PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
DATOS DEL PATRÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
GRUPO REX
SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES 2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
BLVD. ADOLFO LÓPEZ MATEOS NÚM. 2305 NORTE.
MEDICAS
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y
ESTADO
Y CALIFICACION DE PROBABLE FRACCIONAMIENTO LAS FUENTES, LOS MOCHIS, SINALOA
ACCIDENTE DE TRABAJO ST-7
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
CP 81223 (668) 817 21 78
5) REGISTRO PATRONAL
E46 99995 10
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
54170236506 MIJANGOS RUIZ GASPAR DE JESÚS
8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP 10) EDAD
MIRG021013HCSJZSA5 22 AÑOS
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M X F SOLTERO AV. SIMOJOVEL 385 LOS MANGUITOS
X
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL 16) UMF DE
LOS MOCHIS, SINALOA (LADA) ADSCRIPCION
(961) 216 5370 CLINICA 37
CP 29010
17) 18) DIA DE 19) HORARIO DE 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE 21) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL
DELEGACION DESCANSO PREVIO TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO SERVICIO MEDICO
(IMSS) AL ACCIDENTE ACCIDENTE
26 DOMINGO 15/12/2024 DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
07:00-15:00 16 12 2024 9:30 16 12 2024 10:17
22) SEÑALAR CLARAMENTE COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS DE EDAD QUE SE ENCONTRABA DANDO MANTENIMIENTO UN SISTEMA DE RIEGO Y ASPERSIÓN EN UN CAMPO DE SIEMBRA. REFIERE CAER DE
UNA ESCALERA DE TIJERA DE UNA ALTURA APROXIMADA DE 1.5M DEBIDO A QUE LA ESCALERA SE DESARMO CON EL ARRIBA OCASIONANDO QUE CAYERA Y GOLPEARA SU
HEMITORAX DERECHO Y CADERA DERECHA CONTRA EL SUELO.
*ANEXO NOTA MÉDICA DE FECHA: 16 DE DICIEMBRE DEL 2024
23) DESCRIPCIÓN DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
EN LA EXPLORACIÓN FISICA SE OBSERVA EQUIMOSIS ABARCANDO DE LA LINEA AXILAR ANTERIOR HASTA LA POSTERIOR EN EL HEMITORAX DERECHO ACOMPAÑADA DE
DIFICULTAD A LA INSPIRACIÓN, A LA PALPACIÓN SE SIENTEN CHASQUIDOS. EN LA RX AP DE TORAX SE OBSERVA FRACTURA MULTIPLE DE COSTILLAS AFECTANDO EL ARCO
LATERAL DE LAS COSTILLAS 3, 4 Y 5 DE LA PARRILLA COSTAL DERECHA. EL MIEMBRO INFERIOR DERECHO SE ENCUENTRA ACORTADO Y ROTADO LATERALMENTE CON
IMPOSIBILIDAD PARA LA MOVILIZACIÓN. EN LA RX AP DE AMBAS CADERAS SE OBSERVA FRACTURA COMPLETA SUBTROCANTERICA DE TRAZO OBLICUO, DESPLAZADA 2CM, CON
ROTACIÓN EXTERNA DE 35° DEL FEMUR DERECHO.
24) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Fractura multiple de costillas derechas
Fractura subtrocanterica del femur derech0
25) TRATAMIENTO(S)
Cirugía osteosíntesis de las costillas 3, 4 y 5 derechas
Osteosíntesis con reducción abierta de la fractura subtrocanterica de fémur derecho
26) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X )
INTOXICACION ALCOHOLICA SI N X INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO X
O
27) OTRAS CONDICIONES 28) ATENCIÓN MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:
N/A
HUBO RIÑA SI N
X
O
29) INCAPACIDAD AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO Nº DE DIAS 30) SE ENVÍA PACIENTE AL
INICIAL INCAPACIDAD AUTORIZADOS SERVICIO DE:
DÍA MES AÑO TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
17 12 2024 277227 56 DÍAS
SI X N
O
31 ) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 32) UNIDAD MEDICA Y DELEGACIÓN
SARAÍN MONTERO OROZCO 123456
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO
PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR,
REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL
TRABAJADOR
* EN CASO DE ANEXAR NOTA MEDICA, ESTA DEBERÁ CONTENER LA DESCRIPCIÓN DE LOS CAMPOS 21, 22, 23, y 24, NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE,
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR,
FAMILIAR O REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL TRABAJADOR.
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA
EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SEGURIDAD SOCIAL E0699995100
SOCIAL
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
COL CENTRO
4 NORTE SIN NUERO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
POSTAL
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL 12) ANTIGÜEDAD EN LA 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL 14) SALARIO DIARIO
MOMENTO DEL ACCIDENTE OCUPACION ACCIDENTE
15) HORARIO DE TRABAJO EL 16) MATRICULA (TRABAJADOR (IMSS) 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE
DIA DEL ACCIDENTE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS)
18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES
A CAUSA DEL ACCIDENTE
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA EN TRAYECTO A SU EN TRAYECTO A SU TRABAJANDO TIEMPO
COMISION TRABAJO DOMICILIO EXTRA
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
ACCIDENTE DIA MES AÑO HORA
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA
30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA DEL PATRON)
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION
33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD
MEDICA
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR Y DIA MES AÑO 38) DELEGACION
DICTAMEN FECHA
39 El ACCIDENTE OCURRIÓ EN: 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
EMPRESA TRAYECTO SI NO
NOTA SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES
: SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44 y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL
REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-7
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O
REPRESENTANTE
