- TOXICOLOGÍA -

Disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes químicos y físicos (agentes tóxicos) en los
sists. biológicos y que establece, además, la magnitud del daño en función de la exposición a dichos En resumen:
agentes. Se ocupa de la naturaleza y los mecanismos de las lesiones y de la evaluación de los diversos
cambios biológicos producidos por los agentes nocivos. Estudio de los
efectos adversos
Ciencia: producidos por
DEFINICIÓN - Forma en que se producen, vehiculizan y acumulan sustancias tóxicas en el entorno humano. sustancias
- Riesgo de que se pongan en contacto con sitios del organismo donde son capaces de producir daños. exógenas y de la
- Estrategias para neutralizar su acción y eliminarlos. manera de
- Formas de proteger población vulnerable. prevenirlos,
Arte: diagnosticarlos y
- Como aplicar todos estos conocimientos a la atención de c/paciente y la supervisión de curarlos.
c/medioambiente en particular.
Disciplina científica: posibles efectos perjudiciales de las sustancias, su comportamiento, las
Toxicología experimental o causas de sus efectos y la forma en que los mismos pueden prevenirse y curarse. Principal
básica disciplina para la obtención de datos primarios: biofase, toxicocinética, toxicodinamia, lesiones,
terapéutica, etc.
Disciplina médica: la forma en que se producen eventos tóxicos en las personas, sus
Toxicología clínica manifestaciones semiológicas y bioquímicas, la prevención el diagnóstico y tratamiento.
Disciplina veterinaria: Animales.
Toxicología analítica Química toxicológica: identificación, caracterización y cuantificación de sustancias tóxicas.
RAMAS
Efectos nocivos de los aditivos alimentarios, pesticidas y otras sustancias persistentes en
Toxicología alimentaria
fuentes alimenticias.
Exposición a agentes de riesgo presentes en el ambiente laboral para evitar el desarrollo de
Toxicología laboral
enfermedades profesionales.
Toxicología regulatoria Normas legales para la prevención, minimización y control de la exposición a riesgos tóxicos.
Disciplina ambiental: potenciales efectos tóxicos de las sustancias tóxicas presentes en el
Eco toxicología
ecosistema.
Toxicología forense Disciplina legal: trabaja en auxilio de la justicia para hacer diagnóstico médico-legal.

- DEFINICIONES -

CONTAMINACIÓN Presencia de un tóxico en un organismo, medio físico o ecosistema en el cual el tóxico no debería estar.

-INTENCIONALES: homicidas, suicidas

-ACCIDENTALES
-AMBIENTALES
-ALIMENTARIAS
Según
-LABORALES
etiología
-POR PLANTAS TÓXICAS
-PONZOÑOZAS
-USO INDEBIDO DE DROGAS
-IATROGÉNICAS
Conjunto de signos y síntomas
El daño se producerápidamente pudiendo
desarrollados por la presencia de un SOBREAGUDAS
INTOXICACIÓN provocar la muerte en minutos/horas.
tóxico en el interior de un organismo
una vez superada la dosis umbral. Síntomas visibles, habitualmente graves por
AGUDAS exposición en tiempos cortos, pudiendo
provocar la muerte en pocos días.
Según Menos grave que la anterior, cursa con
cronología SUBAGUDAS periódos más prolongados, en el transcurso
de días/ semanas.
Exposición repetida a pequeñas cantidades
de sustancias tóxicas (bajo el umbral)
CRÓNICAS
durante largo tiempo. Los efectos se deben a
lenta cumulación del tóxico en el organismo.

FÍSICO-QUÍMICO: Sólido, líquido, gas, vapor, humo.

Toda sustancia , elemento o compuesto que, absorbida
MEC. DE ACCIÓN: Genotóxico, metobólico ₵, estructura ₵.
por el organismo, es capaz de producir en él lesiones
TÓXICO
estructurales o funcionales e incluso provocar la muerte. ACCIÓN: Selectiva, no selectiva.
Hay múltiples formas de clasificarlos.
ÓRG. BLANCO: Hepatotóxico, nefrotóxico, neurotóxico, etc.

Cantidad de un tóxico que ingresa en el DOSIS Aquella por debajo de la cual el organismo expuesto no sufre
DOSIS
organismo en un tiempo determinado UMBRAL daño algudo a pesar de la exposición

Capacidad que tiene un tóxico para DT50 Dosis que provoca efectos tóxicos en 50% de los expuestos.
provocar daño. Se cuantifica mediante
PELIGRO distintos indicadores obtenidos DL Dosis capaz de provocar la muerte.
mediante toxicología experimental en
laboratorio. DL50 Dosis que provoca la muerte en 50% de los expuestos.

Forma en que un ser vivo entra en contacto con un

tóxico que puede ingresar por distintas vías al interior
Las formas y gravedad que adquieren las intoxicaciones No
EXPOSICIÓN del organismo.
dependen solamente del peligro representado por el tóxico:
Puede ser única o múltiple, en corto plazo o
- Duración del contacto
repetidamente a lo largo de mucho tiempo.
- Mec. por el que el tóxico ingresa al organismo
- Cantidad de éste que el organismo puede absorber y
Posibilidad de ocurrencia de un daño. Se evalúa
eliminar en ese tiempo
RIESGO estudiando no sólo la sustancia, sino también las vías de
exposición y los organismos expuestos.

1 Ordenados por Jordi Navarro UDH Fernández

 - TOXICOCINÉTICA -

DIFUSIÓN: Sustancias liposolubles (no ionizadas) a favor de gradiente.

PASIVO
FILTRACIÓN: Sustancias no liposolubles (ionizadas) a favor de gradiente.
TRANSPORTE
PRIMARIO: Selectivo y saturable. Contragradiente (consume ATP).
ACTIVO
DIFUSIÓN FACILITADA: Selectivo. A favor de gradiente (no consume ATP).

COMPARTIMIENTO Conjunto de tejidos en los que el comportamiento de una sustancia es homogéneo

ORDEN 0 No depende de la dosis porque siempre se elimina una cantidad fija por lo que la
Describe la velocidad
(no lineal) velocidad de cambio es constante, a pesar del aumento de la dosis.
de cambio de
ORDEN DE LOS ORDEN 1 La velocidad de cambio varía con la dosis del tóxico ya que lo que se elimina es un
concentración de un
PROCESOS (lineal) porcentaje constante de la concentración del mismo. A > dosis, > velocidad.
tóxico dentro de un
La velocidad de cambio con relación a la concentración varía notablemente (más
compartimiento. ORDEN 2
que en los procesos de orden 1)

LIBERACIÓN Conjunto de modificaciones de estado que experimenta un tóxico para posibilitar su absorción.

SOLUBILIDAD pKa y del coeficiente de partición lípido-agua.

VELOCIDAD DE
Dilución de comprimidos.
DISOLUCIÓN
COCENTRACIÓN A > concentración, > absorción.
IRRIGACIÓN A > flujo sanguíneo, > absorción.
ÁREA DE ABSORCIÓN A > área, > absorción.
Casi todo se absorbe por procesos pasivos, por lo que la absorción será > cuando la sustancia
se encuentre en forma no ionizada y más lipófila. La velocidad de absorción puede verse
FACTORES MODIFICADORES

VIA DE ADMINISTRACIÓN/EXPOSICIÓN

afectada por:
- Conglomerados de comprimidos
- Cubierta entérica
ABSORCIÓN

Pasaje del tóxico - Preparados de liberación lenta

desde el sitio de - Baja hidrosolubilidad
DIGESTIVA
administración a la - Acción anticolinérgica
sangre y el grado en - Hipotensión o hipotermia
que lo hace. - ICC
La capacidad para predecir la magnitud y la velocidad de la absorción por esta vía, permite
seleccionar de modo más eficiente las medidas de descontaminación. Cuando la absorción
intestinal está retardada, las maniobras de descontaminación pueden ser efectivas por más
tiempo post-ingesta.
Sólo las partículas <1µ alcanzan el saco alveolar y son absorbidas por difusión a través de la
barrera alveolo-capilar, o son fagocitadas por los macrófagos alveolares.
PULMONAR
La superficie de absorción es tan amplia que el tóxico aparece en sangre de manera casi
instantánea.
Permite la absorción de moléculas liposolubles y pequeñas, siendo las mucosas mucho más
DÉRMICA/ permeables porque carecen de capa córnea.
MUCOSA Por esta razón la absorción en piel se ve facilitada cuando esta se encuentra lesionada (además
por inflamación hay ↑ irrigación)
EFECTO DE 1° PASO: Si la capacidad metabólica o
Porcentaje de tóxico que alcanza inalterado la circulación
BIODISPONIBILIDAD excretora del hígado para el agente en cuestión es grande,
sistémica y la velocidad a la que ocurre este proceso.
la biodisponibilidad disminuye sustancialmente.
Dos tóxicos con el mismo principio activo, con velocidad o magnitud de absorción similares (mismo principio activo y
BIOEQUIVALENCIA
misma bioequivalencia)

- COMPARTIMIENTO CENTRAL: Sangre y órganos muy perfundidos como corazón, riñón, hígado,
pulmones y cerebro.
Proceso MODELO - COMPARTIMIENTO PERIFÉRICO: Músculo, piel, hueso.
mediante el cual BICOMPARTI- - FASE α: La sustancia difunde velozmente a los tejidos disminuyendo paralelamente la [ ]p (fase de
un tóxico pasa MENTAL distribución).
desde la sangre - FASE β: Disminución lenta de la [ ]p porque ya se ha alcanzado el equilibrio entre el
DISTRIBUCIÓN

a los tejidos. El compartimiento central y periférico (fase de eliminación).

mecanismo más Concepto ficticio: Volumen de líquido que sería necesario para contener la dosis de tóxico
importante es la absorbido, si la concentración del mismo fuera igual a la plasmática. Se considera constante para
VOL. DE
difusión pasiva y cada tóxico, aunque puede variar en condiciones que modifiquen las ∏p.
DISTRIBUCIÓN
por lo tanto la - Alto: Susts. difunden bien a tejidos. No es útil la hemodiálisis.
liposolubilidad y - Bajo: Susts. permanecen en plasma. Es útil la hemodiálisis.
el peso Fracción del tóxico libre en plasma que se intercambia con los tejidos:
molecular de la Muchas sustancias se ligan a las ∏p reversiblemente y esto limita la [ ] tisular de las sustancias, ya
[ ] EFECTIVA
sustancia son que sólo la fracción no ligada está en equilibrio a través de las membranas.
relevantes. (las drogas ácidas se unen a albúmina y las básicas a α1-glucoproteína)
Las sustancias pueden acumularse en algunos tejidos y ser cedidas desde allí al torrente sanguíneo
RESERVORIOS
lentamente prolongando sus efectos.

Tiempo que tarda la [ ]p de una sustancia en reducirse a la mitad. Resulta muy útil conocerlo para saber el tiempo que
VIDA ½ demandará su desaparición del organismo: Se requieren 4 vidas medias para eliminar 94%.
Depende de 2 factores: Clearance y volumen de distribución.

Proceso mediante el cual los xenobióticos son alterados Convierte la sustancia en un M más polar por
químicamente por los sistemas enzimáticos del organismo FASE 1 oxidación, reducción o hidrólisis. El M puede ser
BIOTRANS- para producir moléculas más fácilmente eliminables. más activo, menos activo o inactivo (activación).
FORMACIÓN Es erróneo pensar que éste proceso sólo origina sustancias Acoplamiento de la sustancia o su M con un
inactivas; por el contrario, en algunas ocasiones el metabolito FASE 2 sustrato endógeno para aumentar la
es una sustancia mucho más activa que el compuesto original. hidrosolubilidad (conjugación).

RENAL Vía más importante. Implica: filtración (depende de la unión a ∏p), secreción y reabsorción (depende del pH urinario).
NACIÓN
ELIMI-

BILIAR/FECAL Drogas ingeridas no absorbidas y M excretados en bilis y no reabsorbidos en tubo digestivo (circulación enterohepática)
PULMONAR Fundamentalmente para gases tóxicos y anestésicos.
SALIVAL Es grande porque la producción de saliva es 3-10lts/día, pero como se vuelve a tragar, se reabsorbe en tubo digestivo.
LÁCTEA Por su alto contenido lipídico y su pH ácido, se ve favorecida la eliminación de compuestos básicos y liposolubles.

Ordenados por Jordi Navarro UDH Fernández

2
 - TOXICODINÁMIA -

INDIVIDUAL Expresión del efecto para un tóxico dado en un rango de Respuestas de > magnitud a
O GRADUADA concentraciones crecientes en un mismo individuo. medida que se ↑ la dosis.
RELACIÓN
Distribución de una misma respuesta a ≠ dosis en una misma
DOSIS-RESPUESTA POBLACIONAL El % de población afectada ↑ a
población de organismos individuales (todo o nada).
O CUANTAL medida que se ↑ la dosis.
Se usa para definir la DL50 y la DT50.

Para que un tóxico actúe como tal, debe interactuar con 1 ó más blancos específicos dentro del sistema analizado.
- La molécula blanco debe ser reactiva frente al tóxico.
MOLÉCULA BLANCO
- La concentración de tóxico en el sitio de acción debe ser suficiente.
- La reacción debe afectar alguna función celular elemental.

Debido a su biotransformación, el tóxico aumenta su

Numerosos tóxicos tienen la necesidad de ESPECÍFICO
ACIVACIÓN afinidad por su molécula blanco.
una transformación a partir de un protóxico
METABÓLICA Se generan sustancias electrofílicas, nucleofílicas o
en el agente tóxico propiamente dicho. INESPECÍFICO
radicales libres.

PARCIALES
AGONISTAS
Es reversible e involucra la unión a PLENOS
NO COVALENTE
ligandos o moléculas receptoras. COMPETITIVOS
ANTAGONISTAS
NO COMPETITIVOS
Involucra a moléculas electrofílicas y radicales libres, que reaccionan
TIPO DE REACCIÓN COVALENTE
fundamentalmente con ADN y ∏.
Sustracción de un átomo de H por parte de un radical libre neutro, convirtiendo a
SUSTRACCIÓN DE HIDRÓGENO la molécula blanco en un nuevo radical libre. Contribuye a la formación de
entrecruzamientos entre bases de ADN y AA de ∏.
REACCION ENZIMÁTICA Inactivación de proteínas celulares por ≠ mecanismos (ADP-ribosilación).

Tóxico es capaz de modificar en más o en menos la función de su

blanco molecular:
ALTERACIÓN DE Fx. DE MOLÉCULA
- Simula en su estructura terciara al ligando endógeno
BLANCO
(interacción droga-R)
MECANISMO DE - Modifica la conformación de la molécula blanco.
TOXICIDAD DESTRUCCIÓN DE LA MOLÉCULA BLANCO Ataque de radicales libres.
- Actúan como inmunógenos por sí mismos.
FORMACIÓN DE NEOANTÍGENOS
- Se unen a moléculas portadoras para generar respuesta inmune.
Tóxicos median sus efectos modificando el pH, ocupando espacio,
MECANISMOS INESPECÍFICOS
disolviendo membranas por acción detergente.

- Alt. de la transcripción
EXPRESIÓN
- Alt. de la producción
GÉNICA
-Alt de la transducción de señales mitógenas
- Modificación de la [NT]
FUNCIÓN DE ₵ - Modificación de la fx. Receptorial
El mecanismo de
EXCITABLES - Alt. de la transducción I₵
acción final para la
- Alt. de los mec. de terminación de la NT.
TOXICIDAD mayoría de los
- Suministro de NADH
CELULAR tóxicos conocidos
- Suministro de O2
RESULTANTE es la alteración de SÍNTESIS DE ATP
- Cadena de transporte de electrones
alguna función ₵
- ATP sintetasa
escencial.
VIABILIDAD ₵ ↑ DE CA2+ I₵ - Activación de canales en mp.
- Ingreso a mitocondrias - Ionóforos
- Disociación de filamentos cp. - Alt. estructural de mp.
- Activación de enzimas - Permeación a través de mitocondrias y RE
EROS Y ERNS

3 Ordenados por Jordi Navarro UDH Fernández

 - TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO -

1. EVACUACIÓN
- En el caso de existir una fuente tóxica ambiental, es muy importante contar con toda la información que puede brindar el
DEL LUGAR
lugar del hecho que puedan orientar al diagnóstico
DONDE SE
- Hay que retirar al paciente del lugar tomando todas las precauciones de seguridad correspondientes para el paciente y el
PRODUJO LA
equipo de rescate y trasladarlo a centro asistencial.
INTOXICACIÓN:
- Siempre: Decúbito lateral izquierdo para evitar la obstrucción
a. VÍA AÉREA PERMEABLE de vía aérea o aspiración de vómito.
2. EVALUACIÓN Y
- Cuando sea necesario: Intubación orotraqueal.
TRATAMIENTO
INMEDIATO - Cuando sea necesario: Oxígeno al 100% (recordar que es
b. VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN ADECUADA
preciso tomar 1° muestra de sangre arterial para medir gases).
- Estas medidas se c. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y - Medir la tensión arterial - Coloración de piel y mucosas
realizan para TODAS ESTABILIZACIÓN CARDIOVASCULAR - Frecuencia cardíaca - Monitoreo cardíaco constante
las intoxicaciones. Acceso - Hidratar
- Siempre se d. CORRECCIÓN DEL MEDIO INTERNO Intravenoso - Corregir medio interno
considera al paciente Periférico - Suministrar medicación que se requiera
como persona en alto - Descartar otras etiologías no tóxicas: ACV, TEC,
riesgo porque puede infecciones del SNC, hipoglucemia.
empeorar con el - Tto. empírico para comas de causa desconocida:
transcurso del tiempo e. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
- Glucosa (por si es hipoglucémico) + Tiamina
al establecerse el - Flumazenilo (por si es BZD)
cuadro clínico florido. - Naloxona (por si es alcohol u opioides)
f. TTO SINTOMÁTICO DE LA URGENCIA Muchas veces es vital para el pronóstico.
a. ANAMNESIS DIRECTA/INDIRECTA Tratar de reconstruir lo sucedido: Identificar fuente, dosis, etc.
Signos - TA - FR
vitales - Pulso - Temperatura
- Miosis o midriasis: Muchas veces orientan Dx.
Ojos
- Nistagmo
- Sitio de
Piel y - Quemadura - Ampollas
punción
mucosas - Cianosis - Diaforesis
b. EXAMEN FÍSICO - Ictericia
Olores - Aliento - Orina - Piel
Examen neurológico
3. CONFIRMACIÓN - Descripción del contenido
Emesis
DEL - Hematemesis
DIAGNÓSTICO Exploración general por aparatos
O EXCLUSIÓN - Hemograma
DE LA - Coagulación
INTOXICACIÓN - Ionograma
Rutina básica - Glucemia,
- Uremia
Laboratorio
- Sedimento urinario
c. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE - Gasometría
LABORATORIO CLÍNICO Y OTROS - Enzimas hepáticas
Otros análisis - CPK
- Mioglobinuria
ECG
- RxTx y abdomen: Sustancias radioopacas.
Imágenes
- TAC
d. EXÁMENES TOXICOLÓGICOS ESPECÍFICOS

Ordenados por Jordi Navarro UDH Fernández

4
 MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO: TRATAMIENTO ESPECIFICO

MEDIDAS DE DESCONTAMINACION

Son las medidas utilizadas para disminuir la ABSORCION del toxico, y pueden ser gastrointestinales, dérmicas u
oculares. No hay descontaminación respiratoria, y en casos de los tóxicos que ingresan por la vía respiratoria se indica
separar al paciente del ambiente contaminado, administrar oxígeno de preferencia al 100% y, si los gases son irritantes
y provocan hiperreactividad bronquial, será necesario administrar broncodilatadores (en el caso de hidrocarburos de
cadena larga que producen sensibilización del miocardio a catecolaminas, el broncodilatador de elección será el
ipratropio y NOOO los β2 adrenérgicos).

Descontaminación OCULAR

Irrigar inmediatamente con suero salino o agua desde interno (nariz) hacia externo por 15-20 minutos y derivar a
especialista en oftalmología.

Descontaminación DERMICA

• Usar guantes de goma y mascarillas para evitar intoxicación del personal de salud
• Remover TODA la ropa contaminada
• Bañar al paciente bajo la ducha durante 15-20 minutos
• Lavar bien las zonas de pliegue, debajo de las uñas y el cabello. A veces el paciente no responde al tratamiento
porque el tóxico sigue absorbiéndose de estas zonas que muchas veces son descuidadas durante el baño
• Repetir el baño por lo menos dos veces
• NO SUMERGIR EN BAÑERA

*En el caso de productos que no se absorben pero son CAUSTICOS debe procederse de la misma manera.

Descontaminación PARENTERAL

Incisiones locales, succión y torniquetes son ineficaces en la descontaminación de venenos por picadura o mordedura
de animales o insectos.

