DR GONZALES

Patologia Biliar
BILIS :
• Donde se produce ?
Se produce en el hígado
• Que célula la produce ?
Los hepatocitos
• Que es la Bilis ?
Es un líquido o solución
• Como está compuesta la bilis ?
Solutos :
-Ácidos grasos
-Iones
D
-Colesterol
-Bilirrubina
Solventes :
-Agua 96%

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Los eritrocitos mueren en el bazo donde el macrofago destruye a la hemoglobina y se transforma en dos grupos :
1. Hemo ( utiliza la encima hemooxigenaza para dividirse en tres )
2. Globina ( Proteína que se convierte en aminoácidos que se utiliza para producir más proteínas )

HEMO :
• Hierro : se une a la transferí a y llega hasta la médula ósea ( eritropoyesis )
• Dióxido de carbono
• Biliverdina : se une a la biliverdina redactasa = Bilirrubina no conjugada o indirecta ( insoluble ) + albumina = llega al hígado y se une a UPD y
forman la Bilirrubina conjugada o directa - Esta se dirige al intestino delgado y por medio del urobilinogeno = urobilina ( pigmento de la
orina ) y estercobilina da pigmento a las heces )
IMPORTANTE =
1. La Bilirrubina conjugada ya pasó por el hígado ( conductos biliares e intestino ) y se encarga de pintar la orina
2. La Bilirrubina no conjugada está en la sangre y no pinta la orina
• Paciente con Bilirrubina alta y con orina intensa : Bilirrubina conjugada ( hígado o conductos biliares )
• Paciente amarillo y la orina normal donde se encuentra la falla : Bilirrubina no conjugada ( En la sangre)

COLESTEROL:
Que es el colesterol ?
• Es un lípido que sirve para transportar grasas
A que está adherido el colesterol ?
• Está unido a la membrana
Para que sirven los ácidos grasos ?
• Digestión toma las macromoléculas ( carbohidratos( molécula más pequeña monosacaridos ) , lípidos ( ácidos grasos molécula más
pequeña ) , proteínas y ácidos nucleicos ( nucleotidos ) )

La bilis tiene que ver con la digestión ?

No , porque no tiene enzimas entonces ella ayuda a la absorción

• Que pasa con los ácidos grasos y la membrana celular ?

la membrana celular que está hecha de una bicapa de fosfolipidos tiene una característica que es antipática
Los fosfolipidos tiene dos monoacilgliceroles y tiene una cabeza de fósforo , está tiene una cabeza hidrosoluble y
la membrana tiene la configuración de doble capa , las cabezas de fósforo no permiten el paso de ácido graso
por la emulsificacon donde aparecen :
• Sales biliares
• Ácidos grasos
• Colesterol
-Yo puedo a la membrana celular méterle fosfolipidos para que se una a la membrana ? Si
La emulsificacion es que llega el ácido graso y el colesterol que van a generar pequeñas Micelas es decir
cuerpos de fosfolipidos los cuales van a rodear el ácido graso , la sales biliares y el colesterol para darle mayor
rigidez
• Está mícela es capaz de juntarse con la membrana celular para poder meter el ácido graso a la célula =
Este proceso se llama absorción
• La formación de la micela se llama emulsificqcion
• Los ácidos grasos , sales biliares y fosfolipidos ayudan a generar micelas para la absorción de los ácidos
grasos hacia la célula = Aprovechar los caídos grasos como una fuente de energía
• Para que sirven los pigmentos ? pintan las heces y la orina
• El destino final de la bilis cual es ?

IRRIGACIÓN DEL HÍGADO El Hepatocito es el encargado de generar la bilis , el hepatocito que está bien
arriba en el hígado hacia el diafragma para dejar la bilis en el intestino delgado
forma lo que conocemos como : La triada portal
1. arteria ( le da la irrigación al hígado ) arteria hepática propia
• rama de la arteria hepática común
• rama del tronco celíaco: Ramas son :
• gastrica izquierda, hepática comun y esplenica
• Aorta abdominal
• Aorta torácica
• Nace en el corazón del ventrículo izquierdo

2. vena porta ( lleva sangre desoxigenada pero con nutrientes )

• Trae sangre de la mesenterica
• Traen sangre de los intestinos
• LA PORTA es rama de dos venas:
• mesentérica superior(trae sangre del intestino delgado y una parte del colon
( colon ascendente y dos tercios del colon transverso ) en el intestino delgado
ocurre la absorción de nutrientes) y también es rama de la esplénica

3. canalículo biliar nace en el hígado y acompaña cada rama hasta generar:

• conductos hepáticos izquierdos y derechos = cuando se unen forman el:
· • conducto hepático común y cuando se unen con el conducto cístico forman al
• conducto colédoco el desemboca en la ampolla de vater y termina con el
conducto pancreático principal , estos conductos terminan en la segunda
porcion del duodeno que se llama Papila duodenal mayor , es la proyección de
la ampolla de bater sobre el duodeno n

-Cuando se produce bilis ?

