“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la
conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
ANEXO Nº 04: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES NATIVAS
AMAZÓNICAS, COMUNIDADES CAMPESINAS O POBLACION AFROPERUANA
Yo ALMEYDA PEREIRA, RONY, identificado/a con DNI N° 44435295, con domicilio en
................................................................................................................... distrito de
...................................., provincia de ......................................., departamento de
........................................, en mi condición de (solo elegir una opción):
APU, Presidente, Cacique de la comunidad nativa
amazónica………………………………………….
(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA)
Representante de la Organización o
Federación...…………………………………………………….
(INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN O FEDERACIÓN)
Presidente, Cacique de la comunidad
campesina…………...……………………………………………
(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA)
Representante de la Organización
Afroperuana………...………………………………………………
(INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN AFROPERUANA)
Declaro para efectos de la postulación a la BECA DE GESTIÓN DE LA COOPERACIÓN
NACIONAL – BECA PERÚ – CONVOCATORIA 2025, que el Sr.(a) YANIT AVELINO
GUERRERO identificado(a) con DNI N° 61579767 pertenece a:
La comunidad nativa amazónica Cushillo Cocha del Pueblo Indígena
………………………………………………………………………. ubicado en el Centro Poblado
………………………………………………………………, Distrito RAMON CASTILLA,
Provincia MARISCAL RAMON CASTILLA y Departamento LORETO
La comunidad campesina …………………………………………………… ubicado en el
Centro Poblado …………………………………..…, Distrito …………………...…………,
Provincia …………………., y Departamento …………………………….
La población afroperuana concentrada en ……………………………………………………
según el Mapa Geoétnico de presencia concentrada de la población afroperuana en territorio
nacional. (RM 162-2016-MC)
Asimismo, declaro que toda la información registrada en el presente documento es veraz, caso
contrario me someto a las consecuencias jurídicas previstas en el numeral 34.3 del artículo 34
del TUO de la Ley Nº 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS; sin perjuicio de
promover las acciones administrativas, civiles y penales que correspondan; así como a las
sanciones que podría ejecutar el Ministerio de Cultura.
Lugar………………………………. y fecha ___/___/2025
___________________________________
(Firma manuscrita y sello del representante)
Nombres y Apellidos: ALMEYDA PEREIRA, RONY Huella dactilar
DNI N° 44435295
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la
conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
Telefono: …………………………………..….
Correo electrónico (opcional): ………………………………………………
Esta constancia deberá ser firmada de manera manuscrita y sellada por la autoridad
competente, luego escanearla y cargarla al Módulo de Postulación.
De comprobarse falsedad en lo declarado por el postulante, se considerará no satisfecha
la exigencia respectiva para la postulación u obtención de la beca.
* De conformidad con lo establecido en el artículo 124 del Texto Único Ordenado de la Ley
de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444, todo escrito que se presente ante
cualquier entidad debe contener lo siguiente:
1. Nombres y apellidos completos, domicilio y número de Documento Nacional de Identidad
o carné de extranjería del administrado, y en su caso, la calidad de representante y de la
persona a quien represente.
2. La expresión concreta de lo pedido, los fundamentos de hecho que lo apoye y, cuando le
sea posible, los de derecho.
3. Lugar, fecha, firma o huella digital, en caso de no saber firmar o estar impedido.
4. La indicación del órgano, la entidad o la autoridad a la cual es dirigida, entendiéndose por
tal, en lo posible, a la autoridad de grado más cercano al usuario, según la jerarquía, con
competencia para conocerlo y resolverlo.
5. La dirección del lugar donde se desea recibir las notificaciones del procedimiento, cuando
sea diferente al domicilio real expuesto en virtud del numeral 1. Este señalamiento de
domicilio surte sus efectos desde su indicación y es presumido subsistente, mientras no sea
comunicado expresamente su cambio.
6. La relación de los documentos y anexos que acompaña, indicados en el TUPA.
7. La identificación del expediente de la materia, tratándose de procedimientos ya iniciados