Descontaminación GASTROINTESTINAL

• Vomito
- No se realiza por riesgo de aspiración
- Jarabe de Ipecacuana: solo en niños a < 1hs desde el consumo. Contraindicaciones ABSOLUTAS: niños
menores de 6 meses, pacientes con reflejo faríngeo defensivo ausente (coma, obnubilados, convulsivos),
ingesta de cáusticos, aguarrás, disolventes, hidrocarburos, objetos cortantes y diátesis hemorrágica severa
• Aspirado – lavado gástrico → no hay mayor efectividad en la asociación de LG con CA, en comparación con el
CA solo

Indicaciones Contraindicaciones ABSOLUTAS

Sustancia toxica a dosis toxica Cáusticos (perforación por aumento de daño a la
Intervalo desde la ingesta menor a 2 horas mucosa)
Intervalo menor a 3-6 hs si el paciente ingirió Hidrocarburos (neumonitis química por aspiración)
antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, barbitúricos, Vía aérea no protegida (riesgo de aspiración)
salicilatos, carbamazepina, valproico, fármacos de Vomitos previos a la consulta
liberación prolongada o que forman conglomerados Ingesta de productos de absorción rápida

- El coma y los agentes convulsivantes no constituyen una contraindicación absoluta, y el lavado gástrico
DEBE PRACTICARSE en todo estado de coma toxico precisando intubación previa
- La técnica consiste en:
1º Aspirar antes de comenzar el lavado → el lavado sin aspiración previa produce la apertura del píloro
con pasaje de material al duodeno, lo que favorece la absorción de la sustancia que se esta intentando
descontaminar
2º El paciente debe estar alerta y con reflejos laríngeos y faríngeos presentes para proteger su vía aérea, si
así no fuera se debe realizar intubación orotraqueal
3º Paciente en decúbito lateral izquierdo (si su estado lo permite)
4º Usar no menos de 3-5 litros de agua de lavado, o hasta que el retorno salga repetidamente limpio, con
cantidad máxima de 250cc de agua para cada lavado parcial
5º Al finalizar el lavado → 50g de carbón activado disuelto en 250 cc de agua
- Complicaciones
 Aspiración traqueopulmonar  Neumotórax
 Espasmo laríngeo  Intoxicación hídrica
 Regurgitación gástrica  Hipotermia
 Lesiones esofágicos y gástricas  Extrasístoles y elevación de ST

5
• Carbón activado a DOSIS UNICA → EN POLVO → la superficie de adsorcion es de 1200 m2, mucho mayor que la
de las pastillas. Es la terapia de PRIMERA ELECCION en los pacientes que ingieren dosis potencialmente toxicas
de un agente absorbible hasta 1hs después de la ingesta

Si bien es de elección en la mayoría de las intoxicaciones, el carbón activado no está indicado, debido a que no
adsorbe, en ingesta de: cianuro, hierro, litio, plomo, yodo, alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol, isopropílico)

- Se utiliza hasta 1-2 hs luego de la ingesta del toxico siempre asociado a un catártico (sulfato sódico o
magnésico) para evitar efectos adversos como: desadsorcion, constipación, y vomitos. Además el CA puede
teñir las heces de negro
- Dosis: 1gr / kg del paciente si desconocemos la cantidad de toxico ingerida
- Contraindicaciones: obstrucción gastrointestinal, hemorragia digestiva, coma sin protección de vía aérea,
hidrocarburos y productos cáusticos
- Complicaciones: aspiración traqueopulmonar, vomitos, abrasión corneal
• Catárticos
- No se utilizan como catárticos puros sino para evitar el estreñimiento que provoca el carbón activado cuando
se administra SERIADO
- Tipos:
 Salinos: hidróxido de magnesio
 Osmóticos: sorbitol y manitol
- Contraindicaciones: obstrucción intestinal, perforación intestinal, trauma o cirugía abdominal reciente,
ingesta de cáusticos, trastornos electrolíticos severos, IRA o IC (sales de magnesio)
- Complicaciones: deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, dolor abdominal crónico, crisis hipertensiva
por hipernatremia en pacientes con falla renal
• Irrigación intestinal
- Se realiza con soluciones isotónicas (POLIETILENGLICOL) que por no absorberse no causan alteraciones
hidroelectrolíticas en el paciente
- Mecanismo de acción: produce diarrea acuosa con eliminación de las sustancias toxicas del tracto
gastrointestinal
- Indicaciones
 Body packers: son aquellos que transportan droga, principalmente cocaína, especialmente envuelta, en
el tracto gastrointestinal. Si estos paquetes de droga se rompen dentro del tracto el paciente fallece
(sobre carga de cocaína e isquemia que infarta el intestino)
 Ingesta de: sales de hierro, litio, mercurio inorgánico
- Contraindicaciones
 Perforación intestinal
 Hemorragia digestiva o íleo
 Vomitos incoercibles
• Dilución en caso de ingesta caustica
- No se absorben por lo que se debe intentar disminuir el efecto corrosivo
- Evaluar primero vía aérea, esófago y estado hemodinámico, y realizar fibrobroncoscopia para determinar el
grado de lesión y actúa consecuentemente
- QUE NO HACER: vaciado gástrico, neutralizar acido con álcali y viceversa

INCREMENTO DE EXCRECIÓN DEL TOXICO

Son métodos que permiten eliminar un toxico una vez que este ya fue absorbido.

DEPURACION EXTRARRENAL

• Carbón activado SERIADO (diálisis gastrointestinal) → el carbón activado a dosis única se usa como método de
descontaminación. En cambio, a dosis múltiple remueve drogas ya absorbidas
- Mecanismo de acción: adsorbe sustancias en la luz intestinal, lo que impide la absorción con pasaje a
circulación sistémica de la sustancia toxica. Para que esto se cumpla debe ser un tóxico con un volumen de
distribución pequeño, baja unión a proteínas y un pK bajo que facilite el pasaje a través de las membranas
celulares
- Efectos adversos: deshidratación, constipación, dolor abdominal, broncoaspiración
- Indicación: drogas con circuito enterohepatico. Fenobarbital, antidepresivos, carbamazepina,
superwarfarinicos, digitálicos, amanita phalloides, teofilina, salicilatos, acido valproico, dapsona, fenitoína
- Contraindicación
 Pacientes comatosos cuando no está protegida la vía aérea (ponerles sonda)
 Ingesta de corrosivos
 Perforación del tubo digestivo
 Hemorragia digestiva o íleo intestinal
- Dosis: 1g/kg (50 g en adultos) cada 4 horas durante 24 horas o hasta que el paciente presente mejoría en su
estado clínico y valores de laboratorio. SIEMPRE CON UN CATARTICO

6
 • Hemodiálisis
- Sustancias hemodializables: bajo PM, hidrosolubles, baja unión a proteínas plasmáticas, bajo volumen de
distribución, rápida difusión
- Indicaciones: metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo y paraquat
- Contraindicaciones: cuando hay un antídoto, coagulopatía, shock cardiogénico
- Caso del litio: al tener una alta tasa de redistribución se requiere un proceso casi continuo (sacas de plasma y
se redistribuye litio desde SNC, aumentando la litemia y generando la necesidad de una nueva hemodiálisis)
- Ayuda a corregir estados de acidosis, hiperglucemia y sobrecarga de volumen
• Plasmaféresis y exsanguineotransfusion
- Mecanismo de acción
 Plasmaféresis: pasaje de sangre por un filtro que separa el plasma y lo sustituye por plasma fresco o
solucion coloidal
 Exsanguineotransfusion: cambio total o parcial de la sangre
- Indicaciones
 MetaHb > 40% que no responde al azul de metileno
 Hemolisis toxica → hidrocarburos aromáticos, plomo y arsenamina
 Insuficiencia hepatocelular → fosforo blanco o hierro
• Hemoperfusion → similar a la hemodiálisis pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La
anticoagulación debe ser > y tiene una mayor eficacia pues el tamaño molecular, la hidrosolubilidad y la unión a
proteínas no afectan la adsorción. Es más rápida, pero tiene mayores complicaciones
• Hemofiltración → hemofiltración arteriovenosa continua a través de un gradiente de concentración de una
membrana semipermeable, pero solo pasan las sustancias que no están unidas a proteínas

DEPURACION RENAL

Para aplicar estas técnicas el toxico debe eliminarse por vía renal, el paciente tiene que encontrarse no respondedor
al soporte y el pronóstico complicado. NO se aplican en insuficiencia renal o en situaciones de riesgo de edema.

• Modificación del pH urinario

- Alcalinización: efectiva para sustancias con pKa ACIDO . Bicarbonato de sodio por 6-12 horas hasta obtener
un pH urinario de 7.5-8.
 Indicaciones: intoxicación por salicilatos y fenobarbital
 Complicaciones: alcalosis metabólica, hipopotasemia, sobrecarga de volumen
 Fundamento: el pH alcalino de la orina aumenta la fracción ionizada del fármaco en la luz del túbulo,
impidiendo su reabsorción tubular y aumentando la excreción
- Acidificación: efectiva para sustancias con pKa BÁSICO. YA NO SE UTILIZA POR LAS COMPLICACIONES
 Complicaciones: rabdomiólisis con mioglobinuria e IRA por necrosis tubular aguda, trastornos
hidroelectroliticos y síndrome de distrés respiratorio del adulto

OTROS METODOS

• Quelante: se unen al toxico y lo neutralizan formando un complejo hidrosoluble que permite la eliminación
conjunta por orina. Ejemplo: EDTA dicobalto para cianuro (es el unico que no actúa sobre metal o metaloide).
Otros ejemplos:

• Antídoto: neutralizan la acción de un toxico

• Antagonista: carecen de actividad intrínseca pero inhiben la acción de un agonista

7
 SEDATIVO NEUROLEPTICO
OPIACEO SIMPATICO ANTI COLINERGICO SEROTONINA
HIPNOTICO MALIGNO
Depresión de locus Activación de locus Bloqueo R
¿CÓMO? Depresión Estimulación R M y N  5-HT Antagonismo D2
coeruleus coeruleus muscarínicos
Reflejo fotomotor
Miosis puntiforme Midriasis marcada
OJOS lento con pupilas Midriasis Miosis Midriasis marcada Crisis oculogiras
arreactiva (ciego)
HIPOreactivas
Taquicardia Taquicardia  o  de PA y TA
Bradicardia Bradicardia 1°  PA y TA (N) Arritmias, QRS
CARDIO (¡arritmias!) Vasodilatación facial (inestabilidad
Hipotensión Hipotensión 2°  PA y TA (M) ensanchado
Hipertensión (rojo) autonómica)
GASTRO - Ausencia de RHA - Ausencia de RHA  RHA  RHA -
T° Hipotermia Hipotermia Hipertermia Hipertermia - Hipertermia Hipertermia
Ansiedad, Delirio Ansiedad, letargo,
Deterioro del Deterioro del Alteraciones del Alteraciones del
NEURO inquietud, anticolinérgico + confusión,
sensorio sensorio sensorio sensorio
convulsiones agitación convulsiones, coma
Depresión Depresión
Broncodilatación y  Broncoconstricción, Depresión
RESPI respiratoria respiratoria Taquipnea -
Cl ciliar broncoespasmo respiratoria
(BRONCOASPIRA) (BRONCOASPIRA)
 actividad → Fasciculaciones y Clonus, NO clonus,
MUSCULO - - rabdomiólisis con - mioclonías (comienzo HIPERtonía e HIPERtonia,
posible IRA del cuadro → N) HIPERreflexia HIPOreflexia
 TODAS secreciones:
DIAFORESIS (≠ SECO por  TODAS
SECRECIÓN - - sialorrea, broncorrea, DIAFORESIS DIAFORESIS
anticolinérgico) secreciones
diaforesis
Atropina,
IRSS + opioide
antihistamínicos, Organofosforados,
Anfetaminas, (tramadol,
Alcohol, BZD, toxina botulínica, carbamatos, animales Antagonistas de D2:
metilxantinas, fentanilo,
CAUSAS anticonvulsivos*, Opioides neurolépticos, ponzoñosos como metoclopramida y
cocaína, abstinencia meperidina),
antipsicóticos* escopolamina, ATC, lactrodectus y tityus, antipsicóticos típicos
a opiáceos/alcohol antiemético, IMAO,
brumancias, citocybe-inocybe
linezolid
draturas
Anticolinérgico, Síndrome
Intoxicación por
neuroléptico neuroléptico
CO, trauma craneal, Síndrome
DX ≠ - maligno e Simpático - maligno e
causas orgánicas de serotoninérgico
hipertermia hipertermia
depresión
maligna maligna
Leve: BZD Interrumpir causa
Lavado gástrico, ABC
LG, CA, purgante Moderado: Soporte
carbón activado Medidas de soporte, Descontaminación
TTO Antídoto: naloxona salino, hidratación. ciproheptadina Graves:
(especifico ver en antagonistas /β Antídotos: atropina y
Grave: fisostigmina Grave: sedación, bromocriptina,
alcohol y BZD) pralidoxima
IOT, AR, dantroleno o BZD
La intoxicación con
En ROJO la triada
*= pueden haber sx atropina no Predominan clínica M. Latencia de hasta 2
clínica clásica. Ver criterios de
DATOS de sme colinérgico modifica la PA. Se recuadran los semanas en el 90%
Meperidina NO Hunter
o serotoninérgico Subrayado = triada EEAA mas temidos de los casos
causa miosis
clásica

8
 SÍNDROMES TOXICOLOGICOS
SÍNDROME SEDATIVO HIPNOTIVO → ES EL MAS FRECUENTE

• Deterioro progresivo del sensorio → obnubilación, estupor, coma + ataxia y disartria

• Puede o no haber miosis pero SIEMPRE PUPILAS HIPORREACTIVAS con el REFLEJO FOTOMOTOR LENTO
• Cardiovascular tiende a basal → hipotensión y bradicardia
• Hipotermia
• Depresión respiratoria

Causas: alcohol, BZD, barbitúricos, anticonvulsivantes*, antipsicóticos*

Diagnostico diferencial: causas orgánicas de depresión, trauma craneal, intoxicación con CO (NO se descarta con paO2
normal!!!!)

Tratamiento: lavado gástrico, carbón activado, flumazenil (BZD), hidratación IV, mantas, revisar glucemia.

*acompañados de síntomas de síndrome colinérgico / serotoninérgico

SÍNDROME SIMPATICOMIMETICO → ACTIVACIÓN DEL LOCUS COERULEUS

• Ansiedad e inquietud
• Midriasis
• Hipertensión y taquicardia → ARRITMIAS son las 1er causa de muerte
• Aumento de la actividad neuromuscular → rabdomiólisis → mioglobinemia → mioglobinuria → IRA
• Hipertermia por aumento de actividad neuromuscular
• Sudoración → DIFERENCIAL CON ANTICOLINERGICO
• Convulsiones

Causas: anfetaminas, cocaína, metilxantinas, broncodilatadores, levotiroxina, abstinencia por alcohol u opioides.

Tratamiento: medidas de soporte

SÍNDROME OPIODE → DEPRESIÓN DEL LOCUS COERULEUS

TRIADA CLASICA → Depresión del sensorio + Miosis + Depresión respiratoria

• Bradicardia e hipotensión
• Hipotermia
• Emesis
• Íleo con disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos
• La miosis es puntiforme y NO se ve el cuadro de intoxicación por meperidina

Causas: opioides
Antídoto: naloxona

SÍNDROME COLINERGICO → ESTIMULACION DE RECEPTORES NICOTINICOS Y MUSCARINICOS

1º Efectos nicotínicos
- Activación de receptore de placa neuromuscular con mioclonías y fasciculaciones
- Taquicardia e hipertensión (al principio del cuadro, luego predomina el efecto muscarínico)
- Hiperglucemia
2º Efectos muscarínicos → predominan en la clínica y producen las complicaciones mas severas
- Aumento de secreciones
 Sialorrea
 Broncorrea
 Diarrea →  el peristaltismo (Ach y 5-HT, el resto de los síndromes NO aumentan RHA)
 Diaforesis
- Miosis
- Broncoespasmo
- Bradicardia e hipotensión
• Sistema nervioso central
- Ansiedad
- Letargo
- Confusión
- Convulsiones
- Coma

En rosa los efectos adversos MAS TEMIDOS

9
Causas: organofosforados, carbamatos, animales ponzoñosos como lactrodectus y tityus, citocybe-inocybe.

Tratamiento

1. ABC
2. Descontaminación cutánea y ocular
3. REHIDRATAR!!!!!!!
4. Atropina para contrarrestar efecto colinérgico (actúa sobre receptores M pero no tiene efecto a nivel muscular)
hasta que:
- Aumente frecuencia cardiaca
- Aumente tensión arterial Signos de ATROPINIZACION
- Disminuya broncorrea y broncoespasmo
5. Si la intoxicación fue con organofosforados se pueden administrar pralidoximas (dentro de las primeras 12 horas)
que tienen efecto a nivel de receptores M y N por reactivación de las acetilcolinesterasas

SÍNDROME ANTICOLINERGICO → BLOQUEO DE RECEPTORES MUSCARINICOS

• Hipertermia (caliente)
• Midriasis (ciego)
• Rojo (vasodilatación facial)
• Ciego (midriasis)
• Seco (disminución de todas las secreciones)
• Loco (delirio anticolinérgico + agitación)
• Taquicardia
• Íleo con disminución de ruidos hidroaéreos
• Retención urinaria con globo vesical

Causas: toxina botulínica, atropina, antihistamínicos, neurolépticos, escopolamina (burundanga), antidepresivos

tricíclicos, brumancias, draturas.

Tratamiento

1. ABC
2. Lavado gástrico, carbón activado
3. Hidratación oral o parenteral con control de diuresis
4. Convulsiones → diazepam IV
5. Casos graves → neostigmina o fisostigmina (inhibidores de la colinesterasa)

SÍNDROME ALUCINOGENO → PUEDE DESATAR PSICOSIS (frente a predisposición genética)

• Simpaticomimético + alteración en la percepción

• Excitación psicomotriz
• Hipertermia
• Midriasis
• Alucinaciones
- Distorsiones perceptuales
- Despersonalización
- Sinestesias

Causas: LSD, metanfetaminas, brugmancia (floripondio), hongos alucinógenos , ketamina, THC.

Tratamiento

1. ABC
2. Lavado gástrico, carbón activado
3. Plan de hidratación parenteral
4. Excitación psicomotriz → diazepam o lorazepam
5. Alucinaciones → haloperidol
6. HTA → nitroprusiato de sodio
7. Monitoreo cardiovascular, control del ritmo diurético, disminución de la temperatura por medios físicos

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL

Alteración del funcionamiento de los núcleos de la base, cuya función normal es la de mantener la postura, continuar
los movimientos asociados y controlar el tono muscular.

10
 • Rigidez
• Temblor
• Trismus (contracción de masticatorios)
• Opistótonos
• Hiperreflexia
• Coreoatetosis (movimientos involuntarios en diferentes partes del cuerpo con posiciones retorcidas)
• Distonías bucofaciales

Causas: haloperidol, risperidona, cocaína, secuelas de intoxicación por CO, metanol o manganeso

Tratamiento: biperideno (anticolinérgico central)

SÍNDROME SEROTONINERGICO

TRIADA CLASICA → Disfunción autonómica + Excitación neuromuscular + Alteración del estado mental

• Alteraciones neurológicas → desde agitación hasta coma

• Alteraciones neuromusculares
- Clonus a predominio de MMII
- Hipertonía → aumento de CPK e IRA
- HIPERreflexia
- Temblores
• Alteraciones disautonómicas
- Diaforesis (sudoración marcada)
- Hipertermia
- Aumento de ruidos hidroaéreos y diarreas por acción del plexo mientérico (Ach y 5HT!!!!)
- Alteraciones cardiacas fluctuantes con aumento o disminución de FC y TA
- Midriasis marcada

En rojo los pilares diagnósticos.

Causa: uso concomitante de agentes serotoninérgicos como IRSS, opioides (tramadol, fentanilo, meperidina),
antieméticos, IMAO, linezolid, furazolidona.

Diagnóstico: antecedente de exposición (latencia < 12 horas) + clínica + criterios de Hunter.

