMEDIATO
DEL TRASPLANTE HEPÁTICO

El tratamiento nutricional precoz es preferible a la fluidoterapia convencional.

La colocación intraoperatoria de una sonda transpilórica facilita la NE precoz,

en las primeras 12 horas del postoperatorio, en pacientes con buena evolución.
No obstante, muchos pacientes pueden ser extubados en las primeras 24 horas,
lo que permite la nutrición oral de manera precoz.

Tras el soporte nutricional precoz, debe progresarse de forma rápida hasta la

alimentación oral, vigilando el cumplimiento de los objetivos nutricionales de
modo continuado.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se recomienda la administración de NE precoz en el paciente postras-
plante hepático si la vía oral, que es de elección, no es posible (nivel de
evidencia: bajo; grado de recomendación: moderado).
 ¿SONDA TRANSPILÓRICA?

SÍ NO

¿Contraindicación para NE? ¿Desnutrición previa?

SÍ NO SÍ NO

¿Desnutrición NE en las Progresión Progresión

previa? primeras a dieta a NE/dieta
24 horas oral oral

SÍ NO

NP en las Progresión
Progresión
primeras a dieta
a NE
24 horas oral
Progresión
a NE/dieta
oral

NP en las Progresión
Progresión
primeras a dieta
a NE
24 horas oral

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 79
SEGUNDA EDICIÓN
80

[VER ALGORITMO]

PACIENTE
NEUROCRÍTICO

El inicio precoz del soporte nutricional y la indicación preferente de la NE son

prioritarios en estos pacientes.

Debe evaluarse de modo continuado la idoneidad de la vía de acceso para las ca-
racterísticas del paciente y la eficacia en el aporte de requerimientos nutricionales.

Las medidas terapéuticas (sedación, relajación, hipotermia, coma barbitúrico),

al modificar la situación metabólica, precisan adaptación del aporte calórico en
estos pacientes. La calorimetría indirecta indica que el gasto energético de los
pacientes con lesión medular aguda oscila de 19-22 kcal/kg/día para el paciente
tetrapléjico a 25-30 kcal/kg/día para el paciente parapléjico.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ En el paciente neurocrítico se sugiere un objetivo de aporte calórico de

entre el 60 y el 100 % de las calorías calculadas mediante calorimetría
indirecta o con fórmulas predictivas (nivel de evidencia: bajo; grado de
recomendación: moderado).

■■ Se sugiere aumentar el aporte proteico a 1,4-1,6 g/kg/día en el paciente

con traumatismo craneoencefálico grave (nivel de evidencia: bajo; gra-
do de recomendación: moderado).

■■ En el paciente neurocrítico con episodios repetidos de aumento de re-

siduo gástrico se recomienda la administración de la NE por vía pospi-
lórica (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: alto).

■■ Se sugiere el empleo de dietas enterales enriquecidas en mezclas de

farmaconutrientes (arginina, ácidos grasos w-3, antioxidantes) en pa-
cientes con traumatismo craneoencefálico grave (nivel de evidencia:
bajo; grado de recomendación: bajo).

■■ No se debe realizar un control estricto de glucemia (80-110 mg/dL) en

el paciente neurocrítico (nivel de evidencia: moderado; grado de reco-
mendación: moderado).

■■ En el paciente con lesión medular aguda aislada, se recomienda reducir

el aporte calórico a 19-22 kcal/kg/día una vez pasada la fase aguda, de-
bido al descenso de la demanda metabólica, descenso que es propor-
cional al nivel y profundidad de la lesión medular (nivel de evidencia:
opinión de expertos; grado de recomendación: bajo).
 TMN EN EL PACIENTE NEUROCRÍTICO

FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO

Sonda orogástrica Sonda nasogástrica

Reanimación inicial
Estabilidad hemodinámica
• Bajo aporte calórico
– 60-80 % de CI
• Alto aporte proteico
– 1,4 -1,6 g/kg/día
• Farmaconutrición Nutrición enteral precoz (24 h)
– Gln 0,2-0-3 g/kg/día
– Arginina
– Vitaminas C y E

En ausencia de
calorimetría indirecta

Coma barbitúrico
Sedación Sedorrelajación Trauma medular
Hipotermia
15-20 kcal/kg/día 15-18 kcal/kg/día 20-30 kcal/kg/día
15 kcal/kg/día

