CLASE 28 SANNA: DIABETES
REPERCUSIÓN METABÓLICA
•Hidratos de carbono
•Proteínas
•Grasas y cetoácidos
•Líquidos y electrolitos
CASO CLÍNICO
•PAULO, 11 años, atc materno CELIAQUÍA y paterno de OB, es traído al hospital en mal estado general, obnubilado y
somnoliento. El cuadro comenzó hace 15 días y fue empeorando en forma progresiva, la cronología de la evolución fue:
decaimiento, dificultad al tragar, ardor al orinar, cefalea frontal, náuseas y dolor abdominal (localización imprecisa).
•Refiere la madre, que el niño fue evaluado en un centro de salud hace 7 días por ODINOFAGIA y fue medicado con
AMOXICILINA por FARINGITIS (pero no tenía placas, hisopado para COVID-19 negativo, para Strepto no le hicieron).
•Consultó nuevamente hace 3 días por dolor abdominal y lo observaron 6 horas por sospecha de apendicitis. Sin
progresión de clínica, asumieron el cuadro secundario a la toma de ATB y probablemente de etiología viral.
•Al interrogatorio refiere que hace 10 días no descansa bien porque se levanta de noche a orinar varias veces. También
en la escuela tiene que salir al baño durante la clase.
•La mamá cuenta que se pelea mucho con la hermana porque está “muy egoísta”, en las comidas consume más
porciones que lo habitual, “hasta las porciones que le corresponden a la hermana… es más, le toma el agua a la
hermana… y eso es de jodido, porque él nunca quiere agua, sólo toma gaseosa”.
•Entonces: ASTENIA-DISURIA-CEFALEA FRONTAL-NAUSEAS-DOLOR ABDOMINAL-POLIURIA-POLIDIPSIA-POLIFAGIA.
•Examen Físico: P: 29,5kg (peso previo hace 1 mes de 34,5kg) T: 140cm IMC: 15kg/m2 FC: 94x´ FR: 34x´ TA: 90/60 T°:
37°C . DESHIDRATACIÓN moderada. Fauces congestivas. Balanitis candidiásica.
•Se decide INTERNACIÓN.
•Al ingreso se infunde con solución fisiológica y se realiza laboratorio y tira reactiva en orina:
-HIPERGLUCEMIA: 502mg/dl,
-CETONURIA +++
-ACIDOSIS METABÓLICA (PH 7,29 Bicarbonato 14 PCO2 27) Na 125 K 4 Ca 9 P 4,2.
OTRO CASO CLÍNICO
•MARÍA, 12 años, atc materno DM 2 y paterno de OB, es traída por cuadro de 20 días de evolución con ASTENIA y
•DISURIA. Al interrogatorio refiere POLIDIPSIA y POLIURIA.
•EF: P: 73kg (hace 15 días 78kg) PÉRDIDA DE PESO, IMC: 29,2kg/m2 T: 158cm FC: 94x´ FR: 28x´ TA: 90/60 T°: 36.8°C ,
fauces congestivas. Axilas y cuello: hiperpigmentación. Hirsutismo moderado.
•Se decide INTERNACIÓN.
•Al ingreso se observa: DESHIDRATACIÓN LEVE, HIPERGLUCEMIA: 326mg/dl, CETONURIA +++ con ACIDOSIS
METABÓLICA y PIURIA.
“ACANTOSIS NIGRICANS”→ Insulino resistencia
REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA
La glucosa es el combustible intracelular por excelencia. Es la nafta de primera. Hay otros sustratos energéticos, que
pueden ser utilizados por diferentes células, pero por tiempo limitado porque, si esta situación se prolonga en el tiempo,
puede dañar el organismo. Se requiere una regulación estricta de los valores de glucosa circulantes, para asegurar que
todas las células tengan el combustible necesario, para generar la energía suficiente para poder llevar adelante sus
funciones. Asegurar que el suministro sea continuo y se provea de este nutriente a todas las células del organismo.
Cuando los valores de glucosa disminuyen, se pueden utilizar sustratos energéticos alternativos, pero por tiempo
limitado, ya que esta situación prolongada en el tiempo produce alteraciones en el organismo.
De esta forma, los valores de glucemia van a sufrir modificaciones según el estado metabólico en el que nos
encontremos: post prandial o ayuno. De esta forma, luego de la ingesta, los valores de glucemia se elevan, pero
rápidamente se estimulan respuestas hormonales para utilizar y almacenar la glucosa circulante. En estado de ayuno, los
valores de glucemia descienden, hasta cerca de 70mg/dl, lo que desencadena respuestas hormonales que llevan a
liberar sustratos energéticos y sustratos para generar glucosa nuevamente y asegurar el suministro continuo a las
células.
