A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA
RUC CIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO
EMPRESA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO PUESTO DE TRABAJO (CIUO)

B. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción
EVALUACIÓN MÉDICO OCUPACIONAL PERIÓDICA

C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS Descripción
FUM APQx:

APP: ALERGIAS:

HOSPITALIZACIONES: ACCIDENTES GENERAL:

HÁBITOS TÓXICOS ESTILO DE VIDA

EX TIEMPO DE TIEMPO /
CONSUMOS NOCIVOS SI NO TIEMPO DE CONSUMO CANTIDAD ESTILO SI NO ¿CUÁL?
(meses) CONSUMIDOR ABSTINENCIA CANTIDAD
(meses)

TABACO ACTIVIDAD FÍSICA

ALCOHOL
MEDICACIÓN HABITUAL
OTRAS DROGAS: (Considere medicamentos
__________________________ psiquiátricos)

__________________________
INCIDENTES
NO REFIERE

ACCIDENTES DE TRABAJO (DESCRIPCIÓN)

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

aaaa mm dd

ENFERMEDADES PROFESIONALES

FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

aaaa mm dd

Observaciones:

D. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO) DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

1. ENFERMEDAD 2. ENFERMEDAD 3. ENFERMEDAD 5. ENFERMEDAD 6. ENFERMEDAD 7. DISCAPACIDADES / 8.

4. ENFERMEDAD ONCOLÓGICA X
CARDIO-VASCULAR METABÓLICA NEUROLÓGICA INFECCIOSA HEREDITARIA / CONGÉNITA OTROS PSICOP

NO REFIERE

E. FACTORES DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO

FÍSICO MECÁNICO QUÍMICO BIOLÓGICO ERGONÓMICO
FECHA DE
Proyección de partículas – fragmentos
Contacto con superficies de trabajos

INGRESO
Exposición a animales selváticos
Atropellamientos por vehículos
Atrapamiento entre superficies
Atrapamiento entre máquinas

10/1/1956
Choques /colisión vehicular
Atrapamiento entre objetos

Manejo manual de cargas

PUESTO DE TRABAJO /
Caídas a diferente nivel

ACTIVIDADES
Radiación No Ionizante

Otros: _____________

Movimiento repetitivos
Caídas al mismo nivel

Exposición a vectores

ÁREA
Proyección de fluidos
Temperaturas bajas
Radiación Ionizante
Temperaturas altas

Otros __________

Otros __________

Otros __________

Otros __________
Trabajos con PVD
Posturas forzadas
Contacto eléctrico
Caída de objetos

TIEMPO DE
Fluido eléctrico

TRABAJO
Iluminación
Ventilación

Pinchazos

Gaseosos
Aerosoles
Vibración

Bacterias
Parásitos

(MESES)
Neblinas
vapores
líquidos

Hongos
Sólidos

Humos
Polvos
Cortes
Ruido

Virus

1. x x x x x x x x x x x x x x x X X

2.

3.

PSICOSOCIAL
Autonomía en la toma de decisiones

Falta de Claridad en las funciones

Incorrecta distribución del trabajo
Supervisión y estilos de dirección

Relaciones interpersonales

FECHA DE
PUESTO DE TRABAJO /
Minuciosidad de la tarea

Otros: Trabajo a presión

ÁREA
ACTIVIDADES INGRESO Medidas preventivas
Monotonía del trabajo

Alta responsabilidad

inestabilidad laboral
Sobrecarga laboral

10/1/1956
Turnos rotativos
Conflicto de rol
deficiente

1. X X x

2.

3.

SNS-MSP / Form. HCU 078 / 2019 EVALUACIÓN PERIÓDICA 1/2

 F. ENFERMEDAD ACTUAL (¿Se encuentra en un proceso psicoterapéutico?)

EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA, MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL

G. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS NUMERAL

1. PIEL - ANEXOS 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO ESQUELÉTICO 9. HEMO LINFÁTICO

2. ÓRGANOS DE LOS
4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO
SENTIDOS
Descripción

LO DESCRITO EN ENFERMEDAD ACTUAL

H. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO ABDOMINAL
TEMPERATURA (°C) PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) CARDIACA (Lat/min) OXÍGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min) CORPORAL (Kg/m2) (cm)

I. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

REGIONES

12. Extremidades 11. Pelvis

a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

8. Tórax
3. Oído
1. Piel

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla costal b. Genitales

5. Nariz

9. Abdomen
c. Piel y faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores

6. Cuello

b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores

4. Oro faringe
2. Ojos

10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza

13. Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad
7. Tórax

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón c. Dolor c. Marcha

d. Reflejos

J. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)

EXAMEN FECHA RESULTADO

aaaa / mm / dd

Observaciones

K. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1.

2.

3.

L. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES X NO APTO

Observación

Limitación

M. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS
RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

N. DATOS DEL PROFESIONAL O. FIRMA DEL USUARIO

FECHA NOMBRES Y FIRMA Y

HORA CÓDIGO
aaaa-mm-dd APELLIDOS SELLO

SNS-MSP / Form. HCU 078 / 2019 EVALUACIÓN PERIÓDICA 2/2