TERAPIA PULPAR EN DENTICIÓN TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN.

HISTOLOGIA DE LA PULPA
La pulpa es un conjunto de vasos y nervios que entran por el ápice del diente, formando una red
en la corona. La cantidad de vasos que penetran por el agujero apical está en relación con la
maduración del diente, hallándose mayor cantidad en los dientes inmaduros.

Los nervios de la pulpa siguen generalmente el mismo recorrido que los vasos sanguíneos. Los
nervios amielínicos son los responsables de la vasodilatación y vasoconstricción y
posiblemente del monitoreo de la actividad odontoblástica, mientras que los mielínicos son los
responsables de los estímulos dolorosos.

La pulpa está constituida por un tejido conjuntivo de tipo conectivo laxo. En ella se distinguen
4 zonas bien diferenciadas:

1. ZONA ODONTOBLASTICA O CAPA ODONTOBLASTICA. Es el estrato más

exterior de células de la pulpa sana. Se encuentra localizada inmediatamente por debajo de
la predentina. Está compuesta por los cuerpos celulares de los odontoblastos, cuyas
prolongaciones se introducen por el interior de los túbulos dentinarios. Su función es la de
producir la dentina.

2. ZONA DE WEIL: Inmediatamente por debajo de la capa Odontoblástica. De escaso

contenido celular, atravesada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y los
delgados procesos citoplasmáticos de los fibroblastos.

3. ZONA CELULAR: Rica en células como Fibroblastos que constituyen la mayor parte de
las células de la pulpa, pero también Macrófagos, Células Mesenquimatosas
indiferenciadas y Linfocitos (defensivos). Los fibroblastos son más indiferenciados que
los de otros tejidos conectivos y se piensa que pueden tener el potencial de transformarse en
nuevos odontoblastos en la periferia de la pulpa si fuera necesario.

4. ZONA CENTRAL: Es la masa central de la pulpa y contiene los vasos sanguíneos y

fibras nerviosas de mayor tamaño. Casi todas las células de su tejido conectivo son
fibroblastos que junto a fibras de colágeno están inmersos en la sustancia fundamental de
este tejido, y son quienes forman la trama conjuntiva.

En realidad en lugar de pulpa es más apropiado hablar de COMPLEJO PULPO-DENTINARIO

ya que no se pueden separar categóricamente ambos territorios ni histológicamente ni
funcionalmente. Así pues La Vaina de Hertwig y el complejo pupo-dentinario se encargan de
formar raíz cuando el diente es joven.

DIFERENCIA ENTRE PULPA DE TEMPORALES Y PERMANENTES:

Diferencias anatómicas:
D. Temporales:
 Cuernos pulpares muy marcados, sobre todo los mesiales.
 Cámara pulpar más grande proporcionalmente a los definitivos.
 Raíces más largas, delgadas y abigarradas; conductos Aberrantes, En reloj de arena,
Planos.
 Raíces divergentes.
D. Permanentes jóvenes:
 Cámara y conductos más amplios.
 Apice inmaduro en los recién erupcionados, incluso sin terminar de completarse la raíz.
Esto condiciona tratamientos especiales.

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Aparte de las diferencias anatómicas. existen importantes diferencias estructurales e
histológicas entre la pulpa de los dientes temporales y los definitivos así como entre las pulpas
jóvenes y las maduras.

 Diferente distribución de las fibras nerviosas puesto que en los dientes permanentes
estas terminan entre los odontoblastos e incluso llegan a la predentina, mientras que en
los temporales no llegan a estos. Además ocurre que a medida que se va produciendo el
proceso de reabsorción fisiológica de la raíz, ocurre la degeneración de los elementos
nerviosos. Esto puede tener que ver con el hecho que los dientes temporales presenten
menor sensibilidad a los estímulos dolorosos que los definitivos.

 Evolución de la pulpa: La pulpa joven responde mejor que la más madura (adultos) a
los tratamientos conservadores, (temporales jóvenes que cuando se inició ya la
rizolisis). La explicación está en la evolución de la pulpa. Pulpas con mayor cantidad
de células (pulpas jóvenes) tienen mejor respuesta a la agresión. Pulpas viejas con
mayor cantidad de fibras tienen peor capacidad de respuesta. Por eso van mejor los
tratamientos conservadores en los niños que en los mayores.

En la etapa embrionaria es rica en elementos celulares y escasa en sustancia intercelular. Con

el tiempo, y la actividad masticatoria disminuyen las células y aumentan las fibras,
convirtiéndose en un tejido más denso. Este cambio es más rápido cuantas más agresiones sufre
el diente. La capacidad de respuesta defensiva es mayor cuanto mas joven es el diente por la
mayor cantidad de células.

FUNCIONES DE LA PULPA:

1. Formadora de dentina durante toda la vida. De jóvenes cierra el ápice y de mayores hace
casi desaparecer los canales.
2.- Nutritiva e hidratante de dentina. Nutrientes del líquido tisular que difunden a la dentina
por los odontoblastos y sus prolongaciones. Es fundamental mantener a la dentina hidratada. La
dentina deshidratada se vuelve más frágil y se fractura con facilidad.
3.- Sensorial: Recoge los estímulos agresivos para el diente y los transforma en sensación
dolorosa. (frío, calor, ácido, roce del cepillo, etc).
4.- Autodefensa: Mediante formación de dentina terciaria.