En una persona que no tiene diabetes la concentración de insulina en sangre aumentará rápidamente después de
comer. Una vez que la glucosa en sangre vuelve a sus niveles normales, el nivel de insulina disminuye a su valor basal.
Pero el nivel de insulina nunca llega a cero. Es necesario un pequeño nivel basal de insulina para hacerse cargo de la
glucosa que los tejidos utilizan entre comidas y durante la noche y que proviene de las reservas del hígado.
Como consecuencia de esto, en una persona que no tiene diabetes el nivel resultante de glucosa en sangre será muy
estable. El nivel normal de glucosa en sangre se encuentra entre 70-125mg/dl.
Las hormonas que se encargan de realizar ese fino control del valor de glucemia para asegurar “combustible de primera
calidad” para todas las células son:
Insulina: aumenta en estado post prandial, cuando hay aumento de la glucemia, con la finalidad de favorecer la
utilización de glucosa, para generar ATP y para almacenarse.
Contrarreguladoras: se ponen en marcha cuando la glucosa disminuye, con la finalidad de liberar reservas. Estas son:
•Glucagón
•Adrenalina
•Cortisol
•Hormona de crecimiento (GH)
INSULINA
1. Ingestión de alimentos
2. Digestión de nutrientes
3. Absorción de nutrientes
Postprandial: Aumenta la glucemia. Llega al páncreas, y este a través de las células beta produce insulina.
En una persona que no tiene diabetes la concentración de insulina en sangre aumentará rápidamente después de
comer. Una vez que la glucosa en sangre vuelve a sus niveles normales, el nivel de insulina disminuye a su valor basal.
Pero el nivel de insulina nunca llega a cero. Es necesario un pequeño nivel basal de insulina para hacerse cargo de la
glucosa que los tejidos utilizan entre comidas y durante la noche y que proviene de las reservas del hígado.
Como consecuencia de esto, en una persona que no tiene diabetes el nivel resultante de glucosa en sangre será muy
estable. El nivel normal de glucosa en sangre se encuentra entre 70-125mg/dl.
De esa forma, la llegada de insulina actuando sobre su receptor, estimula el ingreso de glucosa a la célula para su
utilización, en generación de ATP o en reserva energética.
REGULACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DEL RECEPTOR:
-Disminución de la señal de la insulina
-Alteración de la autofosforilación del IR
-Desacoplamiento de complejos proteicos.
-Degradación.
Cuando llega la insulina activa receptores que van a fosforilar kinasas, las cuales van activar esas vías de la imagen. Los
dos primeros dibujos explican cómo se transcriben genes para activar enzimas relacionadas con esos procesos de la
derecha (glucogenogénesis, etc.). Las de abajo son, a la izquierda, quinasas que están en músculo cardíaco y estríaco, y
también en adipositos, haciendo que en estos tres lugares entre glucosa para almacenarla. Y a la derecha, es cuando hay
insulina en exceso porque está continuamente estimulado, generando la inactivación del receptor. Esto puede hacer o
que se degrade, o que no responda, o se desensibilice la fosfatasa para que no actúe más.
FUNCIÓN DE LA INSULINA:
Su principal función es la de mantener la concentración de glucosa en sangre en un rango normal, entre 80-105 mg/dl
favoreciendo la entrada y almacenamiento de este nutriente en músculo y tejido adiposo y en hígado se favorece su
almacenamiento y se inhibe su producción. Además, regula el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas y
promueve la división y el crecimiento celular a través de sus efectos mitogénicos. Las acciones de la insulina son
mediadas por cascadas de señalización intracelular, en las cuales la fosforilación inicial del receptor en residuos de
tirosina (Tyr) lleva a una serie de eventos de fosforilación/ desfosforilación de cinasas de Tyr y serina/treonina (Ser/Thr).
Estas cinasas son las responsables de transmitir la señal de la insulina para la regulación de eventos metabólicos dentro
de la célula.
POSTPRANDIAL
INGRESO DE GLUCOSA A LA CÉLULA
•Captación celular
•Aprovechamiento utilización para generar de atp.
•Almacenamiento como glucógeno o como triglicéridos.