Todo el tiempo está prudicendo bilis el hepatocito
-Porque no siempre tenemos la bilis en el intestino ?
Porque el esfínter es un engrosamiento muscular que se cierra o se abre dependiendo de la estimulación , este engrosamiento recubre la
ampolla .
-Que produce el pancreas ?
Enzimas , las necesitamos cuando comemos al igual que cuando necesitamos la bilis
-cuando comemos el esfínter de oddi va a estar cerrado o abierto ?
Se abre , en ayuno va a estar cerrado
-Que pasa con la bilis cuando estamos en ayuno ?
Se almacena en la vesicula biliar , y esta esta distendida porque esta llena de bilis
- Principal funcion de la vesicula : Almacenar bilis
Vesícula Biliar • I: Intensidad : Que tan fuerte le duele al paciente : EVA ( 1-10 )
escala visual análoga
Esuna bolsa , lo importante en esta es su pared que debe medir menos de • A: Atenuantes: Nauseas , vomito y fiebre, medicamento y
4mm , es importante ell grosor de la pared porque en estos 4mm hay 4 posiciones Agravantes : Comer
capas que son : Porque produzco mayor colesterol ?
• Mucosa Porque cuando como mucho necesito más micelas para poder
• Submucosa disolver los ácidos grasos
• Muscular propia
• Serosa
Partes de la vesícula :

Porque me duelen los cálculos ?

CCK estimula el músculo liso y esa vesícula se contrae con todo su
contenido , el cálculo llega y se posiciona en el cuello y evita la salida
del resto de su contenido , entonces la vesícula , se contrae más
fuerte ( el músculo no puede quedarse contraído todo el tiempo , se
va y se quita el dolor ) Contracción excesiva del músculo liso de la
vesícula genera el cólico biliar = colelitiasis sintomática es la que duele
cuando hay contracción , no es urgencia , es urgencia cuando genera
infección y ahí es colesistitis .

Paciente con cólico biliar lo primero es definir :

