REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

CASIGUA EL CUBO [Link]

Historia
Apellidos: Nombres: clínica Cirugía
General
Edad: Fecha Y Lugar De Nacimiento

Procedencia Por Estado: Nacionalidad: S.S.O.U Otros

Dirección Actual Completa: Teléfono:

04__ _____________

Raza: Sexo:

sello
Nota: Al Ser Admitido El Paciente Debe Firmar La Autorización Que Aparece Al Dorso.
CENTRO MEDICO DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL QUIRÚRGICO SABASEBA

Apellidos: Nombres:

Dirección Actual Completa:

Parentesco: Teléfono:

Avisar En Caso De Emergencia A:

Servicio: sala: Cama:

Diagnostico al ingreso:

Fecha De Ingreso: Hora:

Ingreso En:

Firma Del Médico De Admisión: _____________________

Salida Por Duración: ____ Mejoría: ____ Muerte:____ Autopsia

Pedida:____ Otras:____
Diagnóstico Al Egreso:
________________________________________________________

Intervención O Tratamiento:
_____________________________________________________

Fecha De Salida: _______________ Hora: _________ Firma Del Jefe Dep.:

__________________

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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
CENTRO MEDICO DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL QUIRÚRGICO
SABASEBA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El que suscribe _________________________________________________________________
de nacionalidad ________________________con cedula de identidad N° _________________
Autorizo la realización de todo examen, terapia, anestesia e intervención quirúrgica etc., y sus
técnicas afines necesarias para el diagnóstico y tratamiento de mi enfermedad:
______________________________________________________________________________

He sido informado además que los procederes quirúrgicos como:

______________________________________________________________________________

Poseen un mínimo de riesgos y complicaciones posibles, aceptadas internacionalmente, las

cuales me han sido informadas.

Estoy de acuerdo en que se me realicen, considerando que los mismos se ejecutaran en el

marco del más estricto rigor científico y de las normas establecidas.

Libero a la institución de responsabilidad alguna relacionada con las complicaciones que

pudieran producirse por la realización de este proceder.

Además, afirmo que dicho tratamiento quirúrgico al que seré sometido es totalmente gratuito,
sin costo monetario.

Consiento que se me realice el tratamiento quirúrgico antes mencionado en la institución:

CDIQ SABASEBA.

Nombres y apellidos del paciente:

______________________________________________________ firma: ___________________

Nombres y apellidos del familiar o representante legal:

______________________________________________________ firma: __________________
Municipio: ___________________________ fecha: _____/___________________/202____
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CENTRO MEDICO DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL QUIRÚRGICO
SABASEBA
FECHA: ____/_____/________ HORA: ___________________

MOTIVO DE INGRESO: _______________________________________________

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

_______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

_______________________________________________________________________________

ALERGIA A MEDICAMENTOS: NO____ SI____ CUALES:

_______________________________________________________________________________

OPERACIONES: NO___ SI: ____ CUALES:

_________________________________________fecha: __________complicación: ___________

_________________________________________fecha: __________complicación: ___________

CAFÉ: NO__ SI___ TABAQUISMO: NO__ SI ___ TIEMPO FUMANDO________

EXFUMADOR ___ TIEMPO SIN FUMAR: _______________________

ALCOHOL: NO__ SI___ FRECUENCIA: OCASIONAL____ FRECUENTE____

DROGAS: NO___ SI: ___ TIPO DE DROGAS___________________________________________

NOMBRES: __________________ APELLIDOS: _______________________ N° HISTORIA:_______

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INTERROGATORIO POR APARATOS

 RESPIRATORIO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 A. CARDIOVASCULAR:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 A. DIGESTIVO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 A. GENITOURINARIO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 A. HEMOLIMFOPOYETICO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 A. ENDOCRINO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 A. OSTEOMIOARTICULAR:
_________________________________________________________________________
 SNC:
_________________________________________________________________________
 A. GINECOLÓGICO:
_________________________________________________________________________
 OTROS.
_________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO GENERAL

N P NE DESCRIBIR LO POSITIVO
HABITO CORPORAL
FACIE
MARCHA
PIEL
MUCOSAS
TCS
PESO: __________ TALLA: ____________ V. NUTRICIONAL: ________________________

