Urol Colomb.

2014;23(2):128-139

www.elsevier.es/uroco

REVISIÓN

El estudio urodinámico
Mauricio Plata Salazara,* y Lynda Torres Castellanosb
a
Clínica de Incontinencia Urinaria, Departamento de Urología, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia
b
Médica, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia

Recibido el 14 de diciembre de 2013; aceptado el 15 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

Urodinamia; Introducción y objetivos: La urodinámica es el estudio funcional del tracto urinario que permite
Incontinencia hacer una evaluación de los síntomas urinarios bajos y obtener información valiosa para la toma
urinaria; de decisiones clínicas. Esta revisión pretende generar una visión general del estudio
Hiperplasia urodinámico, profundizando en aspectos técnicos, aplicación clínica y correcta interpretación
prostática; de resultados como ayuda diagnóstica en afecciones del tracto urinarios inferior.
Videourodinamia; Materiales y métodos: El presente trabajo es un revisión narrativa que sintetiza la información
Vejiga hiperactiva encontrada al realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed-MEDLINE,
EMBASE, guías de práctica clínica basadas en la evidencia, resúmenes de congresos y libros
impresos y electrónicos. Las publicaciones elegidas tenían que estar en idioma inglés o español.
A partir de los artículos obtenidos, se extrajo la información y se sintetizó en el presente
documento.
Resultados: Esta revisión incluye la descripción de los principios básicos del estudio urodinámico
haciendo énfasis en temas como indicaciones, fases de la urodinamia (uroflujometría,
cistometría, estudio presión-flujo), videourodinamia y electromiografía, de los cuales se
describen los valores normales y la correcta interpretación de resultados, así como la aplicación
a los pacientes con síntomas urinarios bajos.
Conclusiones: El estudio urodinámico es una herramienta complementaria útil en la toma de
decisiones sobre el manejo de los síntomas del tracto inferior tanto de varones como de mujeres.
La adherencia a los estándares internacionales en cuanto a calibración, buenas prácticas y
aplicabilidad hacen que los resultados obtenidos sean óptimos y, así, útiles en la práctica diaria.
© 2013 Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.

Diseño del estudio: revisión de la literatura.

* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Plata).

0120-789X © 2014 Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
El estudio urodinámico 129

KEYWORDS Urodynamic study

Urodynamic;
Lower urinary tract Abstract
symptoms; Introduction and objectives: Urodynamic testing is the functional evaluation of the urinary tract
Uroflowmetry; that allows lower urinary tract symptoms to be assessed, as well as to obtain valuable
Cystometry; information for clinical decision making. This review aims to present an overview of the topic of
Video-urodynamics the urodynamic study, its technical aspects, clinical application, and correct interpretation of
results in lower urinary tract pathologies.
Materials and methods: This study is a narrative review, summarizing the information found by
performing a literature search in the PubMed, MEDLINE, EMBASE databases, evidence-based
guidelines, congress abstracts, as well as printed books and eBooks. Selected publications had
to be in the English or Spanish language. Information from the selected articles was extracted
and a summary is included in this document.
Results: This review includes a description of the basic principles of urodynamic study, with
emphasis on topics such as indications, urodynamic phases (uroflowmetry, cystometry,
pressure-flow study), video-urodynamics, and electromyography. Of these topics, the normal
values, the correct interpretation of results, and the application to patients with lower urinary
tract symptoms, are described.
Conclusions: Urodynamic study is a useful and complementary tool in making decisions on the
management of lower urinary tract in both men and women. Adherence to international
standards for calibration, best practices, and applicability can give optimal results, and thus
useful in daily practice.
© 2013 Sociedad Colombiana de Urología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Aspectos históricos

Este artículo revisa ampliamente los conceptos fundamenta- La historia de la urodinamia se inicia en 1872, cuando Schatz
les de la técnica urodinámica, sus aplicaciones y la correcta descubrió accidentalmente una técnica para medir la pre-
interpretación. Pretende ser una actualización y una visión sión vesical mientras intentaba registrar la presión intraab-
general del tema, haciendo énfasis en los aspectos técnicos dominal. Posteriormente, en 1876, Du Bois estudió cambios
importantes, el reporte estandarizado y la aplicación clínica en la posición del cuerpo y su efecto en la presión intra-
de la urodinamia como ayuda diagnóstica en las afecciones vesical e intrarrectal; además, observó la relación existen-
del tracto urinario inferior debido a la gran variabilidad en te entre el deseo miccional y la contracción del músculo
los hallazgos urodinámicos1. detrusor5. En 1897, Rehfisch hizo un registro continuo del
«Urodinámica», o simplemente urodinamia, es un término flujo miccional a partir de la medición del aire al caer el
general para describir el estudio de la dinámica del almace- chorro en un recipiente. En 1923 Bonney midió por primera
namiento y la evacuación de la orina por el tracto urinario. vez la presión uretral, midiendo la presión mínima necesaria
Se podría lo considerar un examen de provocación de la fun- para introducir líquido en la uretra a través de un catéter. El
ción vesicouretral. Es el estudio funcional del tracto urinario cistómetro fue introducido por Dick Rose en 1927; medía la
inferior. Permite la medición directa de la función del tracto presión vesical y la presión abdominal durante el llenado y
urinario a través de parámetros fisiológicos. la evacuación utilizando un manómetro de mercurio. El cis-
Actualmente, se considera a la urodinamia el estándar de tómetro que utilizamos actualmente fue diseñado por Lewis
referencia para el diagnóstico de la disfunción miccional. Sin en 1939; utilizaba aire y dióxido de carbono como medio
embargo, los resultados obtenidos dependen del operador y de llenado. En 1946 Drake inventó el uroflujómetro moder-
tienen variabilidad interobservadores2,3. no y en 1953 obtuvo la patente por este invento. Drake fue
El objetivo del estudio urodinámico es reproducir los sín- el primero en utilizar el término urodinámica y Davis fue el
tomas mientras se realizan mediciones precisas con el fin de primero en acuñar el término en 19536. La medición del vo-
identificar las causas subyacentes a los síntomas y los pro- lumen miccional en función del tiempo la describió Bodo
cesos fisiopatológicos relacionados. Además, una práctica Von Garrelts en 1956 en Estocolmo. Posteriormente Enhor-
urodinámica efectiva requiere de la comprensión teórica de ning estudió el concepto de presión de cierre uretral uti-
la física y el funcionamiento de la medición, experiencia en lizando un catéter perforado, pero fue Lapides, en 1960,
el uso de los equipos y procedimientos, control de calidad quien fundamentó las bases de la técnica actual utilizando
de los datos registrados y capacidad de interpretación de un manómetro de agua conectado a un catéter en la uretra
los resultados4. proximal. En 1966 Claridge describió la medición de presión
130 M. Plata Salazar, L. Torres Castellanos

