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Historia Clínica Completa del Paciente

El documento es un formato de historia clínica que recopila información detallada sobre el paciente, incluyendo datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos, hábitos y examen físico. También se incluyen secciones para diagnósticos y conductas a seguir, así como solicitudes de laboratorios y exámenes complementarios. Este formato es esencial para la evaluación y tratamiento médico del paciente.

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El documento es un formato de historia clínica que recopila información detallada sobre el paciente, incluyendo datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos, hábitos y examen físico. También se incluyen secciones para diagnósticos y conductas a seguir, así como solicitudes de laboratorios y exámenes complementarios. Este formato es esencial para la evaluación y tratamiento médico del paciente.

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Hospital: ________________ HISTORIA CLINICA Fecha:

1) Datos de filiación

Nombre: Apellido:

Edad: C.I:

Sexo:

Religión:

Ocupación:

Estado civil:

Grado de educación:

Nacimiento:

Procedencia: Residencia: / Antes:

Grupo sanguíneo:

Fecha de HC:

Fecha de internación:

Familiar de confianza:

Px confiable:

Tipo de anamnesis:

Teléfono:

Datos del padre en caso del px sea menor de edad:

2) Motivo de consulta o internación

3) Enfermedad actual y antecedentes

4) Antecedentes no patológicos
4.1 Hábitos del px:
- Tabaco:

- Alcohólico:
- Sust. Recreativas:

- Medicamentos:
4.2 Hábitos alimenticios:

4.3 Hábitos de higiene:

4.4 Diuresis y Catarsis:

4.5 Vivienda:
- Departamento o casa (cuantas personas viven):

- Mascotas (rural-urbana):
4.6 Viajes recientes (min 6 meses)

4.7 Vacunas:
5) Antecedentes patológicos

5.1 Patologías de base:

5.2 Cirugías:

5.3 Internaciones:

5.4 Traumatismos:

5.5 Transfusiones sanguíneas:

5.6 Alergias:

- Alimentos:

- Medicamentos:
6) Mujeres (Embarazadas o no)

6.1 Antecedentes gineco obstétricos

- Menarca:
- Embarazos (opcional):
- Menopausia:

6.2 Ritmo:

6.3 Gestaciones: Partos: Abortos: Cesárea:

6.4 Inicio de la actividad sexual: Parejas sexuales activas:

6.5 Mamografías:

6.7 Papanicolau:

6.8 Métodos anticonceptivos (MAC):


7) Antecedentes perinatales

7.1 Tipo de parto:

7.2 Talla y peso al nacer:

7.3 Internaciones

- Incubadora:

7.4 Cirugías:

7.5 Gestaciones:

- Parto: Cesárea: Aborto:

7.6 Control prenatal:

7.7 Alimentación:

7.8 Vacunas:

8) Antecedentes familiares

 Padre:
 Madre:
 Hermanos:
 Hijos:
 Cónyuge:

9) Anamnesis por sistema

 Piel y mucosa:
 Neurológico:
 Aparato cardiovascular:
 Aparato respiratorio:
 Aparato digestivo:
 Aparato genitourinario:
 Aparato locomotor:
 Sistema nervioso:
 Sistema psicológico:
 Sistema hematológico:
 Sistema oftalmológico:
 Sistema otorrinolaringológico:

Signos vitales:

PA: __/__ FC: ____ T°: ____ StO2: ____ PESO: ____F.R.M: _____ TALLA: ______ IMC: _____

10) Estado general del px

Paciente se encuentra en:


11) Examen físico general

 CABEZA:

 CARA:

 OJOS

 OÍDOS:

 NARIZ:

 BOCA:

 FARINGE

 LARINGE:

 CUELLO:

 TÓRAX:

 MAMAS:

 PULMONES

 CORAZON:

 ABDOMEN:

 APARATO URINARIO:
 GENITALES:

 OSTEOMUSCULAR

 SISTEMA NERVIOSO

12) Diagnostico

13) Conducta
 Internación: (Si) (No), servicio:
 Alta: (Si) (No)
 Posición del paciente:
 Dieta y alimentación:
 Medicamentos:

Solicitud de laboratorios:

Solicitud de exámenes complementarios:

Solicitud de interconsultas:

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