DENGUE:

El dengue es una enfermedad febril causada por uno de los cuatro serotipos del virus
(DENV) que se transmite por la picadura de mosquitos infectados (Aedes aegypti o Aedes
albopictus).
El agente causal es un virus RNA de la familia de los Flaviridae. La infección puede
presentarse con una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde asintomática,
enfermedad febril leve «break-bone fever» o un síndrome potencialmente mortal.
Los primeros relatos históricos sobre el dengue (conocida popularmente como “Fiebre
quebrantahuesos”) mencionan la isla de Java en 1779 y Filadelfia ([Link].) en 1780, como
los primeros lugares donde se reconocieron brotes de la enfermedad. La etimología del
término dengue podría provenir viene del suajili «ka-dinga pepo» que significa ataque
repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un “espíritu malo”. Aunque quizás
la palabra suajili dinga provenga del castellano «dengue» (fastidioso o cuidadoso),
describiendo el sufrimiento del paciente con un típico dolor de huesos.

Clasificación:

En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un esquema de clasificación

que describe tres categorías de infección sintomática por el virus:

● Fiebre del dengue

● Fiebre hemorrágica del dengue
● Síndrome de shock del dengue

Sin embargo, la clasificación anterior subestimaba algunas formas de la enfermedad,

provocó que en 2009, la OMS introdujese una clasificación revisada con objeto de facilitar
el reconocimiento temprano de los signos de alarma y optimizar el triaje y manejo. La
nueva clasificación consta de las siguientes categorías:

● Dengue sin signos de alarma (Incluye: Náuseas, vómitos, rash/erupcióncutánea,

Dolor de cabeza, dolor ocular, dolores musculares o articulares, leucopenia, prueba
de torniquete positiva)
● Dengue con signos de alarma (Incluye: Dolor abdominal, vómitos persistentes,
presencia de ascitis o derrame pleural), sangrado de mucosas, letargo o inquietud,
hepatomegalia > 2 cm y aumento del hematocrito junto con disminución rápida en
el recuento de plaquetas).
● Dengue grave
Esta última clasificación de 2009, a su vez, ha sido criticada por la falta de claridad en los
criterios para el dengue severo y por oscurecer los distintos fenotipos de enfermedad dentro
de cada categoría.

Patogenia

Los virus son pequeños y con envuelta. Pertenecen a la familia Flaviviridae, género
Flavivirus. La replicación viral implica los siguientes pasos: fijación a la superficie celular,
entrada celular, traducción de proteínas virales, replicación del genoma viral de ARN,
formación de viriones por encapsidación y liberación celular.

La fuga de plasma, debido a un aumento en la permeabilidad capilar, es una característica

fundamental del dengue grave. Parece deberse a la disfunción de las células endoteliales.

Tanto la respuesta inmunes innata como adaptativa inducidas por la infección desempeñan
un papel en la curación.

● Mecanismo de transmisión. Se transmite por la picadura de los mosquitos del

género Aedes (Stegomyia) –Aedes aegypti y Aedes albopictus-. Estos mosquitos
suelen picar durante el día, preferentemente por la mañana temprano y en el inicio
de la noche. En las junglas del sudeste asiático hay un ciclo de la enfermedad donde
son los monos los que sirven de reservorio para el virus. No hay transmisión de
persona a persona. Se ha notificado la transmisión nosocomial a través de
hemoderivados y la vertical de madre a hijo. La lactancia materna se ha propuesto
como una ruta de transmisión vertical. Recientemente se ha notificado la
transmisión sexual del virus.

Hay cuatro tipos DENV estrechamente relacionados pero serológicamente distintos del
género Flavivirus (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), existiendo una protección
cruzada transitoria entre los cuatro tipos, que se debilita y desaparece durante los meses
posteriores a la infección; por lo tanto, las personas que viven en un área endémica donde
circulen conjuntamente todos los serotipos corren el riesgo de infección con todos los tipos.

El mosquito puede transmitir el virus a varias personas dentro del hogar. Generalmente
mujeres y niños pequeños, tienen un riesgo particularmente alto de infección.
Fisiopatología:

Fiebre del dengue o dengue clásico

La infección asintomática y la fiebre indiferenciada son las manifestaciones más comunes

del virus del dengue y representa 50-80% de los casos. La enfermedad tiene un período de
incubación de dos a siete días, comienza de forma característica con fiebre de aparición
brusca, escalofríos, mialgias intensas que explican la denominación popular de “fiebre
quebrantahuesos”. Los pacientes pueden referir también artralgias, pero sin verdadera
artritis detectable. La anorexia es característica y puede haber náuseas e incluso vómitos.