intravesical y la correlacionó con el flujo urinario. Hinman

Tabla 1 Estudios de la dinámica urinaria
y Miller consiguieron la visualización radiológica durante la
fase de vaciamiento en 1954, posteriormente Miller combinó Uroflujometría
la fluoroscopia con estudios de flujo-presión y perfil uretral. Cistometría
En 1970, Bates combinó la imagen fluoroscópica con la se- Estudio de presión-flujo
ñal urodinámica. En cuanto a la electromiografía, el primer Test de función uretral
registro es de 1848, cuando Du Bois-Reymond demostraron Medición de residuo posmiccional
que la contracción muscular producía una corriente eléctri- Videourodinamia
ca medible. Años después, Von Helmholtz contruyó un ins- Electromiografía esfinteriana
trumento que media la velocidad de conducción nerviosa. Combinación de estudios
En 1955, Franksson y Petersen, en Estocolmo, midieron la
actividad muscular en relación con la fase de vaciamien-
to vesical, lo que dio origen a la neurourología. En 1973 se
constituyó el primer comité para la estandarización de la procedimientos previos para corregir la incontinencia o pro-
terminología urodinámica. A principios de 1980, Schae- lapso y menopausia. En los varones, es importante el an-
fer introdujo el concepto de relación de resistencia pasiva tecedente de cirugía del tracto urinario previa. Además se
uretral, contribuyendo al aprendizaje de la fisiología de la debe definir si hay algún trastorno neurológico que afecte al
micción de manera más profunda. Abrams y Griffiths, en tracto urinario inferior.
1979, reportaron estudios de presión-flujo y clasificaron la En el examen físico siempre hay que realizar examen ab-
obstrucción vesical en obstruido, desobstruido y equívoco; a dominal en busca de globo vesical o hernias, determinar la
partir de ese momento, se creó el nomograma que se utiliza sensibilidad perineal y el tono rectal, así como el reflejo
actualmente en la práctica clínica. A final de los años ochen- bulbocavernoso, una adecuada valoración genital para de-
ta se obtuvieron resultados urodinámicos computarizados y terminar el posible prolapso de algún compartimento y utili-
en 1990 se implementó la urodinamia ambulatoria7-12. Desde zar alguna escala estandarizada como el POP Q, determinar
entonces, los avances en el estudio urodinámico correspon- el escape con la maniobra de Valsalva y el grado de movili-
den más avances en mecanismos de medición y digitaliza- dad uretral. Por último, se debe practicar tacto rectal a los
ción de los equipos de urodinamia, lo que ha hecho más varones y a las mujeres con prolapso.
precisas las evaluaciones. Idealmente, se debería contar con la información de un
diario miccional. Esta es una herramienta diagnostica útil
que permite evaluar síntomas del tracto urinario, como la
La urodinamia: lo esencial previo al estudio nocturia, y sus potenciales causas, el consumo hídrico y un
excesivo consumo de sustancias que promuevan la diuresis
Un buen estudio urodinámico se inicia a partir de buenas y valorar la incontinencia urinaria. Es importante la des-
prácticas, para lo cual se debe tener en cuenta varios ele- cripción detallada de su utilidad para el paciente, lo cual
mentos: aumenta diligenciamiento del 32 al 75%. En el diario se debe
incluir la hora del evento, casilla para consumo hídrico en
• Conocimiento teórico. mililitros, casilla para micciones en mililitros y casilla op-
• Experiencia práctica. cional para eventos de incontinencia. Se toma como mínimo
• Conocimiento de cómo asegurar control de calidad. 2 días y no más de 3 para evitar la fatiga del paciente y me-
• Habilidad de analizar críticamente los resultados. jorar la adherencia13. Esta es una prueba que se ha correla-
cionado muy bien con el diagnóstico clínico de síntomas del
El estudio urodinámico adecuado debe realizarse de ma- tracto urinario por crecimiento prostático e incontinencia
nera interactiva con el paciente. El primer paso es formular urinaria, y su validez y su fiabilidad están demostradas14.
una pregunta urodinámica a partir de una historia clínica Otra prueba de gran utilidad antes del procedimiento es la
completa y examen físico y paraclínico pertinentes. Para prueba del protector o pad test. Permite cuantificar la pér-
lograr establecer una pregunta adecuada, es importante in- dida de orina, pero no es una prueba diagnóstica del tipo de
terrogar qué se quiere saber del paciente, también qué tipo incontinencia. Los hay cortos (1 h) o largos (24 h), que son
de evaluación urodinámica se debe hacer y preguntarnos los que tienen mayor confiablidad test-retest; no parece que
siempre si el estudio será de beneficio para el paciente. Lo tenga ninguna ventaja hacerlas de más de 24 h15.
anterior permite adaptar el tipo de estudio urodinámico a Antes de iniciar el estudio, es importante también tener
cada caso. ¿Cuál se debe practicar al paciente? Seguramente un folleto de información que explique su alcance y sus li-
lo más simple, lo menos costoso y menos invasivo, pero que mitaciones y una clara descripción del estudio, lo cual mi-
conteste la pregunta clínica propuesta (tabla 1). nimizará la ansiedad del paciente frente al examen y le
De los síntomas, es importante indagar siempre por el permitirá venir preparado para este. Un adecuado consenti-
tiempo de evolución, el modo de inicio, la gravedad y las miento informado es importante y debe adaptarse según las
situaciones que los desencadenan; si hay incontinencia uri- necesidades de cada institución.
naria, hay que determinar el número de protectores usa- En cuanto a profilaxis antibiótica, no existe consenso de
dos y su tamaño, la alteración de la calidad de vida por los cómo debe practicarse. La Sociedad Americana de Urología
síntomas e, idealmente, utilizar alguna escala validada no no recomienda el uso de antibióticos si el cultivo previo es ne-
genérica que evalúe los síntomas urinarios. Siempre hay que gativo. Otros autores recomiendan profilaxis basándose en las
evaluar en la mujer los antecedentes obstétricos, el número tasas de infección global, de un 1-5%; si se supera esas cifras,
de partos vaginales, el antecedente de histerectomía, los se debe usar profilaxis antibiótica. Es la opinión personal del
El estudio urodinámico 131