Generalmente se intenta la conservación total y si no es posible parcial de la pulpa para

mantener así sus funciones

RESPUESTA DENTINOGENICA A LAS AGRESIONES: La pulpa dental es un tejido muy

dinámico que responde a los estímulos internos de diferentes maneras. Para ello está dotada de
una rica irrigación neuro-vascular.

EFECTOS DE LA CARIES SOBRE LA PULPA. Los metabolitos bacterianos como los ácidos
son los responsables del inicio de las reacciones pulpares, a pesar de la capacidad tampón del
fluido dentinario que tiende a neutralizar el pH y lo consigue en parte a no ser que el espesor de
dentina remanente sea mínimo. En las lesiones moderadas o mínimas estos metabolitos ácidos
provocan la degradación de la matriz de dentina, liberando moléculas bioactivas que estimulan
la dentinogénesis terciaria.

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TIPOS DE DENTINA:

1.- DENTINA PRIMARIA: Es la dentina regular tubular formada antes de la erupción del
diente.
2.- DENTINA SECUNDARIA: Es la dentina regular circular formada tras la erupción del
diente. (maduración del diente) y cuyos túbulos se continúan con los de la dentina primaria. Esta
dentina se deposita alrededor de la pulpa a un ritmo muy bajo durante toda la vida del diente.

3.- DENTINA TERCIARIA: Es la dentina irregular que se forma en respuesta a estímulos

anormales como desgaste excesivo del diente, tallados, materiales restauradores y caries. Se le
ha llamado también dentina IRRITATIVA, REPARADORA, DE SUSTITUCIÓN, etc. Cuando
el estímulo provoca la muerte de los odontoblastos originales responsables de la formación de
dentina tubular aparecen otro tipo de odontoblastos que se forman a partir de unas células
precursoras pero que no son lo mismo (exagonales), y que son incapaces de formar túbulos,
generando focos de dentina atubular. Se sitúa en la superficie pulpar de la dentina secundaria o
primaria solamente en las áreas correspondientes a las zonas de irritación. Al no tener túbulos
que comuniquen con la pulpa, se vuelve impermeable, disminuyendo el riesgo de que las
sustancias nocivas se filtren desde la caries, el material restaurador, el desgaste, etc. Es la
dentina que aparece bajo las caries negras de evolución lenta y asintomática.
Si el estímulo es intenso no da tiempo a producir esta reacción y la dentina tubular se
reblandece. Es la FIBRODENTINA, mucho más permeable, concomitante con una progresión
rápida de la caries y sus síntomas pulpares.

4.- DENTINA ESCLEROTICA: La dentina terciaria sirve como defensa natural contra el
avance de la caries, pero no es la primera acción defensiva que se instaura. El primer
mecanismo defensivo que se pone en marcha contra el avance de la caries, el material
restaurador, el desgaste, etc. es el depósito de unos cristales minerales dentro de los túbulos que
los hace más impermeables. Este es el proceso denominado “ESCLEROSIS TUBULAR O
DENTINARIA”. Estos cristales son los llamados CRISTALES DE WHITLOCKITE, y parece
que proceden del mineral resultante de los procesos de desmineralización de la caries, que
precipita a ese nivel.

RESPUESTA PULPAR A LA AGRESIÓN INTENSA.- LA INFLAMACION PULPAR:

El tejido pulpar puede reaccionar ante diversos irritantes externos desencadenando un proceso
inflamatorio. Según sea la intensidad y duración de estos irritantes y la resistencia del huésped,
la patología pulpar puede variar desde la inflamación temporal o pulpitis reversible hasta una
inflamación grave y progresiva o pulpitis irreversible, que evolucionará hacia la necrosis.
Muchas veces esto ocurrirá sin síntomas.

Inicialmente la inflamación se produce de forma local, en una zona limitada del tejido conectivo
pulpar, manteniéndose el resto normal. Si se eliminan los irritantes responsables, la inflamación
puede revertir. Si los irritantes son intensos o duraderos, la inflamación se extenderá de la
periferia al centro de la pulpa y de la zona coronal a la apical. Se produce en último término la
necrosis por licuefacción del tejido pulpar.

DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA PULPAR

EL DOLOR.
Es un síntoma subjetivo. Nos informa sobre él, el niño y sus padres, aunque es difícil en muchas
ocasiones hacerse idea de cómo duele determinado diente.
El dolor indica siempre inflamación pulpar en más o menos grado, pero no siempre un proceso
patológico pulpar cursa con dolor, siendo bastante normal que las necrosis pulpares de dientes
temporales cursen sin dolor.

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El dolor puede ser de origen pulpar o periodontal, (en este caso se acrecienta con la percusión.)

EXAMEN CLINICO:

INSPECCION DEL PROPIO DIENTE: La inspección del propio diente es importante, ya

que nos puede dar cierta orientación: Observación de la lesión cariosa que puede ser blanca de
dentina reblandecida que denota rápida progresión, restauraciones previas y su estado o cercanía
a pulpa.

