TEMA 8
CAMBIOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
INTRODUCCIÓN
La primera causa de muerte de las personas de más de 65 años es la CARDIOPATÍA. El tratamiento de los
pacientes ancianos con trastornos cardiacos tiene múltiples diferencias importantes respecto a la de los
pacientes de menor edad con los mismos diagnósticos. Los ancianos son el grupo poblacional a nivel mundial
que presenta la mayor carga de enfermedad cardiovascular, en especial la enfermedad coronaria y el infarto
del miocardio. Entre ellas destacan:
• Hipertensión
• Cardiopatía isquémica
• Valvulopatías degenerativas
• Miocardiopatías
• Trastornos del ritmo
El reconocimiento y tratamiento temprano de enfermedades que se pueden distinguir del envejecimiento
normal como hipertensión arterial y aterosclerosis, junto con acciones preventivas, ayudarán a REDUCIR las
tendencias esperadas en morbilidad y mortalidad cardiovascular entre la población geriátrica.
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO
El envejecimiento normal se asocia a una reducción de la distensibilidad de las arterias. Los ancianos
presentan mayor cantidad de colágeno en la pared arterial.
En la práctica clínica, la reducción de la distensibilidad y la elasticidad vasculares: HTA sistólica aislada (TAS >
140mmHg y TAD < 90 mmHg).
El corazón del anciano presenta generalmente un aumento de la masa miocárdica.
La disfunción diastólica en estadio 1 (deterioro de la relajación) es un cambio fisiológico normal con el
aumento de la edad.
La disfunción diastólica más avanzada puede dar lugar a insuficiencia cardiaca.
En los adultos ancianos, el gasto cardiaco (volumen sistólico x Fc) y el índice en reposo son normales, pero no
aumentan durante el ejercicio y la tensión de manera tan significativa como en el paciente de menor edad,
debido a diversos factores, entre los que se encuentra la reducción de la capacidad de respuesta
betaadrenérgica (bradicardia).
A medida que los riñones envejecen, se reduce su capacidad de excreción del Na ingerido.
Las reducciones de la capacidad de respuesta normal de los barorreceptores hacen que aumenten las
fluctuaciones de la presión arterial con los cambios posturales.
Hay una mayor tendencia a la HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA.
CAMBIOS ESTRUCTURALES Algunos de los miocitos (célula muscular cardiaca básica)se hipertrofian, otros
mueren o se atrofian (por acumulación de gránulos de lipofuscina) y son reemplazados por tejido fibroso. El
35% del total de miocitos ventriculares muere entre los 30 y 70 años de edad. Esta pérdida es más acentuada
en hombres que en mujeres. Más del 50% de las personas mayores de 70 años tienen depósito de material
amiloide en su sistema cardiovascular, el cual se incrementa con la edad.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN En el nodo sinoauricular hay una disminución en el número de las células
marcapasos, encontrándose que el 90% de las células que estaban presentes a los 20 años de edad han
desaparecido a los 75 años. Los depósitos de material amiloide a nivel auricular y los cambios del tejido de
conducción, pueden llevar al incremento de microcircuitos de entrada y al desarrollo de trastornos del ritmo
cardiaco como bloqueos de primero y segundo grado, síndrome de seno enfermo y fibrilación auricular.
APARATO VALVULAR La calcificación del anillo puede llevar a insuficiencia mitral por prolapso de la valva
posterior hacia la aurícula. La válvula tricúspide puede presentar un leve engrosamiento nodular fibroelástico,
mientras que la válvula pulmonar cambia muy poco con la edad.
SISTEMA VASCULAR Y ENDOLIO Los vasos arteriales del ser humano se tornan rígidos y aumentan de
diámetro. Con la edad las grandes arterias de conducción se engruesan y pueden llegar a dilatarse o
elongarse.
Además, hay un incremento en la cantidad y en el entrecruzamiento de las fibras de colágeno en la capa media
de las arterias que las hacen ser menos elásticas. Durante el envejecimiento las células endoteliales se tornan
más irregulares en cuanto a su forma, tamaño y orientación. Esto altera el flujo laminar, lo cual incrementa la
posibilidad de depósito de lípidos y de disección de la íntima. Con la edad, el endotelio se hace más
susceptible al daño producido debido al estrés oxidativo y a los radicales libres. Engrosamiento de las paredes
de los capilares, lo que puede ocasionar una tasa de intercambio de nutrientes y desechos un poco más lenta.
También la resistencia vascular periférica está aumentada.
Las arterias coronarias se dilatan y se vuelven tortuosas, con un aumento en el numero y el tamaño de sus
ramas colaterales.