autor y es la política en la institución el uso de profilaxis en es < 10 ml/s en los varones y equívoca cuando el volumen
pacientes con uropatía obstructiva y altos residuos, así como evacuado es < 150 ml o el flujo máximo está en 10-15 ml/s.
pacientes con enfermedad neurológica que afecte al tracto La uroflujometría puede mostrar diversos patrones del flujo
urinario inferior16. Si hay infección del tracto urinario o bac- urinario: normal (en forma de campana, con rápido ascen-
teriuria, se debe tratarlas y el estudio urodinámico se debe so que alcanza un pico de amplitud) (fig. 1), vejiga rápida
realizar al menos 2 semanas después. Por el contrario, si se (es una exageración de la curva normal), flujo prolongado
trata de pacientes con bacteriuria persistente o infección uri- (evidencia tiempo prolongado un pico máximo de ampli-
naria recurrente, el examen se debe realizar cuando el pa- tud), intermitente (picos irregulares), flujo plano en meseta
ciente esté en tratamiento antibiótico específico acorde con (corresponde a un flujo máximo disminuido con tiempo pro-
el urocultivo. A los pacientes con catéter uretral o en cate- longado)17-19.
terismo intermitente que presenten bacteriuria, se les debe La tasa de flujo máximo siempre debe documentarse jun-
administrar la dosis de antibiótico acorde con la sensibilidad to con el volumen evacuado y el volumen residual posmic-
del urocultivo media hora antes del examen16. cional, utilizando un formato estándar, VOID: tasa de flujo
máxima / volumen evacuado / volumen residual posmiccio-
nal. Por ejemplo, si un paciente que tiene Qmáx de 15 ml/s,
Urodinamia no invasiva: urofluometría libre volumen miccional de 200 ml y residuo de 30 ml, el reporte
estandarizado se puede resumir así: 15/200/30.
La uroflujometría mide la tasa de flujo del chorro urinario Existen diferentes métodos para medir el flujo: el método
externo como volumen por unidad de tiempo en mililitros gravimétrico o de peso, el disco rotante y la capacitancia.
por segundo. Es una medida no invasiva de la tasa de flu- El primero implica pesar la orina y así medir el volumen de
jo urinario (flujo máximo [Qmáx] y flujo promedio [Qave] en orina evacuado. Calcula el flujo de orina teniendo en cuenta
ml/s), el volumen total evacuado y el tiempo de flujo máxi- el volumen y el tiempo. El segundo utiliza un disco en el cual
mo. El paciente, en privado, orina en un flujómetro en el la orina cae. El disco se mantiene rotando en dependencia
momento en que siente deseo de micción. La uroflujometría de la cantidad de orina, por medio de un servomotor. A me-
no se puede utilizar como único método para diagnosticar dida que la orina cambia su flujo, el peso de esta tiende
la etiología de la anormalidad en estudio (p. ej., distinguir a disminuir o aumentar la rotación del disco. Esta diferencia
entre obstrucción del tracto urinario de salida y un detrusor de fuerza para mantener el disco en rotación se traduce en
hipocontráctil). La flujometría normal refleja la cinética de el flujo urinario de manera electrónica. El tercer método
la contracción del músculo detrusor, frente a la resisten- utiliza el concepto de vasos capacitantes para traducir el
cia que está generando la uretra. Además se debe tener en aumento de volumen en el recipiente para determinar la
cuenta que el volumen mínimo necesario para realizar la tasa de flujo en función del tiempo.
uroflujometría es 150 ml18-20. En cuanto a nomogramas para flujometría, se ha descrito
gran variedad: para niños, niñas, varones menores y ma-
Valores normales yores de 55 años y mujeres. Entre ellos se encuentran el
nomograma de Siroky para varones menores de 55 años,
La micción normal ocurre cuando hay relajación en la salida el de Bristol (fig. 2) para varones mayores de 55 años y el
del flujo urinario de la vejiga (pasiva) y simultáneamente hay de Liverpool. Entre los más utilizados están el de Siroky y
contracción del músculo detrusor (activo). Un tracto de salida el de Bristol17,19.
vesical distensible con una contracción normal del detrusor La medición del residuo posmiccional no hace parte de la
genera una curva de tasa de flujo en forma de arco, y de gran flujometría libre, pero generalmente acompaña este estudio.
amplitud. Las otras formas de las curvas, como las planas, asi- Esta puede hacerse no invasiva por vía ecográfica o invasi-
métricas o con múltiples picos (fluctuante o intermitente), in- va por medición directa del residuo por paso de sonda. Por
dican micción anormal pero no son específicas de una causa19. desgracia, la medición de residuo no es una medida que haya
La Sociedad Internacional de Continencia recomienda los mostrado una buena consistencia interna y adecuada corre-
siguientes estándares: Q máx en la franja de 0-50 ml/s y un lación test-retest, lo cual hace que no se deba usarla como
volumen evacuado entre 0 y 1.000 ml, con una constante de prueba aislada de la medición de la dinámica miccional22,23.
tiempo máxima de 0,75 y exactitud del 5%3. En resumen, la flujometría libre es un estudio no invasivo
Los varones menores de 40 años suelen tener un flujo que da una estimación del acto miccional, pero puede estar
máximo de 25 ml/s; este flujo disminuye con la edad, y se influido por la efectividad de la contracción del detrusor, la
puede observar un flujo de 15 ml/s sin que haya obstrucción relajación esfintérica y la permeabilidad uretral. Un informe
del tracto urinario de salida21. adecuado solo puede reportar si esta es normal o anormal.
En las mujeres, el flujo máximo puede alcanzar los No es posible hacer diagnóstico de obstrucción del tracto uri-
35 ml/s, y los flujos exagerados se ven con frecuencia; por nario o un trastorno de contractilidad del detrusor con solo
ejemplo, en las mujeres con incontinencia urinaria de es- este estudio.
fuerzo, en la que hay una mínima resistencia del tracto uri-
nario de salida21.
Cistometría
Interpretación
Se refiere a la investigación del componente de la función
La uroflujometría se puede interpretar de tres mane- de llenado vesical. Mediante este método se puede eva-
ras: normal, anormal o equívoca: normal si se alcanzan luar los cambios de la presión vesical durante la fase de
los valores mencionados, anormal cuando el flujo máximo llenado7.
132 M. Plata Salazar, L. Torres Castellanos