Criterios de Hunter → el paciente tiene que haber tomado agente serotoninérgico y presentar:

✓ Clonus espontaneo de MMII

✓ Clonus inducible de MMII + agitación o diaforesis
✓ Clonus ocular + agitación o diaforesis
✓ Clonus inducible o clonus ocular + HIPERtonia e hipertermia
✓ Temblor + hiperreflexia

Diagnostico diferencial: síndrome neuroléptico maligno

Tratamiento

• Leve: benzodiacepinas
• Moderado: ciproheptadina (antagonista 5-HT 2)
• Severo: sedación, IOT, ARM

11
SÍNDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

Trastornos del sensorio + Hipertermia + Rigidez + Inestabilidad autonómica

• Alteraciones neurológicas → alteración de la conciencia

• Alteraciones neuromusculares
- NO HAY CLONUS
- Hipertonia → aumento de CPK e IRA
- HIPOrreflexia
• Alteraciones disautonómicas
- Diaforesis
- Incontinencia urinaria
- Elevación de FC y TA

Síndrome serotoninérgico Síndrome neuroléptico maligno

Latencia de días o semanas (90% de los casos
Latencia de horas
es hasta 2 semanas)
Comienza con delirio agitado Comienza con alteraciones disautonómicas
Clonus NO clonus
HIPERreflexia HIPOrreflexia

Tratamiento

• Interrupción del tratamiento con antipsicóticos o drogas que lo provoquen

• ABC
• Soporte, tratamiento sintomático, hidratación y corrección del medio interno
• Graves: bromocriptina (antagonista D2) o benzodiacepinas

12
 HIPOXIAS TOXICAS
Se define a la hipoxia como el déficit de O2 a nivel celular. Los mecanismos que producen hipoxias son:

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

• El monóxido de carbono (CO) es un gas que se produce por la combustión incompleta del carbón o de cualquier
material que contenga carbono (si fuera completa produciría CO2)
• Es un gas incoloro, inodoro, no irritante → estas propiedades organolépticas, lo convierten en una sustancia
peligrosa al no ser percibida por la persona expuesta
• Es menos denso que el aire y se dispersa fácilmente en ambientes cerrados → la intoxicación aguda por CO
constituye la causa principal de muerte en todas las edades a nivel mundial, situación en la que Argentina no es
ajena

FUENTES

• Exógenas
- Naturales
 Oxidación atmosférica del metano
 Emisión de los océanos
 Incendios forestales y de praderas
 Volcanes
- Artificiales → artefactos que queman gas, carbón, leña, querosén, alcohol o cualquier otro combustible
 INCENDIOS junto con CIANURO  Vehículos a combustión
 Calefones  Fabricas
 Termotanques  Fundición de metales
 Cocinas y hornos  Refinerías de petróleo
 Braseros (sobre todo cuando  costo del  Parrillas
gas en familias de bajos ingresos)  Salamandras
 Estufas a gas o kerosene  Motores
 Grupos electrógenos (cuando se  Caños de escape
instalan a < 6 metros de ventanas)
• Endógenas → carboxihemoglobina (COHb)
- El cuerpo humano produce en forma continua pequeñas cantidades de monóxido de carbono (CO) como
uno de los productos finales del catabolismo de la hemoglobina y otros grupos hemo (origen endógeno). La
saturación normal de carboxihemoglobina (COHb) es 1-2 % de la hemoglobina total en un individuo sano,
y de 5-10% en fumadores de 20-40 cigarrillos (descartar tabaquismo en el interrogatorio de los px que
tengan COHb elevada sin otros síntomas acompañantes ni antecedente de exposición a CO)

13
 - En cantidades fisiológicas el CO endógeno funciona como neurotransmisor. A bajas concentraciones, el CO
es un modulador de la inflamación, la apoptosis y la proliferación celular, además de regular la biogénesis
mitocondrial

TOXICOCINETICA

• A: una vez inhalado el monóxido de carbono, difunde rápidamente a través de las membranas alveolares para
combinarse con:
- Grupos hemo (85%) → COHb por unión a la Hb con una afinidad 200 veces superior a la del oxígeno →
HIPOXIA ANEMICA
- CYP 450 y citocromo C (15%) → HIPOXIA HISTOTOXICA
- Mioglobina (<1%)
La absorción pulmonar es directamente proporcional a la concentración de CO en el ambiente, al tiempo de
exposición y a la frecuencia respiratoria (FR).
• D: atraviesa fácilmente la barrera placentaria y la BHE
• M: solo el 1% a nivel hepático, el resto requiere el desplazamiento por O2 → base del tratamiento mediante
oxigenoterapia
• E: vía pulmonar espirado
Tiempo necesario para
Vida media de COHb
eliminación total de COHb
Oxigeno ambiental (0.21) 5-6 horas 24 horas
Oxígeno al 100% 40-90 minutos 6 horas
Oxigeno hiperbárico < 30 minutos 1.5-2 horas

TOXICODINAMIA

HIPOXIA ANEMICA →  Hb funcional por formación de COHb y la poca

Hb funcional que queda no cede el O2 por efecto Haldane

El CO causa hipoxia al unirse con la hemoglobina (el CO tiene 220 más

afinidad que el oxígeno por la Hb). y formar COHb incapaz de
transportar oxígeno. A esto se le agrega el efecto Haldane donde la Hb
funcional sufre cambios conformacionales por modulación alostérica
del CO, desplazando la curva de disociación de la hemoglobina hacia la
izquierda (curva b) e impidiendo que ésta ceda el oxígeno
transportado a los tejidos.

A su vez, el CO tiene una mayor afinidad por la mioglobina cardíaca que

por la hemoglobina. Esta condición, exacerba la hipoxia tisular existente,
al causar mayor depresión miocárdica e hipotensión.

HIPOXIA HISTOTOXICA → los tejidos más afectados son los de mayor gradiente de O2, es decir, CORAZÓN y SNC

Unión a citocromo C oxidasa

El monóxido de carbono se une a la hemoproteína de las plaquetas y a la citocromo C oxidasa, interrumpiendo la

cadena respiratoria en las mitocondrias con la acidosis tisular posterior y la producción de EROS. Como resultado,
las células cambian al metabolismo anaeróbico y se acumulan ácido láctico.

La acumulación de ácido láctico, producto de la respiración anaeróbica, provoca una acidosis metabólica con anión
GAP elevado. La vasodilatación compensadora resultante de la hipoxia provoca pasaje de líquido al intersticio del
tejido cerebral, dando origen a la formación de edema y la consecuente hipertensión endocraneana
(FISIOPATOLOGIA DE CEFALEA INICIAL) La liberación de óxido nítrico secundaria a la hipoxia celular, induce la
formación de radicales libres en el SNC, generando alteraciones en la función mitocondrial, finalmente lesión en la
membrana neuronal y posterior lisis.

La inhibición de la citocromo C oxidasa persiste hasta por 14 días con O2 ambiental (importante en terapéutica)

Unión a mioglobina

En el corazón, el CO se une a la mioglobina más rápido que el oxígeno, causando hipoxia miocárdica, lo que lleva a
vasodilatación coronaria y aumento del flujo coronario que pueden provocar un daño hipóxico - isquémico adicional
al miocardio y disminución del gasto cardíaco. El bajo gasto cardíaco y la hipotensión a su vez pueden disminuir
la perfusión cerebral y contribuir a la lesión cerebral hipóxico – isquémica.

14
 En estas condiciones el miocardio se encuentra en alto riesgo de sufrir un IAM, motivo por el cual es sumamente
importante realizar:

• ECG
• Enzimas cardiacas (CK-MB y troponina)
• Ecocardiograma → hipoquinesia y caída de la FEy

Asimismo, la mayor afinidad del CO por la mioglobina cardíaca explicaría la gravedad de las manifestaciones
cardiovasculares (arritmias, dilatación ventricular, insuficiencia), aún en presencia de niveles bajos de
carboxihemoglobina.

OTROS MECANISMOS

La peroxidación lipídica secundaria a la generación del estrés oxidativo que se produce en esta intoxicación produce
daños en zonas del SNC, los lugares afectados son los ganglios de la base, +++ GLOBO PALIDO (Manganeso,
Monóxido, Metanol → 3 M que afectan ganglios de la base), cuerpo estriado e hipocampo → desmielinización
REVERSIBLE del SNC en etapa de recuperación.

Existen alteraciones inmunológicas que se encuentran en estudio debido a que se sospecha una alteración del
reconocimiento de la proteína básica de la mielina. Se produce la degradación de esta, perdiendo sus
características catiónicas normales por su interacción con un producto de la peroxidación lipídica (formación de
ADUCTO) → responsable de signos neurológicos TARDIOS.

CO y EMBARAZO

Es importante tener en cuenta que, durante el embarazo, el CO no sólo afecta a la madre, sino que también produce
hipoxia fetal, por la propiedad de este gas de atravesar fácilmente la barrera placentaria y a la presencia de la HbF
que mayor afinidad (1200 veces más afín al monóxido que el oxígeno) por el CO que la hemoglobina materna.
Las manifestaciones a nivel fetal son consecuencia de la falta de oxigenación de la madre, hipoxia tisular y acción
directa del CO en el citocromo. Las mismas variarán dependiendo del periodo gestacional en el que se encuentre,
el CO es teratogénico, genera alteraciones en el SNC, disgenesia telencefálica, malformaciones en manos y pies,
encefalopatía anóxica, displasia y luxación de cadera, alteraciones conductuales, RCIU y muerte súbita infantil.

15
CLÍNICA - INTOXICACION AGUDA

Se considera intoxicación aguda cuando aparecen signos o síntomas como consecuencia de una exposición única
o de duración inferior a las 24 horas. Es necesario destacar que en las intoxicaciones leves o moderadas los síntomas
pueden ser inespecíficos → ELEVADO SUBDIAGNOSTICO. Siempre realizar el dx diferencial con CO en pacientes
que presenten síndrome sedativo hipnótico.

LEVE MODERADO GRAVE

Visión borrosa*1 Convulsiones
CEFALEA FRONTAL y Dolor de pecho Depresión del estado de conciencia
PULSATIL Disnea hasta coma
Nauseas Taquicardia Hiperreflexia
Mareos Hipotensión arterial Rabdomiólisis*3
Vomitos Sincope Muerte por paro
Debilidad muscular*2 cardiorrespiratorio
*1 La visión borrosa con disminución del campo visual se da por la alta sensibilidad a la caída de O 2 de las fibras más externas de
la retina.
*2 La debilidad muscular imposibilita que el intoxicado abandone el ambiente contaminado.
*3 Es muy frecuente la rabdomiólisis por la lesión muscular secundaria a la excesiva actividad del músculo esquelético o por la
acción tóxica directa del CO.

Los lactantes son los primeros en afectarse, y suelen estar irritables, con llanto continuo y rechazo del alimento,
seguido de depresión del sensorio, siendo frecuente la observación de hipertensión de la fontanela anterior, cuadro
clínico semejante a un síndrome meníngeo. También, puede haber BRUE (Brief Resolved Unexplained Events).

Condiciones agravantes para la intoxicación por CO

• La concentración de CO en aire inspirado
• Tiempo de exposición: a mayor tiempo, mayor incorporación del gas
• Volumen minuto respiratorio (varía con la edad y la actividad)
• Paciente con comorbilidades como cardiopatía, factores de riesgos neurológicos, respiratorios, y anemias. Los
lactantes, embarazadas y los ancianos son más susceptibles
• Mayor índice metabólico (mayores sintomatologías en niños)

CLÍNICA – SÍNDROMES NEUROLOGICOS

Ambos se dan luego de la intoxicación aguda y se observan con la misma incidencia. No existen datos predictivos
que nos orienten a saber qué pacientes van a desarrollar este síndrome, pero es más frecuente de ver en las
intoxicaciones graves y en ancianos.

Síndrome neurológico persistente Síndrome neurológico tardío

Puede aparecer después de un período de latencia de
Se manifiesta en el foco de la intoxicación, persiste
4 a 9 días (actualmente se reconoce una latencia de
a la llegada al hospital, luego de administrar
hasta 40 días), tras una aparente recuperación
oxígeno al 100% y al recuperar la conciencia
completa
Necrosis focal bilateral del globo pálido (ojo aductos
Peroxidación lipídica
de PBM)
Alteraciones de la memoria
Déficits cognitivos (afasia, agnosia, apraxia, ataxia)
Convulsiones
Neuropatía periférica
Paresia o parálisis de los miembros
Deterioro del campo visual (campimetría)
Excitación psicomotriz
Cambios cognitivos y de personalidad
Cefaleas persistentes
Parkinsonismo (afecta ganglios de la base)
Manifestaciones cardiológicas residuales
Demencia
Coma persistente
Vestibular: hipoacusia, nistagmo, acufenos y síndrome
de Meniere
Todo paciente que ha sufrido una intoxicación aguda
por CO, luego de la recuperación deberá ser
Estos casos responden al tratamiento con
sometido a pruebas neurocognitivas, examen
Oxigenoterapia Hiperbárica
neurológico, oftalmológico y RMN con gadolinio, con
el objetivo de detectar secuelas

Las lesiones de aparición tardía, diagnosticadas por los estudios de imágenes, son frecuentes y pueden ser
sintomáticas (síndrome neurológico tardío) o no. Todas estas alteraciones pueden generar lesiones que predominan
en la sustancia blanca, descripta como “Leucoencefalopatia tardía de Grinker”. Estos cambios en la sustancia
blanca pueden ser objetivados mediante la resonancia magnética nuclear (RMN).

16
 CLÍNICA – INTOXICACION CRÓNICA

En las exposiciones crónicas (100-200 ppm siendo lo normal 50-70) la persona expuesta sufre un proceso inflamatorio
continuo que se manifiesta como:

• Alteraciones de la conducta • Cefaleas persistentes

• Disminución de concentración y atención • Trastornos GI (N, V, D)
• Trastornos visuales por neuritis óptica • Cuadros psiquiátricos como depresión

DIAGNOSTICO

• Anamnesis → ¿Cefaleas? ¿Convivientes con los mismos síntomas?¿Como calefacciona?¿Ambiente cerrado?

• Clínica → prestar especial atención a la adecuada ventilación y perfusión de los tejidos, y al correcto examen
neurológico
- Piel: a menudo están presentes palidez o cianosis
- Gastrointestinal: náuseas y/o vómitos
- Pulmonar: en intoxicaciones graves es frecuente el edema pulmonar no cardiogénico
- Cardiovascular: puede observarse precordialgia, arritmias (taquicardia/bradicardia), hipotensión arterial
(siendo ésta última, indicadora de severidad), insuficiencia cardíaca. Los pacientes cardiópatas pueden
presentar descompensación cardíaca, incluso con bajos niveles de COHb
- Oftalmológico: alteraciones de los colores, alteraciones visuales (disminución de la agudeza visual,
hemianopsia homónima, amaurosis). En el examen de fondo de ojo, puede observarse: edema de papila,
hemorragias retinianas, venas retinianas de color rojo brillante
- Neurológicas: cefalea, ataxia, síndrome confusional, agitación psicomotriz, letargia, convulsiones, estupor,
coma. Debilidad muscular, mialgias, hipotonía. Relajación de esfínteres. Mutismo acinético (especialmente
en lactante en intoxicaciones severas). Pérdida brusca de la conciencia
- Neuropsiquiátrico: labilidad emocional, juicio crítico dañado, cuadros de psicosis. Las exposiciones crónicas
frecuentemente producen secuelas neuropsiquiátricas a largo plazo
• Exámenes complementarios

La oximetría de pulso no resulta adecuada ya que no diferencia entre oxihemoglobina, carboxihemoglobina y

metahemoglobina, al poseer igual longitud de onda, situación que lleva a un grave error de interpretación de los
resultados

- Determinación de COHb → niveles elevados CONFIRMAN la intoxicación pero valores normales NO

DESCARTAN (puede que se haya intoxicado pero haya llegado a alejarse de la fuente con desplazamiento
de CO de la Hb por el O2 del ambiente, disminuyendo lo niveles de COHb al momento de la realización de
la cooximetria). Los valores de corte son:
 >3% en no fumadores
 >7-10% en fumadores
- Gasometría arterial
 pO2 de sangre arterial dentro de límites normales, aún con niveles elevados de COHb → el O2 disuelto
no se altera en la intoxicación por CO
 pCO2 suele estar normal o discretamente descendida por la taquipnea
 Saturación de O2 puede estar falsamente elevada, dependiendo del analizador utilizado
- Enzimas cardiacas → CPK-MB (MB para diferenciar de rabdomiólisis) y troponina
- Hemograma → evaluar niveles de Hb y objetivar leucocitosis
- Sedimento urinario → visualizar la presencia de mioglobinuria, secundaria a rabdomiólisis, así como
manifestaciones de necrosis tubular aguda
- Urea y creatinina
• Otros exámenes complementarios
- TAC o RMN → se indica en pacientes con pérdida de conciencia, síntomas neurológicos, con convulsiones,
traumatismo de cráneo, en coma, en los que las imágenes de cerebro pueden mostrar signos de edema
cerebral difuso u otras lesiones
- Rx de tórax → por contraindicaciones de cámara hiperbárica
- ECG → evaluar signos de isquemia e incluso infarto de miocardio. También se puede observar arritmias
(taquicardia sinusal)
- Test de embarazo → las embarazadas se tratan siempre con O2 hiperbárico
- Fondo de ojo y campimetría

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Intoxicación alimentaria, intoxicación por Gases (cianuro, ácido sulfhídrico), metaHb, hipoglucemia, coma de origen
metabólico, A.C.V, enfermedades psiquiátricas, cetoacidosis DBT, síncope, cardiopatía isquémica, meningoencefalitis.

17
TRATAMIENTO

SIEMPRE LO PRIMERO → RETIRAR DE LA FUENTE + O2 NORMOBARICO AL 100%

• Medidas generales
- Corrección de la acidosis, medio interno y glucemia
- Tratamiento del edema cerebral con manitol al 15% por vía IV rápida
- Monitorización cardiaca
• Oxigeno
- Normobárico al 100% → NO desplaza el O2 del citocromo c // Mínimo de 6 horas y/o COHb <5% y/o
paciente asintomático
 NO invasivo
 Mascara de Campbell (Venturi) → FiO2 máxima de 50%
 Mascara con reservorio → FiO2 máxima de 100%
 Invasivo
 IOT y ARM por ciclos o por volumen → FiO2 máxima de 100%
- Oxígeno en cámara hiperbárica → SI desplaza el O2 del citocromo c // PRINCIPIOS: O2 al 100% + 2.5-3 ATM
 Al desplazar O2 del citocromo C se sugiere que previene la aparición de DNS
 Reduce la hipoxia por:
 Aumento de la presión parcial de O2 que acelera el proceso de disociación del CO de la Hb,
disminuyendo la vida media de la COHb (ver cuadrito de vidas medias en toxicocinética del CO)
 Incrementa la fracción de O2 disuelto en plasma, mejorando la disponibilidad en los tejidos y liberando
al citocromo c del CO
 Previene peroxidación lipídica por evitar la adhesión leucocitaria
 Previene el edema cerebral por evitar vasoconstricción

INDICACIONES DE CAMARA HIPERBARICA (consenso 2019)

1. Trastornos neurológicos
- Perdida transitoria de la conciencia (sincope, convulsiones)
- Perdida prolongada de la conciencia (coma)
- Foco neurológico
2. Trastornos cardiovasculares
- Precordialgia
- Movilización de enzimas cardiacas
- Alteraciones del ECG
- Pacientes con antecedente de cardiopatía aguda o reagudizada por la intoxicación
3. Acidosis grave
4. Pacientes asintomáticos con COHb > 20%
5. Embarazadas independientemente del valor de COHb
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS COMPLICACIONES
Barotrauma del oído medio
HTA severa → la cámara aumenta la PA
Toxicidad por oxígeno en exposiciones
Patología parenquimatosa pulmonar o
prolongadas
neumotórax → la cámara favorece la generación
Neumotórax
de neumotórax
Convulsiones
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Paciente con epilepsia con medicación de base → debe realizarse dosaje del fármaco, y el mismo,
deberá estar en rango terapéutico para ingresar a cámara
Paciente asmático → el OHB provoca broncoconstricción, por lo tanto realizar previo traslado a la
cámara, tratamiento broncodilatador
Paciente DBT → puede presentar una hipoglucemia durante el tratamiento en OHB, por lo que se
recomienda realizar hemoglucotest previamente, y si el valor es <100mg% deberá ingerir antes de
ingresar
Paciente broncoenfisematoso → realizar tratamiento broncodilatador previo y radiografía de tórax
(bullas pueden llevar a neumotórax)
Paciente con antecedentes de neumotórax o en tratamiento por neumotórax
Paciente con patología óticas → evitar barotrauma del oído medio
Claustrofobia → evaluar sedación

PREVENCIÓN

• Educación
• Revisiones periódicas
• Detectores de CO

18
 INTOXICACION POR CIANURO

FUENTES

• Cianuro de hidrogeno → FUENTE MAS FRECUENTE → INCENDIOS → se debe a la combustión de ciertos

productos como poliuretano (colchones), muebles de plástico, seda, nylon, lana, y caucho
• Procesos químicos industriales → galvanoplastia, limpieza de metales, joyería (cianuro de plata), metalurgia,
removedor de uñas esculpidas
• Fuente medicinal → nitroprusiato de sodio a dosis altas por tiempo prolongado (Ejemplo: tratamiento del
ergotismo)
• Cigarrillo → es causa de niveles elevaos de tiocianatos en orina en pacientes fumadores

TOXICOCINETICA

• A: vía inhalatoria, oral o dérmica. La absorción por vía inhalatoria es extremadamente rápida y los síntomas
aparecen en segundos con altas dosis, motivo por el cual es la vía más rápidamente letal
• D: 60% unido a proteínas y el 40% restante se concentra en glóbulos rojos o se distribuye como cianuro libre. Su
distribución es completa en 5 minutos
• M:
- 80% rodanasa mitocondrial → localizada principalmente
en hígado, riñones y musculo esquelético, media la
transferencia de azufre desde tiosulfato (o hiposulfito de
sodio → ver en terapéutica) hacia el cianuro, formando
tiocianatos (compuestos menos tóxicos que el cianuro)
que se excretan luego por vía renal
- 20% combinación con hidroxicobalamina (B12) → forma
cianocobalamina

El paso limitante en el metabolismo del cianuro es la

disponibilidad de tiosulfato/hiposulfito de sodio y B12, lo que cobra
relevancia al instaurar medidas terapéuticas

• E:
- Tiocianato → orina
- Cianocobalamina → orina y bilis

TOXICODINAMIA → ÓRGANOS BLANCO = CORAZÓN y CEREBRO

El cianuro posee alta afinidad por el hierro en estado férrico (Fe3+), por lo que tiene capacidad para unirse al grupo
hemo de diversas proteínas, siendo la mas importante el complejo IV citocromo oxidasa (ultima enzima en cadena
de transporte de electrones). Al unirse el cianuro al citocromo A3 e interrumpir la fosforilación oxidativa:

• Se inhibe la respiración aeróbica celular, estimulando la glucolisis anaerobia con aumento de ácido láctico →
ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP 
• Los tejidos no pueden utilizar el O2 circulante → HIPOXIA HISTOTOXICA

La lesión producida por el cianuro también implica una activación de receptores NMDA con liberación de glutamato
e ingreso de calcio en las neuronas. Asimismo la lesión se produce por generación y liberación de RL con la
consecuente peroxidación lipídica. En el SNC, las zonas mas afectadas son los ganglios de la base, el cerebelo y la
corteza.

