INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN

C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

HISTORIA CLÍNICA EXPEDIENTE NO. 1

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Mario Estrada García Edad: 72 años Fecha de nacimiento:
6 de marzo de 1953
Sexo: Masculino Lugar de origen: Mérida, Escolaridad: Bachillerato
Yucatán
Religión: Católico Ocupación: Jubilado Domicilio: Calle 23 #99 x 18 y
(anteriormente, empleado de 20, Colonia Chuminópolis,
oficina Mérida, Yucatán
Teléfono: 99-9134-5670

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGIOS

Masculino de 72 años de edad, habita en casa propia de material perdurable y bien iluminada
y ventilada con tres habitaciones y dos baños, cuenta con servicios básicos de urbanización,
cohabita con 3 personas, con datos de hacinamiento, niega contacto con tosedores crónicos
o animales intradomiciliarios.

Hábitos higiénicos adecuados con baño diario, cambio de ropa frecuente y cepillado dental
tres veces al día.

Hábitos alimenticios: Ingesta de alimentos tres veces al día con consumo de pollo, cerdo, res
y pescado 3/7, frutas y verduras 2/7, legumbres 3/7, tortilla 7/7, lácteos 3/7, bebidas
carbonatadas 3/7, ingesta de agua 2L/día.

Consumo de alcohol: Refiere no beber desde hace 20 años, tabaquismo positivo desde los 35
años, índice tabáquico de 30 paquetes/año, niega consumo de crack, herbolaria, pesticidas o
plaguicidas, refiere consumo de suplementos alimenticios (complejo B).

Actividad física: Afirma hacer caminatas matutinas 4/7.

Esquema de vacunación aparentemente incompleto, niega dosis contra SARS-COV-2, afirma

tener vacuna contra la Influenza (refuerzo anual).
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre: Fallecida por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Padre: Fallecido por infarto agudo al miocardio.

ANTECEDENTES ADROLÓGICOS
Pubarca: 11 AÑOS IVSA: No. de parejas sexuales: 4

No de hijos: 3 ETS: Examen de próstata: Si

Métodos anticonceptivos: Condón

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alergias: Negadas. Traumáticos: Ninguna. Alcoholismo: Refiere no
beber desde hace 20 años.

Enfermedades crónica Discapacidades: Ninguna. Infusiones:

degenerativas: Tabaquismo: Tabaquismo
Hipertensión arterial crónico (índice tabáquico de
sistémica (HAS) de 10 30 paquetes/año.
años de evolución, Medicamentos: Enalapril 10
controlada con enalapril mg/día.
10 mg/día.
Quirúrgicos: Negadas. Transfusionales: Negadas. Otras drogas:
Hospitalizaciones:
Negadas.

INTERROGATORIO
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 3 días con tos seca, que posteriormente se torna productiva con expectoración
amarillenta. Fiebre de 39º C, escalofríos y diaforesis nocturna.
Disnea progresiva, inicialmente de medianos esfuerzos, actualmente de pequeños esfuerzos.
Dolor torácico pleurítico en hemitórax derecho.
Malestar general y astenia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

Cabeza ¿Siente algún malestar en la cabeza? Dolor

¿Cuándo inició el dolor? Hoy
¿El dolor se dispersa a otra zona? No
¿El dolor es punzante o seguido? El dolor permanece
¿Del 1 al 10 qué tan intenso es el dolor? 4/10 ¿El
dolor aumenta o disminuye con algo?
disminuye con paracetamol.
¿Cuánto dura cada crisis? Más de 2 horas ¿Mareos?
No