Tasa de flujo (ml/s) den causar inestabilidad y elevar los costos del procedimien-
to. En cuanto al gas, permite rapidez de la realización del
Tasa de flujo
máxima estudio y es de costo relativamente bajo; las desventajas del
gas son numerosas (razón por la cual no se debe utilizar):
no es fisiológico, es compresible, causa inestabilidad, no se
puede evaluar la fase de evacuación y puede sobrestimar
el volumen vesical y la distensibilidad al no detectarse el
Volumen
evacuado escape durante la fase de llenado17.
Para comprender mejor la fase de cistometría, se debe
Tiempo al
tener conocimiento de los siguientes términos:
Tiempo (s)
flujo máximo
• Presión intravesical (Pves): presión dentro de la vejiga.
Figura 1 Parámetros determinados en una curva fluométrica • Presión abdominal (Pabd): es la presión alrededor de la
normal. vejiga (se estima a partir de la medición de la presión
rectal).
32
• Presión del detrusor (Pdet): es el componente de la pared
vesical creado por la fuerza de la pared vesical, se puede
30
obtener de la siguiente manera:
28
26
Pdet = Pves – Pabd
Tasa de flujo máxima (ml/s)

24 [0]
22 El trazo cistométrico habitual tiene un canal para registro
20 de la flujometría, un canal para registro de la presión ab-
18 dominal, otro para la presión vesical, otro que corresponde
16 –2 DE a la sustracción de la presión abdominal y vesical o presión
14 del detrusor y, por último, un canal para la electromiografía
12 si esta es necesaria.
–2 DE Los cinco parámetros básicos evaluados en la cistometría
10
8 de llenado son: sensación, capacidad cistométrica máxima,
6 distensibilidad (cambio en el volumen/cambio en la presión),
4 actividad del detrusor y función uretral17,24.
2
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Sensación
Volumen evacuado (ml)
Se evalúa el primer deseo de micción, el deseo fuerte de
FIgura 2 Nomograma de Bristol. DE: desviaciones estándar.
micción y la urgencia. Otros parámetros evaluados durante
el llenado y relacionados con la sensación incluyen la pri-
mera sensación de llenado vesical, el dolor y la sensación
Para lograr esto, se pone al paciente en posición de li- vesical. El volumen de la primera sensación es aproximada-
totomía, se introduce una sonda de dos lúmenes, previas mente el 50% de la capacidad cistométrica máxima 20,24.
asepsia, antisepsia y lubricación uretral. Esta sonda permi- La sensación se puede interpretar de diferentes maneras:
tirá tener un registro de la presión intravesical y el llenado está aumentada cuando hay un deseo temprano de micción
artificial de la vejiga. Se coloca también una sonda por vía o un deseo temprano imperioso de micción, lo cual ocu-
rectal para registro de la presión intraabdominal. Esta se rre a bajos volúmenes y es persistente (el primer deseo se
puede colocar también en la vagina o en una colostomía si el presenta con menos de 100 ml y limita la capacidad cis-
paciente por alguna razón la tiene19. tométrica a 250 ml); se dice que está disminuida cuando
Este componente del estudio urodinámico se puede reali- hay reducción de la sensación durante el llenado vesical,
zar utilizando gas o líquido para el llenado vesical. Entre las está ausente cuando ya ha ocurrido el llenado vesical, e
ventajas del líquido se encuentra la similaridad con la orina, inespecífica cuando hay sensación de plenitud, presión ab-
no es compresible, permite evaluar la fase de vaciamiento, dominal o síntomas vegetativos que indican el llenado vesi-
se detecta fácilmente si hay escape por la uretra y se puede cal pero no sensación real de llenado19,24.
utilizar con contraste cuando se requiera. Las desventajas
del uso de líquido son que algunos de los componentes pue- Capacidad
Es el volumen vesical al final de la fase de almacenamiento;
Tabla 2 Parámetros evaluados durante cistometría esta suele ser la capacidad cistométrica máxima, y si no co-
rresponde, la capacidad vesical se debe definir de acuerdo al
Parámetro evaluado Valor normal (ml) momento en que se detiene el llenado (p. ej., si se presenta
Primer deseo de micción 150-200 dolor)8,25. La capacidad cistométrica máxima es el volumen
Deseo normal usual 350-400 al cual el paciente siente el deseo imperioso de micción y
Capacidad cistométrica máxima 450-500 habitualmente coincide con el deseo miccional fuerte en la
mayoría de los equipos urodinámicos (tabla 2)19,21.
El estudio urodinámico 133

