Identificación del paciente

Nombre: TH

Edad: 19 años

Fecha de nacimiento: 12/06/1999

Sexo: femenino

Nivel de escolaridad: 3 Semestre de Psicología

Lugar de procedencia: Tame Arauca

Estado civil: soltera

Religión: católico

Profesión u oficio: estudiante

Motivo de consulta

TH, llega a consulta acompañada de la madre y el padre adoptivo, expresa que “necesito
ayuda porque me siento muy mal desde que termine con mi novio y mis papas no logran entender
cómo me siento”.

Descripción sintomática

Síntomas Fisiológicos:

Cefaleas

Tensión Muscular

Aspectos cognitivos:

Rumiación de pensamiento

Ideas irracionales

Aspectos conductuales:

Bajo rendimiento académico

Aislamiento

Llanto constante

Dificultad en relaciones interpersonales

Impulsividad

Irritabilidad
Aspectos Afectivos:

Sentimientos de vacío

Dependencia emocional

Labilidad emocional

Irritabilidad

Impulsividad

Historia personal

Joven de 19 años estudiante de tercer semestre de psicología, actualmente vive con el padre
(adoptivo), madre y dos hermanas menores de 15 y 2 años, accede a la terapia después de realizar
un acuerdo con los padres de dejarla vivir en la casa si recibe tratamiento psicológico. El motivo de
consulta que refiere es “necesito ayuda porque me siento muy mal desde que termine con mi
novio y mis papas no logran entender cómo me siento”; como aspecto relevante al iniciar consulta
manifiesta que presenta sentimientos de tristeza e impotencia, así como temor a que los padres
no la sigan apoyando, admite que tienen la razón en lo que dicen, frente a la búsqueda de un
profesional para que la oriente en el proceso que está viviendo.

Se presenta a consulta con vestuario acorde a edad y contexto sociocultural, se orienta en el

tiempo y en el espacio, con relación a la expresión comunicativa se evidencia un discurso
coherente y claro con capacidad de dar respuesta a diversas preguntas, con facilidad de expresión
a nivel emocional, manifiesta estar muy triste con muchas dudas y temor que le impiden disfrutar
de los diferentes momentos que presencia en el día a día.

En el trascurso de la primera consulta mantuvo expresión de tristeza, llanto esporádico, conductas

ansiosas como movimiento de pies constante y movimiento de manos a la boca; ante las preguntas
realizadas dio respuestas cortas sin hilo argumentador, a preguntas específicas de componente
emocional se evidencio omisión de respuestas y presencia de llanto prolongado, con respecto a su
lenguaje no verbal mostro intranquilidad.

En el aspecto académico comunica que siempre ha tenido buen rendimiento aun y cuando ha
tenido inconvenientes con algunos docentes, no reporta perdida de años escolares ni cursos
académicos en la vida universitaria, refiere que del primer corte del semestre en curso ha obtenido
puntajes muy bajos los cuales le afectan y debe mejorar, pero no siente capacidad para poderse
concentrarse dado que mantiene la mayor parte del tiempo pensando en situaciones personales
que le irritan y a veces generan sentimientos de tristeza.

En la esfera socio afectiva informa que ha sido una persona de pocos amigos; reporta que en la
etapa trascurrida durante el bachillerato mantuvo cercanía con dos amigas con las cuales a la fecha
sigue en contacto, relata que dado la relación de pareja ha dejado de verse con ellas por lo que
solo mantiene contacto vía telefónica dado el poco tiempo libre que posee para estas actividades
de compartir con compañeros de universidad y amistades.
En la esfera sentimental se resalta una relación de noviazgo durante cinco años, refiere que esta se
enmarcaba en actividades diversas siempre dando valor a las opiniones de su pareja
IDEALIZACION, elegir los planes que al novio le gustaban, ir a sitios de comidas en donde él era
quien escogía lo que pidiera entre otras cosas que lo hacían sentir bien a él y cómoda a ella, la
relación fue normal el primer año pero después de este expone lo siguiente “me sentía muy
incómoda solo haciendo lo que a él le gustaba pero aun así me quedaba, quería que estuviera
conmigo, necesitaba de su compañía”, también expresa que en los momentos de las discusiones
estas eran fuertes y ella quería solo golpearlo DEVALUACION, sentía tanta molestia que le daba
cachetadas o le pinchaba la moto para que no pudiera llegar al trabajo, estas conductas se
presentaron durante cuatro años enmarcados porque su compañero sentimental le terminaba y
luego ella le compraba regalos para que regresaran MIEDO AL DESAMPARO.

En el área laboral expresa que ha trabajado en varias partes como mesera durante las vacaciones,
pero solo dura unos días pues considera que las personas no ayudan mucho y le recargan el
trabajo, enuncia que ha tenido inconvenientes por su mal genio el cual le llega de la nada y hace
que conteste de forma grosera, resalta que algo que no logra entender es el nivel de soberbia que
le produce algunas cosas, llegando al punto de apretar fuerte lo que tenga en la mano hasta
dañarlo.