¿Fotofobia? No
¿Nauseas? No
¿Acufenos? No

Cuello ¿Ha notado alguna alteración en el cuello? No

¿Presenta dolor en el cuello? No
Sistema cardiovascular ¿Siente palpitaciones? A veces
¿Cómo es su presión arterial habitualmente? Controlado,
sigue adecuadamente su tratamiento con enalapril 10
mg/día.
¿Ha padecido infarto al miocardio? No
Aparato respiratorio ¿Ha padecido o padece asma? No
¿Dificultad para respirar? Si
¿Dolor en el pecho? Si
¿Siente usted que le falta el aire? Si
¿Tos? Si
¿Estornudos? Si
¿Escurrimiento nasal?” Si, con mocos amarillos”
¿Dolor de garganta? Si
¿Cuándo le iniciaron los síntomas? Hace 3 días
¿Ha tomado algún medicamento? No
¿Ha estado expuesto a personas enfermas? Si ¿Hace cuanto
tiempo? La semana pasada
¿Ha tenido cuadros gripales en los últimos 3 meses? No
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

Aparato digestivo ¿Dolor abdominal? No

¿Tiene problemas para deglutir? Si
¿Ha tenido usted vómito? No
¿Reflujo? No
¿Hinchazón? No
¿Cómo es su alimentación? Variada “come de todo”
¿Cuántas comidas hace al día? 3
¿Intolerancia a algún alimento? No
¿Consume algún suplemento? Complejo B
¿Estreñimiento? No
¿Diarrea? No
¿Cuántas veces va al baño? 2 veces al día
¿Sangre en sus evacuaciones? No
¿Presencia de moco en sus evacuaciones? No

Aparato genitourinario ¿Ha notado alguna alteración en los genitales? No

¿Ha notado pérdida de vello púbico? No
¿Tiene dificultades para orinar? No
¿Dolor al orinar? No
¿Cómo es su orina? Normal
¿Sangre en su orina? No
¿Ha tenido relaciones en los últimos 5 días? No
Sistema nervioso ¿Ha tenido crisis convulsivas? No
¿Ha tenido parálisis facial? No
¿Tiene problemas para concentrarse? A veces
¿Problemas para escuchar? No
¿Ha notado movimientos involuntarios (temblores)? No
¿Ha notado alguna alteración para caminar? No
¿Problemas con la vista?) Astigmatismo y miopía, utiliza
anteojos.

Aparato locomotor ¿Dolor muscular? No

¿Dolor en las articulaciones? No
¿Debilidad muscular? No
¿Hinchazón en las extremidades? No
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

Sistema tegumentario ¿Ha tenido fiebre? No

¿Ha notado alguna alteración en su piel (manchas, cicatrices,
manchas, lunares, estrías, descamación, moretones)? Si,
manchas
¿Usas alguna crema o productos cosméticos? Si ¿Cuáles?
bloqueador solar

EXPLORACIÓN FÍSICA
SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES
PESO TALLA FC FR TA Temperatura SpO2
59 kg 156 cm 110 lpm 24 rpm 140/90 38.8º C 90%
mmHg
Inspección Paciente consciente, orientado, con facies de angustia. debido a los síntomas
general respiratorios y el malestar general. En cuanto a los signos vitales, la tensión
arterial es de 140/90 mmHg, lo que indica una ligera hipertensión; la frecuencia
cardíaca se encuentra aumentada a 110 lpm, reflejando una taquicardia
posiblemente secundaria a la fiebre y el esfuerzo respiratorio. La frecuencia
respiratoria es de 24 rpm, levemente elevada, y la temperatura corporal es de
38.8°C, lo que confirma la presencia de fiebre. La saturación de oxígeno es del
90% al aire ambiente, lo que sugiere hipoxemia, un hallazgo relevante en su
condición respiratoria.

