INTRODUCCIÓN
El trabajo que se presenta a continuación detalla el desarrollo del Proceso del
Cuidado Enfermero, aplicado en el paciente de iniciales M.P.F. de sexo masculino,
como núcleo de la comunidad es necesario que trabajemos en la promoción de la
salud y prevención de las enfermedades pues allí donde empieza el cuidado de la
salud.Se deja el presente trabajo a disposición de alguna persona interesada que
desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso del cuidado de
enfermero.
I. VALORACIÓN
1. Datos personales
a. Nombre del paciente : P.B.C
b. Edad : 76 años
c. Sexo : Masculino
d. Raza : Mestizo
e. Grado de instrucción : Superior
f. Estado civil : Casado
g. Ocupación : Docente Jubilado
h. Lugar de procedencia : Juliaca
2. Datos Clínicos
a. Servicio : Medicina
b. N° de cama : 55
c. Fecha de ingreso al servicio : 17/01/2025
d. Hora de ingreso al servicio : -
e. N° de Historia Clínica : 847
f. Fecha de valoración : 04/10/25
g. Hora de valoración : 10:05 am hrs
h. Diagnóstico Médico : Neumonía, asma severa EPOC, HBP III°
3. Resumen de motivo de ingreso
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 76 años de edad, ingresa al servicio
de la Medicina procedente de emergencia por presentar agitación progresiva,
asociada a tos exigente productiva con expectoración amarillenta, sensación febril
nocturna y dolor toráxico. En tal sentido es acompañado por el personal técnico al
servicio de Medicina.
4. Situación problemática
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 76 años de edad se encuentra en su
unidad en su doceavo día de hospitalización con diagnostico Medico: Neumonía,
Asma Severa, EPOC, HBP III°, servicio de Medicina cama n°55.
Paciente se encuentra en posición semifowler, lucido orientado en tiempo espacio
y persona, buen estado de higiene, con regular estado nutricional, piel tibia al
tacto, coloración pálida, poco turgente a la palpación. A la inspección cabeza
normocéfalo sin presencia de tumores, pupilas isocoricas reactivas a la luz de
2mm, a la auscultación de ambos campos pulmonares presencia de ruidos
respiratorios anormales (roncus, abundantes estertores,) tos improductiva con
secreciones traqueo bronquiales de características mucoides en regular cantidad,
mucosas orales secas, cuello cilíndrico con movilidad conservada, tórax simétrico
con latidos cardiacos regulares abdomen con ruidos hidroaereos presentes,
genitales en buen estado de higiene con presencia de poliuria con dolor al
miccionar, miembro superior izquierdo con presencia de vía periférica clorurizada y
clampada, miembros inferiores móviles sin presencia lesiones. Refiere cefalea, en
intervalo de 8 en la EVA y también dolor abdominal, en intervalo de 7 en la EVA
Paciente con grado de dependencia II refiere preocupación por su estado de
salud, y familia.
Funciones vitales
T°= 37.5, FC= 100 x’, FR =40x’, P/A = 130/70 mmHg, SatO2= 78%
Medidas antropométricas:
Peso: 53 kg.
Talla: 150 cm aprox.
IMC: 23.5
Funciones Biológica
Deposiciones: 1 v/día
Diuresis: 10 v/día
Apetito: conservado
Sed: aumentada
Sueño: alterado
Laboratorio
Análisis de Orina Resultado
Color: amarilla
Turbidez: 35 mg/dL
Densidad : 1.015
Ph : 8
Leucositos/ul : Negativo
Nitritos : positivo
Proteinas : 150 mg/dl
Glucosa : nor mg/dl
Cuerpos Cetonicos : negativo mg/dl
Urobilinogeno : 4 mg/dl
Eritrocitos : negativo
Hematies : negativo
Leucositos x/c : 0-1
Piocitos x/c : 0-1
Células Epiteliales. x/c : 2-3
Cristales x/c : -
Germenes x/c : escasos
5. Tratamiento médico
Dieta blanda
Beclometazona 2 puff c/8h
Bromuro de Ipratropio 2 puff c/4h
6. Valoración por Dominios:
Dominio 1: Promoción de la Salud
- Neumonía
- Asma severa
- EPOC
- HBP III
- No presenta alergias y otras reacciones en alimentos o fármacos
- Paciente presenta antecedente de HTA.
- BUEN ESTADO DE HIGIENE
Dominio 2:
- Paciente en regular estado nutricional, piel tibia al tacto coloración pálida
poca turgente.
- Mucosas orales secas
- PESO : 53 KG
- TALLA: 1.50
- IMC : 23,5
- Apetito conservado
Dominio 3:
Paciente a la auscultación de ambos campos pulmonares de ruidos respiratorios
anormales (roncus, abundantes estertores), tos improductiva con secreciones
traqueo bronquiales de característica mucoides en regular cantidad.
Genitales en buen estado de higiene con presencia de poliuria con dolor al
miccionar.
- DIURESIS : 3 V/ DIA
- DEPOSICIONES : 1 V/ DIA
Dominio 4:
Paciente con fc: 100x
p/a: 130/70 mmHg.
FR: 40 Por minuto
SatO2: 78%
Posición semifowler
Cuello cilindrico
Movilidad conservada
Sueño alterado
Presencia de via periferico
Dominio 5
Dolor toracico
Lucido orientado en tiempo y espacio
Refiere cefalea intervalo de 8 en la EVA
Dolor abdominal en el intervalo de 7 en la EVA
Pupilas isocoricas reactivas a luz 2mm
Dominio 6:
Paciente lucido orientado en tiempo espacio y persona.
Refiere preucupacion por su salud y familia
Dominio 7:
Paciente dependiente
Dominio 8:
Paciente de sexo masculino.
Genitales en buen estado
Dominio 9:
Paciente refiere preocupación por su estado de salud y familia.
Dominio 11:
Paciente presenta una agitación progresiva asociada a tos exigente productiva en
expectoración amarillenta.
Paciente en estado febrícula nocturna.
Miembro superior izquierdo con presencia de vía periférica.
Hipertermia.
Sonda vesical
Riesgo de aspiración
Ajitacion progresiva
Dolor agudo
Piel palida
Presencia de ruidos estrertores ( roncus abundantes)
Dominio 12:
Paciente presenta dolor torácico.
Paciente refiere cefalea.
Posición semifowler.
Temperatura 37.5
Piel palida