CLÍNICA – INTOXICACION AGUDA

Se trata de un cuadro inespecífico que comparte signo-sintomatología con otras causas de hipoxia como CO y
metaHb.

19
 DOSIS BAJAS (excitación inicial) DOSIS ELEVADAS (depresión del SNC)
CEFALEAS
 FR, TA y FC
Agitación  FR, TA y FC con colapso circulatorio
Mareos Perdida de la conciencia
Debilidad PARO RESPIRATORIO que lleva a la muerte
Náuseas y vomitos (raro)
Visión borrosa con MIDRIASIS

Otros efectos del cianuro podrán ser la rabdomiólisis con IRA, necrosis hepática y síndrome de distrés respiratorio del
adulto. Los síntomas se presentan casi inmediatamente si la vía de absorción es inhalatoria. La cianosis suele ser
temprana, y la coloración típica “rojo cereza” es un hallazgo tardío (+++ postmortem) por arterialización de la sangre.

CLÍNICA – INTOXICACION CRÓNICA

La exposición por periodos prolongados a niveles bajos de cianuro puede provocar cefalea, mareos, nauseas y
vomitos, y un gusto amargo o a almendras en la boca.

En la exposición laboral de trabajadores de galvanoplastia, extracción o limpieza de metales, e industrias plásticas

se ha descripto: nauseas, anorexia, fatiga, adelgazamiento, desorientación, trastornos visuales (ambliopía, atrofia
óptica), neuropatía toxica, psicosis y bocio con hipotiroidismo debido a la inhibición de la entrada de yoduro en la
célula tiroidea.

Otras enfermedades relacionadas son:

• Ambliopía tabaco – alcohol: hombres tabaquistas que consumen alcohol y mandioca. Disminución de la
agudeza visual con escotoma central
• Atrofia óptica hereditaria de Leber: tiocianatos bajos y cianuro elevado por déficit congénito de rodanasa
• Neuropatía atáxica nutricional de Nigeria: consumo de yuca que produce neuropatía periférica, atrofia óptica
y ataxia

DIAGNOSTICO

¿Cuándo sospechar intoxicación por cianuro?

→ Paciente con deterioro del sensorio + acidosis metabólica + arritmias de causa inexplicable
→ Colapso súbito + inconsciencia o convulsiones + acidosis metabólica severa
→ Paro cardiorrespiratorio en pacientes que trabajen en laboratorios o industria
→ Victimas de incendio en paro cardiorrespiratorio, coma o deterioro del sensorio

• Anamnesis: es importante recabar datos de agente, huesped y ambiente (TRIADA EPIDEMIOLOGICA) debido a
que los síntomas de intoxicación son altamente inespecíficos
• Cuadro clínico
• Exámenes complementarios
- Laboratorio
 Glucemia: hiperglucemia
 Hemograma: leucocitosis
 EAB: acidosis metabólica con anion gap aumentado
 Lactato > 10 mmol/L
 Función renal
 Cianuro en sangre
 Tiocianatos en orina
 Gases en sangre → MINIMA DIFERENCIA A-V DE O2 → revela la incapacidad de los tejidos de extraer O2
de la sangre → sangre venosa ROJA → ARTERIOLIZACION DE LA SANGRE VENOSA
 MetaHb: en el caso de que se instaure una terapéutica con nitritos
- ECG: en búsqueda de arritmias o signos indirectos de isquemia
- TAC: si hubieran signos de foco o el paciente hubiera sufrido traumatismos
- Fondo de ojo: las venas de la retina se observan del mismo color que las arterias (por arterialización de sangre
venosa)

TRATAMIENTO

1º Proteger al paciente y abandonar el área de peligro

2º ABC con O2 al 100%, ya que aumenta la liberación de O2 a tejidos y la efectividad de los tiosulfatos
3º Descontaminación según vía de ingreso (no se realiza en incendios por ser inhalatoria)

20
 4º Administración de antídotos
- HIDROXICOBALAMINA (tratamiento estándar en la teoría pero es CARA)
 Se combina con el cianuro para formar cianocobalamina que puede ser excretada por el riñón
 Indicada en:
 Antecedente de exposición a cianuro o inhalación de humo (restos de hollín en boca, faringe o
esputo)
 Alteraciones neurológicas (coma, confusión, agitación, convulsiones)
 Parámetros laboratorio:
❖ Bradipnea o paro cardiorrespiratorio
❖ Shock o hipotensión
❖ Acidosis metabólica o ácido láctico > 8 mmol/L

VENTAJAS DESVENTAJAS
NO genera hipoTA
NO genera metaHb (UTIL EN
Es cara y no suele estar disponible
VICTIMAS DE SLIH)
NO disminuye el O2 disponible

- KIT DE BUZZO – HUGH (NO decir kit de Lily en el oral porque les da un acv)
 Compuesto por NITRITOS + DADOR DE SULFURO (hiposulfito de Na+)
 La primera etapa consiste en la administración de nitritos con el objetivo de inducir
metahemoglobinemia (Hb con Fe3+), lo que permite que el cianuro se una de forma preferencial al hierro
de la metaHb formando cianometaHb. Este primer paso libera a las enzimas citocromo oxidasas
afectadas y permite la reanudación de la cadena respiratoria y fosforilación oxidativa
 La segunda etapa consiste en la administración de tiosulfato o hiposulfito de sodio como dadores de
azufre. Esto permite acelerar la conversión del cianuro y cianometaHb a tiocianatos que se eliminan por
orina

En el libro y en la clase mencionan al tiosulfato para eliminar cianuro (como en el metabolismo normal)
pero no para eliminar cianometaHb. Esto último solo lo encontré en las diapos del campus y esta agregado
porque Elena Valleta lo pregunta

VENTAJAS DESVENTAJAS
Los nitritos generan hipoTA
La metaHb que producen los nitritos
Mayor disponibilidad y menor costo no permite su uso en la intoxicación por
humo de incendios (en ese caso usar el
hiposulfito de Na+ SOLO)

- EDTA DICOBALTO
 ES EL UNICO QUELANTE QUE NO ACTÚA SOBRE METALES (saber ese dato, les gusta preguntarlo)
 Adsorbe el cianuro circulante sin causar metaHb al administrarse por vía IV lenta
 NO actúa a nivel tisular y tiene EA como vomitos, dolor retroesternal, diaforesis, edema laríngeo → droga
de última línea

La respuesta favorable del paciente a los antídotos se evalúa en base a:

• Reaparición de estabilidad hemodinámica

• Mejora del estado neurológico
• Normalización de lactocidemia

21
 SÍNDROME DE LESIÓN POR INHALACION DE HUMO (SLIH)
El SLIH puede producir en las víctimas de incendio e inhalación de humo:

a) Lesión térmica de la vía aérea

b) Asfixia por gases
c) Gases irritantes de la vía aérea

El humo es una combinación de pequeñas partículas en suspensión que facilitan la condensación de algunos
productos gaseosos de la combustión:

• Monóxido de carbono: cuanto mas oscuro es el humo mayores son sus

niveles. Produce hipoxia anémica e histotoxica
Producen la muerte
• Cianuro de hidrogeno: es emitido por la combustión de materiales con
nitrógeno como plásticos, poliuretano, papel, etc. produce hipoxia histotoxica
• Dióxido de carbono: produce taquipnea que aumenta la inhalación de los demás gases
• Dióxido de nitrógeno: metaHb
• Cloruro de hidrogeno
Irritantes de la vía aérea
• Fosgeno
• Aldehídos

LESIÓN TERMICA

FISIOPATOLOGIA

La lesión por calor se limita a la vía aérea SUPERIOR (≠ con lesión por gases irritantes), y se caracteriza por
quemaduras en la cara, nariz, orofaringe y vías aéreas por encima de las cuerdas vocales. El curso de la lesión se
evidencia por eritema, edema y ulceración, lo que asociado a quemaduras faciales y del cuello puede generar
obstrucción de la vía aérea, con formación de escara necrótica.

La presencia de signos tempranos de obstrucción como edema laríngeo, estridor y ronquera indican la necesidad
de instaurar IOT de forma precoz para prevenir la pérdida de la vía aérea.

MANEJO

Los pacientes con daño termino de la VAS no evidencian alteraciones radiológicas pero si es posible observar el
daño mediante la fibrobroncoscopia, siendo de gran valor para el diagnostico ya que pone de manifiesto la lesión
física de la mucosa del tracto respiratorio y las cuerdas vocales. Por este motivo es importante realizar la FBC lo mas
precozmente posible luego de la atención inicial.

ASFIXIA POR GASES

La combustión utiliza oxigeno y cuando se produce en un espacio cerrado disminuye la FiO2 con la consecuente
producción de hipoxia. Los tóxicos liberados por la combustión de diversos elementos pueden producir además:

• Hipoxia hipoxémica por la disminución de la FiO2

• Hipoxia anémica por COHb (monóxido de carbono) o metaHb (óxidos de nitrógeno)
• Hipoxia histotoxica (cianuro y CO)

GASES IRRITANTES

Los tóxicos irritantes pueden causar lesión directa en los tejidos, broncoespasmo agudo y activación de la respuesta
inflamatoria sistémica. Los leucocitos activados y los mediadores humorales generan la producción de EROS y de
enzimas proteolíticas.

CRONOLOGIA INTEGRADA (123 + 123 + 123)

El SLIH produce una traqueobronquitis química:

1º La lesión directa de la vía aérea produce lesión y muerte de las células epiteliales con edema. Como
consecuencia de esta lesión de las células epiteliales se produce falla de la función mucociliar, disminución de la
separación de partículas inhaladas, escape entre las uniones intercelulares y desprendimiento del epitelio
muerto que conduce a la obstrucción de la vía aérea
2º Los neutrófilos y monocitos también producen radicales libres de oxígeno que reaccionan fácilmente con el
ON, formando peroxinitrito (OONO) que causa un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, edema
pulmonar y disminución de la capacidad de difusión
3º La vasodilatación de los grandes bronquios y el aumento de la permeabilidad de la pared capilar favorece el
depósito de fibrina (tapones) en el espacio alveolar
4º La fibrina es un inhibidor del surfactante, lo que lleva a la formación de tapones sólidos. Esta situación se
suma a la obstrucción causada por el desprendimiento del epitelio muerto a causa de la lesión térmica

22
 5º La presencia de estos tapones y la alteración del surfactante, generan la aparición de atelectasias oclusivas y
adhesivas
6º El desequilibrio ventilación/perfusión es multifactorial generando una severa hipoxemia arterial que requiere
altas fracciones inspiradas de oxígeno, es decir, se instala un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

TOXICIDAD SISTÉMICA

Es consecuencia de la combustión de material inflamable, la liberación de productos asfixiantes (CO y cianuro) y la

hipoxia resultante.

La intoxicación por cianuro debe sospecharse en pacientes con SLIH en los que persiste la acidosis láctica a
pesar de una reanimación adecuada

EVALUACIÓN DE INTOXICACION POR HUMO

• Aparato respiratorio → descartar la lesión térmica!!!!!!

- Quemadura de vibrisas nasales IOT URGENTE PARA NO PERDER LA
- Estridor laríngeo PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA
- Restos carbonáceos en mucosa orofaríngea o en esputo

SOLICITAR RX DE TÓRAX Y REALIZAR FIBROBRONCOSCOPIA DENTRO DE LAS PRIMERAS 12 HORAS

La fibrobroncoscopia posee valor diagnostico y terapeutico, ya que permite evaluar la lesión térmica y química del
tracto respiratorio y las cuerdas vocales, así como también limpiar restos de partículas y secreciones, tomar
muestras par cultivos y patología, y evaluar las posibles complicaciones

• Aparato cardiovascular: realizar ECG para evaluar la presencia de arritmias, alteración del ST, onda T y
prolongación del QT
• Alteraciones oculares: disminución de agudeza visual, irritación conjuntival, hemorragias retinianas, edema de
papila → fondo de ojo + derivación a oftalmología
• Alteraciones SNC
- Neurológico → síndromes neurológicos tardíos por CO, lesiones del laberinto y del VIII par con hipoacusia,
ataxia, nistagmo, síndrome de Meniere
- Psiquiátrico → derivación a psiquiatría para tratamiento interdisciplinario de estrés post traumático
• Embarazo → realizar test de embarazo a todas las mujeres en edad fértil con SLIH, ya que si fuera positivo se
trata de un criterio para derivación a cámara hiperbárica

MANEJO y TRATAMIENTO DEL SLIH

1er TRIAGE – TRATAMIENTO INMEDIATO

El primer triage debe ser rápido y sencillo, permitiendo clasificaciones por exceso (sobretriage), pero NUNCA POR
DEFECTO (subtriage). Debe permitir que las victimas con riesgo inminente de muerte sean rápidamente atendidas,
por lo que debe evaluar FUNCIONES VITALES:

• A → compromiso de vía aérea • Respiración

• B → insuficiencia ventilatoria • Pulso
• C → hemorragia • Conciencia
Se realiza en un lugar seguro en la ZONA DE IMPACTO por RESCATISTAS.

2do TRIAGE – CENTRO HOSPITALARIO

Es mas complejo y estima el pronostico y la NECESIDAD DE CUIDADOS HOSPITALARIOS (IOT, ARM, tratamiento
de shock, lesión intracraneana, quirúrgico, etc). El método es LESIONAL o mixto, valorando las lesiones de la
víctima, las posibilidades de supervivencia, los recursos disponibles, y la urgencia de tratamiento. Se realiza en ÁREA
DE INFLUENCIA por MEDICOS/AS.

23
 Obstrucción de vía aérea, insuficiencia
Paciente critico RECUPERABLE
ROJO 1º respiratoria o circulatoria presente o
Asistencia y evacuación inmediata
inminente
Paciente con lesiones moderadas
AMARILLO 2º potencialmente CRITICAS Inhalación de humo sin compromiso de ABC
Permite diferir el tratamiento algunas hs
Urgencias sobrepasadas
(lesiones tan graves que impiden traslado Analgesia o sedación como tratamiento
NEGRO 3º
y que no recuperarían con uso de todos los paliativo para el dolor
recursos disponibles)
Tratamiento ambulatorio Contención psicológica y adecuado control
VERDE 4º
No deben autoevacuarse posterior al evento
FALLECIDOS Permanece en el lugar para pericias forenses

A las victimas por inhalación de humo que pueden salir caminando se las clasificaría habitualmente de color
VERDE. Sin embargo, en el caso de lesión térmica o inhalación de humo SIEMPRE debe sospecharse que
potencialmente se conviertan en ROJOS de forma súbita, por lo que es conveniente mantenerlas en observación
médica, iniciar tratamiento con oxigenoterapia y, de ser necesario, hospitalizar

TRIAGE ESPECIFICO DE SLIH

Lesión con
ROJO 1º riesgo de Dificultad respiratoria, hipoTA, trastornos del sensorio
vida
Tos severa SIN dificultad respiratoria, hipoTA u otros efectos
sistémicos
Lesión Cambios en la voz o estridor
AMARILLO 2º
grave Arritmia cardiaca
Dolor torácico
Broncoespasmo
Victimas asintomáticas o con tos leve
VERDE 3º Lesión leve Signos y síntomas de irritación ocular
Cefalea

Los niños son mas sensibles a las sustancias toxicas debido a:

• Metabolismo y circulación más

rápidos Mayor prioridad para el cuidado medico junto
• Menos grasa subcutanea con mujeres embarazadas, ancianos y victimas
• Mayor exposición a gases tóxicos que, con problemas de salud preexistentes
al ser más pesados que el aire, se
encuentran debajo de este

MANEJO HOSPITALARIO

A todo paciente proveniente de un incendio, al llegar al hospital se le debe:

• Revisar la vía aérea (vibrisas y hollín) y signos vitales

• Realizar IOT PRECOZ para no perder la vía aérea y administrar O2 al 100%
• Asegurar una vía IV para poder administrar medicación si fuera necesario
• REALIZAR FIBROBRONCOSCOPIA DENTRO DE LAS PRIMERAS 12 HORAS para ver hollín, lesiones,
inflamación de la mucosa, edema, etc
• Laboratorio → gases arteriales, EAB, CPK, función renal (por posible rabdomiólisis)
• Imágenes → TAC (ACV o traumatismo craneal), rx de tórax
• NO PERDER DE VISTA AL CIANURO → ANTIDOTOS
- NO DAR NITRITOS!!! Ya que exacerban la metaHb y la hipoxia (ver en cianuro)
- Hiposulfito de sodio
- Hidroxicobalamina (mismos criterios que en cianuro)

Todas las victimas expuestas a inhalación de humo deben ser internadas si:

• Hipoxia (< 50 mmHg O2) • Presencia de sibilancias rales o esputo

• Intoxicación por CO con COHb > 15% carbonáceo
• Quemaduras nasales o faciales • espirometría anormal
• Ronquera o estridor • Alteraciones nuevas o desconocidas en el ECG
• Alteraciones del estado de conciencia

24
 TABAQUISMO
El tabaquismo es factor de riesgo para 6 de las 8 principales causas de muerte a través del cáncer, la enfermedad
cardiovascular y las enfermedades respiratorias crónicas. Genera en argentina > 40.000 muertes, siendo un gasto
importante para el sistema de salud

BENEFICIOS DEL CESE TABAQUICO

• A los 20 minutos se normaliza la TA, a las 2 semanas el CO, a los 3 meses mejora la circulación pulmonar, al año
disminuye el riesgo de enfermedad coronaria a la mitad, a los 2 años disminuye el riesgo de cáncer de pulmón y
a los 15 años el riesgo de enfermedad coronaria es el mismo que alguien que nunca fumo
• Mejora el gusto y el olfato
• Desaparece la tos del fumador
• Es más fácil subir escaleras y caminar varias cuadras sin cansarse
• El pelo y la ropa huelen mejor
• Mejora el aspecto y la salud de la piel
• Se ahorran $23.375 al año (estimado a julio de 2022)
• Trae beneficios para los convivientes → en niños disminuye problemas respiratorios, de oído y la incidencia del
síndrome de muerte súbita del lactante

MODELO TRANSTEORETICO

ETAPA CARACTERISTICAS INTERVENCIÓN

La persona no percibe la necesidad Ayudar al paciente a reflexionar sobre
PRECONTEMPLACION
de cambiar su comportamiento los beneficios del cese tabáquico
La persona evalúa la posibilidad de
hacer un intento de abandonar en
Reforzar la reflexión de beneficios
un futuro al haber considerado pros
CONTEMPLACION Intervenir y ofrecer ayuda mediante
y contras, aunque existe
preguntas abiertas
ambivalencia que les impide pasar a
la acción
La persona esta lista para realizar
un intento de dejar en los próximos
Ayudar al paciente a determinar el
30 días y están tomando acciones
PREPARACION mejor curso de acción que hay que
concretas. Esta listo cuando en el
seguir para conseguir el cambio
balance decisional los pros superen a
las contras
• Identificar el apoyo social
Comprende las estrategias cercanas • Hacer pública la decisión de dejar
al día D y la que se incluyen en los de fumar
primeros 6 meses de abstinencia • Poner fecha para el abandono (día
ACCIÓN
D)
Durante los primeros seis meses de cesación recomendar a la persona a estar
atenta y combatir los impulsos de recaída, registrando los beneficios de no
fumar e incorporando conductas más saludables
MANTENIMIENTO Pacientes que abandonaron hace 6 meses
Ayudar al paciente a renovar el
RECAIDA Puede ocurrir en cualquier momento proceso de contemplación y evitar
desmoralización

25
DEPENDENCIA

Las preguntas suman 0 (cero) a 3 puntos.

DEPENDENCIA
LEVE < o = 3 puntos
MODERADA 4-6 puntos
SEVERA >7 puntos

Algunos conceptos que ayudan a valorar la dependencia son:

• Síndrome de abstinencia: conjunto de signos y síntomas que se presentan al dejar de fumar o reducir
significativamente el numero de cigarrillos. La abstinencia a nicotina genera ansiedad, irritabilidad, dolor de
cabeza, hambre, temblor, trastornos del sueño, deseo vehemente por cigarrillos u otras fuentes de nicotina
• Alta dependencia: se aplica a los pacientes que fuman > 20 cigarrillos por día y quienes fuman dentro de los
primeros 30´luego de levantarse

26
 • Adicción al tabaco (alta dependencia): intenso deseo de consumir tabaco. Dificultad para controlar ese
consumo, persistencia en este pese a sus consecuencias, asignación de mayor prioridad al consumo de tabaco
que a otras actividades, aumento de la tolerancia
• Craving (deseo imperioso de fumar): manifestación intensa del síndrome de abstinencia que se relaciona con
la tasa de recaída
• Carga tabáquica: paquetes / año = (paquetes de 20 fumados por día) x (años de fumador)
• Tasa de cesación: porcentaje o proporción de personas que consiguen no fumar por un tiempo determinado

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El uso de fármacos en el intento de abandono es una estrategia altamente costo-efectiva ya que eleva las tasas de
éxito al doble o al triple. Su acción se centra en el control de síntomas de abstinencia y funcionan mejor cuando son
parte de una estrategia de consejería y seguimiento para dejar de fumar (presencial o telefónica).