Existe un espesamiento progresivo de su capa intima, debido al incremento en su interior de los depósitos de
calcio, fosfolípidos y esteres de colesterol, todo ello con independencia de que, además, se formen placas
arterioscleróticas.
Las principales consecuencias de estos cambios son una mayor rigidez activa y pasiva de la pared vascular
con una limitación de la luz del vaso y, por tanto, del paso de la sangre, y una mayor facilidad para la
enfermedad ateromatosa, que afecta también a la aorta y a sus ramas principales.
RESPUESTA DEL EJERCICIO El ejercicio representa una situación de estrés para el organismo, donde debe
incrementar el gasto cardiaco hasta cinco veces su valor normal, lo cual podría ubicar al anciano en una
situación de desventaja.
El entrenamiento físico ha mostrado tener un impacto positivo en los parámetros del envejecimiento
cardiovascular.
La volemia se reduce como consecuencia de la disminución en el volumen de líquidos. El número de glóbulos
rojos sanguíneos se reduce (y por consiguiente los niveles de hemoglobina y hematocrito) lo cual contribuye a
la fatiga. El gasto cardiaco no tiene una repercusión importante, pero cuando aumentan las demandas de
oxígeno tisular la respuesta del corazón se ve disminuida. Existe una incapacidad para alcanzar frecuencias
elevadas ante el ejercicio. El tiempo de recuperación tras un esfuerzo aumenta.
CONSECUENCIAS
Mayor facilidad para el fallo cardíaco y para sufrir insuficiencia cardiaca ante cualquier forma de agresión, con
un peor pronóstico y con mayores posibilidades de presentar todo tipo de complicaciones.
Aumento progresivo del riesgo de corazón enfermo, de manera que tanto la insuficiencia cardiaca, como la
enfermedad coronaria o la hipertensión arterial, aumentan su incidencia y prevalencia con la edad, hasta el
punto de convertirse en enfermedades típicamente de personas mayores. La hipertensión arterial afecta a dos
terceras partes de la población mayor de 65 años, lo que hace de este proceso una situación de normalidad
estadística en este grupo de edad. Presencia de FORMAS ATÍPICAS a la hora de manifestarse estas
enfermedades, tanto en lo que respecta a los síntomas y los signos físicos, como en la valoración de las
pruebas complementarias correspondientes (radiología, ecografía). Necesidad de adoptar una ACTITUD
DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA MUY CUIDAOSA, que tome en consideración el factor de la edad y, en
consecuencia, evite al mismo tiempo cualquier sesgo o discriminación en su función.
ENFERMEDAD CORONARIA:
La enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte de varones y mujeres de edad avanzada: el 81%
de los adultos que fallecen por EC tienen 65 o +.
Los factores de riesgo de EC en los ancianos son los mismos: edad, diabetes, hipertensión, tabaquismo,
dislipemia, obesidad, antecedentes familiares e inactividad física.
Los síntomas son más difíciles de detectar. Tienen un estilo de vida mas sedentario, no síntomas relaciones
con el ejercicio.
La molestia torácica continúa es el síntoma de presentación + frecuente, pero un mayor % de síntomas de
dolor torácico atípico y formas de presentación sin dolor: fatiga, malestar gnal., disnea, dolor abdominal,
náuseas y vómitos o síncope.
HIPERTENSIÓN/CRISIS HIPERTENSIVA
La HTA en los ancianos se consideraba una compensación fisiológica necesaria de las alteraciones
vasculares. Pero el control de la TA da lugar a reducciones significativas de los objetivos de valoración clínicos
de infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular. Por soler ser asintomática es calificada como una
“amenaza silenciosa”. El riesgo de enfermedad cardiovascular en hipertensos depende de sus cifras
tensionales, la existencia de lesión de órganos “diana” y otros factores de riesgo asociados (hábito de fumar,
dislipidemia, diabetes, etc).
La prevalencia de HTA en la población > 65 años es superior al 50%, no incluye la PAS alta. La elevación de la
PAS es un hecho especialmente relevante en la población anciana, en la que se estima que más del 68% de la
población es hipertensa a expensas de una HTA sistólica aislada.
Por otra parte, es conocido que la HTA es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de una
enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular), y que
ésta sigue siendo la primera causa de muerte en la población occidental.
El mecanismo básico que origina el progresivo aumento de la PAS con la edad es la pérdida de la elasticidad y
distensibilidad de las grandes y medianas arterias, con un aumento de su rigidez y elevación de la resistencia
vascular periférica.
Define como HTA la existencia de presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg o más (se tiene en cuenta la
primera aparición de los ruidos), o de presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm de Hg o más, o ambas cifras
inclusive.