La cefalea es frecuente y en ocasiones intensa y va acompañada de fotofobia y dolor retro

orbitario. Los signos físicos son mínimos y suelen reducirse a la inyección conjuntival y a
los dolores con la palpación de los músculos o del epigastrio. La duración de los síntomas
es bastante variable, pero en general es de dos a cinco días, con una evolución bifásica en
algunos casos.

El espectro de la enfermedad varía desde las formas subclínicas hasta las causantes de
incapacidad transitoria. Entre otros hallazgos menos constantes se encuentra un exantema
maculopapuloso. Puede haber epistaxis, que no indica necesariamente una diátesis
hemorrágica. Se sabe o se sospecha que algunas veces se producen en unos pocos casos una
meningitis aséptica. Aunque en algunos casos pueden existir faringitis o signos radiológicos
de infiltrados pulmonares, estos virus no son patógenos respiratorios importantes. El
diagnóstico diferencial comprende la leptospirosis anictérica, las rickettsiosis y los
primeros estadios de otros síndromes febriles en general. La enfermedad acaba con una
recuperación completa, aunque se han descrito algunos casos con astenia y otros síntomas
inespecíficos persistentes.

Dengue hemorrágico

Es el caso de fiebre del dengue más la tendencia hemorragípara, evidenciada por cualquiera
de las siguientes: a) Prueba de torniquete positiva, b) petequias, c) equimosis, d) sangrados
a nivel de las mucosas, e) hematemesis o melena, f) trombocitopenia igual o menor a
100,000 unidades por microlitro y g) evidencia de escape de plasma secundario al aumento
de la permeabilidad capilar que se pone de manifiesto por parámetros laboratoriales o
estudios de imagen (derrame pleural o ascitis).
La fiebre del dengue hemorrágico es la manifestación más severa de la infección por el
flavivirus del dengue, donde las células del sistema mononuclear fagocítico y las células
dendríticas son las células blanco primordiales; así como las células de Langerhans
localizadas en la piel son permisivas para la infección y es probable que sean las células
blanco en etapas muy tempranas luego de la picadura del mosquito infectado.

Los principales mecanismos fisiopatológicos del dengue hemorrágico son:

Formación de anticuerpos antivíricos desprovistos de un papel protector: inducida por

la invasión previa de un serotipo heterólogo del virus del dengue, pero a pesar de esto, se
unen a la superficie del virión y tras su interacción, el receptor Fc (glicoproteína que se
encuentra en la superficie de algunas células que contribuyen a la función protectora del
sistema inmunológico como los macrófagos, neutrófilos, mastocitos, células naturales
asesinas e inducen a la fagocitosis o citotoxidad de los patógenos), dirigen a los virus del
dengue hacia las células blanco, originando una infección potenciada.

Daño celular: por acción directa del virus, induce apoptosis, necrosis y que puede afectar
células como el hepatocito, células endoteliales y las neuronas. En el endotelio en especial,
el daño si es que puede observarse, no es proporcional con la salida de líquido a un tercer
espacio.

Acción de anticuerpos contra proteínas no estructurales del virus del dengue: da como
resultado una reacción cruzada contra proteínas de la coagulación como el fibrinógeno y
proteínas de las células endoteliales. Hay también activación del complemento con
liberación de anafilotoxinas y aumento de la permeabilidad vascular.

Lisis celular: por la activación de linfocitos T citotóxicos.

Acción de citocinas: las citocinas como el factor de necrosis tumoral, interferón gamma e
interleucina I, liberadas por monocitos y linfocitos T provocan alteración en la
permeabilidad vascular que desemboca en extravasación de líquido, generando
hipovolemia, estado de shock y edema pulmonar no cardiogénico. De hecho se ha
demostrado que los altos niveles de estos mediadores son directamente proporcionales a la
severidad del cuadro clínico

Proliferación policlonal de las células B: es inducida por la infección del virus del dengue
y conduce a una producción de IgM. Se ha detectado que existe una reacción cruzada entre
los antígenos virales y moléculas plaquetarias, estos anticuerpos producen lisis e inhibición
en la agregación de las mismas. La inducción de la lisis plaquetaria explica, al menos en
parte, la trombocitopenia de la fase aguda que es principalmente causada por la activación
del complemento.

En resumen, es probable que exista una reacción anormal de la inmunidad, lo que produce
una respuesta alterada de los anticuerpos ante los elevados niveles de viremia y antígenos
circulantes y con ello la exacerbación de la producción de citocinas, activación de linfocitos
T y alteración en la eliminación de cuerpos apoptóticos.