REEMPLAZO NICOTINICO NO NICOTINICO: BUPROPION (o Varenicline)

Medicación de venta libre en forma de:
• Parches → 7, 14, 21 mg / 24 hs
- Sobre piel sana y sin pelo
- NO tienen pico → complementar con chicles o Antidepresivo que inhibe la recaptación de serotonina
comprimidos y dopamina con dosis máxima por día de 300 mg
- Duran 8 semanas
• Chicles
• Comprimidos dispersables
Empieza 1-2 semanas ANTES del día D y se continua
Empieza el día D
hasta la semana 10-12
Encarece el tratamiento y como la mejoría en
Los que más se benefician son los grandes fumadores comparación con el reemplazo nicotínico no es abismal
se reserva para casos especiales
EFECTOS ADVERSOS
Insomnio (administrar por la mañana)
Alteración del sueño (sacar el parche por la noche) Hipersensibilidad
Reacciones adversas en el sitio de aplicación (rotar) Disminución del umbral convulsivo (contraindicado en
epilepsia)

27
 HIDROCARBUROS
GENERALIDADES

Los hidrocarburos son disolventes y representan un grupo de compuestos orgánicos que contienen solamente
carbón e hidrógeno. El término “hidrocarburo” se ha utilizado a veces en forma errónea como sinónimo de “derivado”
del petróleo, ya que la mayoría derivan de su destilación, pero no todos.

Clasificación
• Hidrocarburos LINEALES o alifáticos
- Cadena CORTA → son GASES!!
 Metano (CH4) GAS NATURAL
 Etano (CH3CH3)
 Propano (CH3CH2CH3)
GAS ENVASADO
 Butano (CH3(CH2)2CH3)
- Cadena LARGA → son LÍQUIDOS!!
 Pentanos
 Hexanos
 Heptanos
 Octanos
- Destilados del petróleo (viscosos): gasolina, nafta, kerosene, thinner
• Hidrocarburos AROMATICOS o cíclicos
- Benceno (C6H6)
- Tolueno (C6H5CH3)
- Xileno (C6H4(CH3)2)
- Benzol (75% benceno, 15% tolueno, 9% xileno)
• Hidrocarburos DERIVADOS
- Halogenados
 Tetracloruro de carbono (CCl4)
 Cloroformo (CHCl3)
- Nitroamina: anilinas

Tipos de exposición

• Accidental → ingesta, sobre todo en NIÑOS

• Laboral → exposición cutánea o inhalada, sobre todo en ADULTOS
• Droga de abuso → inhalatoria, NIÑOS – ADULTOS JOVENES – ADULTOS

La potencial ASPIRACION del hidrocarburo depende de:

1. Baja tensión superficial → rápida extensión por superficie

2. Baja viscosidad → alta penetración de vía aérea DISTAL (infiltrados basales bilaterales en la rx en el 65% de px)
3. Alta volatilidad → permite la sustitución del aire alveolar por el hidrocarburo, provocando la cianosis inicial

Benceno
Nafta
Gasoil VOLATILIDAD
VISCOSIDAD
Querosene
Aceites lubricantes
Parafina
Alquitrán

HIDROCARBUROS LINEALES DE CADENA CORTA

Son gases inflamables, explosivos y asfixiantes. El metano y el etano forman parte del gas natural, mientras que el
propano y el butano del gas envasado.

Toxicodinamia

Son “asfixiantes simples”, disminuyendo la presión parcial de oxígeno cuando están en grandes concentraciones. Son
muy volátiles y poco viscosos, por lo que causan HIPOXIA HIPOXICA por vía inhalatoria rápidamente, originando
síntomas neurológicos y cardiológicos. Estos últimos se deben a la sensibilización del miocardio a catecolaminas.

Clínica

Cuando las concentraciones de O2 en un espacio cerrado son <19.5% es que comienzan los síntomas de hipoxia,
que incluyen cefaleas, mareos, convulsiones, coma y edema cerebral. A los síntomas de hipoxia se le suman las
arritmias potencialmente mortales.

28
 Diagnostico

• ECG + evaluación cardiológica (debido a las arritmias por sensibilización del miocardio)
• EAB y gases en sangre (debido a la hipoxia hipóxica)
• Rx de tórax al ingreso (para comparar con cambios posteriores adjudicables a la intoxicación)
• COHb (para realizar el diagnostico diferencial con intoxicación por monóxido de carbono)

En trabajadores expuestos se debe controlar semestralmente hepatograma y orina completa

La intoxicación mas frecuente por hidrocarburos de cadena corta se da por FUGA DE

GAS y HORNALLAS ABIERTAS PERO NO PRENDIDAS (≠ de intoxicación por CO donde la
hornalla SI esta prendida y es justamente esa combustión la fuente del toxico)
La llama debe ser completamente azul ya que cualquier parte amarillenta, anaranjada o
rojiza de la misma, denota una mala combustión, es decir, presencia de CO!!!!!!

Tratamiento

1. Alejar al paciente de la fuente de intoxicación

2. A – B – C: mantener vía aérea permeable, asegurar buena ventilación y estabilizar hemodinamicamente
- O2 según gasometría y FIO2
- ARM en caso de ser necesario
- Para el edema cerebral manitol y/o glicerol y, eventualmente, corticoides
- Monitoreo cardiaco con ECG por posibles arritmias mortales

HIDROCARBUROS DE CADENA LARGA

• Pentanos
• Hexanos A mayor n° de carbonos mayor es la toxicidad
• Heptanos
• Octanos

Las principales manifestaciones clínicas de los HC de cadena larga son la depresión del SNC, mareos e incoordinación
motora.

CARACTERÍSTICAS COMPARTIDAS POR HC CADENA LARGA, AROMATICOS y DERIVADOS

MECANISMO DE ACCIÓN

• Solvente de membranas lipídicas → destruye membranas

• Acción inespecífica sobre el SNC → neurotoxicidad
• Inhibe la acción del surfactante alterando la tensión superficial (+++ derivados del petróleo)
• Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas

SINTOMAS DE INTOXICACION

• Respiratorios: tos, sofocación, disnea, cianosis, tiraje, respiración ruda, sibilancias, disminución del murmullo
vesicular, rales. Pueden tardar 6 horas en aparecer (placa de tórax al ingreso y a las 6 hs previo al alta)
- Injuria severa precoz (<24 hs): epiglotitis, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, cianosis, muerte
- Injuria tardía (primeras 96 hs): neumonitis química (PLACA DE TÓRAX e INTERROGATORIO), neumotórax
(enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumopericardio), despegamiento pleural, derrame,
neumatocele (primeros 15 días), neumonía lipoidea
• Neurológicos: euforia, somnolencia, cefalea, depresión del sensorio, incoordinación, convulsiones, coma.
Polineuropatía mixta.
• Cardiológicos: sensibilización miocárdica a las catecolaminas y bloqueo de los canales de potasio, arritmias,
miocarditis y muerte.
• Gastrointestinales: nauseas, ardor de fauces, epigastralgia, vómitos (DARLE ANTIEMETICOS PARA QUE NO SE
ASPIRE, ya que esto podría llevar a neumonitis química), dolor abdominal, diarrea
• Hepático: insuficiencia hepática aguda
• Renales: hemoglobinuria por hemólisis, IRA
• Hematológicos: leucocitosis, hemólisis
• Dermatológicos: quemaduras, dermatitis
• Oculares: irritación de córnea y conjuntiva
• Aparato reproductor: tiene la capacidad de atravesar la placenta, y hay estudios que los relacionan con
malformaciones mayores, abortos espontáneos y disminución de fertilidad
• Oncológico: se lo ve asociado a cáncer hematológico, hepatocelular, renal y linfomas. Pueden aumentar la
absorción cutánea de otros cancerígenos

29
DIAGNÓSTICO

• Oximetría de pulso
• Laboratorio completo: hemograma, hepatograma, ionograma, urea, creatinina, glucemia, coagulograma, EAB,
calcio, fósforo, metahemoglobina, carboxihemoglobina, CPK, orina completa
• Test neurológicos, TAC, RNM cerebral
• ECG, EEG, EMG

TRATAMIENTO

• A.B.C
• Retirar ropa y proceder con descontaminación cutánea u ocular
• Nebulizar con oxígeno humidificado en caso de signos respiratorios
• Control por 6 horas bajo observación clínica
• Paciente asintomático, controlar a las 24, 48 hs y 10 días con rx de tórax
• NO efectuar lavado gástrico ni vómito provocado por riesgo de afección de vía área. Tampoco administrar
carbón activado ya que NO ES UTIL LA UNICA INDICACION DE LAVADO GÁSTRICO ES LA INTOXICACION CON
TETRACLORURO DE CARBONO, y es la excepción a la regla por su altísima mortalidad
- Omeprazol o sucralfato (para proteger la mucosa gástrica)
- Reliveran (evitar vomitos y disminuir el riesgo de aspiración con consecuente neumonitis química)
- Dieta gastroprotectora
- Liquido frio fraccionado

Alta al domicilio luego de 6 horas de observación

Asintomático con radiografía normal
Asintomático con radiografía con compromiso leve
Síntomas leves con radiografía normal
Hospitalizar a las 6 horas de observación
Paciente que desarrollo síntomas en el periodo de observación
Síntomas leves con radiografía normal pero NO se asegura el control periódico
Hospitalizar inmediatamente
Niño sintomático con radiografía patológica
Ingestión masiva o tentativa de suicidio
Hipoxia o paciente obnubilado que no mejora ni responde al tratamiento

N-HEXANO

• Características: liquido incoloro de olor característico

• Fuente: disolvente de pinturas, pegamentos y lacas. Uso en industria del cuero y el calzado
• Metabolismo y toxicidad: el hexano sufre un proceso de ACTIVACIÓN METABÓLICA a través del citocromo p450,
formando su metabolito toxico, la 2-5 hexonadiona. Este metabolito produce uniones covalentes entre
neurofilamentos, alteración del citoesqueleto axonal con acumulación de estos generando degeneración de
células nerviosas y desmielinización.
El efecto tóxico primario es la polineuropatía con disfunción sensorial simétrica distal en extremidades, debilidad
muscular de dedos de manos y pies y la pérdida de los reflejos sensitivos profundos. La recuperación suele ser
favorable luego de varios meses, aun cuando el trastorno se puede intensificar inicialmente.

DESTILADOS DEL PETROLEO

• Son mezclas de hidrocarburos alifáticos y aromáticos, por lo que la clínica es muy similar
• Se obtienen por sucesivos procesos de destilación y fraccionamiento del petróleo natural, dando lugar a
diferentes productos de uso industrial y doméstico
• Bencina, nafta, gas oil, aguarrás, kerosene, thinner

MECANISMO DE ACCIÓN

Son tóxicos para los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central, y en menor medida, con el
gastrointestinal. La lesión pulmonar posterior a la ingesta se debe a aspiración laringotraqueal (favorecida por
baja tensión superficial, baja viscosidad, gran volatilidad) que puede ocurrir, cuando la sustancia es ingerida, o
durante el vómito posterior.

Producen inhibición del surfactante pulmonar, llevando a colapso alveolar, alteraciones de la relación
ventilación/perfusión e hipoxemia. Produce un cuadro similar a la enfermedad de la membrana hialina.
Conjuntamente con el broncoespasmo y la lesión capilar directa producen neumonitis química con hiperemia,
edema y hemorragia alveolar. Tras la aspiración puede producirse alveolitis hemorrágica difusa con infiltrados

30
 granulomatosos que alcanza su pico máximo alrededor del tercer día y habitualmente se resuelve en unos 10 días,
aunque pueden ocurrir complicaciones posteriores como neumonía bacteriana, pequeñas alteraciones residuales de
la ventilación y neumatoceles.

Las alteraciones neurológicas son secundarias a la hipoxemia y acidosis causadas por la toxicidad pulmonar. A
pesar de que se absorben mal por vía oral, pueden producir, inflamación y ulceración de las mucosas e infiltración
grasa del hígado, miocarditis y arritmias severas e incluso muerte súbita por sensibilización miocárdica a las
catecolaminas endógenas, hemólisis intravascular y lesión renal.

HIDROCARBUROS AROMATICOS

BENCENO

• Liquido incoloro, volátil, inflamable y de olor dulzón que es CANCERIGENO para el humano
• Fuentes y usos: caucho, látex, solventes de pinturas, plásticos, pegamentos para calzados, marroquinería,
industria electromotriz

TOXICOCINETICA

• Absorción: oral (100%) > inhalatoria (47-80%) > cutánea (0.05-0.2%)

• Distribución: liposoluble, por lo que se acumula en MO y SNC
• Metabolismo: hepático por p450 + oxidasas de MO (produce metabolitos involucrados en toxicidad medular)
- Epóxido de benceno
MIELOTOXICIDAD
- Hidroquinona
- Fenoles
- Acido fenilmercapturico → dosaje en ORINA
• Excreción: sin cambios si se absorbe por vía inhalatoria, y por vía renal si se absorbe por vía oral

TOXICODINAMIA

A nivel medular: a través de sus metabolitos tóxicos produce alteración en la mitosis, inhibición en la síntesis de IL-1,
uniones covalentes entre las proteínas y el ADN, forma aductos, inhibición de la ADN polimerasa contribuyendo a
cambios irreversibles en el ADN y en los cromosomas.

SINTOMAS DE INTOXICACION

AGUDO

• Actúa directamente sobre los ojos y la piel produciendo eritema y dermatitis con daño importante a nivel
subcutáneo
• La aspiración pulmonar puede producir edema y hemorragia
• Si la exposición es a altas concentraciones de la sustancia, el principal efecto es sobre el SNC con euforia primero
y posteriormente cefalea, náuseas, ataxia, convulsiones y coma
• Pueden aparecer arritmias cardíacas (FA o ventriculares) por sensibilización miocárdica a catecolaminas

CRÓNICO (BENZOLISMO!!!) → latencia de 10-30 años. Ocurre principalmente en medios laborales por vía inhalatoria
y percutánea (concentración máxima permitida en ambientes laborales: 10 ppm ó 30 mg/m 3)

• MIELOTOXICIDAD
- AFECTA A LAS TRES SERIES: depresión de MO, aplasia medular

SERIE MANIFESTACIONES
Palidez atribuible a anemia, debilidad, disnea (en pacientes con patología
Rojos
cardiorrespiratoria de base)
Blancos Infecciones a repetición
Hemorragias, petequias, equimosis, epistaxis, hemorragias
Plaquetas
gastrointestinales, excesivo sangrado menstrual

- Leucemia mieloide aguda y linfoma no Hodgkin en exposiciones crónicas (benceno)

- Metahemoglobinemia, hemólisis (amino benceno)

DIAGNÓSTICO

• Índice de exposición: concentración de benceno en el aire ambiental, siendo el máximo permitido de 10 ppm
• Determinaciones en orina
- ÁCIDO TRANS TRANS MUCÓNICO en orina para benceno: expuestos más de 500 mcg/gr
- Acido S-fenilmercapturico: de segunda elección y de difícil técnica de determinación
- Fenoles: no es un parámetro sensible

31
TRATAMIENTO

• AGUDO: medidas generales comunes a todos los hidrocarburos

• CRÓNICO: debe alejarse al paciente de la fuente. El tratamiento de las patologías hematológicas será realizado
por un especialista en el área de oncohematología evaluando la necesidad de quimioterapia y transplante de
médula ósea como opciones terapéuticas

TOLUENO

• Liquido claro, volátil y dulzón

• Menos volátil y mas liposoluble que el benceno (más sintomatología neurológica)
• Fuentes: ADHESIVOS, PEGAMENTOS, detergentes, lacas, nitrotolueno

DROGA DE ABUSO MEDIANTE INHALACION → genera lesiones típicas como queilitis, vesículas mucosas nasales
y periorales, y lesiones bucales → sospechar tolueno si aparecen en el examen físico!!!!!!!!!

TOXICOCINETICA

• Absorción: inhalatoria, digestiva y cutánea (escasa)

• Distribución: alta liposolubilidad. Concentra en SNC, riñón y corazón, y los pulmones retienen el 50% de la dosis
inhalada
• Metabolismo Oxidasas hepáticas Alcohol DH Glicina

TOLUENO ALCOHOL BENZOLICO ACIDO BENZOICO ACIDO HIPURICO

• Excreción: 80% renal (metabolitos como ACIDO HIPURICO), 20% respiratoria (TOLUENO)

MECANISMO DE ACCIÓN

SNC: inhibición de NMDA (depresor) y aumento de la actividad dopaminérgica (adictivo).

DOSIS LETAL

• Vía oral: 50 a 500 mg/kg

• Vía inhalatoria: 10.000 a 30.000 ppm

DOSIS TÓXICA

• 100 ppm producen sintomatología

SINTOMAS DE INTOXICACION

AGUDO

• Irritante local
• SNC: excitación y euforia inicial seguida de relajación y depresión. Alteración de la conducta, depresión del SNC,
cefalea, confusión, ataxia, vértigos, nistagmus, convulsiones y coma
• Cardiorrespiratorio Síndrome de muerte súbita del inhalador: se
- Hipoxia por depresión de SNC → acidosis metabólica acompaña de alucinaciones y la principal causa de
- Arritmias por sensibilización del miocardio muerte son las arritmias, aunque el paro respiratorio
- Paro respiratorio y la neumonitis química aspirativa también podrían
- Neumonitis química aspirativa producirla

CRÓNICO → se asocia a medios laborales y abuso de larga data

• Neurológico: leucoencefalopatia(compromiso de la sustancia blanca), ataxia cerebelosa, cambios de

personalidad y labilidad emocional
• Hepático: hígado graso, hepatoma, cirrosis por acción del tolueno
• Renales → SÍNDROME DE FANCONI
- Acidosis tubular renal distal: acidosis metabólica hiperclorémica, hipocalcemia, IR reversible
- Acidosis tubular renal proximal: uricosuria, hipofosfatemia, hipocalcemia
• Oculares: disminución de la discriminación de los colores, atrofia óptica, neuritis óptica

DIAGNÓSTICO

En el contexto de intoxicación aguda tener en cuenta:

• Determinación de ÁCIDO HIPÚRICO u O-CRESOL en orina:

- Ácido hipúrico: valor mayor a 2.98 gr/gr de Cr, es un indicador alto de exposición. Tener en cuenta que a las
18 horas de cesada la exposición, la eliminación es completa

32
 - O-cresol: mayor a 0.30 mg/gr de Cr es un indicador de alta exposición
• Las muestras deben ser tomadas el último día de trabajo de la semana, previo a retirarse después de la jornada
laboral
• El tolueno en sangre no es tan útil por la alta velocidad de redistribución que tiene el toxico

Para el dosaje de ácido hipúrico tener en cuenta que la ingesta de determinadas sustancias aumentan sus
concentraciones en orina, por lo que se debe realizar una restricción alimentaria 48hs antes o, si estamos frente a
una urgencia, descartar la ingesta de estas en el interrogatorio. Las sustancias son: ciruela, arándanos, frambuesas,
fresas, pepino, avena, gaseosas, canela, ensalada de fruta, mermelada, mariscos, cigarrillo, AAS

TODAS ELLAS PUEDEN INDUCIR UN FALSO POSITIVO

En contexto de intoxicación crónica (abuso de larga data y exposición laboral) tener en cuenta:

• TAC: leucoencefalopatia (degeneración de la sustancia blanca)

• Fondo de ojo: neuritis óptica
• Hepatograma: es hepatotóxica
• Función renal: acidosis tubular renal que puede llevar a rabdomiólisis con IRA seguida de necrosis tubular y
muerta
• Audiometría: es causante de sordera

TRATAMIENTO

Sintomático y de sostén: hidratar (acidosis metabólica) + O2 + diazepam en convulsiones

XILENO

• Fuentes: solvente, combustible para aviones, agente de limpieza y desengrasante

TOXICOCINETICA

• Absorción: inhalatoria, oral, cutánea

• Distribución: concentra en glándula adrenal, MO, bazo y cerebro
• Metabolismo: hepático por p450 a acido metilhipurico (dosable en orina)
• Excreción: renal en 24 hs

SÍNTOMAS DE INTOXICACIONES

• Es un potente irritante de la vía respiratoria, causa conjuntivitis, irritación nasal y dermatitis

• Neurológicos: depresor del SNC que produce cefalea, náuseas y ataxia a bajas dosis; a dosis mayores ocurre
confusión, depresión respiratoria y coma. En la exposición crónica produce disfunción neuroconductual con
labilidad emocional, pérdida de memoria, dificultad en la concentración, etc.
• Hepático: afección hepática (esteatosis y necrosis) por ácido metil hipúrico
• Metabólicos: hipocalcemia, hipouricemia, hipofosfatemia

DIAGNÓSTICO

• Determinación de ACIDO METIL HIPURICO en orina. Las muestras deben tomarse el último día de trabajo de la
semana, previo a retirarse después de la jornada laboral
• Expuestos a más de 1.5 gr por gr de Cr
• Monitoreo hepato renal, CPK, ECG, placa de tórax y oximetría de pulso

HIDROCARBUROS DERIVADOS

TETRACLORURO DE CARBONO (derivado HALOGENADO)

• DOSIS LETAL 50 → por encima de 2 a 5 gr/kg. Se han reportado dosis letales en humanos en 14 mg/kg
• Liquido volátil, NO inflamable, incoloro y de olor dulzón
• Usos: fumigante, disolvente, industria de propelentes, industria farmacéutica, limpiado en seco, quitamanchas,
anestésico, antihelmíntico, extintores de incendios