POST PRANDIAL. UTILIZACIÓN DE GLUCOSA PARA FORMACIÓN DE ATP
La célula favorece las vías glucolíticas. Para esto usa
transportadores GLUT, presentes en la membrana de la
célula. Cuando hay insulina, permiten que entre más
glucosa.
Los GLUT 4 tienen la capacidad de almacenar glucosa. Están en una vesícula dentro del citoplasma de las células. Sólo
salen a la superficie cuando hay insulina. En postprandial entonces, sale y permite el ingreso de glucosa.
Almacenamiento de glucosa:
•Glucógenogénesis (en hígado, donde no necesita del GLUT 4)
•Síntesis proteica (tanto acá como en hígado se almacena como glucógeno)
•Lipogénesis (como triglicéridos)
AYUNO
AYUNO.
UTILIZACIÓN DE RESERVAS ENERGÉTICAS
•LIBERACIÓN de glucosa de los depósitos intracelulares: GLUCOGENÓLISIS
•FORMACIÓN DE GLUCOSA a partir de otros sustratos: GLUCONEOGÉNESIS
•UTILIZACIÓN de otros sustratos energéticos (ÁCIDOS GRASOS y CUERPOS CETÓNICOS).
Si bien la insulina disminuye su secreción, siempre queda un poquito secretándose, ya que es necesaria para que las
células que necesiten sí o sí glucosa pueda generar glicólisis.
DIABETES
La diabetes mellitus es un desorden metabólico de etiología múltiple, caracterizado por hiperglucemia crónica;
por deficiencia de insulina absoluta o relativa causada por defecto en la secreción, en la acción o ambos.
Hiperglucemia crónica. La insulina es la que se encuentra involucrada, ya que puede pasar que:
•La insulina no se produzca
•La producción sea alterada (insuficiente o exagerada)
•Que no actúe sobre las células efectoras.
Esto puede darse por alguna alteración en cualquiera de los 7 pasos que hay dentro de la célula beta (más arriba ta la
foto de la célula con los pasos); o por alteraciones en los receptores (genética o desencadenada por factores
ambientales, dando desensibilización).
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
La tipo 1 es la más común en pediatría. La 2 y las monogénicas también son relativamente comunes. Las otras no tanto.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DBT 1
3 factores que van en cadena
1. Factores ambientales: antígenos virales, antígenos bacterianos, o de alimentos (Alergia a la proteína de vacas),
tóxicos, etc. Los anticuerpos pueden tener mimetismo con los receptores de la célula beta.
2. Predisposición genética
3. Suceptibilidad
El factor ambiental y su respuesta inmune van generando
la etapa 1, hasta que mata al 70-80% de las células beta,
haciendo que el páncreas no de abasto con la cantidad
de insulina que genera en relación a la cantidad de
glucosa que tenemos en sangre. En ese momento es que
nos da la clínica.
La célula al no haber glucosa dentro (aunque no sea que está en ayuno, sino que la insulina no funciona) pone en
marcha el mecanismo contrarregulador, haciendo que aumente aún más glucosa en la sangre.
Por lo tanto, el glucagón, el cortisol y la adrenalina van al tejido adiposo estimulando la lipólisis. Los ácidos grasos que se
liberan son para funcionar como glucosa, y el glicerol para que vaya a ayudar al hígado a generar glucosa.
En los músculos, se degrada el glucógeno, y se degradan también las proteínas para que los aminoácidos se conviertan
en glucosa en el hígado (gluconeogénesis).
Y las grasas en el hígado se van a generar cetonas, que si hay mucha cantidad son tóxicas.
Por lo tanto, hay:
•Ausencia de insulina o falta de respuesta
•Glucogenólisis
•Lipólisis
•Proteólisis
•Gluconeogénesis
•Cetogénesis
•Hiperglucemia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HIPERGLUCEMIA: >200mUCg/dl
-Menor utilización de glucosa
-Glucogenólisis
-Gluconeogénesis
Genera:
•Cansancio
•Cefalea
•Irritabilidad
•Visión borrosa (deshidratación células cristalino)
Estos cuatro síntomas son por deshidratación celular.
LIPÓLISIS
-Movilización de agl
-Betaoxidación de ag en hígado y producción de cetonas-> hipercetonemia
Genera:
•Náuseas
•Vómitos
•Aliento característico
•Pérdida de peso
•Polifagia: porque el tejido graso a través de la lectina regula el hambre, y como perdemos tejido graso hay hambre.