La HTA SISTÓLICA AISLADA (PAS superior a 140 mm Hg con PAD igual o inferior a 90 mmHg) es frecuente en los
ancianos y más en ancianas. Su importancia radica en la aparición de accidentes cerebrovasculares,
cardiovasculares y el deterioro renal es de dos a cuatro veces superior que en la población normal.
Existen otros dos problemas que deben tomarse en cuenta en los ancianos al momento de evaluar la HTA, la
posible presencia de una pseudohipertensión y una hipertensión de bata blanca.
Se define como PSEUDOHIPERTENSIÓN la detección de cifras elevadas de TA mediante esfigmomanómetro
con valores intra -arteriales normales.
En la práctica debe sospecharse ante una persona mayor con HTA de difícil control que presenta ortostatismo,
inestabilidad, desvanecimiento, pérdida de equilibrio o incluso caídas en el curso del tratamiento de la HTA.
El diagnóstico diferencial se hará mediante la maniobra de Osler, que consiste en insuflar el manguito por
encima del valor de la PAS al tiempo que palpamos la arteria radial. Se considera la maniobra positiva, y por
tanto confirmado el diagnóstico de seudohipertensión, cuando deja de percibirse el latido del pulso radial pero
se sigue palpando la arteria debido a la gran rigidez de la pared.
Si se detecta este cuadro hay que suspender la medicación y utilizar otros métodos, entre los que
clásicamente se incluye la medida de la presión intraarterial para averiguar las cifras reales de TA.
La AMPA (automedición de la presión arterial) es efectiva y fiable en paciente ancianos, incluso en los
hipertensos mayores de 75 años con suficiente capacidad cognitiva en los que el método muestra una
fiabilidad superior a las mediciones en consulta.
La efectividad de la MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial) en pacientes ancianos ha sido
valorada satisfactoriamente. La MAPA es un procedimiento recomendable en pacientes ancianos siempre que
haya sospecha de hipertensión de bata blanca, dudas en la clasificación diagnóstica del paciente como
hipertenso o cuando los resultados de la AMPA sean cercanos a los límites de normalidad.
Evaluación del paciente hipertenso:
• Valoración geriátrica integral.
• Confirmar y clasificar la HTA.
• Detectar factores de riesgo cardiovascular:
o Investigar el consumo de tabaco y de alcohol.
o Medir el perímetro abdominal (patológico ≥102 cm en el varón y ≥ 88 cm en la mujer).
o Glucemia, colesterol total y fracciones, así como triglicéridos. Patológico un colesterol total ≥
250, un colesterol- LDL ≥ 155 o un colesterol HDL < 40 en el varón o < 48 en la mujer.
• Daño orgánico en organo diana:
Tratamiento no farmacológico.
El objetivo debiera ser siempre reducir la TA por debajo de 140/90 mmHg en el paciente anciano. En los
pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular previa (fundamentalmente patología
cerebrovascular), es preciso individualizar el tratamiento.
Las medidas no farmacológicas útiles para el control de la HTA comprenden la reducción de peso, de la
ingesta de sal y del consumo de alcohol, así como el aumento de la actividad física.
Los objetivos de estas medidas no son únicamente la reducción de la TA, sino también la disminución de la
necesidad de fármacos y el aumento de su eficacia, así como el abordaje de otros factores de riesgo (diabetes,
dislipemia), frecuentemente asociados a la HTA.
Reducción de la ingesta calórica en caso de sobrepeso. Ingesta de Na de 100 mmol/día con supresión de la
utilización del salero en la mesa y evitando tomar alimentos precocinados, enlatados y embutidos. Se podrá
utilizar 1,5 g de sal al día y es preferible su utilización sobre la comida una vez cocinada.
Aumento del consumo de potasio (frutas frescas, vegetales y cereales). Aumento de la ingesta dietética de Ca
(100 g de queso proporcionan entre 700 y 1.180 mg de calcio dependiendo del tipo).
Andar diariamente más de ½ hora al día, preferiblemente entre 1 y 2 horas. El objetivo se debe alcanzar de
forma paulatina.
No ingerir más de 30 g de alcohol/día (equivalente a 300 ml de vino, 500 de cerveza o una copa de licor).
Debe tener en cuenta las condiciones socioeconómicas del paciente.
La aplicación simultánea y moderada de varias medidas no farmacológicas suele dar un resultado terapéutico
superior a la aplicación estricta de una sola de ellas. Valorar juiciosamente la relación beneficio terapéutico/
perjuicio de la calidad de vida.
Tratamiento farmacológico:
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
• Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca
• Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
• Disminución de la tolerancia a la actividad
• Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad
• Riesgo de deterioro de la función cardiovascular