TOXICOCINETICA

• Absorción: inhalatoria, oral (sustancia RADIOOPACA visible en la rx abdominal), cutánea

• Distribución: se acumula en tejido graso, hígado y riñón, y posee una vida media muy prolongada
• Metabolismo: hepático por p450 donde produce degeneración grasa
• Excreción: 50-80% inalterado por vía renal

33
TOXICODINAMIA → EJEMPLO CLÁSICO DE DAÑO POR RADICALES LIBRES

• Depresor del SNC

• En el hígado altera la capacidad de los hepatocitos para ligar los triglicéridos a las lipoproteínas transportadoras,
originando acumulación intracelular de lípidos y degeneración grasa. Se forman metabolitos extremadamente
tóxicos, que originan muerte celular y necrosis hepática centrolobulillar, mediado por el sistema enzimático
microsomal citocromo P450
• La lesión renal ocurre por efecto directo del tetracloruro de carbono sobre el túbulo proximal y el asa de Henle,
desencadenando una necrosis tubular aguda
• Otros efectos atribuidos a la exposición crónica a este tóxico son: dermatitis por destrucción de la grasa de la piel,
polineuritis, déficit visual, parkinsonismo, depresión de médula ósea

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La exposición aguda a vapores de tetracloruro de carbono produce irritación de mucosas, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, cefaleas, sensación vertiginosa, ataxia y deterioro del nivel de conciencia. Los síntomas desaparecen
en pocas horas si se suspende la exposición, pero si se prolonga o se absorben concentraciones altas, lleva a
depresión severa del SNC, coma, con convulsiones, hipotensión e incluso muerte por depresión respiratoria
central
• MUERTE SUBITA → fibrilación ventricular (miocardio sensibilizado a catecolaminas) o depresión de centros
bulbares vitales
• Entre 24-72 horas: compromiso hepático
• Primeros siete días: falla renal aguda con necrosis tubular que puede requerir tratamiento con hemodiálisis

Si bien las alteraciones hepáticas son las de más frecuente presentación y morbilidad, son las alteraciones renales
las que llevan al paciente a la muerte

DIAGNÓSTICO

• Dosaje de tetracloruro en sangre

• Radiografía de abdomen: se observa tetracloruro radioopaco si hubo ingesta de este
• Laboratorio: función hepática y renal completa
• Histopatología: metamorfosis grasa centrolobulillar y necrosis hepática

TRATAMIENTO

• ABC: sintomático y de sostén

• Retirar al paciente del ambiente contaminado
• Medidas de rescate en intoxicación aguda (infrecuente)
• HEMODIALISIS en caso de insuficiencia renal
• N-acetilcisteína (disminuye los radicales libres) para daño hepático sobre todo
• SE CONSIDERA LAVADO GÁSTRICO POR ALTA LETALIDAD, PERO ES LA EXCEPCION A LA REGLA

ANILINAS (derivado NITRADO)

FARMACOCINETICA

• Absorción: inhalación o absorción cutánea (altamente liposoluble) NO intencional, o ingestión INTENCIONAL

• Metabolismo: en hígado a fenilhidroxilamina y nitrobenceno (produce metaHb y son cancerígenos)
• Excreción: renal

MECANISMO DE ACCIÓN

• METAHEMOGLOBINEMIA
• Cancerígeno

SINTOMAS DE INTOXICACION

AGUDO

• Neurológicos: euforia, somnolencia, cefalea, depresión del sensorio, incoordinación, convulsiones, coma.
Polineuropatía mixta
• Cardiológicos: sensibilización miocárdica a las catecolaminas y bloqueo de los canales de potasio, arritmias,
miocarditis y muerte
• Musculares: relajan músculo liso, dilatación del esfínter anal (nitrito de amilo)
• Síntomas relacionados a la metahemoglobinemia

34
 CRÓNICO

Dermatitis, hepatotoxicidad por grupos amino, crisis asmática, cistitis hemorrágica llegando a cáncer del tracto
urinario.

DIAGNÓSTICO

• Laboratorio completo: hemograma, hepatograma, ionograma, urea, creatinina, glucemia, coagulograma, EAB,
calcio, fosforo, metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia, CPK, orina completa
• Test neurológicos, TAC, RNM cerebral
• ECG: sensibilización de miocardio a catecolaminas
• Determinación de metahemoglobina en sangre
• Citología vesical
• PARAAMINOFENOL en orina

TRATAMIENTO

• Control de signos vitales

• Tratamiento de metahemoglobinemia
• Tratamiento de las complicaciones

35
 ALCOHOLES
Son compuestos orgánicos, derivados de los hidrocarburos, resultantes de la sustitución de un átomo de H por el
grupo funcional OH. Dentro de los compuestos de cadena abierta o alifática, los de mayor interés toxicológico son: el
metanol o alcohol metílico y el etanol o alcohol etílico.

ETANOL – ALCOHOL ETILICO

Se obtiene de la fermentacion de azucares, luego se puede destilar la solucion y obtener concentraciones mayores.

FUENTES

• Farmaceutico o medicinal: desinfectante / antiséptico (alcohol al 70% o al 96%), tratamiento de la intoxicacion

por alcohol metilico o glicoles
• Cosmetica: perfumes, desodorantes, tinturas, enjuagues bucales, etc
• Industrial: solvente, intermediario quimico, productos de limpieza, desegrasantes, etc
• Bebidas alcoholicas: PRINCIPALES CAUSALES DE INTOXICACION
- Fermentadas
 Fermentacion de azucares por levaduras (cerveza, vino, sidra)
 Alcanzan concentracioes de 16% de alcohol etilico como maximo (esa concentración inhibe a las
levaduras)
- Destiladas
 Destilacion de las fermentaciones (vidka, tequila, whisky, ginebra)
 Pueden alcanzar concentraciones de alcohol etilico de 50% o aun mayores
- Enriquecidas
 Son bebidas a las cuales se les agrega alcohol etilico, cuyas concentraciones pueden ser variables
(Baileys, licores)

Graduación alcohólica
Se expresa en %: ml alcohol/100 ml de la bebida
Ejemplo: cerveza 4.5% tiene 4.5 ml de alcohol por cada 100 ml (y 45 ml por litro)

Cantidad de alcohol consumida en gramos

Volumen consumido x Graduación de la bebida alcohólica x 0.78 (densidad del alcohol)
Ejemplo: 100 ml de vino x 12% (12 ml/ 100ml) x 0.78 = 9.36 gramos de alcohol

Alcoholemia
Concentración de alcohol en sangre
Gramos de alcohol / litros de sangre
Valores < 10mg/dL se consideran NEGATIVOS

TOXICOCINETICA

• Absorcion: TODAS LAS VÍAS, siendo la oral la mas comun:

- Piel: si a un nene se le ponen paños con alcohol sobre la piel se absorbe, por ejemplo
- Inhalatoria: vapores de alcohol
- Rectal: enemas
- Endovenosa: tratamiento de la intoxicacion de otros alcoholes o uso indebido de drogas
La vía digestiva es un 80% por intestino delgado (mas lenta) y un 20% por estomago (mas rápida → 10 minutos
post ingesta). El mecanismo de absorcion se realiza por difusion pasiva. Todo el alcohol ingerido pasa a la sangre
entre 30-60 minutos despues de la ingestion, pero hay situaciones que lo modifican:
- Retrasan la absorcion: bebidas con ALTA graduacion alcoholica (por encima de 20% producen
piloroespasmo → importante porque aumenta el tiempo de margen para poder administrar carbón activado
como medida de descontaminacion), aumento del pH gástrico, ingesta de alimentos
- Aceleran la absorcion: ayuno (como cuando el estómago está vacío, la absorción es mayor), bebidas con
graduacion <20%, motilidad intestinal aumentada, gastrectomia, gastritis
• Distribución: debido a su gran hidrosolubilidad, difunde a los tejidos en función de la riqueza en agua de los
tejidos extra e intracelulares. Atraviesa barrera placentaria, incorporandose a la circulacion fetal
• Metabolismo: HEPÁTICO 98%
- Sistema de la alcohol DH: metaboliza el 90%, es saturable, y metaboliza tambien a los alcoholes pesados
como metanol y glicol. Las enzimas intervinientes son la alcohol deshidrogenasa (ADH) y la aldehído
deshidrogenasa (ALDH), ambas utilizan como cofactor al par redox NAD/NADH
1º Cinetica orden 1 → proporción fija por unidad de tiempo
2º Cinetica orden 0 → cuando se satura comienza a metabolizar una cantidad fija por unidad de tiempo
- Sistema de las catalasas
- Sistema microsomal: es inducible, representado por isoenzima 2E1 del citocromo p450. Solo interviene a []
elevadas por su baja afinidad por el etanol en comparacion con la de la ADH

36
 • Excreción
- Vía metabólica hepática 98%
- Vía renal 2%
- 0.05% de la concentración sanguínea por aire espirado (UTILIDAD LEGAL → ALCOHOLEMIA)

TOXICODINAMIA

1. GENERACIÓN EXCESIVA DE NADH EN EL HIGADO

En su metabolización el etanol, a través de la ADH y la ALDH, genera un exceso de NADH, que supera la capacidad
de los hepatocitos de mantener el equilibrio redox, originando:
- Hipoglucemia → bloqueo de la gluconeogénesis, por
disminución de la síntesis de fosfoenolpiruvato, secundaria al
desequilibrio NAD/NADH
- Aumento de la síntesis de ácidos grasos → por estimulo directo
de la NADH
- Disminución de la utilización de ácidos grasos → cesa la
utilización de ácidos grasos para producir energía, debido a que
el déficit de NAD reduce la eficacia del Ciclo de Krebs
- Aumento del ácido láctico → el desequilibrio NAD/NADH se
trasmite al par Piruvato/Lactato a favor de este último. Esto
produce acidosis metabólica con ANION GAP AUMENTADO
- Hiperuricemia → el aumento del ácido láctico, disminuye la
capacidad renal de excreción de ácido úrico. A esta se suma el
efecto del ácido acético sobre el aumento del AMP, que deriva
en mayor producción de purinas

2. EFECTOS TOXICOS DEL AUMENTO DE ACIDO ACETICO

- Déficit de fosfato de piridoxal (vitamina B6) → el ácido acético compite con el fosfato de piridoxal en su
unión con las proteínas, desplazándolo y aumentando su degradación. Su déficit es frecuente en alcoholismo
crónico y las principales lesiones son la neuropatía periférica, la encefalopatía de Wernicke y la psicosis de
Korsakoff
- Alteración de proteínas del citoesqueleto → el ácido acético por ser muy reactivo, establece con facilidad
enlaces covalentes, formando complejos con las proteínas del citoesqueleto, alterando su función. La
tubulina, pierde su capacidad de polimerización, alterando el sistema de transporte y el colágeno, no puede
ser degradado y se acumula en el hígado
- Peroxidación de lípidos → el ácido acético interviene indirectamente, consumiendo el glutation reducido
(GHS), encargado de neutralizar la formación de radicales libres generados por la actividad del MEOS, a través
de una isoenzima del sistema dependiente del citocromo P450

3. SISTEMAS
- La estructura de bicapa lipídica de las membranas, otorga a la misma el grado adecuado de fluidez y soporte
de las estructuras insertas en ella. El etanol por su liposolubilidad interacciona con las mismas incrementando
su fluidez
- Sistema nervioso
 Facilita entrada de Cl- por canales GABA-A DEPRESOR DEL SNC
 Inhibe NMDA disminuyendo la actividad glutamatergica
 Estimula los receptores opioides, especialmente el , y aumenta la liberación de endorfinas,
responsables de la sensación de bienestar, que forma parte de la conducta de reforzamiento positivo

37
 - Sistema cardiovascular: el alcohol es un vasodilatador per se y a través de la liberación de histamina,
produciendo en forma refleja disminución de la presión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca. A
grandes concentraciones, produce disminución de la contractilidad cardíaca
- Aparato digestivo: gastritis y ulceración aguda, así como daño oxidativo hepático
- Renal: inhibe la liberación de ADH, provocando diuresis y aumento en la eliminación de ácido úrico
- Temperatura: por aumento de la sudoración, se pierde calor con mayor rapidez y disminuye la temperatura
interna. Hay depresión a nivel central del mecanismo regulador de la temperatura; esta acción es más
pronunciada cuando la temperatura ambiente es menor → hipotermia

La hipoglucemia es más marcada en pediátricos y se produce a dosis menores que en los adultos debido a que sus
sistemas enzimáticos son inmaduros y hay menos glucógeno almacenado en el hígado. Importante tener en cuenta
las intoxicaciones accidentales por ingesta de alcohol en gel.

INTOXICACION AGUDA POR ALCOHOL ETILICO

Primer 0.50 g/L – 1.5 Logorrea, euforia, excitación psicomotriz, puede aparecer
periodo g/L taquicardia y los reflejos automáticos están enlentecidos
Dismetría, ataxia, disartria, diplopía, incoordinación muscular,
ROSTROCAUDAL
LA AFECCIÓN ES

Segundo 1.5 g/L – 2.5

hipotensión, taquicardia, hipoglucemia, hipotermia, acidosis,
periodo g/L
depresión del SNC, hipoalgesia
Depresión del SNC, somnolencia, estupor, hipotensión
Tercer 2.5 g/L – 3.5 marcada, bradipnea, hipotermia, hiporreflexia, acidosis
periodo g/L metabólica con ANION GAP aumentado, analgesia, amnesia
temporal
Cuarto Mayor o igual APNEA y COMA (depende de edad, experiencia y bebida
periodo a 3.5 g/L consumida)

Se deberá tener presente la concurrencia de traumatismos por perdida de reflejos defensivos (hematoma
subdural), aspiración (post vomitos) y el uso de drogas y/o sustitutos del alcohol (metanol, etilenglicol)

Otros síntomas a tener en cuenta:

• Hepatitis alcohólica
• Pancreatitis aguda
• Depleción del volumen por inhibición de la ADH
• Gastritis aguda con hemorragia digestiva
• Broncoaspiración

DIAGNOSTICO

Resulta generalmente difícil obtener una historia clínica completa, frecuentemente los pacientes ingresan a los
servicios de urgencia, sin acompañantes, encontrados en la vía pública, siendo a veces incapaces de relatar los
síntomas o acontecimientos ocurridos.

EXAMEN FISICO

La exploración física debe realizarse en forma detallada; estado nutricional, de hidratación, estigmas de cronicidad:
arañas vasculares, telangiectasias, eritema palmar, atrofia muscular etc.

• El examen de cabeza y cuello, incluirá la búsqueda de evidencias de traumatismos, laceraciones o déficit

neurológico
• El del tórax, evaluará la función pulmonar y cardíaca
• La exploración abdominal, deberá descartar evidencias de obstrucción, pancreatitis, enfermedad ulcerosa e
insuficiencia hepática. El abdomen agudo en un paciente intoxicado, puede hallarse enmascarado por los efectos
del etanol
• El estado neurológico se investigará con la escala del coma de Glasgow, exploración de nervios craneales, fuerza
motora, reflejos y función cerebelosa. Es de buena práctica realizar la tomografía axial computada (TAC) en todo
paciente, con estado mental que se deteriora, con hallazgos neurológicos focales, con episodios convulsivos y en
aquéllos cuyo grado de alteración mental resultase desproporcionado en relación con su grado aparente de
intoxicación.

Deberán considerarse otras sustancias en el diagnóstico diferencial, incluyendo otros alcoholes (etilenglicol,
metanol), opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos (es un síndrome sedativo hipnótico,
tener en cuenta todas las posibles causas). La encefalopatía hepática es otra etiología que deberá tenerse presente,
al evaluar la alteración de los estados de conciencia.

38
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Rutina: hematocrito, recuento de glóbulos blancos, glucemia, urea

• Enzimas: TGO y TGP, amilasa
• Ionograma: Na+, K+
• Bicarbonato
• Electrolitos: Ca2+, Mg2+
• Osmolaridad sérica
• Gases en sangre arterial
• Cetonas en sangre u orina
• Determinación de etanol en sangre (etanolemia)
• Estado acido base: acidosis metabólica con anion GAP aumentado (lactato)

IMÁGENES

• Rx de tórax → SOBRE TODO SI HAY SOSPECHA DE ASPIRACION

• TAC de cerebro → DESCARTAR HEMATOMA SUBDURAL SI HAY SIGNOS DE TRAUMATISMO
• Electrocardiograma → ES ARRITMOGENICO

TRATAMIENTO

Como en todos los pacientes la atención inicial deberá ser dirigida hacia la estabilización. Deberá determinarse, si la
intoxicación aguda es la única causa del cuadro clínico o si la misma forma parte de otras alteraciones mórbidas
presentes y/o concurrentes en el mismo paciente.

DE SOSTÉN

• Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y evitar la aspiración manteniendo al paciente sentado o de

costado
• Mantenimiento de una vía de acceso parenteral con plan de hidratación
• Control de la hipotermia
• Inmovilización cervical (traumatismo craneano y/o de columna cervical)
• Intubación nasogástrica

DE LA INTOXICACION

• Tiamina (B1) 100mg por vía intravenosa→ evita encefalopatía aguda, sobre todo en consumidores crónicos. En
ellos debe administrarse como parte del tratamiento a largo plazo y no solo en la intoxicación aguda
• Solución glucosada hipertónica al 25%-50%
• Corrección de la acidosis metabólica
• Reposición de electrolitos, K+, Mg2+, Ca2+
• Descontaminación gastrointestinal, ante la sospecha de ingestión de otras sustancias (debido a la rápida
velocidad de absorción del alcohol etílico, si la intoxicación es únicamente por su ingesta las medidas como lavado
gástrico no son de mucha utilidad)
- Vaciamiento gástrico
- Lavado gástrico → cuidado con el riesgo de absorción
- NO SE REALIZAN DESCONTAMINACIONES CON CARBÓN ACTIVADO PORQUE NO ADSORBE ALCOHOLES
• Hemodiálisis → pH <7 que NO corrige con bicarbonato / alcoholemia > 500 mg/dL asociada a acidosis metabólica

Medidas culturales
Que SI hacer Que NO hacer
Hidratar
Café sin azúcar (es arritmogénico y necesitan glucosa)
Dar alimentos con azúcar
Mojarlos con agua fría (hipotermia)
Abrigar
Acostar boca arriba
Acostar de costado

SITUACIONES ESPECIALES DE CONSUMO

• Jarra loca → mezcla de bebidas con psicofármacos

• Alcohol + cocaína → se potencian los efectos sobre el miocardio y se genera un metabolito intermedio que es la
etilcocaina
• Alcohol + energizantes → las metilxantinas del speed hacen que se pueda seguir tomando alcohol incluso a
valores de alcoholemia que deberían producir depresión del sensorio
• Alcohol adulterado con otro -OH → por ejemplo, alcohol metílico

RESACA → se debe a taninos, aldehídos y colorantes, y no tanto al alcohol en sangre en si

39
 CONSUMO EPISODICO DE ALCOHOL ETILICO

Consumo en el lapso de 2 horas de:

• 5 o más bebidas estándar en HOMBRES

• 4 o más bebidas estándar en MUJERES

FACTORES DE RIESGO

• Expectativas moldeadas por la publicidad del alcohol: normaliza el consumo como una parte normal de la vida
social
• Beber para mejorar estados emocionales positivos: relacionado con ciertas características de la personalidad,
como la búsqueda de sensaciones, baja capacidad de control inhibitorio e impulsividad
• Experiencia social de beber en grupo: a diferencia de beber solo, la participación del grupo conduce a una mayor
euforia percibida y también a un mayor consumo

COMPLICACIONES CLÍNICAS

• Apagón o perdida de la memoria de los eventos que ocurrieron durante un episodio de consumo de alcohol
- Disfunción aguda de ambos hipocampos
- Relacionado a consumo de altas cantidades de etanol
• La adolescencia es un período de maduración cerebral continua que se caracteriza por cambios específicos y
ordenados en la estructura cerebral como:
- Poda sináptica Altera la maduración de los sistemas de
- Plasticidad dendrítica neurotransmisión con potencial daño cognitivo
- Mielinización
• Los adolescentes que beben en exceso son más propensos a exhibir un mal juicio:
- Conducir ebrios El consumo de alcohol está involucrado en cada una de
- Viajar en automóviles con el conductor alcoholizado las causas principales de mortalidad en adolescentes (es
- Andar en bicicleta alcoholizado sin casco decir, accidentes, suicidios y homicidios)
• Los adolescentes que comienzan a beber antes de los 15 años tienen 4 veces más riesgo de desarrollar
dependencia del alcohol que aquellos que comienzan a beber después de los 20 años

40
 METANOL – ALCOHOL METILICO

• Sinónimos: alcohol de quemas, alcohol metílico, alcohol de la madera

• Características: incoloro (se le incorpora azul de metileno), volátil, dolor dulce, sabor urente
• Fuentes: anticongelantes (concentraciones cercanas al 95%), solvente o removedor de pintura, aditivos en la
gasolina, alcohol de quemar, bebidas fermentadas contaminadas, adulteración de bebidas alcohólicas
• Formas de intoxicación
- Accidental (se consume por error o sin conocer la presencia del toxico)
- Laboral
- Suicida

TOXICOCINETICA

• Absorción: posee una rápida absorción oral y, en menor medida, cutánea

e inhalatoria
• Distribucion: como NO se une a  plasmáticas se puede dializar. Posee
una amplia distribución con un VD de 0,77 L/Kg. Posee una vida media
dosis dependiente, con cinética de orden cero
• Metabolismo: velocidad de metabolismo 5 veces menor que la del etanol
- En ausencia de tratamiento la metabolización hepática es la forma de
eliminación mayoritaria (80%) del metanol
- ACTIVACIÓN METABÓLICA → implica que sus metabolitos
(formaldehido y ácido fórmico) poseen mayor efecto tóxico que el
metanol. A su vez la toxicidad es creciente, es decir metanol <
formaldehido < acido fórmico
- Comparte la misma vía metabólica del etanol (alcohol
deshidrogenasa-aldehído deshidrogenasa), que puede ser utilizado
como tratamiento (etilterapia), disminuyendo su metabolismo y
dando tiempo a que el metanol se elimine por otras vías
- El ácido fórmico tiene una eliminación muy lenta, por lo que se
concentra en tejidos
- AMBOS METABOLITOS INHIBEN A CITOCROMO P450
• Eliminación: se elimina por metabolismo hepático en un 80%, y en un 17% por aire espirado. Solo el 3% se elimina
intacto por vía renal

Vida media
Intoxicación moderada 14-20 horas
Intoxicación grave 24-54 horas
Etilterapia 30-35 horas
Etilterapia y hemodiálisis 2.5 horas
TOXICODINAMIA

El metanol posee efectos irritantes directos, y es un disolvente de grasas que fluidifica y altera las membranas
celulares. Además sus metabolitos tóxicos producen:

• Formaldehido → gas hidrosoluble muy difusible

- Se acumula en sitios ricos e agua (globo ocular, LCR) y en pulmones
- Provoca hipoxia histotoxica por inhibición de la citocromo oxidasa
• Acido fórmico → se metaboliza lentamente, y su concentración se relaciona con la morbimortalidad
- Es el principal responsable del daño retiniano y del nervio óptico
- Provoca hipoxia histotoxica por inhibición de la citocromo oxidasa

CUADRO CLINICO

TRIADA CARACTERISTICA: Trastornos visuales + Acidosis metabólica con anion gap  + Dolor abdominal

Al inicio pueden observarse síntomas generales: un cuadro de ebriedad similar al provocado por el etanol,
acompañado por síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos y dolor abdominal. En ocasiones puede haber
cuadros severos con pancreatitis y elevación de transaminasas.