>CATABOLISMO PROTEICO
•Aumento de aa sanguíneos
•Aumento de urea
Genera:
•Pérdida de peso
•Polifagia
UMBRAL RENAL DE GLUCOSA: 180mg/dl
La glucosuria genera:
•Poliuria
•Deshidratación
•Polidipsia
En orina vamos a ver:
-Glucosuria
-Cetonuria
-Densidad urinaria >1025
-Electrolitos: se pierden como sales unidas a
cetonas (Ca-Mg-K-Na)
-Hipofosfatemia
Todo esto nos da calambres.
Repercusión metabólica:
•Hidratos de carbono
•Proteínas
•Grasas y cetoácidos
•Líquidos y electrolitos
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES 2
Se caracteriza por disfunción de células beta (congénita o adquirida) y disminución de la sensibilidad del receptor de
insulina.
Tiene un GRAN componente ambiental. El que más relacionado está es el factor de obesidad (por el tejido adiposo)
OBESIDAD. INSULINORRESISTENCIA. DIABETES
Muchos ácidos grasos hacen que el tejido adiposo ya no da más y la célula “explota”. Genera una hipoxia celular, estrés
oxidativo con reclutamiento de macrófagos dando presión inflamatoria. Además, liberan directamente sustancias a
sangre que son proinflamatorias.
Esto genera a que el receptor de insulina se desensibilice, para que no ingrese todo el tiempo glucosa y explote.
Se inhibe al GLUT 4 para que se quede adentro de la célula y no salga a la membrana
En el tejido adiposo, los TAG cuentan con una lipasa que los corta para liberar los ácidos grasos. La insulina cuida las
grasas, entonces inhibe a la lipasa para que no los corte. Pero al no estar la insulina, la lipasa corta, y libera todo a
sangre. Y tampoco se pueden generar nuevos TAG porque el glicerol sale del metabolismo de la glucosa.
El aumento de Ác. Grasos circulantes, son utilizados por las células con capacidad beta oxidativa para generar energía
(compiten con la glucosa), entonces, producen por competencia intracelular alteración de las enzimas responsables de
la expresión de GLUT-4.
Esto porque al haber tanta glucosa y tantas
grasas libres hace que la célula busque
generar más insulina. Al haber mucha
insulina, estimula demasiado y desensibiliza
a los receptores en tejido adiposo, en
músculo, etc. Esto hace que cada vez haya
más de todo en sangre.
La célula beta del páncreas, ante la glucotoxicidad y la lipotoxicidad (porque ambos están en exceso), deja de funcionar,
entra en apoptósis y muere. Esto hace que baje la insulina y el paciente entre en diabetes.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES
1. Sintomas de diabetes más una glucemia casual mayor de 200mg/dl. (glucemia casual es definida como glucemia no
relacionada al tiempo de comida)
•Glucemia en ayunas mayor de 126 mg /dl. (más de 8 hs de ingesta)
•2 hs post carga. Glucemia mayor de 200 mg/dl. (TTGO de acuerdo estandarizado: 1,75 gs por Kg de glucosa anhidra
max. 75 gs).
CLÍNICA
•Poliuria (orinan mucho)
•Polidipsia (tienen sed)
•Polifagia (comen mucho)
•Pérdida de peso
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
•Hiperglucemia con glucosuria
•Presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina (ß hidroxibutírico y acetoacetato)
•Acidosis pH sanguíneo <7.3 y bicarbonato sérico <=15
•Cuando el pH sanguíneo es menor de 7.1 la cetoacidosis es considerada como severa
MEDIO INTERNO Y ELECTROLITOS
•Hiperglucemia: > 200mg/dl
•Acidosis (ph <7,30 y bicarbonato <15)
•Anión gap aumentado (cetoácidos)
•Hiponatremia: ¡¡real (porque la perdemos) + dilucional (porque se retiene líquido)!!
•Hipokalemia: intercambio celular con H+ → alteraciones a nivel cardíaco
•Hipocalcemia
•Hipomagnesemia
•Hipofosfatemia
LA CETOACIDOSIS CONSTITUYE UN CUADRO GRAVE DE DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA
TRATAMIENTO
Enfoque fisiológico del tratamiento de la CAD:
Por lo tanto: Insulina + Hidratación + Corregir electrolitos
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
•Mejorar volumen circulatorio y perfusión periférica
•Corregir cetosis
•Disminuir glucemia y osmolaridad plasmática
•Corregir alteraciones electrolíticas
•Identificar y tratar desencadenantes
TRATAMIENTO
APOYO VITAL INICIAL ABC:
A: Asegure vía aérea,
B: Coloque O2 al 100% a través de máscara con reservorio.