Eficacia aporte
calórico

< 70 % > 70 %

•D año neurológico severo

NP complementaria/mixta NE dosis plenas
• > 4 semanas NE

Gastrostomía endoscópica percutánea

Gastroyeyunostomía endoscópica percutánea

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 81
SEGUNDA EDICIÓN
82

[VER ALGORITMO]

PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

O QUEMADO CRÍTICO

Estos pacientes presentan una situación hipermetabólica, beneficiándose del

inicio precoz del tratamiento médico nutricional. Fórmulas como la ecuación de
Toronto* pueden estimar los requerimientos calóricos en pacientes quemados
críticos, si bien lo más adecuado es utilizar la calorimetría indirecta para evitar
un aporte calórico excesivo. El empleo de farmaconutrientes está recomendado
en ambas poblaciones de pacientes.

Fórmula de Toronto: kcal/día = –4.343 + (10,5 × % superficie cutánea quemada)

+ (0,23 × ingesta calórica) + (0,84 × HB) + (114 × Tª) × (4,5 × días trascurridos)

* Allard JP, Pichard C, Hoshino E, Stechison S, Fareholm L, Walters JP, et al. Validation of
a new formula for calculating the energy requirements of burn patients. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 1990;14:115-8.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ En pacientes con superficie corporal quemada mayor del 20 %, se re-
comienda el tratamiento nutricional precoz vía oral o, si esta no fuera
posible, vía gástrica o pospilórica (nivel de evidencia: moderado; grado
de recomendación: moderado).

■■ En el paciente politraumatizado y quemado crítico se recomiendan

aportes de 1,5-2 g/kg/día de proteína, el 70 % de las calorías no protei-
cas en forma de hidratos de carbono y limitando el aporte graso al 30 %
restante (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: moderado).

■■ Se sugiere el empleo de dietas enterales enriquecidas en mezclas de far-

maconutrientes (arginina, w-3, antioxidantes) en pacientes con trauma
grave (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: moderado).

■■ Se recomienda la administración de glutamina enteral en el paciente que-

mado (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: moderado).

■■ En el paciente politraumatizado y quemado crítico se sugiere la suple-

mentación con selenio y zinc probablemente a mayor dosis de la em-
pleada en el paciente crítico en general (nivel de evidencia: moderado;
grado de recomendación: moderado).

■■ En los pacientes quemados críticos se sugiere la administración de

oxandrolona a dosis de 0,1 mg/kg/12 h vía oral (nivel de evidencia: mo-
derado; grado de recomendación: moderado) y betabloqueantes (nivel
de evidencia: bajo; grado de recomendación: bajo).
 TMN EN EL TRAUMA/QUEMADO GRAVE

GRAN QUEMADO
TRAUMA GRAVE SIN TCE
SCQ > 20

• Bajo aporte calórico NE precoz (24 h) • Bajo aporte calórico:

– 60-80 % de CI – 60-80 % de CI
• Alto aporte proteico • Alto aporte proteico:
– Proteínas 1,5-2,0 g/kg/día – Proteínas 1,5-2,0 g/kg/día
• Farmaconutrición • Farmaconutrición:
– Gln 0,2-0,3 g/kg/día – Gln 0,3-0,5 g/kg/día
– Arginina – Arginina
– Vitaminas C y E – Vitaminas C y E
– Elementos traza:
- Selenio 350 mcg
- Cobre 3-3,5 mg
- Zinc 30-35 mg

•C  ontraindicaciones NE Eficacia aporte

• Imposibilidad acceso NE calórico < 70 %
• Traumatismo abdominal
(perforación, resección
o reposo intestinal)

NP total NP complementaria/mixta

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 83
SEGUNDA EDICIÓN
84

[VER ALGORITMO]

PATOLOGÍA CARDIACA GRAVE

Los pacientes con patología cardiaca crítica se benefician también de una cuida-
dosa atención a sus problemas metabólicos y a las necesidades nutricionales, es-
pecialmente en caso de caquexia cardiaca. La caquexia cardiaca se define como:

• un descenso en la grasa corporal total (< 27 % en hombres y < 29 % en mujeres),

• un descenso en el peso ideal (80-85 %) o
• una pérdida de peso documentada del 10 %.