En la auscultación pulmonar, se encuentran crepitantes y matidez en la base del

hemitórax derecho, lo que indica posible consolidación pulmonar por neumonía.
En la auscultación cardíaca, se detecta taquicardia sin la presencia de soplos, lo
que podría estar relacionado con la fiebre y el esfuerzo cardiovascular. El resto de
la exploración física no muestra alteraciones significativas.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

EXPLORACIÓN FÍSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza Inspección general:
Cráneo: Es simétrico a la inspección y a la palpación, no se
encontraron anomalías.
Pelo: Cabello con adecuada implantación, sin áreas de alopecia.
Frente: El pulso arterial temporal se logra palpar, con una
frecuencia de 110 lpm y un ritmo normal Cejas: En buen estado.
Párpados: En buen estado, no se encontraron signos de enfermedad.
Ojos: No se hallaron signos patológicos a la inspección ni al examen
de fondo de ojo, se descarta la presencia de papiledema. Se evaluan
reflejos ópticos consensual y fotomotor positivos.
Nariz: Simétrica, hiperemia en ambas mucosas narinas.
Boca: Labios hidratados, El paciente carece de 7 de sus piezas
dentales, la lengua luce deshidratada, no hay presencia de caries ni
alguna patología bucal.
Oídos: Presencia de cerumen, membrana timpánica integra. No se
encontraron alteraciones anatómicas ni patológicas.
Se detecta hipoacusia tras realizar las pruebas de Weber y de Rinné.

Cuello El cuello luce bien a la inspección, no se detectaron anomalías,

presencia de un lunar en el cuello.
Se logra percibir el pulso carotideo con buena amplitud y buen ritmo,
con una frecuencia de 117 lpm.
Glándula tiroides: Levemente palpable. No se encontraron
alteraciones, la paciente no tiene problemas para deglutir.
Ganglios linfáticos inflamados.
Aparato A la auscultación se detectaron sibilancias, estertores y sibilancias.
respiratorio Se realiza percusión de tórax a lo cual se escucha matidez lo cual
indica afección pulmonar.
Dolor torácico pleurítico en hemitórax derecho.
Malestar general y astenia.
Cianosis con correlación clínica debido a una SpO2 del 90%.

Aparato Focos cardiacos auscultables.

cardiovascular Auscultación cardíaca: Taquicardia, sin soplos.
Percusión: Matidez.
Llenado capilar de 3 seg.
T/A: 140/90 mmHg
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

Aparato Abdomen: Abdomen levemente distendido por la grasa abdominal,

gastrointestinal lo cual indica cierto grado de sobrepeso, luce simétrico, con
distribución del bello de forma triangular con la base en la parte
superior. Se descarta la presencia de lunares, hernias, tumoraciones
y cicatrices. Se logra distinguir el latido aórtico.
Auscultación: ruidos intestinales normales.
Percusión:
Estómago: Timpánico
Hígado: Matidez
Bazo: Matidez
Palpación: Abdomen blando, depresible e indoloro. No se encontró
tumoraciones.
Hígado: No se alcanza a palpar.
Bazo: No se alcanza a palpar.
Colon: Palpable.
Aorta abdominal: Palpable, se alcanza a percibir el latido aórtico.
Aparato No presenta datos de dolor ni de inflamación al percutir los riñones,
genitourinario órganos genitales integros.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

Sistema nervioso El paciente se encuentra consciente y orientada.

Se procede a valorar los reflejos osteotendinosos de manera bilateral
obteniendo los siguientes resultados:
Reflejo glabelar: Al percutir sobre el entrecejo, se aprecia la
contracción de los orbiculares y de los párpados.
Reflejo superciliar: Se logra apreciar la contracción de los orbiculares
de los párpados.
Reflejo maseterino: Se distingue la contracción de los maseteros.
Reflejo bicipital: Flexión de los antebrazos.
Reflejo tricipital: Ambos antebrazos se extienden debido a la
contracción de los triceps.
Reflejo estilorradial: Se observa flexión del antebrazo en cada
extremidad, junto con una leve flexión de los dedos y la muñeca.
Reflejo cubitopronador: Se distingue la pronación y aducción de cada
antebrazo.
Reflejo patelar: Al percutir el tendón de cada rotula, se observa la
extensión de las piernas sobre el muslo, lo cual indica buena
contracción de los cuádriceps.
Reflejo aquiliano: Se observa flexión de los plantares.
Valoración de los reflejos superficiales bilaterlamente:
Reflejo cornopalpebral: Al estimular suavemente un algodoncillo en
cada cornea de la paciente, respondió contrayendo los orbiculares
de los párpados.
Reflejo palatino: Se le pide a la paciente que abra la boca, utilizando
un abatelenguas se roza el borde libre del velo del paladar a lo cual
la paciente reacciona elevando el velo palatino por contracción.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