TUMEFACCION DE LOS TEJIDOS PERIDENTARIOS: La inspección extraoral e

intraoral debe ser sistemática. La tumefacción de tejidos blandos (celulitis aguda) indica un
diente sin vitalidad en el cual el exudado ha migrado hacia los tejidos adyacentes. En un
principio el proceso es agudo produciéndose celulitis, tumefacción bucal, etc. Con el tiempo si
no se trata se hace crónico apareciendo la fístula. Incluso en este caso se puede considerar la
posibilidad de conservación de la pieza. El absceso y fístula son signos de lesión pulpar
avanzada y constituye un dato de lesión pulpar irreversible.

MOVILIDAD DENTARIA: La movilidad patológica indica necrosis pulpar, exudado

inflamatorio y edema periodontal que son la causa de la movilidad patológica de la pieza. El
paciente presenta por el mismo motivo sensación de diente crecido, al estar extruido por el
edema. Si persiste el problema y se hace crónico, se producirá reabsorción radicular y ósea lo
cual agudiza la movilidad.
La movilidad en cualquier caso habrá que diferenciarla de la fisiológica como es el caso de los
dientes próximos a exfoliarse, o la de origen periodontal, trauma, etc.

PERCUSION: Para la exploración del dolor periodontal se emplea la percusión del diente.
Puede realizarse con el mango del espejo, siendo aconsejable hacerlo en varios dientes para
poder comparar, y empezando siempre por un diente sano.
En los niños es conveniente comenzar mediante la presión digital ya que en los niños que
acuden con dolor y asustados, lo peor que podríamos hacer es lastimarlos, cosa que haría un
golpe con el mango del espejo.
La percusión dolorosa se debe a inflamación de los tejidos periodontales, debido afectaciones
pulpares graves como la gangrena pulpar. Puede ser dolorosa la simple presión con el diente
antagonista. OJO: Las sobre-obturaciones que suponen contactos prematuros también pueden
producir percusión dolorosa y movilidad, y coincidir con pulpa sana.

CONDICION Y LUGAR DE LA EXPOSICIÓN PULPAR: La exploración directa pulpar

permitirá confirmar el diagnóstico. El aspecto y color del sangrado y la cantidad de hemorragia
son factores que indican el grado de inflamación. Color oscuro y sangrado difícil de controlar se
consideran signos de pulpitis irreversible.
Ante una exposición pulpar es muy importante considerar si fue traumática o iatrogénica, así
como el tamaño de la exposición, o si ocurre en dentina sana o cariada. Si no supera a un
milímetro, es posible conservarla. También se podrá conservar cuando se trate de una
exposición traumática libre de bacterias. Por el contrario deberá eliminarse la pulpa de la que
sospechemos que haya sido contaminada.
El color de la sangre también indica el estado de la pulpa. Si fuese sangre oscura denotaría
inflamación, y tendrá que ser eliminada. Si por el contrario se trata de sangre de color rojo vivo
indicaría pulpa sana, y podrá ser conservada.
Nota: Esto es válido únicamente para dientes permanentes, ya que en el caso de los temporales
somos menos conservadores, al ser los resultados clínicos peores si se conserva pulpa expuesta.

CONDICIÓN DE LOS MUÑONES PULPARES: Cuando realizamos técnicas de pulpotomía

nos fijaremos en el aspecto y duración del sangrado en estos muñones: Si es sangre de color
oscuro que fluye abundante sin poder ser cohibida, indica inflamación. Cuando es de color rojo
vivo y se puede controlar la hemorragia indicaría pulpa sana que se puede conservar.

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PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR: Mediante el Vitalometro eléctrico, el espray de frío, o
gutapercha caliente. La pulpa no discrimina el estímulo, respondiendo ante cualquier estímulo
eléctrico o térmico fuerte con dolor.
Las pruebas de vitalidad pulpar resultan de muy poco valor en la dentición temporal, siendo
frecuentes las falsas respuestas por parte del niño, sobre todo si está tenso.
La inflamación pulpar hace que la pulpa se vuelva muy reactiva al estímulo. Por el contrario la
necrosis pulpar hace que no reaccione al estímulo.

EXAMEN RADIOLOGICO: No dice nada sobre el estado de la pulpa hasta que aparecen los
signos periodontales, cuando se vería aumentado el espacio periodontal, imagen radiolúcida del
absceso periodontal agudo, del crónico (difuminación de la lámina dura), o del quiste (rodeado
de lámina dura).
Las inflamaciones pulpares producen a veces reabsorciones externas o internas radiculares, así
como reabsorción ósea.

Externa (Pulpa No vital)

Reabsorción.
radicular
Interna (Pulpa vital)

Reabsorción ósea (absceso)

Una vez realizada la historia clínica y las exploraciones y con la ayuda de nuestra juicio clínico
estableceremos el diagnóstico que finalmente nos llevará a proponer el tratamiento más
adecuado.