Se considera “caquexia cardiaca con repercusión clínica” si los pacientes presentan

insuficiencia cardiaca congestiva de al menos 6 meses de evolución sin presencia de
otra enfermedad caquectizante y en presencia de una pérdida de peso mayor del
7,5 % sobre el peso habitual. El empleo de diversos farmaconutrientes “cardiopro-
tectores” (carnitina, creatina, taurina, glutamina) podría ser de ayuda en estos pa-
cientes. Los pacientes más graves reciben con frecuencia tratamientos de soporte
extracorpóreo, lo que complica el ajuste de la pauta de tratamiento nutricional.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ En el paciente crítico con patología cardiaca, se sugiere la administración
de 20-30 kcal/kg de peso actual/día y 1,2-1,5 g/kg de peso/día de apor-
te proteico similar a cualquier paciente crítico, pero con restricción de
volumen (1,5-2 L/día), alta densidad calórica y bajo contenido en sodio
(nivel de evidencia: opinión de expertos; grado de recomendación: bajo).

■■ En pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

y/o dispositivos de asistencia ventricular, se sugiere la administración
de NE precoz de forma segura tras su estabilización hemodinámica y
monitorizando estrechamente los signos de intolerancia (nivel de evi-
dencia: bajo; grado de recomendación: moderado).

■■ Se sugiere el empleo de glutamina y arginina en el paciente con is-

quemia miocárdica (nivel de evidencia: opinión de expertos; grado de
recomendación: bajo).

■■ No se recomienda el empleo rutinario de ácidos grasos w-3 en el paciente

crítico cardiaco (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: bajo).

■■ Se podría aportar un suplemento de vitamina E y selenio en el paciente crí-

tico cardiaco por su posible contribución a la mejora de la función cardiaca
(nivel de evidencia: opinión de expertos; grado de recomendación: bajo).

■■ No se recomienda el empleo de farmaconutrientes (arginina, ácidos grasos

w-3) en pacientes postoperados de trasplante cardiaco que reciben trata-
miento nutricional (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: bajo).
 ¿CAQUEXIA CARDIACA?

SÍ NO

¿Es posible la NE?

Valoración Progresión a
nutricional y de dieta oral
ingesta cada
24 horas

SÍ NO

Nutrición enteral Nutrición parenteral

• 15-20 kcal/kg/día (días 1-5)

• 20-30 kcal/kg/día (día > 5)
• 1,2-1,5 g proteínas/kg/día
• Bajo aporte de líquidos
• Nutrientes específicos

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 85
SEGUNDA EDICIÓN
86

[VER ALGORITMO]

INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA

El tratamiento nutricional en el fracaso renal agudo viene determinado por el

grado de catabolismo, el volumen de diuresis y la necesidad de aplicación de
técnicas de reemplazo renal.

La restricción proteica y el empleo de fórmulas “renales” (enriquecidas en ami-

noácidos esenciales y pobre en aminoácidos no esenciales) no están indicadas
de manera rutinaria.

En caso de técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) de alto flujo puede

ser necesario aumentar el aporte proteico hasta 2,0-2,5 g/kg/día.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ El aporte calórico y proteico en el paciente con lesión renal aguda ne-
cesita una reevaluación frecuente, en función del grado de catabolismo
y la necesidad de técnicas de reemplazo renal (nivel de evidencia: opi-
nión de expertos; grado de recomendación: moderado).

■■ En pacientes con técnicas continuas de reemplazo renal, se recomien-

da un aporte proteico de al menos 2 g/kg peso habitual/día, sin sobre-
pasar los 2,5 g/kg peso habitual/día (emplear peso ideal en obesos con
índice de masa corporal 30 kg/m2) (nivel de evidencia: bajo; grado de
recomendación: moderado).
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

¿NECESIDAD DE TÉCNICAS DE REEMPLAZO RENAL?

NO SÍ

HD, HFVVC, HDFVVC, TCRR

Tratamiento conservador
alto flujo

•N  o emplear fórmulas específicas •A  porte energético: según el grado

de insuficiencia renal de rutina de estrés. Empleo de calorimetría
• Aporte energético: según el grado indirecta. 25-30 kcal/kg/día
de estrés. Empleo de calorimetría • Aporte proteico: 1,5-2,5 g/kg/día
indirecta •M onitorizar los aportes energéticos
• Aporte proteico: 1,2-2 g/kg/día ocultos de los líquidos de reposición
(citrato, glucosa, lactato…)
• Suplementar según niveles fósforo,
magnesio, selenio y vitaminas
hidrosolubles

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 87
SEGUNDA EDICIÓN
88

[VER ALGORITMO]

PACIENTE CON
COVID-19

El tratamiento nutricional en los pacientes con COVID-19 es similar al de otros

pacientes críticos. Debe formar parte del tratamiento rutinario de los pacientes.