• Colelitiasis sintomática ( no es una urgencia / no es un proceso
Quien irriga a la vesícula? inflamatorio )
La cística rama de la hepática derecha , rama de la arteria hepatica • Colecistitis aguda ( urgencia tratada inmediatamente)
propia , rama de hepática común , rama del tronco celíaco .
• Cómo hacemos para que la bilis que está en la vesicula salga ? En la vesícula se producen cálculos , el cálculo se queda enclavado en
Abrir el esfínter de oddi ocurre cuando estamos comiendo y también la CCK el cuello y la contracción del músculo liso genera el dolor
que estimula a la muscular propia de la vesícula para que se contraiga y si
-Si este cálculo por alguna razón cambia de posición y permite la
se contrae va a liberar todo el contenido de la bilis que se encuentra
salida de la bilis = colelitiasis
acumulada en la vesicula para poder ir al intestino y entrar en contacto con
-Si el cálculo genera inflamación = colecistitis
el
• Cuando estamos en ayuno la vesícula esta distendida o no distendida ?
distendia y el esfínter de oddi se encuentra cerrado CAMBIOS INFLAMATORIOS
• Cuando comemos la vesícula se contrae el cálculo enclavado : las 4 capas de la vesícula están actuando
Si yo quiero ver la pared de la vesícula ? Es mejor verla distendida , si se • mucosa
hace la ecografía el paciente debe estar en ayuno • Submucosa
• Muscular propia
Qué es un cálculo ? • serosa
Hay una mayor concentración de lo que ellos mayormente estan • vasos sísticos ( venas y arterias )
compuestos, alterando los solutos de la bilis y se origina la precipitación , • Vasos linfáticos
para poder tener esa precipitacion : Diferencia histologíca entre una vena y una arteria
1. alteración de solutos • La arteria es más gruesa y la vena es más delgada porque
2. Estasis ( quieto ) , esta la bilis quieta ? en la vesicula carece de músculo , si se coloca presión en las dos se pierde
primero la vena
Uno puede tener cálculos en el hígado , hepático derecho , izquierdo , en el En la pared de la vesícula <4mm y las 4 capas , la arteria y la vena y el
hepático comun , coledoco , cistico o en la vesicula, segun lo anterior donde linfático , si el cálculo se queda clavado las capa muscular se van a
es mas comun tener los calculos ? seguir contrayendo y se hipertrofia ( más grande y más grueso ) ,
• Vesicula ( colelitiasis ) entonces ejerce presión y se pierde la vena , por lo tanto va a entrar
Cuando uno tiene patologia biliar se evalúan 4 patologías : sangre pero no salir sangre
• colelitiasis sintomática
• colecistitis aguda
• fuerza oncotica :
• coledocolitiasis
• Fuerza hidrostatica : presión que ejerce el líquido sobre la
• Colangitis
pared
Síntomas de los cálculos ?
• Cólico biliar : es un dolor abdominal ,
• A: Aparición: Despues de la ingesta de comida Si meto más liquido a un vaso que presión aumenta ? La hidrostatica
• L: Localización : Hipocondrio derecho o epigastrio entonces se está asa sobre el plasma , entonces la pared se llena de
• I: Irradiación : Zona lumbar , hombro derecho , espalda , dolor tipo líquido y se produce el edema .
banda
• C: Tipo de dolor o característica del dolor : Cólico , cambia de estable a
fuerte
FASES DE COLECISITIS AGUDA Es una capa de tejido conectivo que recubre los órganos
intrabdominales , no toda la cavidad abdominal tiene peritoneo
1. Cambio inflamtorio ( edema ) = grosor de la pared para definir si 2. Masa o dolor en hipocondrio derecho
la una o la otra • Que órganos son intraperitoneales y cuáles son retroperitoneales ?
2. Fiibrinopurulenta ( la pared se va a colocar más gruesa ) • Que protege el peritoneo ?
Cuando se comienza a llenar de agua , pues las células que están ayuda a la movilidad de los órganos
• que otros órganos tienen tejido conectivo ?
unidas la unión se comienza hace más amplia, entonces la
corazon ( pericardio )
barrera de las 4 capas se pierde y por cintiguidad en el
Todos los órganos que tengan movimiento van a tener una capa de tejido
intestino hay un tipo de bacterias anaerobias gram negativas y conectivo como lo es el peritoneo , porque protegen el roce o la
estés aprovechan y colonizan la pared , aparecen los glóbulos irritación entre los tejidos que se mueven y estos producen un líquido :
blancos y se genera el pus • peritoneal
3. Fase gangrenosa : Porque al tejido no le llega sangre = isquemia y • Pleural
necrosis • Pericardico
4. fase de perforación : Cuando el tejido se muere deja de estos lo que hacen es lubricar y ayudar al movimiento y tiene dos capas:
funcionar la barrera y todo el contenido saldrá al peritoneo , • peritoneo visceral ( por los órganos , están ligadas a la última capa
ósea se perfora , en cada cuerpo el tiempo es diferente de los intestinos ( pegados a la serosa ) , tienen una característica
. importante , el peritoneo visceral tiene unos receptores del dolor
En cualquier momento de estos puede aparecer el plastron con unas neuronas aferentes o sensitivas tipo c mientras las
vesicular que es una masa que evita la perforación y se pega a la paredes tienen unas neuronas sensitivas tipo a
vesícula y no se riegue la cavidad peritoneal , y se siente en la • cual es la diferencia entre las otras ?
las a tienen mielina y son rápidas , las c no tienen mielina y son lentas , cual
palpación en hipocondrio derecho .
siente mejor el dolor ? La a
• a qué tipo de pacientes generalmente les da patología biliar ?
Cuando hay un proceso inflamatorio a mi me duele primero el órgano ,
edad fértil , sobre peso , menopausia ósea la parte visceral .
Los signos de irritación peritoneal buscan que el peritoneo visceral inhiba
CASO CLÍNICO : el el dolor en el peritoneo parietal .
Angela tiene 45 años con dolor abdominal , el dolor apareció el dia de
ayer , con cólico biliar , se realiza el examen físico y de que ella tiene una SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
frecuencia c en 92, FR 18 , T 37.6 ,

CRITERIOS TOKIO COLECISTITIS

A: SIGNOS DE INFLAMACIÓN LOCAL
1. Signo de murphy :
NINGÚN SIGNO DE IRRITACIÓN Peritoneal ES PROPIO DE LA ENFERMEDAD

En el hipocondrio derecho que órganos hay ?

