Manejo de sepsis:
Cultivo: En los pacientes con sospecha de sepsis o shock séptico se recomienda realizar
cultivos microbiológicos (incluyendo el hemocultivo) antes de comenzar la terapia
antimicrobiana, si es que esta elección no provoca un retraso en el inicio de los
antimicrobianos. Los cultivos microbiológicos de rutina apropiados siempre deben incluir
al menos 2 hemocultivos (para aerobios y anaerobios). Minutos u horas después de la
primera dosis de un antimicrobiano apropiado puede producirse la esterilización de los
cultivos. La obtención de cultivos antes de la administración de antimicrobianos aumenta
significativamente su rendimiento, haciendo más probable la identificación de un
patógeno. El aislamiento de ≥1 organismo infectante permite ajustar la primera terapia
antimicrobiana en el momento de la identificación, y luego, un nuevo ajuste una vez
conocidas las sensibilidades. La reducción de la terapia antimicrobiana es un pilar de los
programas para la administración de antibióticos y se asocia con menos resistencia de
microorganismos, efectos secundarios y costos. La obtención de cultivos antes de la
terapia antimicrobiana se asocia con mejores resultados y supervivencia,
pero el deseo de obtener cultivos previos al tratamiento antimicrobiano debe
equilibrarse con el riesgo de mortalidad o de retraso en el tratamiento clave para
pacientes críticos con sospecha de sepsis o shock séptico que están en riesgo significativo
de muerte. Se recomienda obtener hemocultivos antes de iniciar la terapia
antimicrobiana, siempre que se pueda hacer con rapidez, de lo contrario, la relación
riesgo/beneficio se inclina hacia la administración rápida de antimicrobianos. Lo mismo
cabe cuando se decide obtener cultivos de múltiples sitios considerados fuentes
potenciales de infección. En general, no se incluyen muestras que requieran un
procedimiento invasivo. Los autores desaconsejan la decisión de "pancultivar " todos los
sitios potenciales de infección (a menos que el origen de la sepsis no sea clínicamente
evidente), ya que se favorece el uso inapropiado de antimicrobianos. Si la historia o el
examen clínico indican claramente un sitio anatómico infectado específico, es innecesario
hacer cultivos de otros sitios (aparte del hemocultivo). Por ejemplo, se considera que una
espera de 45 minutos mientras se obtienen los cultivos no implica un retraso importante
en la terapia antimicrobiana. Antes de iniciar cualquier tratamiento antimicrobiano nuevo
se recomiendan ≥2 series de hemocultivos (aeróbica y anaeróbica). No se ha demostrado
que el rendimiento de los cultivos mejore si la muestra se toma durante los picos de
temperatura. En los pacientes sin sospecha de infección asociada al catéter, y en quienes
se sospecha infección clínica en otro sitio, por lo menos uno de los hemocultivo (de los 2 o
más requeridos) será obtenido periféricamente. Sin embargo, no se pueden hacer
recomendaciones acerca de cuántos hemocultivos se requieren. Las opciones incluyen: a)
todos los cultivos se obtienen periféricamente por venopunción; b) se obtienen muestras
para cultivo a través de cada dispositivo intravascular pero no a través de los múltiples
lúmenes de un mismo catéter intravascular, o, c) las muestras se extraen de los múltiples
lúmenes de un dispositivo intravascular.
Hemocultivos: Los hemocultivos son una herramienta diagnóstica esencial para
determinar la presencia de microorganismos en sangre como bacterias. Mediante las
muestras de sangre extraídas al paciente se estudiará el crecimiento de los
microorganismos en medios de cultivo, pudiendo así determinar el tratamiento que debe
pautarse en función del patógeno responsable.
Pruebas de laboratorio:
1. Hemograma: habitualmente encontraremos leucocitosis con desviación izquierda
o leucopenia (esta última indica mayor gravedad).
2. Bioquímica: frecuentemente con aumento de urea y creatinina, patrón de
colestasis y trastornos electrolíticos. Elevación de lactato.
3. Gasometría arterial: inicialmente alcalosis metabólica, apareciendo
posteriormente acidosis metabólica con aumento de los niveles de lactato. Si
existe síndrome de distress respiratorio del adulto encontraremos hipoxia severa.
4. Coagulación: trombopenia y posteriormente desarrollo de coagulación
intravascular diseminada (CID).
5. Punción lumbar: cuando sospechemos infección del SNC (especialmente
importante en ancianos o pacientes con demencia y síndrome febril sin claro foco
de origen).