CLASIFICACION CLINICA DE LA PATOLOGIA PULPAR:

 Pulpa sana.
 Pulpitis reversible. (Sintomática o asintomática)
 Pulpitis irreversible (Sintomática o asintomática)
 Necrosis pulpar.
No es posible relacionar la clase e intensidad del dolor con determinado grado de lesión pulpar.
El diagnóstico clínico deberá basarse más en el análisis de la etiopatogenia de la inflamación
pulpar. Los procedimientos de restauración dental pueden conseguir que dejen de llegar los
irritantes si el sellado marginal es efectivo y de ese modo ceder inflamación. En otros casos si el
daño pulpar era grave, la inflamación y la necrosis continuarán a pesar de la restauración.

PULPITIS REVERSIBLE O PULPITIS AGUDA: Se produce como consecuencia de caries

poco profundas, exposición de túbulos dentinarios, tallados protésicos poco agresivos. Puede
ser asintomático o dar síntomas provocados por estímulos como el frío, el azúcar, roce, etc. El
dolor es intenso y breve (en pico) que aparece con estímulos como frío, calor, dulce, roce
cepillo… y cede tras el estímulo. Se ve irradiado a la zona, lo que a veces hace que sea difícil
de localizar. Nunca se irradia sin embargo a la hemiarcada contralateral. Sin síntomas ni signos
periodontales.
El pronóstico es bueno ya que puede esperarse una recuperación de la pulpa si se trata
adecuadamente.

PULPITIS IRREVERSIBLE O PULPITIS CRONICA: Por lo general es consecuencia de

una pulpitis reversible no tratada. También puede ocurrir sin síntomas o con ellos muy leves. A
veces puede producir dolor de difícil localización por una exacerbación del proceso
inflamatorio y dificultad del drenaje del exudado. En caso de existir una vía de drenaje ya sea

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por la caries o por la fístula, un cuadro inflamatorio puede resultar asintomático a pesar de que
sea muy grave.

El dolor puede ser provocado o espontáneo pero de larga duración, pulsátil. Lo desencadena el
calor pero a veces el frío. Cuando es el calor el que lo desencadena, el frío lo suele aliviar. Si
esto ocurre podemos sospechar que se está generando pus (predominio de los fenómenos
purulentos sobre los serosos). En esos casos es frecuente que se haya iniciado la necrosis en las
zonas coronales de la pulpa.

Pulpitis Hiperplásica o Pólipo Pulpar: Es una forma de pulpitis irreversible. Suele ocurrir en
primeros molares de individuos jóvenes. Se debe a la existencia de una amplia comunicación
con la cavidad bucal, una gran vascularización y una intensa capacidad proliferativa del tejido
conectivo pulpar inflamado de forma crónica. Por lo general es asintomática. El examen clínico
ofrece una masa carnosa que ocupa el espacio de la caries.

NECROSIS PULPAR: La pulpitis irreversible conduce a la necrosis progresivamente de forma

más o menos lenta dependiendo de la facilidad para eliminar el exudado o el grado de virulencia
de los microorganismos, o la capacidad reactiva del huésped. La necrosis avanza desde la
corona hacia el ápice. En dientes pluriradiculares puede haber raíces con la pulpa necrosada y
otras inflamada pero vital.
La necrosis pupar significa la desaparición de toda actividad metabólica de la pulpa, con la
muerte de ésta y degeneración del tejido. Puede acompañarse o no de infiltración bacteriana. El
diente en general permanece asintomático y no responde a los estímulos eléctricos o térmicos.
Se puede acompañar de síntomas periodontales como dolor constante independiente de
estímulos, localizado, aunque bien puede cursar sin dolor alguno. El frío lo calma y el calor lo
intensifica. Acostado está peor que de pie, ya que debido a la gravedad desciende el edema
periodontal. Además el diente presenta tumefacción, movilidad y percusión positiva.
La radiografía muestra signos que van desde el espacio periodontal aumentado, hasta el quiste,
que se vería como la típica imagen radiolúcida rodeada de cortical. Suele oscurecerse la corona.

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA PULPAR

El paciente con patología pulpar es un paciente urgente. (Dolor e Infección.), que suele
presentarse con ansiedad por parte de niño y padres, que no durmieron esa noche, etc.
En la primera sesión intentaremos aliviar el dolor.

Podrían darse dos situaciones:

A) Paciente con pulpa NO VITAL + TUMEFACCIÓN Drenaje + Antibiótico

Drenaje:
* Apertura de la cámara con alta velocidad y refrigeración. En alguna ocasión sale el pus a
presión provocando un gran alivio al paciente.
* Incisión en el absceso fluctuante con anestesia tópica. Está contraindicada la anestesia
infiltrativa. (Ni es efectiva y puede ser diseminadora de la infección.)

Si ya existiese fístula, por ella sale el pus y por ello suelen haber dejado de doler.

B) Paciente con pulpa VITAL.

 Por restauración perdida sin caries subyacente.

 Por caries profunda. En este caso se impone extirpar capas necróticas superficiales con
cucharilla, antes de obturar provisionalmente con IRM o cualquier otro cemento al uso.