Algunas características frecuentes en estos pacientes, como el tratamiento con

oxigenoterapia de alto flujo o con ventilación mecánica no invasiva, dificultan la
aplicación de NO o NE, por lo que puede ser necesario recurrir precozmente a
la NP complementaria o completa.

La ventilación en decúbito prono no impide el tratamiento con NE, pero puede

igualmente requerir de una NP complementaria para asegurar el aporte de los
requerimientos nutricionales.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo*

■■ Se debe monitorizar el fosfato de forma estrecha desde el ingreso, su-

plementar con tiamina e introducir la nutrición de forma más progresi-
va, dado el alto riesgo de realimentación.

■■ Se deben calcular los requerimientos calóricos/proteicos según fase de

evolución y considerar calorías no nutricionales. Si no se consigue el
60 % al 4º día, iniciar NP complementaria.

■■ Se debe usar insulinoterapia rápida combinada con lenta (dos veces

al día) con el objetivo de mantener glucemias < 180 mg/dL y evitar al
máximo la variabilidad glucémica y la hipoglucemia.

■■ No se deben administrar fórmulas con alto contenido lipídico si existe

hipertrigliceridemia (TG > 400 mg/dL) en relación con la grave inflama-
ción.

■■ No retrasar ni interrumpir la NE por el solo hecho de que el paciente

precise posición de decúbito prono o miorrelajación.

■■ No atribuir sistemáticamente las complicaciones gastrointestinales a la

terapia nutricional sin descartar reacciones adversas a la polimedica-
ción de estos enfermos.

* Ballesteros MA, Hernández-Tejedor A, Estella A, Jiménez JJ, González de Molina F,

Sandiumenge A, et al. Recomendaciones de “hacer” y “no hacer” en el tratamiento
de los pacientes críticos ante la pandemia de coronavirus causante de COVID-19 de
los Grupos de Trabajo de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2020;44:371-88.
 VMI + PACIENTE RESUCITADO
(prono y/o relajación NO contraindica NE)
¿Tubo digestivo funciona?

SÍ NO

Nutrición enteral Nutrición parenteral

Valorar desnutrición previa si: NP

• Pérdida de peso > 10 % complementaria
• Ingreso > 1 semana o o NP total
• Ingesta pobre ≥ 5 días

SÍ NO
Monitoriza y
TOLERA < 60 %
suplementa
DIETA AL 4º DÍA
¡Ojo! Fosfato,
glucemia y TG
1. Solicitar: fosfato,
magnesio y potasio Fórmula hipercalórica
2. Suplementar: hiperproteica más suplementos
• Tiamina: 100 mg/8 h proteicos
• Fosfato/magnesio/potasio
según niveles 30
3. Iniciar mitad de aporte
calórico y 0,8 g/kg/día Utilizar peso: 25
de proteínas • IMC < 30 habitual 20
4. Aumentar cada 3 • IMC > 30 ajustado
días si no disminuye • IMC > 30 habitual
fosfato según la fase de
evolución 1,5
1,8
5. Disminuir de 1,2
forma progresiva
1-3 días > 4 días Recuperación
suplementación según
monitorización. Tiamina Si HF o IMC > 40: 2-2-2 g/kg/día
1 semana
Dosis de proteínas g/kg/día
Dosis de proteínas kcal/kg/día

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 89
SEGUNDA EDICIÓN
90

[VER ALGORITMO]

PACIENTE CRÍTICO
CRÓNICO

El paciente crítico crónico presenta unas características de “fragilidad meta-

bólico-nutricional” que conllevan la necesidad de monitorizar y adecuar con
frecuencia el tratamiento médico nutricional para optimizar sus efectos y evitar
complicaciones.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ En los pacientes críticos crónicos se recomienda una dieta polimérica

hiperproteica (1,5-2 g/kg de peso/día) y un aporte calórico de 25-30
kcal/kg/día, evitando la hipernutrición calórica (nivel de evidencia: opi-
nión de expertos; grado de recomendación: moderado).

