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ECOGRAFIA

El documento es una autorización de servicios de salud emitida por el Ministerio de la Protección Social para la paciente Darlys Andrea Suarez Mora, quien requiere una ecografía de tejidos blandos en las extremidades inferiores. La autorización está vinculada a la entidad Alianza Medellín Antioquia EPS S.A.S. y tiene una vigencia de 180 días. La solicitud fue aprobada el 4 de febrero de 2025, con un porcentaje de copago del 0%.

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El documento es una autorización de servicios de salud emitida por el Ministerio de la Protección Social para la paciente Darlys Andrea Suarez Mora, quien requiere una ecografía de tejidos blandos en las extremidades inferiores. La autorización está vinculada a la entidad Alianza Medellín Antioquia EPS S.A.S. y tiene una vigencia de 180 días. La solicitud fue aprobada el 4 de febrero de 2025, con un porcentaje de copago del 0%.

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ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 28228331


AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2025-02-04 HORA: 09:54
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPS040

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)


Tipo Documento
Nombre Número documento

DIAGNOSTICARTE SAS NI 900306221

Código 050011105603 Telefono 1 6044449411

Correo Teléfono 2

Dirección

Calle 19 # 44 - 25 Local 210 Barrio Industriales


Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN

DATOS DEL PACIENTE

SUAREZ MORA DARLYS ANDREA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre


Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 1045416962 2004-03-20
Dirección de Residencia Habitual
CR42B #105-30 Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio TARAZA
Correo electrónico
Teléfono celular 3117763445 TARAQUITA8@[Link]

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama


R224 - Tumefaccion masa o prominencia localizada en el miembro inferior
Servicio Medicina General (Consulta Ext) Diagnostico Principal

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

881602 1 ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS

Observación ok

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 22515692 Fecha 2025-01-29 Hora

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0.00 %

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 652 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:


Aplica cobro: SI
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 4700.00 0.00 %
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

adiaztab (ALEJANDRA DIAZ TABARES) AUTORIZADOR SAVIASALUD


Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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