Antibioticoterapia:
— Comenzar el tratamiento antibiótico lo más precoz posible y siempre en la
primera hora desde el diagnóstico de sepsis severa o shock séptico
— Antibioterapia de amplio espectro y con buena penetrancia en el foco
sospechado
— Reevaluar la antibioterapia a diario para optimizar la eficacia, disminuir
resistencias y toxicidad minimizando costes.
— Considerar la terapia combinada en infecciones por Pseudomona y en
pacientes neutropénicos.
— Utilizar las terapias combinadas no más de 3-5 días e ir descartando
antibióticos en función de las pruebas de sensibilidad.
— La duración del tratamiento antibiótico (típicamente 7-10 d) debe
alargarse si la respuesta al tratamiento es lenta, el sitio de infección no es
drenable o existe inmunodepresión.
— Suspender el tratamiento antimicrobiano si la causa del cuadro resulta no
ser infeccioso.
Identificación del foco y control del mismo:
— Debe ser establecido un sitio específico anatómico de infección tan
rápidamente como sea posible y dentro de primeras 6 horas de presentación.
— Si es un foco accesible deben establecerse medidas de control del mismo
(ej.: drenaje de absceso, desbridar tejidos).
— Poner en práctica medidas de control del foco cuanto antes y después de
una resucitación óptima inicial. Excepción: pancreatitis necrótica infectada,
donde la intervención quirúrgica es mejor retrasarla.
— Escoger la medida de control del foco con la eficacia máxima y el mínimo
trastorno fisiológico.
— Eliminar accesos intravasculares potencialmente infectados.
2. Soporte hemodinámicos y terapia adyuvante.
Fluidoterapia
— Utilizar cristaloides o coloides.
— Tener como meta una PVC de ≥ 8mmHg (≥ 12 mmHg, si es con ventilación
mecánica).
— Mantener la técnica de resucitación con fluidos, mientras esta se asocie
con una mejoría hemodinámica.
— Administrar 1000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides cada 30min.
Puede ser necesario administrarlos más rápido o un mayor volumen si existe
hipoperfusión tisular.
— Esta pauta de administración de líquidos debe ser reducida si aumentan
las presiones de llenado cardíaco sin mejoría hemodinámica.
Vasopresores
— Mantener PAM ≥ 65mmHg.
— Los vasopresores de elección inicial son noradrenalina o dopamina.
— La adrenalina, fenilefrina o vasopresina no deben ser administrados como
vasopresor inicial en el shock séptico.
— Utilizar adrenalina como alternativa cuando exista una respuesta tensional
pobre al uso de noradrenalina o dopamina.
— No utilizar dopamina en dosis bajas para protección renal.
— En los pacientes que requieren vasopresores, canalizar catéter arterial tan
pronto como sea posible.
Inotrópicos:
— Utilizar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica, expresada
como elevación de las presiones de llenado cardíaco con bajo gasto cardíaco.
— No aumentar del índice cardíaco a niveles predeterminados supra
normales.
Esteroides
— Considerar la hidrocortisona intravenosa para el shock séptico en adultos
cuando hipotensión sea refractaria a la adecuada reanimación con líquidos y
vasopresores.
— No se recomienda la prueba de estimulación con ACTH para identificar el
subgrupo de adultos con shock séptico que deben recibir hidrocortisona.
— Es preferible hidrocortisona a la dexametasona.
— La fludrocortisona (50μg por vía oral una vez al día) puede utilizarse, si se
está empleando una alternativa a la hidrocortisona que carezca de actividad
mineralocorticoide. Fludrocortisona es opcional si se utiliza hidrocortisona.
— La terapia con esteroides puede irse reduciendo cuando los vasopresores
ya no sean necesarios.
— La dosis de hidrocortisona debe ser ≤ 300 mg/día.
— No utilizar corticosteroides para tratar la sepsis en ausencia de shock, a
menos que la historia «endocrina» del paciente así lo requiera.
Proteína C activada Recombinante humana (rhAPC)
— Considere rhAPC en pacientes adultos con disfunción orgánica inducida
por sepsis, que tengan en la evaluación clínica un alto riesgo de muerte
(típicamente APACHE II ≥ 25 o fallo orgánico múltiple), si no existen
contraindicaciones.
— Los pacientes adultos con sepsis grave y bajo riesgo de muerte (por
ejemplo APACHE II <20 o fallo de un solo órgano) no deben recibir rhAPC.