• hígado , vesícula , parte del intestino grueso y parte del duodeno
B: SIGNOS DE INFLAMACIÓN SISTÉMICA
1. Fiebre
• 5 / 37.5= Temperatura normal
• 5/ 38.0 = febricula Fisiológica
• 0= fiebre
2. PCR elevada

3. Recuento de glóbulos blancos elevado

1. Palpación profunda en hipocondrio derecho sobre el reborde costal >10.0000
2. Se pide al paciente una respiración profunda manteniendo la presión
con la mano C: HALLAZGO IMAGENOLOGICO CARACTERÍSTICO DE COLECISTITIS AGUDA
• Es indicativo de colecistitis aguda Engrosamiento de la pared >4mm
que buscó con este signo ? Si tengo un signo en A Y B el que desempata es el C ( confirma
Que la vesícula se exponga , y está está debajo del hígado . diagnóstico)
Si inspiro el hígado va a bajar , entonces expone la vesícula , cuando bota
el aire el hígado se sube y la paciente va acortar la inspiración CASO CLÍNICO:
Es un signo de irritación peritoneal Angela 45 años consulta por cólico biliar , se le realiza examen físico :
• que es el peritoneo ? • frecuencia cardiaca de 92,FR 18, temperatura normal , signo de
Murphy negativo .
Orden médica de Angela : 3. Disfunción cardiovascular : Hipotension que requiere vasopresores
1. Donde queda el paciente ? • que es un vasopresores ? Aumento en la presión de los vasos =
Urgencias aumenta la resistencia vasacular periférica y la hipertensión , los
2. Dieta medicamentos son. : vasopresina y fenilefrina
No puede comer ( ecografía , cirugía , para no empeorar los síntomas ) 4. Hematologico : Trombocitopenia <100k
nada vía oral • que es una plaqueta ?
3. se suministra líquidos ( solución salina o harman 1CC/kg/h ) una fracción de un megacariocito
los líquidos se dividen en dos : 5. Disfunción hepatica : INR > 1.5 ( índice internacional normalizado )
• cristaloides : Cuanto demora la gota de sangre en coagularse con respecto al
• Coloideos: standard
En términos del vaso la cristaloides va a aumentar la fuerza hidrostatica 6. Disfunción renal : creatinina serica > 2.0
y los coloideos la fuerza oncotica .
Si coloco un cristaloides que va a pasar con el líquido a donde. Va a DEFINIR MANEJO DE LA PWCIENTE :
salir ? En cirugía existen subfijos para los procedimientos :
• el líquido sale del vaso y llega a la célula y en el coloide. Va a quedar • Ectomia : extirpar , quitar
adentro el líquido , si la paciente no comió ? Se deshidrata y se debe • Octomia : Hacer incisión
mantener hidratado al vaso y se debe colocar cristaloides . • Ostomia: Comunicar dos espacios ( generalmente al exterior )
4. Medicamentos : • Oscopia : Ver por medio de una cámara
• Hioscina ( anticolinergico ) y cuánta dosis ? 20mg de 6 a 8 hrs ( cólico
biliar ) Tokio 1 y 2 van siempre a cirugía : colecistectomia por laparoscopia
genera la relajación del músculo liso ( colelap )
• cédalos porcinas de tercera generación de 1 a 2g por día Tokio 3 : UCI colecistostomia percutanea ( a través de la piel ) , el
• Alérgico a belactametamicos astreonam 1 t intrave /8 radiólogo con un ecografía ubica la vesícula y coloca un catéter con el
• diefetencia entre colelitiasis y Colecistitis , está es un proceso exterior y drena .
inflamatorio infeccioso por el tipo de bacterias gram negativas y
anaerobias y la colelitiasis
• Que es una infección ? CRITERIOS TOKIO 2018 para
Es un proceso inflamatorio + un microorganismo
5. Exámenes clínicos :
colangitis
• PCR
• Hemograma
• Ecografía ( vías biliares y hígado )
• Los gases arteriales es el único examen que no se pide de rutina
• Creatinina
6. Manejo
CRITERIOS DE SEVERIDAD TOKIO

Grado 1 : ( leve ) no cumple criterios para grado 2 y 3

Grado 2: ( moderada ) : No es Tokio 3 , presenta:
• leucos >18.000
• Masa palpable en CSD
• Duración de los síntomas >72horas
• Marcada inflamación local
Grado 3 : ( severa ) al menos uno de los siguientes criterios
Cuando un paciente va a UCI ?
• cuando tiene daño de un sistema
1. Disfunción respiratoria : PA02 / FIO2 ( nosotros respiramos el 21% )
la forma en que puedo dar más oxígeno es cánula o máscara de oxigeno
FIO2: cuanto oxígeno está disuelto en la sangre
2. Disfunción Neurologico : Nivel de conciencia se la mide con la escala
GlasGow