Acomodación vesical • Normal: mantiene una presión de cierre uretral positiva

durante el llenado, aun cuando haya aumento de la pre-
Describe la relación entre el cambio en el volumen vesical y sión abdominal. Sin embargo, podría ser superada durante
la presión del detrusor, y se mide en ml/cmH2O. Cuando le la hiperactividad del detrusor.
vejiga se llena, hay un cambio de la presión nulo o mínimo. • Incompetente: hay escape de orina en ausencia de con-
Se debe tener dos puntos clave de medición: al iniciar el tracción del detrusor.
llenado la Pdet y el volumen deben ser 0, y en la capacidad • Incontinencia de esfuerzo urodinámica: es el escape in-
cistométrica o inmediatamente antes de cualquier contrac- voluntario de orina durante el aumento de la presión
ción del detrusor que cause escape significativo19,21. abdominal y en ausencia de contracción del detrusor. La
La acomodación vesical puede estar alterada en pa- demostración se realiza solicitando al paciente que tosa o
cientes con enfermedad neurológica que afecte al tracto realice alguna maniobra de Valsalva. Si el paciente tienen
urinario, procesos inflamatorios, cirugía radical pelviana, síntomas de incontinencia de esfuerzo y no hay escape
mielomeningocele, radioterapia u obstrucción del tracto evidente, se puede remover el catéter de llenado y volver
urinario. a evaluar o solicitar a la paciente que separe las piernas
La acomodación evaluada en la urodinamia siempre es para debilitar el soporte del piso pelviano.
menor que la generada durante el llenado fisiológico. El • Incontinencia por relajación uretral: es el escape dado por
aumento normal es < 6-10 cmH2O; se han propuesto valores relajación uretral en ausencia de aumento de la presión
de 12,5 ml/cmH2O como punto de corte, pero se toleran va- abdominal o de contracción del detrusor.
lores de hasta 20 ml/cmH2O, aunque es un valor arbitrario20.
Para evaluar la función de la uretra hay dos formas: la pri-
Actividad del detrusor mera, midiendo la presión de cierre uretral máxima (MUCP)
con un equipo de perfilometría uretral, que mide la longi-
Durante el almacenamiento, la vejiga debe estar relajada tud uretral máxima haciendo una extracción milimétrica de
y distensible sin generar cambios en la presión del detru- la sonda de presión y controlada por un aparato, o midien-
sor. Cualquier actividad del detrusor antes de la fase de do la presión de escape abdominal (ALPP), que correspon-
evacuación se considera anormal y se llama actividad in- de a la presión intravesical a la cual ocurre el escape de
voluntaria del detrusor. Cuando esta ocurre con urgencia orina, dado por el incremento de la presión abdominal en
asociada, se debe documentar en el trazado21, así como el ausencia de contracción del detrusor. El ALPP muestra la
volumen de la primera contracción y el tiempo de dura- habilidad del cuello vesical y el esfínter uretral de resistir al
ción. Las contracciones involuntarias tienen dos patrones: aumento de la presión abdominal21,26.
la hiperactividad fásica del detrusor, que se caracteriza La incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer clási-
por su forma de onda y puede llevar o no a incontinencia camente se ha clasificado en incontinencia por pérdida del
urinaria, y la hiperactividad terminal del detrusor, que es soporte uretral, o incontinencia genuina, y la incontinencia
una única contracción involuntaria que ocurre durante la por pérdida de la coaptación uretral, o déficit esfintérico.
capacidad cistométrica, no se puede suprimir y genera in- El ALPP indica qué tipo de incontinencia de esfuerzo pre-
continencia17. domina. La descripción inicial de esta medida por McGuire
Cuando un paciente evacua durante una contracción et al utilizaba una sonda de 10 Fr de triple lumen para llenar
terminal, no se puede determinar si el paciente tiene una la vejiga con contraste hasta los 150 ml con el paciente de
presión elevada que indicaría obstrucción del tracto de sa- pie. Después se realizaba una maniobra de Valsalva, y el
lida, si tiene una evacuación normal o si el paciente, por el punto de escape se definía como la presión vesical a la cual
contrario, tiene una micción voluntaria a presión baja que el contraste pasaba el cuello vesical en la fluoroscopia 27.
indicaría detrusor hipocontráctil. En estas situaciones es in- En este estudio, el 76% de los sujetos con ALPP < 60 cmH2O
correcto interpretar las presiones de evacuación, y el pa- tenían incontinencia que llenaba la uretra en videourodi-
ciente podría ser diagnosticado erróneamente21. namia. Otros autores han mostrado hallazgos similares28.
La hiperactividad del detrusor puede ser provocada. Estas Sin embargo, no existe una adecuada correlación entre la
maniobras pueden ser: cambio en la postura, tos, rebotar en gravedad clínica de la incontinencia y el valor del ALPP29-31.
el talón, lavarse las manos, oir cómo corre el agua, saltar, Puede ser predictor del éxito de una intervención según al-
incrementar la tasa de llenado o utilizar un fluido frío para gunas publicaciones, aunque este dato es controvertido34-40.
el llenado3,19,21. Blaivas determinó los diferentes tipos de incontinencia
El término detrusor inestable se ha abandonado, y ac- urinaria según la relación del cuello vesical con la sínfisis
tualmente los términos adecuados son detrusor de activi- púbica, la presencia de escape de orina en videourodinamia
dad normal o detrusor hiperactivo. Si no hay enfermedad y el movimiento del cuello vesical respecto al pubis con ma-
neurológica de base, se debe utilizar el término idiopáti- niobras de Valsalva, y clasificó la incontinencia en tipos I, II
co; por el contrario, si la hay, se utiliza el término neuro- y III. Los dos primeros se correlacionan con la incontinencia
génico. urinaria genuina y el último, con la incontinencia por déficit
esfintérico intrínseco41.
Función uretral La medición de la presión de escape abdominal se da en
centímetros de agua. Un valor < 60 cmH2O se considera suges-
Durante la fase de almacenamiento, es normal que la pre- tivo de déficit esfintérico intrínseco (DEI); en 60-90 cmH2O,
sión de cierre uretral sea positiva (mayor que la presión se considera equívoco o moderadamente sugestivo de DEI,
intravesical), aun si hay aumento de la presión intraabdomi- y > 90 cmH2O, sugestivo de incontinencia urinaria genuina por
nal9. La función uretral puede ser19,21: pérdida de soporte uretral o de baja probabilidad de DEI12.
134 M. Plata Salazar, L. Torres Castellanos