C: Coloque acceso vascular periférico. Monitor.
Si el niño tiene deterioro del estado de conciencia y no protege la vía aérea solicite IC urgente con la Unidad de Cuidados
Intensivos
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
• Glucemia
• Cetonemia o cetonuria con tiras reactivas.
• EAB,
• Na, K, Cl,
• Urea
• Hemograma
• Ca, P, Mg,
• Creatinina.
PESAR AL PACIENTE:
¡¡¡¡TODOS LOS CÁLCULOS CON PESO ACTUAL!!!!
Superficie corporal = (Peso en kg x 4)+7/(Peso en kg +90)
Evaluar el nivel de conciencia
Frecuencia de controles
No es importante que lo sepamos dijo. Sólo saber que lo controlamos de forma horaria a los pies de la cama del paciente.
CLASIFICACIÓN DE CAD
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
•Líquidos de inicio en la primera hora: solución fisiológica
-CAD severa (pH y Bic) solución fisiológica 20 ml/kg con bomba en 1 hora EV
-CAD moderada (pH y Bic) solución fisiológica 10 ml/kg con bomba en 1 hora EV
No puedo pasarlo de forma rápida porque hay cambios en la osmolalidad, entonces cambios bruscos puede llevar a la
explosión de la célula.
Al finalizar la expansión:
•Control de GLUCEMIA y CETONURIA con tiras reactivas.
•Extracción de sangre para determinar EAB (Estado Acido Base).
•Recepción del laboratorio previo para evaluar el MEDIO INTERNO, en particular IONOGRAMA.
•FUNDAMENTAL: CONTROL HORARIO AL LADO DE LA CAMA DEL PACIENTE CON TIRAS REACTIVAS.
•Líquidos de mantenimiento en 24 hs
•Volumen de líquido de mantenimiento en 24 hs.
•CAD severa: 3500 ml/m2/día (máximo 6000 ml/día)
•CAD moderada: 3000ml/m2/día (máximo 4000 ml/ día)
•Es de suma importancia el balance ingresos-egresos
•Con glucemia >250 mg/dl comenzar con dextrosa 2.5%.
•Con glucemia ≤250 mg/dl comenzar con dextrosa al 5%.
•La concentración de dextrosa puede aumentarse si la glucemia es menor a 250 mg/dl y persiste la CAD.
•Tipo de líquido de mantenimiento en 24 hs
INSULINOTERAPIA
•Iniciar luego de una hora de haber comenzado la reposición de líquidos.
•El comienzo precoz de insulina aumenta el riesgo de edema cerebral.
•Tipo de insulina: Pueden utilizarse tanto insulina cristalina (Insulina Corriente) como análogos de insulina Rápida
(Glulisina, Aspártica o Lispro).
•Dosis de insulina: 0.1 unidad/kg/hora.
•Vía de administración: Subcutánea.
•Si el paciente cumple criterios de ingreso a UCIP, la insulina se usará en infusión endovenosa continua.
ACÁ ELMO FRENA Y DICE QUE LO IMPORTANTE PARA SANNA ES SABER EL MANEJO INICIAL, QUE DESPUÉS EN
INTERNACIÓN YA SE OCUPAN ELLOS, ASÍ QUE SUPONGO QUE TODO ESTO QUE SE NOMBRÓ ES MEDIO DEMASIADO.
¡¡¡Evaluar siempre ELECTROLITOS!!!
DEFINIR CORRECCIÓN DE POTASIO y APORTE en líquidos de inicio y mantenimiento
CALCULAR SODIO CORREGIDO
Sodio corregido ≥ 130 mEq/L PHP con sodio de 100 mEq/l
Sodio corregido < 130 mEq/l PHP con sodio de 140 mEq/l
Si el sodio no aumenta 1 mEq/l por cada 100 mg/dl que baja la glucemia, aumentar la concentración de sodio a 140
mEq/L.
SIEMPRE REVISAR EXCESO DE AGUA
CONCLUSIONES
• Control al pie de la cama del paciente
• Monitoreo continuo de SV, sensorio e hidratación
• Balance
• Peso
• Glucemia horaria con tiras reactivas
• Insulina horaria
• Velocidad de descenso de la glucemia
• Control de balance sodio / glucemia (osmolaridad)
• Potasio
