FICHA ANTECEDENTES DE SALUD – INGRESO AL NIVEL SECUNDARIO

DATOS PERSONALES

✔ Nombre y Apellido del alumno/a.................................................................Curso.............Fecha.................

✔ Fecha de nacimiento (DD/MM/AÑO)........................... Edad actual años...............DNI N° .......................
✔ Médico Pediatra/de familia……………….…….Tel de contacto del profesional......................................
✔ Cobertura Médica................................Plan................................Número Afiliado..........................................
✔ Centros Médicos en los que prefiere ser atendido en caso de necesidad:
a) Lugar....................................Dirección....................................Teléfono....................................................
b) Lugar....................................Dirección....................................Teléfono....................................................
✔ En caso de Emergencia comunicarse con:
a) Apellido y Nombre..............................................vínculo...................... tel. de contacto.........................

INFORMACIÓN GENERAL
✔ Grupo Sanguíneo Factor..................RH..................
✔ Peso kg..................
✔ Estatura cm..................
✔ Vacunación Completa (incluye HPV) SI NO

Consigne a continuación si el estudiante presenta algún problema o alteración que incida en su estado
de salud histórica o actual. En caso de responder afirmativamente, por favor especificar y fechar.

Anomalías Congénitas SI NO
Detallar:....................................................................................................................................................................
Otras anomalías que se debieran considerar. Detallar:....................................................................................
Alteraciones Neurológicas SI NO Detallar:.......................................................................................

Alteraciones Emocionales SI NO Detallar:.......................................................................................

Alteraciones en el Aparato Cardiovascular Alteraciones en la Estructura Muscular y Osteoarticular
Cardiopatías congénitas o Infecciosas SI NO Fracturas SI NO
Arritmias o soplos SI NO Luxaciones SI NO
Circulatoria SI NO
Esguinces SI NO
Hipertensión Arterial SI NO
Hipercolesterolemia SI NO Lesiones Ligamentosas SI NO
Hemofílica SI NO Lesiones Musculares o Tendinosa SI NO
Alteraciones en el Aparato Respiratorio Correcta organización Columna Vertebral SI NO
Anomalías Respiratorias SI NO Ha padecido o padece en la actualidad:
Sinusitis SI NO Convulsiones SI NO
Anginas SI NO
Alteraciones en al Piel SI NO
Asma Bronquial SI NO
Alteraciones en la Estructura Abdominal Procesos Inflamatorios SI NO
Hernias SI NO Procesos Infecciosos SI NO
Cirugías SI NO Diabetes SI NO
Ulceras Gastroduodenal SI NO Dengue SI NO
Alteraciones en la Nutrición Fiebre reumática SI NO
Obesidad SI NO
Hepatitis SI NO
Alteraciones Digestivas SI NO
Celiaquía SI NO Mal de Chagas SI NO
Agudeza visual. ¿Usa lentes? SI NO Parotiditis SI NO
Evaluación auditiva. Normal SI NO Tuberculosis SI NO
Alergias Vértigos/mareos SI NO
Especificar:.......................... fechar:..............
FICHA
ANTECEDENTES
DE SALUD
SECUNDARIA

¿Toma alguna medicación en forma regular? ✔ ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? SI NO

Motivo...................................................................... Detallar:........................................................
Descripción............................................................. ✔ ¿Toma alguna medicación? SI NO
Fecha estimada inicio del tratamiento................ Motivo............................Descripción......................................
Dosis.................................Administración.............
Fecha estimada inicio del tratamiento.................................
✔ ¿Ha sido internado alguna vez? SI NO
Dosis .................. Administración...........................................
¿Cuándo?............................¿Por qué?...............
✔ ¿Tiene contraindicado algún medicamento? SI NO
Durante o inmediatamente después de la
Detallar:......................................................................................
realización de actividad física ha padecido
✔ ¿Existe alguna actividad que por cuestiones de salud
alguna vez:
no pueda realizar? SI NO
Cefaleas SI NO
✔
Mareos SI NO
Detallar:..................................................................................
Vómitos SI NO ✔¿Fue operado en algún momento? SI NO
Cansancio extremo SI NO ¿Cuándo?.............................¿De qué?....................................
Dolor en el Pecho SI NO ✔ ¿En la actualidad, existe alguna otra situación
Dificultad para respirar SI NO vinculada con la salud del alumno que corresponda
Pérdida de conciencia SI NO informar?
Especificar:................................................................................
¿Ha surgido alguna situación vinculada con la .....................................................................................................
salud del alumno que corresponda notificar?
.....................................................................................................
✔ ¿Realiza tratamiento Psicológico o Psicopedagógico
Especificar:..............................................................
en la actualidad? SI NO
..................................................................................
Desde (fecha)............................................................................
..................................................................................
Motivo:........................................................................................
..................................................................................
.................................................................................. ✔ ¿Padece o ha padecido en el último año alguna

.................................................................................. enfermedad? SI NO
.................................................................................. Detallar: .....................................................................................
.................................................................................. ✔ ¿Ha sido internado o sufrido lesiones de
.................................................................................. consideración en el último año? SI NO
Detallar: .....................................................................................
FICHA
ANTECEDENTES
DE SALUD
SECUNDARIA

OBSERVACIONES

Dejamos constancia que todos los datos que hemos registrado en la presente ficha de
antecedentes de salud de nuestro hijo son verídicos.
Autorizamos al Dpto. Médico del Establecimiento Educativo o al Servicio de Emergencias
contratado por el mismo a prestar asistencia médica a mi hijo/a en caso de ser necesario.
Por último, nos comprometemos a notificar a las autoridades del Instituto, dentro de los cinco
días hábiles y en forma fehaciente, si se produjera alguna modificación en el estado de salud
durante el transcurso del ciclo lectivo y/o que variaran algunos de los datos consignados en las
planillas remitidas al Establecimiento Educativo.

Fecha __________________ ___________________________ ___________________________

Firma, aclaración DNI de los progenitores
CERTIFICADO DE APTITUD FÍSICA
Cuidad Autónoma de Buenos Aires………………………………………………………………………….
Certifico que…………………………………………………………………..DNI……………………………..
de…….años de edad, habiendo sido examinado clínicamente y realizando los análisis y estudios
correspondientes, se encuentra en condiciones de concurrir a clases y de participar de actividades
escolares; en viajes y salidas de estudio y recreativas, como también en aquellas propias del Área de la
Educación Física, sean las mismas, de carácter recreativo o competitivo, curriculares o extra curriculares,
todas ellas que correspondan a su edad, sexo, grado de maduración, crecimiento y desarrollo.

Firma y sello del Médico Interviniente _________________________________________________________

Opcional: Dirección de correo electrónico:_______________________________________________________
Teléfono de contacto:__________________________________________________________________________

OBSERVACIONES____________________________________________________________________________
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