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FINALIDAD DEL TRATAMIENTO ENDODONTICO:

La endodoncia persigue la conservación del órgano dental sin manifestaciones patológicas

locales ni a distancia. Para conseguirlo, nuestra terapéutica debe estar encaminada a un doble
objetivo:

1. Obtener la reparación de los tejidos enfermos.

2. Estimular las funciones DENTINOGÉNICA
OSTEOGÉNICA
CEMENTOGÉNICA.

De esta forma conseguimos un cierre biológico que aísle la parte tratada del resto del
organismo.

Distinguimos tres zonas de cierre biológico desde el punto de vista anatomo-histológico:

Cierre Coronal: En las protecciones pulpares directas cuando quede un asa pulpar al
descubierto tras limpiar una caries o por un traumatismo aparece una herida o exposición
pulpar.
Cierre Radicular: Después de una pulpotomía vital. Se cierra la entrada a los conductos con
un puente dentinario o un tejido mineralizado. Que aísla la zona tratada de la pulpa
radicular.
Cierre apical: Cuando se extirpa toda la pulpa, incluso en los casos de patología periapical,
lo que se intenta es que los tejidos periapicales recuperen la normalidad, y que ellos mismos
realicen el aislamiento de la zona tratada de la no tratada mediante la aposición de
osteocemento en el foramen apical.

TRATAMIENTOS PULPARES EN DENTICION PERMANETE JOVEN:

MATERIALES EMPLEADOS EN LOS TRATAMIENTOS PULPARES:

1. HIDROXIDO DE CALCIO:

El mecanismo de acción del HIDROXIDO DE CALCIO:

Actualmente tanto para la protección pulpar directa, pulpotomía en permanentes y tratamientos

de Apicoformación, es el material más comúnmente empleado. El ideal para estos tratamientos
es el que se presenta en estado puro formando una solución acuosa no fraguable.

PH: Su mecanismo de acción no es del todo conocido, pero es seguro que tiene que ver con su
altísimo pH de aproximadamente 12,75. Cuando se pone en contacto con los tejidos vivos del
diente se liberan iones de Ca que difunden por esos tejidos aumentando así el pH de estos
tejidos. Esto contribuye a que se cree un entorno favorable para la reparación de los tejidos al
neutralizar el ambiente ácido que genera la necrosis tisular y tener un efecto antibacteriano.
Solubilidad: El CaOH es muy soluble en los fluidos orales, por lo que en la Apicoformación es
necesario renovar la pasta periódicamente.
Efecto mineralizante: promueve la formación de tejidos duros, aunque todavía hoy no se sabe
muy bien como es el mecanismo.
1. Se cree que el pH tan alcalino estimula a la fosfatasa alcalina, la cual desempeña un papel
importante en los procesos de mineralización de los tejidos, al hacer precipitar el fosfato cálcico.
2. Otros autores creen sin embargo que es el propio calcio del preparado el responsable de este
efecto remineralizador.
3. También podría contribuir al efecto remineralizador el hecho de que el CaOH también reduce
las funciones de los osteoclasos y dentinoclastos haciendo que predomine así el efecto
osteogénico.

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Efecto anti-microbiano: Gracias también a su alto pH que se opone al medio ácido que genera
el foco infeccioso, aunque según algunos autores no destruya las bacterias del foco necrótico,
sino que altera el metabolismo de estas al liberar iones hidroxilos que inactivan las enzimas de
la membrana citoplasmática de la bacteria lo que altera químicamente los componentes
orgánicos y el transporte de nutrientes, resultando tóxico para las mismas.
Efecto anti-inflamatorio a nivel local: Disminuye la capacidad de adherencia al sustrato de los
macrófagos, los cuales desempeñan un importante papel en la respuesta inmune del huesped.
Baja toxicidad: El CaOH es biocompatible ya que no produce reacciones patológicas en los
tejidos con los que se pone en contacto.

Resumiendo, el CaOH induce la formación de una barrera calcificada probablemente de forma

multifactorial y que ello está relacionado con su alto pH, sus efectos antimicrobiano y
antiinflamatorio y su biocompatibilidad excelente.

2. MTA.- AGREGADO DE TRIOXIDO MINERAL:

Aparece referenciado por primera vez en la literatura científica en 1993 por Lee y cols. quienes
lo utilizan para tratar una perforación radicular accidental.
Es un polvo fino de color gris formado por pequeñas partículas de silicato tricálcico, óxido
tricálcico, aluminato tricálcico y óxido de silicato, además de otros minerales que le confieren
sus propiedades físicas y químicas, siendo los principales iones presentes el calcio y el fósforo.
Se le añade Öxido de Bismuto para hacerlo más radioopaco que la dentina.
Las aplicaciones más frecuentes de este fármaco son los recubrimientos pulpares directos,
pulpotomías de permanentes y temporales, perforaciones radiculares y de furca,
apicoformaciones y retroobturaciones. Da excelentes resultados cuando se coloca directamente
sobre el hueso ya que permite la formación de cemento, de hueso y la reparación del ligamento
periodontal.
Efectos del MTA:

Efecto antimicrobiano: En menor grado de el H de C. Al igual que este, se podría deber a su

alto pH que alcanza la cifra de 12,5 cuando endurece.
Biocompatibilidad: No es ni mutagénico ni citotóxico ni al principio ni transcurrido el tiempo.
Formación de tejido duro: como inductor de la actividad de los cementoblastos y osteoblastos.
También al igual que el CaOH induce la formación de cristales de “calcita”. Esta acción en el
caso del CaOH se explica por la reacción entre el calcio del producto con el dióxido de carbono
de los tejidos. En el caso del MTA es por que uno de sus componentes es el óxido de calcio
que al reaccionar con los fluidos tisulares forma CaOH.
Excelente sellado: Fragua en ambiente húmedo y en presencia de sangre y además se expande
al fraguar en medio húmedo, siendo de esa forma ideal para conseguir un tapón a nivel apical en
los dientes inmaduros.

Sin embargo no puede sustituir del todo al CaOH en la técnica de Apicoformación ya que
todavía se recomienda aplicarlo durante un mes tras quitar la pulpa necrótica.

VENTAJAS E INCONVENIENTES del HIDROXIDO DE CALCIO v del MTA.

HIDROXIDO DE CALCIO
Ventajas:
Excelente antibacteriano y antiinflamatorio
Precio económico.
Al ser reabsorvible, si se pasa de periápice no ocurre nada pues desaparece.
Inconvenientes:
Radiolúcido.
No podemos predecir la formación de la barrera de tejido duro.
En la Apicoformación se requieren varias sesiones

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AGREGADO TRIOXIDO MINERAL
Ventajas:
Radioopaco.
No le afecta la humedad a la hora de fraguar, incluso se expande ante ella .
Produce excelente sellado.
El caso de apicoformación se termina en dos sesiones. (1° con el CaOH un mes, y luego el
MTA para terminar)
Inconvenientes:
Difícil De manipular.
Caro.
Al no ser reabsorvible, si pasan restos más allá del periápice no podrán ser eliminados salvo
con cirugía periapical.
En dientes de ápice muy abierto resulta muy complicado crear un tapón, ya que tiende a
salirse.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO:

Indicado para dientes con caries profundas próximas a pulpa pero sin signos ni síntomas de
afectación pulpar.
Se elimina la dentina infectada y se coloca un material biocompatible sobre la capa de
dentina aún desmineralizada pero no infectada, con la finalidad de evitar una exposición
pulpar, que se remineralice la lesión mediante la formación de dentina reparativa, así como
bloquear el paso de bacterias e inactivar las pocas que pudieran haber quedado.

Los materiales más utilizados han sido el Hidróxido de Calcio y sobre él, el C.V.I.
(Cemento de Vidrio Ionómero) o el Oxido de Zinc-Eugenol reforzado con resina (IRM),,
aunque este último cuestionado por el efecto sedante sobre la pulpa del eugenol que podría
enmascarar una degeneración pulpar. En cualquier caso este cemento deberá asegurar un
buen sellado, puesto que si no es así se producirían filtraciones que harían fracasar el
procedimiento. En el caso de grandes destrucciones de corona que hiciera imposible retener
el cemento se hace necesario adaptar una corona preformada.

La dificultad estriba en saber diferenciar cual es el área infectada y la no infectada. La muy

blanda se elimina y la más dura se conserva, pero en todo caso basándonos en nuestra
subjetividad. Los colorantes tipo “Caries detector” nos ayudan también pero el problema
es que lo colorean todo, ,incluso la que no está infectada aunque en este caso de forma
menos intensa, así que también deberemos suponer cual es la hay que sacar.

De siempre se contraindicaba este tratamiento para los dientes temporales, debido al

proceso de regresión pulpar que hacía que tuviera una eficacia limitada, además se tenía en
cuenta la colaboración del niño a veces escasa que hacía que nos decantásemos por
tratamientos de éxito más predecible como es la pulpotomía. Sin embargo no quiere decir
que si el estado pulpar fuese el aceptable y posteriormente se consiguiese un adecuado
sellado marginal, podría ser eficaz también en dientes temporales.
Resulta más importante el perfecto sellado marginal conseguido, que el material aplicado
sobre la lesión.

TECNICA:
 Con fresa, no con cucharilla debido al riesgo de levantar capas gruesas y producir la
exposición pulpar.
 Eliminar la caries de las paredes en primer lugar y por último el suelo, por si acaso
expusiéramos la pulpa no contaminarla más tarde con la dentina cariada que caería
de las paredes.

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  Depositar, no atacar el Hidróxido de Calcio, y sobre él el material de obturación
provisional elegido (CVI o IRM).

Clásicamente esta obturación provisional se dejaba un tiempo de entre dos y seis meses, al cabo
del cual se retiraba y se eliminaba junto con los restos de dentina reblandecida comprobando
que existía un suelo de dentina dura que permitiera realizar una obturación definitiva. En el
caso de que durante este período de espera apareciesen signos pulpares, se levantaría todo y se
procedería al tratamiento endodóntico del diente. Actualmente casi todos los autores están de
acuerdo en que se puede realizar la obturación definitiva en la primera sesión sin necesidad de
reintervenir el diente siempre que no aparezcan síntomas.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO:

Consiste en la aplicación de un agente (hidróxido de calcio) directamente sobre la pulpa. Para

que sea exitoso la exposición debe tratarse de un diente asintomático, debe ser sobre dentina
sana y no reblandecida, ser mínima (un milímetro) y libre de contaminación mayor.

