FICHA DE MATRÍCULA 2025
DATOS DEL ESTUDIANTE
Nivel: Grado: Apellido paterno:
Apellido materno:
FOTO Sede:
Nombres:
Fecha matrícula: / /
DNI:
Fecha de nacimiento: / / Edad:
Dirección: Dep.: Prov.: Dist.:
Vivienda propia Vivienda alquilada Referencia domiciliaria:
Teléfono fijo: En caso de emergencias llamar a: y preguntar por:
Vive con: PAPÁ Y MAMÁ Solo PAPÁ Solo MAMÁ OTROS
DATOS DEL PADRE O APODERADO DATOS DE LA MADRE O APODERADO
Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:
Grado de instrucción: Grado de instrucción:
Ocupación: DNI: Ocupación: DNI:
E-mail: E-mail:
Domicilio: mismo que el estudiante Otro Domicilio: mismo que el estudiante Otro
Teléfono fijo: Celular: Teléfono fijo: Celular:
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
Nombre: Nombre:
Dirección: Dirección:
Teléfono fijo: Celular: Teléfono fijo: Celular:
COLEGIO DE PROCEDENCIA CURSOS A CARGO (Solo Secundaria)
Nombre / sede:
UGEL:
Estatal Particular
Distrito: Teléfono:
Provincia: Departamento:
TIENE HERMANOS EN NUESTROS SI N
COLEGIOS / apellidos / sede)
(Nombres O
REQUISITOS PARA LA MATRÍCULA
Fecha de pago de matrícula: / /
1. Ficha única de matrícula emitida por el SIAGE
B. Vta. N.º Monto (S/.)
2. Partida de nacimiento
3. Libreta de notas (original)
4. Certificados de estudios
5. Tres fotos a color tamaño carné Condición:
6. Tarjeta de vacuna (Inicial) - Regular - Becado
7. Mica transparente tamaño A4
8. Copia DNI del estudiante - Beca integral - Otro
9. Copia DNI del padre o apoderado N.º doc. aut.
10. Copia de recibo de servicio (agua, luz o teléfono)
Pensión (S/.):
DATOS RELACIONADOS A SU MATRÍCULA
¿Cómo se informó del
Colegio? Periódic Otro
Recomendación o s
• Volantes
Acepto la pensión y las fechas de vencimiento indicadas.
• Todo accidente que ocurriese a mi menor hijo(a) dentro del colegio tendrá que ser asistido por el seguro de accidentes mencionado en la ficha de
salud. En caso de no tenerlo asumo la responsabilidad de los gastos como padre de familia (apoderado).
• Firmo en señal de conformidad de los datos antes mencionado y aceptación de las condiciones que forman parte del presente documento.
HUELLA
SECRETARIA
FIRMA DEL PADRE O
APODERADO DNI
FICHA DE SALUD 2025
DATOS DEL ESTUDIANTE
DNI: Apellido materno:
Apellido paterno: Nombres:
Para ofrecerles un mejor servicio, adjuntamos la siguiente ficha de salud con el fin de brindarle a su hijo la mejor atención en
caso de emergencia. Le solicitamos, responda las siguientes preguntas sobre el estudiante y marque con un aspa (X).
1. GENERALES
Tipo de parto Tipo de
Grupo
sanguíneo Normal discapacidad Auditiv Visua
Facto Ninguna a l
r
Motora Otros
Observaciones: Especificar:
2. TIPO DE SEGURO
2.1. ¿Tiene algún seguro de salud?
Indique cuál: Teléfono:
N.º de póliza: Centro de atención:
2.2. Aspectos no mencionados:
3. ALERGIAS
3.1. ¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO
Indique cuál:
3.2. ¿Es alérgico a algún alimento? SI NO
Indique cuál:
3.3. ¿Sufre de asma? SI NO
Indique qué medicamento usa:
4. ENFERMEDADES
4.1. ¿Qué enfermedades virales ha padecido?
a. Sarampión SI NO g. Hepatitis SI NO
b. Parotiditis (papera) SI NO Tipo:
c. Hemofilia SI NO h. Fiebre malta SI NO
SI NO
d. Tifoidea Tipo:
SI NO
e. Varicela i. Otro: SI NO
SI NO
f. Rubéola
4.2. ¿Ha sido operado el estudiante?
SI NO
Indique de qué:
5. DOLENCIAS Y/O PADECIMIENTOS
a. Miopía SI NO e. Diabetes SI NO
b. Astigmatismo SI NO f. Otro:
c. Estrabismo SI NO ¿Qué medicamento utiliza para esa dolencia o
d. Deficiencia auditiva SI NO padecimiento?
Todo accidente que ocurriese a mi menor hijo(a) dentro del colegio, tendrá que ser asistido por el seguro de accidentes antes
mencionado. En caso de no tenerlo, asumo la responsabnilidad de los gastos como padre de familia o apoderado.
HUELLA
FIRMA DEL PADRE O
APODERADO DNI