NOMBRES: ___________________ APELLIDOS: ____________________ N° HISTORIA:________

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A. RESPIRATORIO N P NE DESCRIBIR LO POSITIVO
INSPECCÍON
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
A. CARDIOVASCULAR N P NE DESCRIBIR LO POSITIVO
INSPECCÍON
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
A. DIGESTIVO N P NE DESCRIBIR LO POSITIVO
INSPECCÍON
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
A. GENITOURINARIO N P NE DESCRIBIR LO POSITIVO
INSPECCÍON
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
SOMA N P NE DESCRIBIR LO POSITIVO
INSPECCÍON
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
A. HEMOLINFO. N P NE DESCRIBIR LO POSITIVO
INSPECCÍON
PALPACIÓN
SNC N P NE DESCRIBIR LO POSITIVO
FACIE
MARCHA
ACTITUD EN LECHO
TONO Y TROFISMO
FUERZA MUSCULAR
REFLECTIVIDAD
SENSIBILIDAD
PARES CRANEALES
A. ENDOCRINO N P NE DESCRIBIR LO POSITIVO
INSPECCÍON
PALPACIÓN

TENSION ARTERIAL: ____________MMHG F.R:_______POR ´ F.C:______POR ´

NOMBRES: __________________ APELLIDOS: ______________________ N° HISTORIA:________

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EVOLUCION DE ENFERMERIA
FECHA Y HORA

NOMBRES: __________________ APELLIDOS: ______________________ N° HISTORIA: _________

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INFORME OPERATORIO
NOMBRES: ____________________________________________ N° HISTORIA: ________

APELLIDOS: ___________________________________________
CEDULA: ______________ FECHA DE NACIMIENTO: ____/______/________ EDAD: __________
SEXO:_____________ RAZA:___________ NACIONALIDAD:________________________
CIRUJANO: _____________________ ANESTESIOLOGO: _______________________

1ER AYUDANTE: _________________ AGENTE ANESTESICO: __________________________

OTROS AYUDANTES: __________________ METODO ANESTÉSICO: __________________________

OPERACIÓN: MAYOR MENOR

URGENTE: ELECTIVA ABIERTA: MINIMO ACCESO:

CLASIFICACIÓN DE LA OPERACIÓN:

LIMPIA: LIMPIA CONTAMINADA: CONTAMINADA: SUCIA:

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: ___________________________________________________________________

OPERACIÓN REALIZADA: _________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL ACTO OPERATORIO:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

ACCIDENTES OCURRIDOS: ________________________________________________________________________

ESTUDIOS TRANSOPERATORIOS REALIZADOS: ________________________________________________________
SUTURAS EMPLEADAS: ___________________________________________________________________________
DRENAJES: NO___ SI: __ VIA DE EXTERIORIZACION: _________________________________________________
DIAGNÓSTICO OPERATORIO: ____________________________________________________________________
PIEZAS ENVIADAS A ANATOMÍA PATOLÓGICA: ______________________________________________________
MUESTRAS ENVIADAS A LABORATORIO: ____________________________________________________________
ESATDO AL SALIR DEL SALÓN DE OPERACIONES: SATISFACTOTORIO NO SATISFACTORIO FALLECIDO

PULSO: ______________ T. A. __________________MMHG F.R._______________ REFLEJOS: ______________

FECHA: ____/______/___________ HORA COMIENZO: _____________AM_______________PM

HORA TERMINACIÓN: _____________AM_______________PM

SALA: __________________ CAMA: ___________ ENFERMERA: ______________________________

MEDICO ASISTENCIA:

FIRMA SELLO:
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EVOLUCION MÉDICA
FECHA Y HORA:

NOMBRES: __________________ APELLIDOS: ______________________ N° HISTORIA: _________

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ORDENES MÉDICAS
FECHA Y HORA
ORDENADA SUSPENDIDA CUMPLIDO

NOMBRES:__________________ APELLIDOS: ___________________ N° HISTORIA: __________

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HOJA DE EGRESO

Motivo De Ingreso: ______________________________________________________________

Resumen Sindrómico:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Datos Positivos Al Examen Físico:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Evolución: ______________________________________________________________________
Diagnostico Definitivo: ____________________________________________________________
Recomendaciones Para Su
Seguimiento:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Indicaciones Médicas:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Fecha De Ingreso: ___________ Hora: ______________
Fecha De Egreso: ___________ Hora: ______________ Estadía: ________________
Egreso. Vivo: ____ Fallecido: _____

Causas de muerte:

 ___________________________________________________________
Causa directa

B _______________________________________________________
Causa que ocasionó lo anotado en

C _______________________________________________________
Causas que ocasionó lo anotado en B

Dr. (A) _____________________________________________________________

Firma: _________________________________

NOMBRES: __________________ APELLIDOS: ______________________ N°

HISTORIA:________
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HITORIA DE ANESTESIA