La intoxicación evoluciona luego hacia las manifestaciones metabólicas más características:

• Acidosis metabólica severa con anión gap elevado que no responde al tratamiento médico
• Insuficiencia renal aguda secundaria a la producción de mioglobinuria
• Neuritis óptica es la causa de los trastornos visuales, observándose daño selectivo del nervio óptico debido al
elevado flujo sanguíneo a ese nivel, y a la alta concentración de metanol en LCR. La vaina de mielina es
selectivamente vulnerable a la hipoxia histotoxica, por su baja cantidad de mitocondrias y baja reserva de

41
 citocromo oxidasa debido a los bajos requerimientos metabólicos. Las células epiteliales pigmentadas de la retina
y las células del nervio óptico son particularmente sensibles a los efectos del metanol
• Los efectos neurotóxicos aparecen progresivamente, observándose afectación bilateral a nivel de ganglios
basales, especialmente en necrosis bilateral de putamen (que puede ser hemorrágica en algunos casos) y
sustancia blanca (con efectos desmielinizantes). La distribución de las lesiones es similar a la observada en la
intoxicación por monóxido de carbono

PRIMERO → LATENCIA. La clínica más grave comienza a las 8-12 horas

Alteraciones neurológicas de gravedad variable
Agitación e inquietud
Periodo
Cefalea
sintomático
Náuseas y vómitos
inicial
Dolor abdominal
Alteraciones visuales, inicialmente visión borrosa, fotofobia
Depresión del SNC
Acidosis metabólica descompensada, no acompañada de depresión respiratoria o hipercapnia
Periodo de
Disminución de la agudeza visual, diplopía
acidosis
Dilatación pupilar, presentan una respuesta lenta al estimulo luminoso (en el fondo de ojo hay
metabólica
edema de papila e hiperemia retiniana en forma característica)
Cianosis de piel y mucosas
Hipotensión marcada
Bradicardia
Depresión miocárdica
Midriasis bilateral, ceguera
Periodo de Delirio
lesión Coma profundo
neuronal Acidosis intensa
Taquipnea
Insuficiencia respiratoria
Convulsiones
Paro respiratorio

LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA O EL PARO RESPIRATORIO REPENTINO SON LAS CAUSAS MAS FRECUENTES
DE MUERTE EN LA INTOXICACION POR METANOL

COMPLICACIONES

• Rabdomiólisis con IRA

• Pancreatitis aguda
• Hipocalcemia
• Edema cerebral
• Hemorragia subaracnoidea
• Ceguera

DIAGNOSTICO

1. Antecedente de la ingesta de alcohol

2. Triada clínica característica
3. Exámenes complementarios

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio

• Estado acido base + anion gap medido y calculado + osmolalidad medida y calculada (ver mas abajo)
• Hemograma
• Glucemia, urea, creatinina
• Ionograma con cloro (cloro normal por retención de ácidos orgánicos + hipokalemia por la unión del potasio al
acido fórmico)
• Hepatograma
• Lactato
• Amilasa (detectar complicaciones como pancreatitis aguda)
• Etanolemia (importante como evaluación inicial para etilterapia)
• Metanolemia

Específicos

• Metanol en sangre: el diagnóstico se confirma con niveles de 25 mg/dl o mayores. La concentración letal se ha
observado entre los 150 y 200 mg/dl

42
 • Fondo de ojo (hiperemia del disco óptico con bordes borrosos por edema retiniano, hemorragia retiniana)
• Campimetría: permite evaluar el escotoma central y la disminución de la agudeza visual (Que puede llegar a la
ceguera). Es más importante en la evaluación de secuelas

ANION GAP y OSMOL GAP

Las acidosis metabólicas por elevación del anión gap son, fundamentalmente, acidosis por ganancia de ácidos. En
este caso, el metanol no es un compuesto ácido, a diferencia de su metabolito final (acido fórmico), que se acumulará
con el correr de las horas. De la misma forma, la hipoxia tisular es causada por los metabolitos (formaldehído y acido
fórmico), por lo que el aumento del ácido láctico no se verá al inicio de la intoxicación.

Por lo tanto, la aparición de la acidosis es tardía y gradual. En cambio, el metanol es un compuesto

osmóticamente activo. Si se calculara el osmol gap, se vería un aumento inicial y abrupto en el mismo, con una
disminución gradual a medida que el metanol se metabolice

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Acidosis metabólica con anion gap  Osmol gap 

Cetoacidosis diabética Manitol
Insuficiencia renal Alcoholes
Intoxicaciones por aspirina o hierro Glicerol
Isoniazida Acetona
Acidosis láctica Sorbitol

TRATAMIENTO

• De rescate: antes de las 6 (seis) primeras horas, lavado gástrico con solución bicarbonatada al 2 - 10%. El
carbón activado resulta ineficaz por ser incapaz de adsorber la sustancia
• De sostén
- Estabilización de la vía aérea
- Soporte circulatorio
- Corrección de la acidosis
- Oclusión ocular temprana (la luz produce mayor lesión)
- Protectores gástricos a dosis usuales (para cualquier alcohol): omeprazol 40mg EV
• Especifico → ETILTERAPIA → es importante señalar que la etilterapia es más útil en los estadíos iniciales de la
intoxicación, ya que NO AUMENTA LA ELIMINACIÓN DE LOS METABOLITOS, SOLO DEL METANOL

El fundamento de la etilterapia es evitar la activación metabólica del metanol, disminuyendo la formación de

metabolitos tóxicos. El etanol compite por la alcohol deshidrogenasa con el metanol, con una afinidad 15,5 veces
mayor. El bloqueo de la activación metabólica permite que una mayor proporción de metanol se elimine en la orina
y el aire espirado

- Indicaciones
 Metanolemia > 20 mg/dl
 Sospecha de intoxicación con metanol, hasta la confirmación, con al menos 2 de los siguientes:
 Osmol gap > 10
 pH < 7.3
 Bicarbonato < 20mEq/L
 Cualquier paciente considerado para hemodiálisis
- Dosificación
 Dosis de ATAQUE: 0.75 ml/kg
 Dosis de MANTENIMIENTO: 0.50 ml/kg
- El objetivo es lograr una alcoholemia de 100 mg/dl. Para esto es necesario monitorizar los niveles de etanol
en sangre periódicamente

43
 - Complicaciones: la intoxicación por etanol, con franca tendencia a la hipotensión. También pueden
presentarse depresión respiratoria, enrojecimiento, hipoglucemia, hiponatremia, pancreatitis y gastritis, así
como ebriedad. Debido a esto los pacientes que reciben etanol por vía intravenosa requieren ingreso a una
unidad de cuidados intensivos
- EN PACIENTES CRONICOS SE REQUIERE MAS ETANOL PORQUE LA TASA DE ELIMINACIÓN DE ESTE ES
MAYOR QUE EN AQUELLOS QUE NO CONSUMEN ALCOHOL ETILICO DE FORMA CRÓNICA
 Tasa de eliminación de etanol en consumidores crónicos con DEPENDENCIA: 40 mg/dL/ hora
 Tasa de eliminación de etanol en consumidores NO crónicos: 20 mg/dL/hora
- El tratamiento dura NO MENOS DE 5 DÍAS porque la vida media del metanol es de 24 hs y se requieren
4 vidas medias para que sus niveles sean mínimos
• Otros
- Hemodiálisis
 El metanol y sus metabolitos son dializables, por lo que la hemodiálisis puede utilizarse si se cumplen
las siguientes indicaciones
 Metanolemia de 50 mg/dL
 Daño de órgano blanco → coma, convulsiones, síntomas visuales, insuficiencia renal, acido fórmico
a 20 mg/dL
 Acidosis con pH < 7.3 que NO responde al tratamiento
 NO se suspende la etilterapia cuando se comienza con la hemodiálisis, sino que se ajusta la dosis
elevándola en un 30% (se esta “limpiando” etanol de la sangre con la hemodiálisis). Son tratamientos
complementarios por actuar a diferentes niveles
- Ácido fólico: aumenta la eliminación del acido fórmico administrando 50-70 mg EV cada 4 horas
- Fomepizol: antagonista competitivo de la alcohol deshidrogenasa que tiene claras ventajas sobre el etanol,
aunque es menos económico y NO se encuentra disponible en argentina

44
 ETILENGLICOL

• Características: liquido inodoro e incoloro de sabor dulce

• Fuentes: anticongelante en motores, liquido de freno e hidráulico, solvente de pinturas y lacas, adulteración de
bebidas alcohólicas, tinturas, detergentes y cosméticos
• Formas de intoxicación
- Accidental (se consume por error o sin conocer la presencia del toxico)
- Suicida
- Como sustituto del alcohol etílico en etilistas crónicos
• DOSIS LETAL: 1 a 1,5 ml/Kg en niños y de 100 ml en adultos

TOXICOCINETICA

• Absorción: presenta ALTA absorción por vía oral. Su baja

volatilidad no permite la absorción inhalatoria, y tiene menor
penetración cutánea que el resto de los alcoholes pesados
• Distribución: se distribuye ampliamente y como NO se une a 
plasmáticas se puede dializar
• Metabolismo
- Comparte el metabolismo del etanol, en forma similar al
metanol. El paso metabólico de etilenglicol a glicoaldehído,
que depende de la enzima alcohol deshidrogenasa, puede
ser bloqueado con etilterapia o Fomepizol
- Dentro de los metabolitos, el de mayor importancia es el
ácido oxálico, que posee mayor toxicidad que el etilenglicol.
- A su vez el ácido oxálico se une al Ca 2+ formando OXALATO
DE CALCIO
• Excreción: etilenglicol y sus metabolitos se eliminan por vía
renal, con una vida media 11-18 hs

El metabolito con mayor contribución al aumento del anion gap es

el ACIDO GLICOLICO.

TOXICODINAMIA y PRESENTACION CLÍNICA

El efecto del etilenglicol sobre el osmol gap y el anión gap es similar al del metanol. En este caso, el ácido glicólico
causa acidosis metabólica. El cuadro clínico presenta 3 estadíos:

• Estadío 1: al inicio, estado de ebriedad similar al alcohol, sin aliento etílico. Se agregan náuseas, vómitos y dolor
abdominal. Evoluciona con tendencia al deterioro del sensorio por edema cerebral. El ácido oxálico se une al
calcio circulante, formando cristales de oxalato de calcio. Esto puede causar hipocalcemia, que puede cursar
con hiperreflexia, parestesias peribucales y digitales, espasmos en carpos y tarsos, espasmos faciales, tetania,
convulsiones, y prolongación del segmento QT en el ECG. Pueden observarse cristales de oxalato en orina
• Estadío 2 (12-48 hs): compromiso cardiopulmonar con edema de pulmón, taquicardia, taquipnea, cianosis
• Estadío 3 (24-72 hs): insuficiencia renal aguda (injuria renal por oxalato de calcio)

Una intoxicación similar a la intoxicación etílica, sin aliento etílico, con coma, acidosis metabólica con anión gap y
osmolol gap aumentados y cristales de oxalato de calcio, sugieren una intoxicación por etilenglicol

DIAGNOSTICO

• El etilenglicol puede dosarse, realizándose el diagnostico con un nivel > o = 25 mg/dL

• Laboratorio de rutina
- Gases arteriales: acidosis metabólica
- Urea y creatinina: falla renal por cristales de oxalato de calcio
- Electrolitos séricos: anion gap y osmolaridad calculada
- Osmolaridad: se debe medir y al compararla con la osmolaridad calculada se obtiene de la diferencia entre
ambas, el osmolol gap. Una vez que el etilenglicol se metaboliza, desciende el osmolol gap.
Consecuentemente los metabolitos resultantes se incrementan empeorando la severidad de la acidosis
metabólica
- Calcio sérico: pueden mostrar una severa hipocalcemia
- Cetonemia y cuerpos cetónicos: útiles para excluir otros diagnósticos
- Ácido láctico
• Otros estudios complementarios
- Análisis de orina: evaluar la presencia de cristales de oxalato de calcio. Hay dos formas de cristales, una de
monohidrato de calcio y la otra de dihidrato de calcio. La primera forma aparece en condiciones normales.

45
 La segunda forma, octaédrica, aparece sólo cuando hay altas concentraciones de calcio y oxalato urinario,
como en el caso de la intoxicación con etilenglicol
- Niveles de etilenglicol: niveles de etilenglicol que exceden los 50 mg/dl, producen un aumento del osmolol
gap de aproximadamente 10 mOsm y sugieren la necesidad de diálisis
- Electrocardiograma: pueden aparecer manifestaciones eléctricas secundarias a la hipocalcemia como la
prolongación del intervalo QT
- TAC de cerebro: puede tener importancia en la detección del edema cerebral

TRATAMIENTO

• De rescate
- El lavado gástrico puede realizarse al igual que en el metanol
- El carbón activado no es útil como adsorbente del etilenglicol, pero es razonable administrarlo junto a un
catártico si se sospecha ingesta de múltiples sustancias
• De sostén
- ABC
- Colocación de acceso endovenoso
- Corrección de acidosis metabólica y balance hidroelectrolítico
- Tratamiento de convulsiones (diazepam IV)
- Monitorizar calcio y magnesio → en caso de síntomas (prolongación del QT, tetania) se realiza una carga de
calcio: gluconato de calcio al 10% 1-3 amp (1-3g) diluido en 100 cc dx5% a pasar en 30 mins bajo monitoreo de
ECG
- Administración de tiamina y piridoxina: necesarias para convertir el ácido glicoxálico en glicina y
alfahidroxibetacetoadipato, un metabolito no tóxico
• Tratamiento específico → ETILTERAPIA
- Criterios para comenzar la etilterapia
1. Concentración plasmática de etilenglicol > o = 20 mg/dL
2. Historial reciente de ingestión de cantidades toxicas de etilenglicol y brecha osmolar > 10 mOsm
3. Sospecha de ingestión de etilenglicol con al menos 3 de los siguientes criterios:
 pH arterial < 7.3
 Bicarbonato sérico < 20 mmol/L
 Gap osmolar > 10 mOsm/L
 Cristaluria de oxalato
• Hemodiálisis: se indica en acidosis severa, etilenglicol en sangre mayor a 50 mg/dL, edema pulmonar,
insuficiencia renal, trastornos hidroelectrolíticos

DIETILENGLICOL

El dietilenglicol es al igual que el etilenglicol un líquido no volátil, de sabor agridulce utilizado como solvente industrial
y anticongelante. En el contexto industrial ocurre escasa toxicidad, pero han ocurrido intoxicaciones epidémicas,
como la ocurrida en nuestro país entre agosto y septiembre de 1992. Este episodio ocasionó 25 muertes y cientos de
intoxicados al ingerir caramelos y jarabes de propóleos (productos derivados de la miel de abejas), contaminados con
dietilenglicol.

ETILENGLICOL ≠ DIETILENGLICOL

El dietilenglicol produce síntomas a nivel del sistema nervioso central,

seguidos de insuficiencia renal. Aunque el dietilenglicol es más nefrotóxico
que el etilenglicol, raramente produce acidosis metabólica, y no es
metabolizado a ácido oxálico ni tampoco a ácido fórmico.

TOXICOCINETICA

• Absorción: VO ilimitada / dérmica limitada

• Distribución: amplia y concentra en riñón y cerebro principalmente
• Metabolismo: alcohol DH y aldehído DH → acido 2 –
hidroxietoxiacetico (HEAA). NO ES METABOLIZADO A ETILENGLICOL
• Excreción: renal
•

DIAGNOSTICO

• El dosaje de dietilenglicol no suele estar disponible

• No suele provocar alteraciones del estado ácido base, pero puede observarse un osmol gap elevado al inicio de la
intoxicación (por predominio de dietilenglicol osmóticamente activo)
• El laboratorio general no difiere de los casos ya expuestos, así como el uso de imágenes
• El electromiograma tiene importancia en el diagnóstico de la polineuropatía periférica

46
 CUADRO CLINICO

• Estadío 1 (0-72 hs): náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y hemorragia intestinal
• Estadío 2 (48 hs): agrega insuficiencia renal aguda con anuria, que suele evolucionar a insuficiencia renal crónica
con requerimientos de diálisis
• Estadío 3: agrega insuficiencia hepática, con recuperación posterior
• Estadío 4 (5-10 días): cuadros neurológicos con letargia y alteración de nervios craneales (parálisis facial bilateral,
pupilas midriáticas no reactivas, disfonía, alteraciones de la deglución, visuales)

Tanto el dietilenglicol como su metabolito HEAA poseen efectos nefrotóxicos y neurológicos directos

TRATAMIENTO

• De sostén
- Protección de la vía aérea
- Colocación de acceso EV: en estos pacientes, una adecuada hidratación en casos iniciales permite aumentar
la eliminación. En casos que generan insuficiencia renal aguda, la hidratación debería estar limitada a los
requerimientos basales
- Corrección de acidosis severa con bicarbonato
- Monitoreo continuo
- Control del medio interno: debido al daño renal es frecuente la aparición de trastornos hidroelectrolíticos
(hipo o hipernatremia, hiperkalemia, hipo o hipercalcemia, hiperfosfatemia). Cuando la insuficiencia renal se
encuentra establecida puede aparecer acidosis metabólica, frecuentemente con anión gap conservado
debido al déficit en la excreción de ácidos
• Etilterapia: dudosa eficacia como monoterapia
• Hemodiálisis : indicación URGENTE ante la confirmación o deterioro de la función renal

ISOPROPANOL = alcohol en gel

47
 ALCOHOLISMO CRÓNICO
El alcoholismo es la consecuencia del consumo continuado y excesivo de alcohol, (acción directa) asociado a otros
factores: biológicos, ambientales y psicosociales (acción indirecta).

Muchas veces el motivo de consulta es por algún síntoma como trastorno del sueño, impotencia sexual, depresión,
polineuritis, trastornos mnesicos, por lo que se debe pesquisar cuidadosamente para realizar un diagnóstico correcto.

INTERROGATORIO

Explorar hábitos de consumo, secuencia, evolución cíclica o intermitente, edad de inicio de consumo, consumo
matinal para contrarrestar la abstinencia nocturna, uso de psicofármacos asociados, tareas que desempeña,
ausentismo laboral, traumatismos (principalmente craneoencefalico).Entorno familiar alcohólico, internaciones,
trastornos a nivel social, laboral, personal y familiar.