La inducción de la permeabilidad vascular y del choque depende de muchos factores:

a) Aparición de anticuerpos potenciadores no neutralizantes: En los lactantes

menores de nueve meses pueden encontrarse anticuerpos maternos que atravesaron la
placenta o en los individuos mayores puede haber anticuerpos que se formaron al
producirse con anterioridad; una infección heteróloga del dengue. La reacción de las células
T también está íntimamente involucrada.

b) Edad: La predisposición a la fiebre del dengue hemorrágico y el síndrome de

shock por dengue desciende en forma considerable pasados los 12 años de edad.

c) Sexo: Las mujeres enferman con más frecuencia que los varones.

d) Raza. Los sujetos de raza caucásica se ven afectados más a menudo que los de
raza negra.

e) Secuencia de la infección. Por ejemplo, el serotipo 1 seguido del serotipo 2 es

más peligroso que el serotipo 4 seguido del serotipo 2.

f) Serotipo infectante: El serotipo 2 parece ser más peligroso que los demás
serotipos. Además, existe una variación considerable entre las cepas de un determinado
serotipo, siendo las cepas del serotipo 2 del sudeste de Asia las que tienen más
posibilidades de causar la fiebre del dengue hemorrágico y el síndrome de shock por
dengue.

Ya instalado, el dengue hemorrágico se caracteriza por aumento de la permeabilidad

vascular y por lo tanto se producen derrames serosos y hemoconcentración. La correlación
entre la severidad de la enfermedad y los marcadores moleculares de la activación inmune y
otros factores como el conteo alterado de plaquetas, células dendríticas y monocitos,
sugieren que la respuesta inmune al virus del dengue también contribuye al desarrollo de la
fiebre hemorrágica del dengue.

Síndrome de choque por dengue

El criterio para diagnosticar esta complicación vascular se basa en la falla circulatoria

caracterizada por pulso rápido y débil, alteración en la presión menor o igual a 20 mmHg e
hipotensión, habitualmente se presenta dos a cinco días después del comienzo de la fiebre
típica del dengue, secundario al trasudado de líquido extracelular hacia las cavidades
principales del organismo (pleural, pericárdica y peritoneal) y puede acompañarse del
exantema maculopapuloso que muchas veces aparece en la fiebre del dengue y dengue
hemorrágico. El período de choque dura sólo uno o dos días y la mayoría de los pacientes
responde enseguida a una vigilancia estrecha con oxigenoterapia y administración de
soluciones cristaloides o en casos graves, de coloides. La mortalidad asociada a dengue
hemorrágico es alta con un índice de 16% y aumenta significativamente entre 50 a 80% con
el estado de choque.

Manifestaciones clínicas

Dengue sin signos de alarma

● Fiebre 40
● Cefalea
● Dolor retroorbitario
● Mialgias
● Artralgias
● Pérdida del apetito
● Disfagia
● Astenia
● Signo de herman (mar rojo con isla blancas)

Dengue con signos de alarma y grave

● Fiebre
● Epistaxis
● Hemorragia gingival
● Fenómenos hemorrágicos
● Hepatomegalia
● Insuficiencia circulatoria
● Dolor abdominal
● Anorexia
● Vómitos persistentes
● Convulsiones
● Hematemesis
● Helena
● Deshidratación
● Disminución de la diuresis
● Ascitis
● Derrame pleural

Diagnostico

● Trombocitopenia (<100.000mm3)
 ● Hemoconcentracion (elevación del hematocrito en un 20% o mas del valor de
recuperación o normal)
● Leucopenia (4.000 a 2.000mm3)
● Prueba del torniquete positiva
● Anticuerpos frente al dengue (IgG y IgM)
● PCR

Prevención

Para prevenir el dengue se deben evitar los depósitos de agua que sirven de criadero para
los mosquitos con el fin de disminuir la reproducción de los mismos. Para esto se debe:

● Cambiar frecuentemente el agua de los bebederos de animales y de los floreros.

● Tapar los recipientes con agua, eliminar la basura acumulada en patios y áreas al
aire libre, eliminar llantas o almacenamiento en sitios cerrados.
● Utilizar repelentes en las áreas del cuerpo que están descubiertas
● Usar ropa adecuada camisas de manga larga y pantalones largos
● Usar mosquiteros o toldillos en las camas, sobre todo cuando hay pacientes
enfermos para evitar que infecten nuevos mosquitos o en los lugares donde duermen
los niños.
● Lavar y cepillar tanques y albercas
● Perforar las llantas ubicadas en los parques infantiles que pueden contener aguas
estancadas en episodios de lluvia.
● Rellenar con tierra tanques sépticos en desuso, desagües y letrinas abandonadas.
● Recoger basuras y residuos sólidos en predios y lotes baldíos, mantener el patio
limpio y participar en jornadas comunitarias de recolección de inservibles con
actividades comunitarias e intersectoriales.