La madre de TH comunica que le preocupa como su hija pierde el control de los impulsos y la
terminación de la relación ha aumentado los problemas en la casa, por lo que solicita ayuda
psicológica, debido a que desde hace algunos años ha visto cambios relevantes en ella tales como,
mal genio y poco control ante las cosas que le salen mal, así como el hecho mediante el cual frente
a cada tarea que se le asigna o se le pide respetar las normas no mide las palabras y es grosera con
los miembros de la familia en especial con las hermanas, a parte argumenta que la mayor parte del
tiempo la pasa en el celular mirando fotos de compañeros que ya no le hablan y haciendo que
duerme para que nadie se acerque a hablarle.

A su vez el padre de TH expresa que le preocupa que la joven este consumiendo o haya consumido
marihuana para hacer que el novio regrese con ella, además enuncia que la encontró en una
ocasión bajo el efecto del consumo de sustancias y lo que expresaba su hija en repetidas era que
le avisaran a la pareja para que estuviera con ella, reconfirma la información dada por la madre y la
paciente con respecto a los cambios de temperamento que cada día están más variables y estos
son argumentados en que se siente triste porque termino con el novio y nadie comprende lo que
ella vive.

Historia familiar

Dentro de los factores prenatales la madre refiere que su nacimiento fue bajo parto normal, gateó
a los ocho meses y camino al año y dos meses, hablo a los 18 meses de edad, tuvo un proceso
normal de desarrollo.

Es una joven que se encuentra radicada en la ciudad de Bucaramanga desde la edad de cinco años,
su núcleo familiar hasta la edad de los 9 años estuvo conformado por la madre y la hermana
menor dado que su padre biológico fue asesinado en la ciudad de Tame Arauca factor que influyó
en que la madre se desplazara hacia la ciudad de Bucaramanga. A la edad de 10 años su
progenitora se casa con un militar retirado quien según reporte de la paciente abusar sexualmente
de ella tocando las partes íntimas; refiere que la madre se entera, pero no presento cargos ni tomo
acciones frente al hecho. En la actualidad TH expresa que no tiene sentimientos de rechazo hacia
su padre adoptivo y considera que fue un error y siente que lo perdono.

Actualmente convive con madre, padre adoptivo y dos hermanas menores, expresa que la madre
es una persona que siempre la ha acompañado y a quien le cuenta las cosas que le pasan en su día
a día, pero manifiesta que hace unos años dado una situación de infidelidad de parte del padre, la
madre ha tenido cambios y se ha entregado mucho a la religión para no perder el hogar. Replica
que el padre adoptivo se caracteriza por ser un hombre de temperamento fuerte, regañón y
desconfiado de las personas que le rodean.

La figura de autoridad para TH es la madre, padre ejerce autoridad con respecto a actividades de la
casa y académicas, en lo que concierne a la parte económica expresa que él padre es quien ejerce
el sustento del hogar dado la pensión que recibe de la policía, por otra parte manifiesta que viven
en buenas condiciones y gracias a esto puede estudiar la carrera en una universidad privada,
enuncia que tienen para gastos de salidas y compras de cosas de diversión para la familia como son
ir a cine, parque o comer por fuera de casa.

Enmarca que el padre es bastante desconfiado, constantemente está indagando sobre sus notas
académicas, actualmente dado que se enteró del consumo de marihuana le ha controlado más las
salidas a diversas actividades y la relación ha cambiado por lo que se ha generado más control de
parte de la familia.

Por otra parte, argumenta que la relación con sus hermanas es ausente, habla muy poco con ellas,
la hermana que sigue en edad la refiere como confianzuda la cual quiere tomar las cosas de ella sin
autorización generándole altos niveles de irritabilidad que en ocasiones la ha llevado a agresiones
físicas hacia esta; con la hermana de 3 años la relación es nula pues comenta que es muy pequeña
y molesta bastante por lo que no le gusta estar a cargo de ella.

Genograma

Figura 1. Genograma de AF

Proceso de evaluación

3.1 Motivo de consulta

Consultante refiere “No sé qué hacer con mi vida”

3.2 Descripción del motivo de consulta.

Asiste paciente de 22 años, de sexo masculino residente en área rural del municipio de Saravena,
porte desaliñado, actitud colaboradora, consciente orientado en tiempo espacio, persona, facie y
afecto plano, no establece contacto visual, con un discurso pobre de tono bajo, leguaje es
comprensible, niega alucinaciones no alteración de sensopercepción, niega al momento ideación
suicida y conducta de auto y hetero agresión, pero si refiere antecedentes “ en ocasiones he
pensado en matarme, pero haría sufrir a mi mamá” , memoria presente. De ocupación Estudiante
de Arte 5 semestre, con aplazamiento del semestre. Se ofrece espacio de ventilación de
sentimientos y emociones, con tipología familiar recompuesta hace 6 años, conformada por
progenitora, padrastro y cuatro hermanos siendo el mayor de ellos, ausencia de rol paterno en la
infancia y la niñez.