EXAMEN FISICO

• Facies alcohólica: rinofima, rubicundez, telangiectasias, edema palpebral, inyección conjuntival, dermatitis, acné
• Hallazgos clínicos frecuentes: hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, pancreatitis, hipertensión arterial,
neuropatía periférica, episodios convulsivos, alteraciones cognitivas, signos de desnutrición, distribución pilosa
feminoide en hombres

LABORATORIO

• Hemograma completo: VCM  por anemia macrocítica

• Hepatograma: aumento de las transaminasas por daño hepático con coeficiente GOT/GPT > 2 porque GOT es
mitocondrial (donde se produce mayor daño y por ende mayor liberación de la enzima) y GPT requiere B6 para
su síntesis (el alcoholismo crónico cursa con déficit de B6)
• Función renal
• Serologías: infecciones asociadas que puedan aumentar daño hepático
• Hipoglucemia, hipomagnesemia, hiperlipemia
• Estado acido base: acidosis metabólica
• Radiografía de tórax: si se encuentran restos de vomitos y se debe descartar la ASPIRACION
• EMG: polineuropatía alcohólica (polineuropatía crónica mixta, distal y simétrica que afecta sobre todo a los
miembros inferiores y produce perdida de fuerza, parestesias y dolor)

ALTERACIONES ORGANICAS

• Hígado: hepatopatía alcohólica

• Nutricional: enfermedad de Wenicke con posterior psicosis de Korsakoff (vitamina B1), pelagra (niacina),
depleción de vitamina B6 por aceleración de su catabolismo, carencia de vitamina A (saturación de alcohol DH
que convierte retinol en retinal en la retina, disminuyendo la producción)
• Gastrointestinal: gastritis hemorrágica, varices esofágicas, ulcera péptica crónica, desgarro de Mallory-Weiss,
duodenitis, esofagitis
• Páncreas: pancreatitis aguda y crónica
• Cardiovascular: miocardiopatía alcohólica con arritmias por consumos masivos ocasionales que son causa
importante de morbimortalidad. El consumo de alcohol es además un factor de riesgo para la HTA
• Neurológico

• Hematológicos: anemia por alteración del metabolismo del folato

• Miopatías

AGUDA Dolor, debilidad muscular, tumefacción y calor en masas musculares

CRÓNICA SIN DOLOR, debilidad muscular, atrofia a predominio proximal

48
 Mielinolisis central de la protuberancia (dieron un caso clínico y lo remarcaron)

Esta entidad no se considera exclusiva del alcoholismo crónico, aparece en aquéllas situaciones en las que se
producen variaciones bruscas de la osmolaridad plasmática. La hiponatremia se asocia a la mielinólisis central
pontina, cuando aparece en general en sujetos alcohólicos desnutridos.

El cuadro clínico es de presentación aguda o subaguda, se inicia con déficit neurológico progresivo, anomalías de la
motilidad ocular, disartria y disfagia, parálisis pseudobulbar, paraparesia o cuadriparesia espástica, con frecuente
evolución hacia el síndrome de enclaustramiento (locked in) en donde el paciente permanece consciente y recibe
estímulos sensoriales pero no puede comunicarse.

El pronóstico es grave, no existe tratamiento específico, es posible que se reduzca el riesgo de mielinólisis central
pontina en los pacientes hiponatrémicos mediante, la limitación de la tasa a la que se corrige la hiponatremia a no
más de 12 mmol/L/día e incremento de la concentración sérica de sodio a no más de 120 a 130 mmol/litro.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es clínico y puede acompañarse de escalas que evidencien el nivel de dependencia del paciente, como
lo es el cuestionario CAGE (4 puntos hace diagnostico / 2 y 3 puntos consumo problemático / 1 punto obliga a
realizar seguimiento del paciente).

1 = Cut / 2 = Annoyed / 3 = Guilty / 4 = Eye opener

TOXICODINAMIA

El alcohol es una sustancia depresora del sistema nervioso central que actúa de forma DOSIS DEPENDIENTE y con
progresión CEFALOCAUDAL.

• En el consumo AGUDO
-  influjo de Cl- en receptores GABA-A → hiperpolarización con depresión
- Disrupción de transmisión glutamatergica
• En el consumo CRÓNICO
- Down regulation de receptores GABA-A
TOLERANCIA y DEPENDENCIA
- Up regulation de NMDA glutamatérgicos

TRATAMIENTO

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DEL PACIENTE Y (de ser posible) DEL ENTORNO FAMILIAR Y SOCIAL

• Herramientas no farmacológicas y farmacológicas actúan de forma COMPLEMENTARIA

• Recuperación nutricional → es muy frecuente que haya deficiencia del complejo B (1, 6 y 12) y de ácido fólico
• Grupos de pacientes
• Intervención con familiares

Tratamiento farmacológico

• ANTICRAVING → el craving es el anhelo o compulsión por el consumo de una sustancia

- Naltrexona
 Dosis: 50 mg/día
 Antagonista opioide que reduce el anhelo compulsivo → disminuye la activación del circuito de
recompensa por lo que no hay una sensación tan gratificante al consumir alcohol. De este modo reduce
el número de recaídas y a su vez estas son mas leves
 Tratamiento durante 4-12 meses
 Efectos adversos leves con contraindicación en hepatopatía

49
 - Acamprosato (no disponible en Argentina)
 Dosis: 1500-2000 mg/día
 Favorece la inhibición GABA y disminuye la actividad glutamatergica
• AVERSIVOS → SE ENCUENTRAN EN DESUSO!!
- Disulfiram
 Dosis: 500 mg/día
 Contraindicado en embarazo y cardiopatías. Precaución en cirrosis, EPOC, diabetes, patología tiroidea
 Inhibe de forma irreversible la aldehído DH, produciendo un aumento del acetaldehído → nauseas,
vomitos, hipersudoracion, vasodilatación con rubor facial, arritmias, cefaleas, disfunción sexual,
depresión respiratoria, etc (efecto aversivo)
 Consentimiento del paciente y grupo familiar
 Baja adherencia al tratamiento (en vez de dejar el alcohol deja el disulfiram)

SÍNDROMES NEUROLOGICOS ASOCIADOS AL ALCOHOLISMO

Encefalopatía de Wenicke Psicosis de Korsakoff

Agudo Crónico
Bioquímico Estructural
Reversible Irreversible

ENCEFALOPATIA DE WERNICKE

Relacionada al déficit de tiamina (B1) y a alteración del metabolismo de la glucosa. El SUBDIAGNOSTICO es muy
frecuente, debido a que la triada clínica clásica solamente se presenta como tal en 1/3 de los pacientes. Se debe
realizar reconocimiento temprano y adecuado tratamiento para evitar la progresión a psicosis de Korsakoff.

Causas de la deficiencia sistémica de tiamina

• Privación: desnutrición, anorexia nerviosa, dietas disbalanceadas, nutrición parenteral total prologada
• Fallas en la absorción: cirugía enteritis, síndrome de malabsorción
• Condiciones MIXTAS → ALCOHOLISMO CRÓNICO → HIPOAPORTE + FALLA ABSORTIVA (a nivel de yeyuno íleon)

Fisiopatología

El difosfato de tiamina (forma activa) interviene como coenzima en reacciones metabólicas esenciales, como lo es la
formación de acetil – CoA, lo que genera una alteración del funcionamiento celular y compromiso del metabolismo
energético. Esto genera compromiso inicial a nivel del SNC (+++ astrocitos y BHE) con posterior daño por acidosis,
estrés oxidativo y apoptosis.

Luego de dos semanas de comenzado el déficit de tiamina, se instalan las manifestaciones clínicas. Estas se
relacionan con la afección de estructuras con alta tasa metabólica como:

• Núcleos vestibulares y oculomotores

• Tuberculos mamilares (control de sistema nervioso autónomo y sistema endocrino)
• Núcleo medio dorsal del tálamo (media las emociones, los efectos derivados del dolor, el ciclo sueño-vigilia y las
funciones ejecutivas)
• Sustancia gris periacueductal (sistema de analgesia endógeno)

Manifestaciones clínicas

TRIADA CLASICA (1/3 de pacientes) → Trastornos del estado mental + Oftalmoparesia o nistagmo + Ataxia

50
 • Manifestaciones oculares: anisocoria, papiledema, hemorragias retinianas, visión borrosa, parálisis de la mirada
vertical
• Alteraciones auditivas
• Alteraciones del estado mental: inatención, fallas en la concentración y desorientación hasta un estado
confusional global

Diagnostico

Criterios de Caine. Dos o mas de los siguientes cuatro:

1. Deficiencia nutricional
2. Alteración ocular
3. Alteración cerebelosa
4. Alteración del estado mental y de la memoria

Imágenes

RMN de encéfalo: hiperintensidad bilateral de cuerpos mamilares, colículos superiores, área periacueductal y núcleos
dorsomediales del tálamo.

Tratamiento

• PRECOZ!!!!! → EVITAR PROGRESION A PSICOSIS DE KORSAKOFF

• Dosis tratamiento: 500 mg tiamina EV 3 veces por día por 3-5 días y luego continuar VO
• Dosis profilaxis (alcoholismo crónico SIN encefalopatía): 100 mg tiamina EV cada 8 horas y luego continuar VO

PSICOSIS DE KORSAKOFF

• Progresión desde encefalopatía de Wernicke

- La psicosis se instala cuando desaparecen los síntomas de la encefalopatía
- Una vez que se instaura la psicosis, el trastorno de la memoria NO RETROCEDE
• Caracterizada por:
- Alteración severa de la memoria RECIENTE (incapacidad para recordar la información recientemente
adquirida a pesar de un nivel normal de conciencia)
- Confabulación, donde la falta de recuerdos esta sustituida por recuerdos falsos, expresiones sin sentido y
fabulación (“memoria de relleno”)

SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA

El síndrome de abstinencia es el conjunto de signos y síntomas que se presenta entre las 6-24 horas posteriores al
cese abrupto o disminución significativa del consumo de alcohol, y se caracteriza por una hiperactividad del
sistema nervioso autónomo (SÍNDROME SIMPATICOMIMETICO → agitación psicomotora, temblores, sudoración,
taquicardia, hipertensión e hipertermia)

FISIOPATOLOGIA

Tras suspenderse el consumo de alcohol se genera una sobreestimulacion de la actividad excitatoria con disminucion
de la actividad inhibitoria, lo que resulta en la signosintomatologia del SAA (excitabilidad autonomica + agitacion
psicomotriz).

Fenómeno de kindling → cuando la persona presenta episodios repetidos de SAA, cada episodio se presenta con
mayor gravedad que el anterior. Esto se debe a la desregulación de los receptores GABA y al aumento progresivo
de la resistencia a BZD con cada episodio.

51
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tiempo desde
Estadio Signos y síntomas
ultima bebida
1 – Síntomas
Hiperactividad autonómica: temblor FINO y DISTAL, diaforesis, náuseas,
menores de 6-12 hs
vomitos, hipertensión, taquicardia, taquipnea, midriasis
abstinencia
2 – Alucinosis Dispercepciones: visuales (zoopsias), auditivas (voces), táctiles
12-24 hs
alcohólica (parestesias) + temblor GRUESO y CONSTANTE
Convulsiones tonico-clonicas generalizadas con periodo post ictal ausente
3 – Convulsiones
6-48 hs o corto (aproximadamente el 10% de los pacientes con abstinencia
por abstinencia
desarrollara convulsiones)
30-40% de los pacientes evolucionan a delirium tremens con una
mortalidad del 5-25%. El cuadro puede durar 1-8 días o extenderse hasta
4 – Delirium por dos semanas
48-96 hs
tremens Alteraciones de la conciencia, síntomas cognitivos y ALUCINACIONES,
inestabilidad autonomía, agitación psicomotriz, delirio, psicosis,
alucinaciones, hipertermia, hipertensión maligna, convulsiones y coma

FACTORES PREDICTORES DE DELIRIUM TREMENS

• Score CIWA-Ar > 15

• Hipertensión arterial o taquicardia
• Episodio convulsivo reciente (anamnesis)
• Episodio previo de SAA (anamnesis)
• Patologías medicas simultaneas, sobre todo: hipokalemia, hipomagnesemia, plaquetopenia, enfermedad
cardiovascular, respiratoria y/o gastrointestinal

HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS

Síndrome de abstinencia según el DSM-5:

A. Interrupción o disminución del consumo de alcohol

B. Dos o más de las siguientes manifestaciones desarrollados horas o pocos días después del criterio A
1. Hiperactividad autónoma
2. Temblor de manos
3. Insomnio
4. Náuseas o vómitos
5. Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o auditivas transitorias
6. Agitación psicomotora
7. Ansiedad
8. Convulsiones
C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral
o social
D. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican por otro trastorno mental

Escala de CIWA-Ar

• Es uno de los scores mas utilizados para evaluar la severidad del síndrome de abstinencia
• Sirve para el diagnóstico y orientación de la dosis de BZD en el tratamiento
• Contiene 10 categorías de 7 puntos cada una

NO se recomienda tratamiento
Menor a 8 puntos LEVE
farmacológico
Considerar tratamiento
Entre 8 y 15 puntos MODERADO
farmacológico
Tratamiento farmacológico a dosis
Mayor a 15 puntos SEVERO
máximas

• Los puntos a evaluar son:

- Náuseas y vomitos - Alteraciones visuales
- Alteraciones táctiles - Ansiedad
- Temblor - Cefalea
- Alteraciones auditivas - Agitación
- Sudoración - Orientación

52
 TRATAMIENTO

• Objetivos: corregir síntomas de abstinencia, prevenir desarrollo de convulsiones y evitar el desarrollo de delirium
• Intervenciones NO farmacológicas
- Remoción de estímulos estresantes, reorientación y consejería
- Rehidratación adecuada y corrección de alteraciones bioquímicas como hipoglucemia, déficit vitamínico y
alteraciones del medio interno
- Vitamina B1 (EV a dosis profilaxis o tratamiento según corresponda)
- Magnesio si hay hipomagnesemia
• Intervención farmacológica → las benzodiacepinas son el gold estándar del tratamiento de SAA
- Disminuyen mortalidad, hospitalizaciones, complicaciones, ansiedad, convulsiones e incidencia de delirium
tremens
- Vía de administración → según gravedad: leve = VO // moderado a severo = EV
- LORAZEPAM
 Metabolismo hepático con un solo paso es útil en etilistas crónicos con daño hepático marcado
 Ausencia de metabolitos activos evita sobre sedación
- Administración
 Dosis fijas
 Guiada por signo sintomatología (CIWA-Ar) → control horario del paciente que permite utilizar menor
cantidad total de BZD y menor duración del tratamiento
• Tratamiento farmacológico COADYUVANTE (NUNCA EN MONOTERAPIA)
- Haloperidol
 Pacientes con agitación severa y/o alucinaciones
 Desventaja: disminuye umbral convulsivo y alarga intervalo QT
- Anticonvulsivantes → actividad GABAergica
- Agonistas alfa 2 centrales (clonidina) → inhiben descarga simpática desde central
- Propofol → en pacientes no respondedores

EMBARAZO y ALCOHOL

Síndrome alcohólico fetal

El alcohol es directamente tóxico para el feto en todas las fases de su desarrollo intrauterino, pero lo es especialmente
en el primer trimestre en la fase de desarrollo embrionario. Esta caracterizado por:

1- Retraso prenatal y posnatal del crecimiento (peso, talla, circunferencia cefálica o combinación de estas por
debajo del percentilo 10)
2- Afectación cerebral (anomalías neurológicas, retraso del crecimiento o trastornos intelectuales)
3- Dismorfología facial, con 2 o 3 signos de:
a- Microcefalia
b- Microftalmia
c- Fisuras palpebrales cortas
d- Párpado superior delgado
4- Prematurez: menor edad gestacional

53
Existe una clara relación con la dosis y con episodios agudos de consumo masivo. El retraso mental es el trastorno
más frecuente, se manifiesta en el desarrollo del lenguaje y en los trastornos de conducta, impulsividad y labilidad
emocional.

Efectos sobre el crecimiento

a- Bajo peso
b- Disminución de la circunferencia cefálica
c- Mayor riesgo de RCIU asociado al tabaco

A la 9na semana de embarazo el feto ya posee receptores CB1, cuya función es la de permitir la llegada del axón a la
dendrita. Si se administra cannabis exógeno en esta etapa del desarrollo se inhibe este proceso, impidiendo el
desarrollo neurológico completo

54
 METAHEMOGLOBINEMIA
La metahemoglobina es la Hb que se ha oxidado y contiene hierro férrico (Fe 3+) que es incapaz de unirse al O2. En
condiciones fisiológicas los valores de metaHb son de 1%, siendo mantenida en ese valor por las metaHb reductasas
o DIAFORASAS:

DIAFORASA 1 DIAFORASA 2
NADH dependiente, por lo que requiere glucolisis NADPH dependiente, por lo que requiere vía de las
anaeróbica pentosas (OJO déficit de glucosa-6-fosfato-DH)
Reduce el 95% de la metaHb Reduce el 5% de la metaHb
Máxima funcionalidad a los 4 meses de vida -
Puede acelerarse la velocidad de la reaccion con un
NO es inducible transportador exógeno de electrones como el azul de
metileno

CLASIFICACION y FUENTES
• MetaHb hereditarias: alteración de sistema reductor enzimático (citocromo B5 reductasa o diaforasa 2), Hb
anormal
• MetaHb toxicas

Anilinas (cáncer de vejiga) Embutidos*1 Metoclopramida

Kit Buzzo-Hugh Dapsona *2 Quinolonas
Nitrito de isobutilo Benzocaína Sulfonamidas
Nitrito de amilo Fenitoína y fenobarbital Azul de metileno a altas dosis
Nitroglicerina Bismuto Permanganato de K
Agua de pozo con fertilizante Lidocaína Naftaleno
Coliflor – Brócoli – Espinaca Nitrofurantoina Dióxido de nitrógeno

*1 → se utilizan nitratos y nitritos como aditivos en productos cárnicos (embutidos y fiambres), con el fin de protegerlos
de las bacterias que causan el botulismo. Los nitratos y nitritos se encuentran también en las verduras verdes y en el
agua de pozo con fertilizantes
*2 → por tener circuito enterohepatico el tratamiento es más prolongado

TOXICODINAMIA

La metahemoglobina es incapaz de fijar el O2, por lo tanto el mecanismo de

toxicidad es la disminución de la capacidad de transporte de O 2. Al igual que la
COHb, la metaHb también produce una desviación de la curva de disociación
de la Hb a la izquierda, aumentando la afinidad de la Hb normal por el O2 y
disminuyendo su liberación a los tejidos. Es por estos mecanismos que genera una
HIPOXIA ANEMICA.
En la población de LACTANTES (4-6 meses) se asocian varios factores que
determinan el riesgo de metaHb del lactante: inmadurez del sistema de
diaforasas, mayor susceptibilidad de la Hb fetal a ser oxidada, un pH gástrico
elevado con sobrecrecimiento bacteriano que genera la transformación intestinal
de nitratos en nitritos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Coloración cianótica o azul/gris pizarra de la piel y mucosas (pabellones auriculares, nasal, uñas,
10-15%
palmas y plantas, labios), orina oscura
20-40% Cefalea, fatiga, astenia, vértigo, taquicardia, visión borrosa, náuseas, hipotensión
>40% Disnea, deterioro del sensorio, convulsiones, anemia hemolítica, acidosis metabólica, IAM
>70% MUERTE

55
 CIANOSIS POR METAHB: NO responde al O2, cursa con pO2 arterial normal, aparición TEMPRANA, sangre venosa
ACHOCOLATADA, al examen físico NO hay alteración cardiorrespiratoria con una severidad tal que justifique la
cianosis

DIAGNOSTICO
• Sospecha de exposición → historia clínica y anamnesis
• Cianosis con pO2 arterial normal
• Color achocolatado de la sangre por diferencia arteriovenosa de O2 disminuida
• Cooximetria → OJO, NO hacer oximetría normal
• Pedir metahemoglobinemia (recordar que el valor normal es < 1%)

Diagnósticos diferenciales
• Intoxicación por CO, cianuro, ácido sulfhídrico
• Causas cardiorrespiratorias de cianosis: neumotórax a tensión, EPOC, reagudización de asma, shock cardiogénico,
shock anafiláctico, shock séptico, IC, TEP, taponamiento cardiaco

TRATAMIENTO

1º Medidas generales + Descontaminación

- Suspender toxico sospechoso de la causa
- ABC → O2 en mascara con reservorio, mantener TA con fluidos IV o vasoconstrictores
- Monitoreo cardiaco y de arritmias
- Tratar convulsiones con diazepam si las hay
- DESCONTAMINACION: cutánea (por ejemplo bebe con ropa contaminada con anilina), lavado gástrico o
carbón activado (por ejemplo en supradosis de fármacos como dapsona)
2º Estudios complementarios
- Hemograma → buscar HEMOLISIS con LDH, bilirrubina indirecta y haptoglobina
- Estado acido base y ácido láctico
- CPK y troponina
- Hepatograma
- Función renal con ionograma
- metaHb y COHb
- ECG
- Gases en sangre
3º Antídoto
- Acido ascórbico: metaHb < 20% y asintomáticos, se utiliza sobre todo en pediátricos LEVES
- Azul de metileno: metaHb > 20% y/o sintomáticos. Se podría usar en < 20% si hay anemia, compromiso
cardiopulmonar o neurológico. Dosis 1 mg/kg EV en 100ml de dextrosa al 5% a pasar en 5-10 minutos,
repitiendo a los 30 minutos si no hubo mejoría
 Fundamento: aporta electrones para la reducción de la metaHb por la diaforasa 2
 Dosis máxima: 7 mg/kg
 Efectos adversos
 MetaHb con dosis mayores a 7 mg/kg
 Anemia hemolítica
 Dolor precordial
 Disnea
 Temblor
 Polaquiuria
 Inquietud
 Disuria
 Ante la falla del azul de metileno se debe pensar: que no se hizo buena descontaminación y se sigue
absorbiendo, que hay déficit de G6PDH o de diaforasa 2 o que la cacusa de la cianosis no es metaHb sino
sulfaHb

Si el paciente NO responde al azul de metileno o hay una metaHb > 60% se recurre a exsanguineo transfusión o
cámara hiperbárica

56