Es mejor tener un glassgow alto , lo

maximo es 15 y lo mínimo es 3
• Verbal 5
• Ocular 4
• Motor 6
 COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS AGUDA
Esta afección ocurre cuando un cálculo bloquea el paso de la bilis, un
La presencia de por lo menos un cálculo en el conducto coledoco líquido que produce el hígado para digerir las grasas. A medida que el
fluido retrocede, se puede producir una infección, parásitos ,
neoplasias , tumores ,

Primaria. : cálculo en coledoco

Secundaria : cálculo se formó en otro lado y migró al coledoco, es la más
común
Se debe quitar si o si la vesícula para que no se formen mas cálculos CRITERIOS TOKIO 2018
PREDICTORES DE COLODOCOLITIASIS ASGE A : datos de inflamación sistemática
1. MUY FUERTES ( alta probabilidad ) si tiene coledocolitiasis
• clínica de colangitis 1. Fiebre > 38 grados y/ o escalofríos
fiebre / ictericia /dolor abdominal 2. leucocitos > 10.000 - <4000
Hipotension / confusión mental 3. PCR > 1-10
• Bilirrubina total >4mg/dl
( valor normal 1.0)
B: Datos de colestasis
1. Ictericia BT >2
Ictericia mayor a 2
2. función hepatica alterada >1.5
• Litiasis en la via biliar por ecografía
-Si el paciente tiene coledocolitiasis se le hace CPRE - C: Estudios de imagen
coloangiopancreatografia retrograda endoscopica 1. Dilatación de la VB > 6mm
• colangio ( vía biliar ) 2. Evidencia de etiología : cálculos
• Pancreato ( páncreas ) • Sospecha diagnóstica : A + B o C
• Grafía ( imágenes ) • Diagnóstico definitivo A+B+C
• Endoscopia ( mirar por cámaras )
-Se mete un endoscopia para tener una imagen del conducto coledoco ,
se rompe la papila duodenal mayor , se rompe el esfínter de oddi , se mete
CRITERIOS DE GRAVEDAD TOKIO
medio de contraste y pinta el coledoco , si se pinta completamente no hay Grado III ( Grave )
coledocolitiasis pero si no te pinta en algún lugar hay obstrucción , se Disfunción de cualquiera de los órganos / sistemas siguientes
rompe el cálculo con un aparato y se saca a través del duodeno 1. Cardiovascular : hipotension que requiere dopamina >5 mg/ kg/min
(complicación es la pancreatitis / sangrado hemorragia de vías digestivas o norepinefrina en cualquier dosis
altas / perforación ) 2. Neurologico : disfunción del nivel de conciencia ( Glasgow <15 )
-Colelap 3. Respiratorio : PAO2 / FIO2 ratio <300
2. FUERTES ( intermedias ) 4. Renal : creatinina( desechó del músculo ) >2mg/dl
• Bilirrubina total entre 1,8-4 5. Hepatico : TP -INR > 1.5
• Dilatación por VBP por ecografía ( normal 6mm) 6. Hematologico : recuento de plaquetas <100.000/mm3
-El paciente puede tener o no coledocolitiasis
-Colangioresonancia : SI ( CPRE ) NO ( manejo de colelitiasis sintomstica / Tratamiento : Derivación transparietohepatica
ambulatorio o Colecistitis aguda ) Se mete catéter a la vía biliar interna por medio de los canaliculos de
3. MODERADOS ( no tiene coledocolitiasis ) la tríada portal y se drena , esto pasa de TOKYIO III A II
• laboratorios hepatico alterado
• Edad >55 años GRADO II ( moderada )
• Clínica pancreatitis biliar 1. Valore anormales de leucocitos ( >12.000 o <4000)
Manejo de colelitiasis sintomática o Colecistitis aguda 2. Fiebre alta 39.5
Si el paciente tiene coledocolitiasis antes de hacerle CPRE debo saber si 3. Edad > 75 años
tiene colangitis 4. Hioerbilirrunemia >5mg
Paraclinicos : 5. Hipoalbulimenia <3,5
• hemograma 6. No ser Tokio III
• Creatinina Tratamiento CPRE
• Pcr
• Ecografía
• Tiempo de coagulación
• BT/BD/BI
• AST/ALT/FA