Si no se evidencia escape de orina en pacientes con incon- retiro del catéter, volumen vesical y posición del pacien-
tinencia urinaria durante la medición de la presión abdomi- te. Se puede obtener la presión uretral máxima, la presión
nal de escape, es recomendable retirar el catéter y hacer la máxima de cierre uretral MUCP (diferencia entre la presión
medición sin este42. uretral máxima y la presión intravesical) y el perfil de longi-
Otro concepto importante es la presión en el punto de tud funcional que corresponde a la longitud de la uretra en
escape del detrusor o DLPP. Corresponde a la presión más la cual la presión uretral excede la presión intravesical. Sin
baja del detrusor a la cual el escape de orina ocurre en embargo, es una técnica en la que falta estandarización y
ausencia de contracción del detrusor o de aumento de la estratificación, solo hecha para DEI: MUCP < 20 cmH2O. No
presión intraabdominal. Es una medida de interacción entre se lo considera un test estandarizado, reproducible y pro-
la presión del detrusor y la resistencia uretral. El DLPP es nóstico, y ha sido reemplazado en muchos centros por la
útil al evaluar a pacientes con enfermedad neurogénica en medición de la presión abdominal de escape9,12,18.
quienes se sospecha pobre distensibilidad, no es una medida En resumen, un ejemplo del reporte de la cistometría
relevante en pacientes con incontinencia urinaria de esfuer- sería: «Detrusor de actividad normal, capacidad y acomo-
zo. DLPP > 40 cmH2O se han relacionado con hidronefrosis o dación normal, sensación vesical normal. Actividad uretral
reflujo vesicoureteral17,43,44. determinada por el ALPP en 90 cmH2O sugestiva de inconti-
Otra medida de función uretral más antigua que el ALPP nencia urinaria de esfuerzo pura» (fig. 3).
es el perfil de presión uretral (PPU), perfilometría uretral.
Este es un método de medición indirecta para el diagnóstico
de la incontinencia, tiene un papel importante en el gra- Estudio de presión-flujo
do de competencia esfinteriana, especialmente en mujeres
con incontinencia urinaria de esfuerzo, varones sometidos a Es la última fase del estudio urodinámico. Se utiliza para
prostatectomía radical y pacientes con enfermedad neuroló- evaluar las características de vaciamiento del tracto urina-
gica. Se puede realizar un PPU estático, dinámico, miccional rio inferior y simultáneamente monitorizar la presión del
y de conductancia eléctrica uretral; se puede utilizar la per- detrusor y uroflujometría. Evalúa dos parámetros principa-
fusión de fluidos a través de un catéter de tres vías según les: contractilidad del detrusor y resistencia del tracto de
la técnica de Brown Wickham, siguiendo el principio hidro- salida vesical/obstrucción. Mediante este estudio se puede
dinámico de un tubo rígido, pero actualmente la técnica es determinar la obstrucción del tracto urinario de salida vesi-
usando microtransductores según lo descrito por Asmussen cal o la alteración de la contractilidad del detrusor25.
y Ulsmten. La PPU indica la presión intraluminal en la longi- Durante esta fase del estudio es importante determinar
tud de la uretra mientras la vejiga está en reposo. Cuando dos parámetros: la contractilidad del detrusor y el com-
se utiliza el método, se debe describir las características portamiento de la uretra. La contractilidad del detrusor
del catéter utilizado, técnica de medición, tasa de infusión, se mide con la presión del detrusor durante la micción. La

Pves

ALPP ALPP
Pabd

EMG

Pdet

Flujo urinario

Volumen
de llenado

Valsava Tos
Figura 3 Cistometría de incontinencia de esfuerzo.
El estudio urodinámico 135

función uretral se determina por el flujo urinario. Sin em- 25

bargo, es importante tener en cuenta que se están tomando N+ ST
parámetros físicos para tubos rígidos y la uretra es un tubo N–
20
distensible. La principal medida de contracción es la presión
del detrusor al flujo máximo (pdetQmáx) y la principal me-
dida de función uretral es el flujo máximo (Qmáx) durante la W+
15

Q (ml/s)
fase de presión-flujo, lo cual quiere decir que es una flujo-
metría instrumentada, pues el paciente tiene en el interior W–
de la uretra una sonda para el registro de la presión del de- 10
trusor. En los varones se puede determinar obstrucción del
O I II III IV V VI
tracto urinario de salida y problemas de contractilidad por 5
la relación entre estas dos variables. VW
Cuando hay obstrucción del tracto urinario de salida, se
puede calcular el índice de obstrucción del tracto de salida 0
(BOOI = pdetQmáx − 2Qmáx). Valores < 20 se consideran norma- 0 20 40 60 80 100 120 140
les. Entre 20 y 40 son equívocos y los > 40 indican obstruc- Pdet Qmáx (cmH2O)
ción del tracto urinario. Existe también la representación
Figura 5 Nomograma de Schaefer.
grafica a través de nomogramas para evaluar la presencia
de obstrucción. Por ejemplo, el nomograma para obstruc-
ción del tracto urinario de salida en varones mayores con
síntomas urinarios es el de la Sociedad Internacional de Con- desocupe a presiones intravesicales normales. Obstrucción
tinencia (fig. 4). Utiliza en el eje x el Qmáx y en el y la presión del tracto de salida es cualquier obstrucción durante el va-
del detrusor al Q máx. Tiene una correlación exacta con el ciamiento; se caracteriza por presión del detrusor aumen-
índice de obstrucción, pero tener la gráfica es más práctico tada y tasa de flujo reducida o evacuación disfuncional
y de fácil interpretación. cuando hay una tasa de flujo intermitente o fluctuante,
Durante el estudio de presión-flujo, la actividad del de- dado por contracciones involuntarias uretrales o periuretra-
trusor puede ser normal cuando el detrusor se contrae para les del músculo estriado19,21.
vaciar la vejiga con una tasa de flujo normal, hipoactivo Existen otros nomogramas que combinan tanto la contrac-
cuando la contracción del detrusor es incapaz de vaciar la tilidad como el grado de obstrucción uretral, como el nomo-
vejiga o la vejiga se desocupa más lento de lo normal, o grama de Schafer, que divide la obstrucción del tracto de
acontráctil cuando no hay cambios de la presión del detru- salida vesical en siete grados (fig. 5). Sin embargo, no son los
sor durante el vaciamiento19. únicos parámetros que se debe tener en cuenta para confir-
Además, se puede calcular la contractilidad mediante el mar o descartar problemas obstructivos o de contractilidad,
índice de contractilidad (pdetQ máx + 5Qmáx), en el cual un sino también otras variables como la presión de apertura
detrusor fuerte tiene un índice > 150; el normal, 100-150, y uretral y la pendiente entre la presión del detrusor máxima
el débil, < 10025. y la presión de apertura uretral para hacer diagnóstico de
La función uretral se considera normal si durante la mic- obstrucción.
ción la uretra se abre, se relaja y permite que la vejiga se