■■ Se sugiere no administrar farmaconutrición de forma sistemática. El

empleo de farmaconutrientes con efecto anabolizante (L-leucina, be-
ta-hidroxi beta-metil butirato y L-carnitina) son opciones actualmente
en estudio (nivel de evidencia: opinión de expertos; grado de recomen-
dación: bajo).

■■ Se recomienda la NE por vía nasogástrica (nivel de evidencia: bajo; gra-

do de recomendación: alto).

■■ Se sugiere la administración de la dieta a través de gastrostomía percu-

tánea en los pacientes críticos crónicos en que se prevé una duración
prolongada de la NE mayor de 30 días (nivel de evidencia: bajo; grado
de recomendación: moderado).

■■ Se podría suplementar periódicamente con vitaminas y oligoelementos

en el paciente crítico crónico y especialmente en los pacientes some-
tidos a técnicas de reemplazo renal continuas o intermitentes frecuen-
tes (nivel de evidencia: opinión de expertos; grado de recomendación:
moderado).

■■ Se sugiere suplementar con vitamina D a los pacientes críticos crónicos

con déficit demostrado (nivel de evidencia: bajo; grado de recomenda-
ción: moderado).

■■ En el paciente crítico crónico se debe iniciar movilización precoz, ejer-

cicios de resistencia y neuroestimulación guiados por objetivos siem-
pre que sea posible (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación:
moderado).
 ¿ESTÁ CONTRAINDICADA LA NUTRICIÓN ENTERAL?

SÍ NO

Nutrición parenteral total ¿Ingesta oral posible?

NO SÍ

Nutrición enteral ¿Consigue el 75 % de

Reevaluación diaria por SNG o PEG los requerimientos
(si > 30 días) calórico-proteicos
diarios por vía oral?

NO SÍ

• Necesidades calóricas: 25-30 kcal/kg/día

• Necesidades proteicas: 1,5-2 g/kg/día
• Suplementación con vitaminas y Suplementación
Valoración
oligoelementos con NE
diaria
• Control glucémico (SNG o PEG)

• Movilización precoz
• Ejercicio contra resistencia
• Neuroestimulación

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 91
SEGUNDA EDICIÓN
92

[VER ALGORITMO]

PREVENCIÓN DEL
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

El síndrome de realimentación es una entidad frecuente e infravalorada en el

paciente crítico a la hora de pautar el tratamiento nutricional.

Debe tenerse conocimiento del síndrome, de sus factores de riesgo y de sus

niveles de gravedad.

El síndrome de realimentación forma parte del grupo de complicaciones me-

tabólicas que pueden aparecer en los pacientes en relación con el tratamiento
nutricional (nutritrauma)*: variabilidad glucémica, hipertrigliceridemia, disfun-
ciones orgánicas y otras.

* Yébenes JC, Campins L, Martínez de Lagran I, Bordeje L, Lorencio C, Grau T, Montejo JC,
Bodí M, Serra-Prat M; Working Group on Nutrition and Metabolism of the Spanish Society
of Critical Care. Nutritrauma: A Key Concept for Minimising the Harmful Effects of the
Administration of Medical Nutrition Therapy. Nutrients. 2019;11:1775.

Recomendaciones del Grupo de Trabajo

■■ Se recomienda identificar el síndrome de realimentación en los pacien-

tes críticos malnutridos o que han recibido un aporte energético bajo
prolongado, y prevenirlo mediante la administración de tiamina, correc-
ción hidroelectrolítica e inicio lento y progresivo (72-96 h) del aporte
calórico/proteico estimado o medido (nivel de evidencia: bajo; grado
de recomendación: alto).
 POBLACIÓN DE RIESGO

Todos los pacientes a los que se va a iniciar

tratamiento médico nutricional

OBJETIVO

Reducir las complicaciones metabólicas

asociadas al tratamiento médico nutricional

1. Considerar 2. Medidas 3. Vigilancia 4. Vigilancia de

factores de riesgo: nutricionales analítica signos clínicos
paciente
desnutrido,
ayuno prolongado,
hospitalización
previa a ingreso
en UCI > 7 días, Aporte Monitorización
etilismo crónico, progresivo de de niveles
enfermedad requerimientos basales y
oncológica, etc. calóricos (días) evolutivos de:
electrolitos (Na,
K, Pi), glicemia,
triglicéridos,
urea

ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO 93
SEGUNDA EDICIÓN
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2419.V1 Ed: 01/03/2021