TÉCNICA:
Es recomendable lavar previamente la exposición con clorhexidina al 2% o con hipoclorito
sódico al 2,5%. A continuación:
Secado de la exposición con torunda de algodón estéril.
Aplicación de la solución acuosa de CaOH puro. Se seca el exceso de agua con las mismas
bolitas e algodón sin ejercer presión .

También se ha obtenido éxito utilizando el MTA sobre la pulpa expuesta.

Al colocar el CaOH se produce una necrosis de coagulación en el tejido superficial de
aproximadamente 1 o 1,5 mm de profundidad pero permaneciendo intacto el tejido
inmediatamente en contacto con esta fina capa de necrosis. Posteriormente se produce en esa
zona colágeno que luego se mineralizará, de tal forma que a los tres meses se formará un puente
de tejido duro consistente en dentina y predentina recubiertas por odontoblastos.

Clásicamente se contraindicaba esta técnica en dientes temporales pues se consideraba que el

CaOH estimularía le reabsorción dentinaria interna, aunque nunca se llegara a demostrar este
efecto indeseable del CaOH y bien pudiera ser debido a una inflamación previa de la pulpa. En
todo caso, el RPD va mejor en dientes temporales jóvenes que en aquellos que ya comenzaron
su rizolisis fisiológica.

Existen estudios que demuestran que es mucho más efectivo el CaOH. puro que el que va con
cementos incluidos ya que su pH es menos básico y produciría una lesión inicial de los tejidos
menor.

BIOPULPECTOMIA PARCIAL SUPERFICIAL (Cvek 1978)

Teniendo en cuenta que el daño pulpar progresa desde la exposición hasta zonas más profundas,
podríamos sospechar que la zona de la exposición está contaminada pero no zonas un poco más
profundas.

TECNICA: Consiste en la extirpación de una capa superficial mínima de la pulpa expuesta.

Para ello utilizaremos fresa de diamante a alta velocidad y con refrigeración llegando a eliminar
pulpa hasta una profundidad de 2-3 mm.

Esperar unos minutos hasta que ceda la hemorragia espontáneamente lavando con suero
fisiológico para evitar que se forme coágulo que impida la acción directa del material sobre la
pulpa.

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Una vez conseguida la hemostasia de esta forma se coloca el CaOH sobre la herida eliminando
el exceso de agua mediante bolitas de algodón siempre sin hacer presión. Sobre este H de C se
puede colocar una pequeña capa de cemento de ionómero de vidrio y la restauración definitiva.

Controles clínicos y radiográficos para verificar la salud pulpar y comprobar la continuación del
cierre radicular.

PULPOTOMIA AL HIDRÓXIDO DE CALCIO:

El término pulpotomía se refiere a la amputación de la porción coronal de la pulpa dental

afectada respetando la radicular, siempre al nivel de los muñones ésta sea completamente sana.
(Esto es válido tanto para el CaOH como el FC).

INDICACIONES: Se realiza en dientes permanentes jóvenes donde no se den las condiciones

de garantía para realizar la protección pulpar, y en los que se sobreentiende que al nivel de los
muñones la pulpa estará sana. El objetivo en este caso es preservar la vitalidad de la pulpa
radicular para que se siga desarrollando la raíz (apicogénesis) y se produzca el cierre [Link]
material más comúnmente utilizado para este tratamiento es el CaOH, pero también se utiliza el
MTA

TÉCNICA: Destechar completamente la cámara para acceder sin problema a la zona de los
muñones, eliminar con fresa redonda grande a baja velocidad o mejor con una cucharilla afilada
haciendo presión contra las paredes para no desgarrar el tejido a nivel de la zona de la
amputación. A continuación controlar la hemorragia con bolitas de algodón estériles
presionando ligeramente. Si el muñón sangra sin parar deberíamos decantarnos por la
apicoformación en lugar de la pulpotomía. El siguiente paso será depositar sin atacar sobre esos
muñones un material de hidróxido de calcio bien en polvo o preparado comercial, que
estimulará la calcificación y creación del puente dentinario que aíslará la pulpa sana (radicular)
de la restauración. Sobre él, una base de cemento de fraguado rápido (CVI) que aísle mediante
un sellado lo más perfecto posible.

Con el tiempo, vigilar la evolución mediante controles radiográficos que deberán mostrar como
se va formando ápice. Al finalizar el cierre apical, podría completarse la endodoncia
traspasando el puente de dentina, si bien esto es algo cuestionado actualmente ya que muchos
autores prefieren dejar el tratamiento como definitivo.

El hecho de que acabe cerrándose el ápice no quiere decir en todos los casos que la pulpa
radicular esté sana. En algunas ocasiones se demostró que pulpas jóvenes inflamadas e incluso
con zonas de infección completaban el desarrollo radicular.