Videourodinamia

Presión máxima del detrusor (cmH2O) Es la integración del estudio urodinámico con imágenes
simultáneas del tracto urinario inferior, usualmente con
fluoroscopia. Consiste en la instilación de un medio de con-
traste mientras por fluoroscopia se captan imágenes del
tracto urinario 45. Es un estudio indicado en casos seleccio-
nados (tabla 3).
BOOI ≥ 40: obstrucción

Tabla 3 Indicaciones para la videourodinamia

• Paciente con enfermedad neurogénica que afecte

BOOI 20-40: equívoco
40 al tracto urinario inferior
• Incontinencia urinaria masculina
• Incontinencia urinaria femenina recidivante y compleja
• Obstrucción del tracto urinario femenino
20 BOOI ≤ 20: sin obstrucción
• Disfunción miccional
• Obstrucción del tracto urinario de salida en paciente
0
0 Flujo máximo (ml/s) joven o con antecedente de cirugía previa
Paciente pediátrico con micción disfuncional
Figura 4 Nomograma del grado de obstrucción del tracto de o enfermedad neurológica
salida urinario de varones mayores.
136 M. Plata Salazar, L. Torres Castellanos

La guía de la Sociedad Americana de Urología reco- Usualmente la electromiografía registra información del
mienda el estudio videourodinámico para pacientes con esfínter anal externo, el músculo elevador del ano y el esfín-
enfermedad neurológica y riesgo de vejiga neurogénica ter uretral estriado, cada uno con hallazgos diferentes 49. La
o con síntomas del tracto urinario o alto residuo. Tam- actividad electromiográfica anormal puede deberse a un si-
bién lo recomienda en casos seleccionados para locali- lencio eléctrico completo, artefacto, disinergia detrusores-
zar el nivel de la obstrucción, particularmente para el finteriana o del piso pelviano. Cuando se presenta disinergia
diagnóstico de obstrucción primaria del cuello vesical. detrusoresfinteriana, puede haber incremento paulatino de
La videourodinamia ha demostrado mejorar la evaluación la actividad electromiográfica, contracción alternada y rela-
diagnóstica de pacientes con vejiga neurogénica. Permi- jación de la musculatura esfinteriana (electromiografía cló-
te el diagnóstico de anormalidad del cuello vesical, disi- nica) o una contracción sostenida (falla en la relajación)19.
nergia detrusor-esfínter o disinergia del cuello vesical y, Se habla de disinergia detrusoresfinteriana cuando hay
en algunos casos, ayuda a diferenciar la etiología de la contracción del detrusor simultánea a la contracción del
vejiga neurogénica con respecto a la lesión neurológica músculo estriado uretral o parauretral. Esta es una condi-
de base 45-47. ción frecuente en pacientes con lesión medular suprasacra.
En la realización de la videourodinamia (fig. 6) se debe
obtener varias imágenes 48: una imagen preliminar para
identificar anormalidades en la columna, cuerpos extraños, Indicaciones de urodinamia en situaciones
cálculos radioopacos, patrón gaseoso y masas. Una imagen especiales
vesical oblicua y lateral a los 150-200 ml, tanto en reposo
como con Valsalva, ayuda a identificar morfología (trabecu- Estudio de la incontinencia urinaria femenina
lación vesical, divertículos, fistulas), posición y movilidad
con reposo y pujo (prolapsos) y reflujo vesicoureteral. Una Al realizar el diagnóstico de la incontinencia urinaria de es-
imagen a la capacidad cistométrica máxima caracteriza la fuerzo, se debe evaluar la función uretral. Si se considera
base vesical e identifica reflujo vesicouretral. Se puede ob- realizar corrección quirúrgica de la incontinencia, se debe
tener imágenes miccionales para caracterizar la anatomía tener en cuenta el volumen residual. Se debe repetir el exa-
durante la micción, localizar el nivel de la obstrucción y men de esfuerzo sin el catéter uretral en pacientes con sos-
confirmar la disinergia vesicoesfinteriana observada en la pecha de incontinencia urinaria en quienes no se demostró
electromiografía de los músculos del piso pelviano y una este hallazgo con el catéter en posición. Además, en pacien-
imagen final posmiccional. tes con prolapso de alto grado y sin incontinencia, este se
debe reducir para evaluar una posible incontinencia oculta.
Se debe realizar cistometría de llenado multicanal cuando
Electromiografía sea importante determinar distensibilidad alterada, detrusor
hiperactivo u otras anormalidades en pacientes con inconti-
Es un test electrofisiológico que consiste en medir la acti- nencia urinaria de urgencia para los que se consideran tra-
vidad muscular simultáneamente con la cistometría. La ma- tamientos invasivos o irreversibles. Es conveniente realizar
yoría de las veces se realiza en pacientes neurogénicos y los estudio de flujo-presión a los pacientes con incontinencia de
electrodos se posicionan en el periné con el fin de detectar urgencia para evaluar obstrucción del tracto de salida; ade-
la actividad del músculo estriado. Permite evaluar la inte- más se debe explicar a los pacientes con incontinencia uri-
gridad nerviosa y la localización y la gravedad de la lesión. naria de urgencia e incontinencia mixta que la ausencia de
En esta técnica es difícil lograr una buena calidad de señal hipertactividad del detrusor en el estudio urodinámico no lo
del músculo apropiado. excluye como causa de los síntomas 42,50-52.