Antecedentes a nivel académico con fracaso en el proceso de formación bachiller (6°, 7° y 8° grado)
grado noveno formación tradicional 10 y 11 validación. Inicio de formación profesional Arte, con
cambio de su entorno (de zona rural a una ciudad), con inicio de consumo de sustancia
psicoactivas (marihuana- cannabis) desde que empezó a vivir solo, consumo activo por dos años,
con abandono de consumo por iniciativa propia en el mes de enero, último episodio hace un mes
(abril solo una vez). Motivo por el cual decide suspender o aplazar el semestre “ me iba mal en el
estudio, me pregunto si esa es la carrera, a veces no me fluye, no disfruto como mis compañeros,
mi mamá hace un esfuerzo grande por ayudarme, me siento solo, cuando le dije a mi mamá que
quería suspender ella me entendió, porque dice que me ve mal, siempre que llegaba a vacaciones
venía muy delgado,

poco me alimentaba, vivir en ese cuarto solo me hacía consumir marihuana, desde que llegue a la
casa no he consumido, me siento diferente a mis hermanos, ellos salen son amigueros, tienen
novia y siempre me preguntan que cual es mi novia”. A nivel social de poca interacción " me
considero tímido, no frecuento a nadie, en el colegio tenía dos amigos", pocas habilidades sociales
no relación de pareja hace 6 años, a nivel personal no practica actividades lúdicas, no realiza
deporte, con labilidad emocional “no vivo feliz, pero creo estoy bien, aunque hay días que me
siento desanimado, como triste, la verdad no sé qué me pasa”, en las conductas de riesgo en la
última semana no presenta ideación suicida o de auto agresión. Asiste por iniciativa propia sin
familiar. Se ofrecen estrategias de afrontamiento, a nivel afectivo y cognitivo, se orienta en control
y manejo de emociones y de iniciar proceso de psicoterapia ambulatorio

3.2.1 Genograma.

Grafica 1. Genograma
Tipología familiar de la consultante recompuesta hace 6 años, conformada actualmente por;
padrastro, progenitora, hermanos de 20, 17 y hermana de 4 años, relación cercana estrecha con
progenitora, con el progenitor distante y conflictiva. Creció con progenitora con ausencia de rol
paterno, ya que la progenitora lo concibió en relación de noviazgo sin convivencia, luego
progenitora sostuvo otra relación de la que nacen dos hijos, con ruptura de la relación, durante la
infancia y niñez del consultante, compartió con progenitor periodos vacacionales y un año escolar
donde él no logra adaptarse al nuevo núcleo familiar y desde entonces sostiene relación distante
con progenitor. Progenitor estableció relación de pareja y de esa unión hay una hija de 10 años,
con quien el consultante sostiene relación distante, viven en ciudades diferentes. Vinculo filial
entre hermanos descrito en conflictiva con hermano de 20 años, relación cercana con hermano de
17 años, relación estrecha y cercana con hermana de 4 años, relación distante con hermana de 10
años. Consultante con historia personal de consumo de psicoactivos.

3.3 Respuestas

De la valoración psicológica se evidencian signos y conductas de; aislamiento social, poca

afectividad, desinterés por establecer relaciones interpersonales, desapego social, poca expresión
emocional timidez, solitario, no disfruta de las relaciones sociales, desinterés por establecer
relación de pareja y relaciones sexuales, dificultad para continuar un proyecto, introversión, déficit
con habilidades sociales (empatía, asertividad, capacidad de comunicar emociones y sentimientos,
capacidad de establecer interacción con otros),

3.4 Variables

Pensamientos desadaptativos y creencias irracionales, (nada me sale bien, creo que soy un fracaso,
me siento estancado, los demás avanzan y yo no sé qué esperar, me siento vacío, no encuentro
sentido a la vida), ideación de auto agresión (a veces creo que es mejor morir), dificultad para
expresar los sentimientos y emociones.

3.5 Hipótesis

3.5.1 Hipótesis de origen

Consultante con ausencia de rol paterno en la infancia y la niñez, conductas de evitación

social desde la adolescencia, fracasos escolares, perdida de responsabilidades e interés por sus
actividades, distorsiones cognitivas, desesperanza, aislamiento social, poca manifestaciones
afectivas con dificultad en la expresión emocional, Comportamiento desde la adolescencia que fue
aceptado por su entorno familiar lo que se normalizó y se mantuvo, desde los 16 años con pérdida
de interés por sostener relaciones de pareja, con dificultad en establecer relaciones entre pares,
déficit en la sociabilidad, cuestionamiento de su personalidad “ no entiendo porque soy así”.