Reflejo faríngeo: Empelando otro abatelenguas se estimula la pared

faríngea lo que provoca la contracción de los constrictores faríngeos.
Reflejo plantar: signo de Babinski negativo.
Evaluación de los nervios craneales:
Olfatorio
I. Olfatorio: Se le pide a la paciente que cierre los ojos, se le
pide a la paciente que identifique 3 olores diferentes los
cuales fueron café, alcohol y canela. Se evalúa cada fosa
nasal por separado. En ambas la paciente logra distinguir
cada olor
II. Óptico: Empleando un oftalmoscopio se llevó a cabo el
examen de fondo de ojo. No se logra apreciar alguna
alteración como nubes, papiledema ni otro signo
patológico.
III. Motor ocular común: Con una lampara de exploración se
inspecciona los movimientos de los músculos papilares de
cada ojo.
Reflejo fotomotor: positivo en ambos ojos.
Reflejo consensual: positivo en ambos ojos.
Reflejo de acercamiento: positivo en ambos ojos.
IV. Patético: Para evaluar el movimiento de los ojos se le pidió
a la paciente que siga con la mirada la punta de la lámpara
de exploración sin mover la cabeza. No se observó ningún
signo patológico.
V. Trigémino: Reflejo corneal positivo. Sin dificultad para
masticar.
VI. Motor ocular externo: Se le pide a la paciente seguir la
punta de la lámpara de exploración en las 9 posiciones de la
vista.
VII. Facial: Se le pide a la paciente que exprese diferentes
emociones, que sonría, levante las cejas y haga muecas. No
se observó dificultad en la paciente para realizar los
movimientos solicitados.
VIII. Auditivo: La paciente escucha correctamente. Se explora el
canal auditivo con un otoscopio, no se observa signos de
infección, alteraciones, ni tapones de cerumen.
IX. Glosofaríngeo: X. Vago:
Se le solicita a la paciente que diga “A” de manera prolongada
a lo cual se observa la elevación del velo del paladar de
manera simétrica, la úvula se encuentra en posición central
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE TICUL, YUCATÁN
C.23-A, TICUL, 97864 TICUL, YUCATÁN

XII. Hipogloso: Se le pide a la paciente que saque la lengua y la mueva

hacia la derecha e izquierda, arriba y abajo. La paciente
responde positivamente.
Sistema locomotor No presenta trastornos sobre la marcha, sin datos de mioclonías, ni
parálisis o paraplejia. Se aprecia buen tono muscular
Sistema La lectura del termómetro marcó una temperatura axilar de 38.8º C
tegumentario lo cual indica fiebre. Se inspecciona la piel de la cara, cuello,
extremidades superiores y manos. Se detecta cianosis. No se
observaron heridas ni cicatrices.

Diagnóstico Neumonía adquirida en la comunidad (ENAC)

Exámenes BH: Leucocitosis con desviación a la izquierda.

complementarios QS: Sin alteraciones relevantes.
RX Tórax: Infiltrado alveolar en base de hemitórax derecho.
Gasometría arterial: Hipoxemia.
Tratamiento y
manejo integral • Hospitalización.
• Oxigenoterapia suplementaria.
• Antibiótico de amplio espectro
(ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas).
• Paracetamol 1 g IV cada 8 horas.
• Nebulizaciones con salbutamol.
• Hidratación intravenosa.

MPSS. ALBERTH JONATHAN ABAN RIVEROLL