A B

Figura 6 A: sala de videourodinamia. B: trazado de videourodinamia e integración de la imagen en video o estática con los
hallazgos del estudio funcional.
El estudio urodinámico 137

Estudio de los síntomas del tracto urinario inferior 3. Hosker G, Rosier P, Gajewski J, et al. Dynamic testing.
secundarios al crecimiento prostático benigno Committee 6. International Continence Society; 2009.
4. Schäfer W, Abrams P, Liao L, et al. Good urodynamic practices:
uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies.
Siempre se debe evaluar el volumen residual posmiccional
Neurourol Urodyn. 2002;21:261-74.
con el fin de descartar retención urinaria significativa. La
5. Walters MD, Karram M. Urogynecology and reconstructive
uroflujometría es el estudio inicial en pacientes con síntomas pelvic surgery. 3.a ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007.
del tracto urinario bajo cuando los síntomas indican anorma- 6. Chancellor MB, Rivas DA, Mulholland SG, et al.The invention of
lidad en la micción. La cistometría multicanal se debe rea- the modern uroflowmeter by Willard M. Drake, Jr at Jefferson
lizar cuando haya sospecha de hiperactividad del detrusor, Medical College. Urology. 1998;51:671-4.
especialmente cuando se considere realizar un tratamiento 7. Davis DM. The mechanism of urologic diseases. Philadelphia:
invasivo o irreversible para los síntomas urinarios bajos42. WB Saunders; 1953.
8. Drake WM. The uroflowmeter: An aid to the study of the lower
urinary tract. J Urol. 1948;59:650.
Vejiga neurogénica 9. Brown M, Wickham J. The urethral pressure profile. Br J Urol.
1969;41:211.
Está indicado hacer medición del volumen residual posmic-
10. Hinman JF. Foreword. Urol Clin North Am. 1996;23:xi-xii.
cional como parte del estudio urodinámico completo. Todos 11. Petersen I, Franksoon C. Electromyographic study ofthe
los pacientes con sospecha de vejiga neurogénica deben te- striated muscles of the male urethra. Br J Tirol. 1955;27:148.
ner un estudio completo con cistometría. Los estudios de 12. Resel LE. Novedades en el estudio urodinámico. Clínicas
flujo-presión deben realizarse para un seguimiento apropia- Urológicas de la Complutense. 2000;8:193-235.
do, también en pacientes con residuo elevado y síntomas 13. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, et al. Noninvasive outcome
persistentes. Si se dispone de videourodinamia, se debe measures of urinary incontinence and lower urinary tract
realizar en pacientes con enfermedades neurológicas rele- symptoms: a multicenter study of micturition diary and pad
vantes con riesgo de vejiga neurogénica, con enfermedad tests. J Urol. 2000;164(3 Pt 1):698-701.
neurológica y volumen residual posmiccional elevado o con 14. McCormack M, Infante-Rivard C, Schick E. Agreement between
clinical methods of measurement of urinary frequency and
síntomas urinarios. Además se debe realizar electromiogra-
functional bladder capacity. Br J Urol. 1992;9:17-21.
fía en combinación con cistometrograma, con o sin estudio 15. Walsh JB, Mills GL. Measurement of urinary loss in elderly
de presión-flujo, en pacientes con enfermedad neurológica incontinent patients. A simple and accurate method. Lancet.
relevante con riesgo de vejiga hiperactiva o con enfermedad 1981;1:1130-1.
neurológica y residuo elevado o síntomas urinarios bajos 42,53. 16. Klarskov P, Hald T. Reproducibility and reliability of urinary
incontinence assessment with a 60 min test. Scand J Urol
Nephrol. 1984;18:293-8.
Conclusiones 17. Blaivas Jerry, Chancellor Micheal B, Wiess Jeffrey, et al. Atlas
of urodynamics. Boston: Blackwell; 2007.
El estudio urodinámico es un procedimiento sencillo que 18. Abrams P. Urodynamics. 3.a ed. New York: Springer; 2006.
19. Chancellor MB, Blaivas JG, Kaplan SA, Axelrod S. Bladder
permite complementar o definir la conducta de determina-
outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: The
dos pacientes con síntomas o alteraciones del tracto urina-
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rio inferior. Es el estándar en la investigación diagnóstica de 20. Urodynamics. Update Series. 2002. p. 150-1.
la disfunción miccional y los resultados son dependientes del 21. Chapple C, MacDiarmid S, Patel A. Urodynamics made easy.
operador. Es fundamental conocer los componentes de la Philadelphia: Churchill-Livestone-Elsevier; 2009.
urodinamia y la interpretación de los valores normales del 22. Bruskewitz RC, Iversen P, Madsen PO. Value of postvoid
estudio. Se debe tener en cuenta que no es un estudio indi- residual urine determination in evaluation of prostatism.
cado para todos los pacientes con síntomas del tracto urina- Urology. 1982;20:602-4.
rio inferior, y cuando es necesario, en determinados casos y 23. Botker-Rasmussen I, Bagi P, Jorgensen JB. Is bladder outlet
si está disponible, se puede complementar con videourodi- obstruction normal in elderly men without lower urinary tract
symptoms? Neurourol Urodyn. 1999;18:545-51.
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