APICOFORMACION:

Si en un diente permanente joven los tratamientos anteriormente descritos se contraindican, por

ejemplo por la existencia de necrosis pulpar o afección periapical, o bien nos fracasó alguno de
estos tratamientos anteriormente descritos, el tratamiento de elección es la apicoformación.

Este tratamiento tiene como finalidad la inducción del cierre apical mediante la aposición de
tejidos duros, cemento del periodonto, de forma que se puedan obturar más tarde sin que el
material de obturación atraviese el periápice. Por otra parte la barrera apical debe evitar el paso
de fluidos del periápice al interior del canal para que se mantenga seca la dentina de las paredes
del canal y que adhiera el sellado.

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 1. TECNICA CON EL HIDROXIDO DE CALCIO.

Anestesia, aislamiento, apertura cameral, retiramos la pulpa cameral y radicular.

Conductometría para determinar la longitud de trabajo quedándonos a 2 mm del periápice.
Se limpia y conforma el conducto con limas K irrigando abundantemente con hipoclorito al 5%
secando con puntas de papel.
Se mezcla el polvo de CaOH con el suero hasta conseguir una pasta manipulable que se
introduce en el canal empujando hacia el ápice con bolitas de algodón, puntas de papel gruesas,
léntulos o cualquier cosa que nos permita hacer progresar al CaOH hasta la zona apical.
Finalmente sellamos con IRM e ionómero de vidrio.

RECAMBIO Y SEGUIMIENTO. Cada tres meses se recambia el producto, aunque las primeras
veces podría ser cada menos tiempo en el caso de que hubiera infección ya que los productos
derivados de ésta desnaturalizan al CaOH. Cuando cedió la infección es cuando lo podemos
dejar 3 meses entre una y otra cita. Incluso podríamos no retirarlo si vemos que se mantiene
densa la imagen de la radiografía. Valoraremos radiográficamente el cierre apical y
clínicamente con cuidado de no romperlo, pudiendo ser útil una punta de papel como
explorador. Si se puede se termina con gutaperchas incluso invertidas. El tejido que se formó es
cementoide fundamentalmente pero con algo de tejido osteoide.

2. TECNICA CON MTA:

En este caso es el propio material que introducimos (M.T.A.), el que produce el cierre apical ya
que fragua y se expande al poco tiempo de introducirlo a nivel apical. El procedimiento en este
caso sería; una vez limpio y desinfectado el conducto se procedería a la colocación del MTA a
nivel apical.
INTRODUCCIÓN DEL MTA: Existen portadores del producto o con un porta-amalgamas fino
se introduce para a continuación condensarlo con atacadores de punta fina y puntas de papel
invertidas, previamente medidas, hasta comprobar radiográficamente que hemos conseguido
una barrera de 3 mm de espesor en el periápice. Cerramos el conducto con una bolita de algodón
y sellamos con IRM. El producto tardará cuatro horas en fraguar. Por eso lo más práctico es
citarlo al día siguiente para terminar la endodoncia con gutapercha y restaurar estéticamente el
diente.
Al contrario que con el Hidróxido de Calcio, con el MTA no se debe de sobrepasar el peiápice.
Como este producto no es desinfectante, puede hacerse necesario sesiones previas con el
Hidróxido de Calcio en el caso de existir necrosis o inflamación muy severa

TRATAMIENTOS PULPARES EN DIENTES TEMPORALES

La mayor simplicidad técnica de los tratamientos pulpares en los dientes primarios hace que
seamos más drásticos a la hora de plantearnos la conservación de estas pulpas, teniendo en
cuenta además que las protecciones pulpares dan malos resultados en estos dientes.

PULPOTOMIA AL FORMOCRESOL

INDICACIONES. Dientes temporales asintomáticos o con signos de pulpitis reversible que

presenten exposición pulpar accidental o por caries. Recordemos que una exposición accidental
en dentina sana en el caso de dientes definitivos permite realizar una protección pulpar directa.

También estos mismos dientes en los que la dentina reblandecida llega a pulpa. Recordemos que
si se tratase de un diente definitivo en estas circunstancias podría ser tratado mediante una
protección pulpar indirecta con una gran probabilidad de éxito clínico.

LA FÓRMULA: Tras la amputación de la pulpa cameral se utiliza un medicamento

momificante de la pulpa radicular a la que no pretendemos conservar vital. El formocresol

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produce la fijación de las proteínas de la pulpa- En los dientes temporales el formocresol fue
durante muchos años el fármaco más utilizado para realizar las pulpotomías de dientes
temporales, debido al alto porcentaje de éxitos clínicos que se conseguían. La fórmula original
fue introducida por Buckley a principios del siglo XX y consistía en una solución acuosa con:
 19% de formaldehido. Acción fijadora de las proteínas.
 35% de cresol en las tres formas (orto, meta y para). Permite la difusión del
formaldehido en el tejido pulpar.
 15% de glicerina. Se usa como emulsión y para prevenir la polimerización del
formaldehido.

La técnica sufrió variaciones al cabo del tiempo. Así pues, en un principio se usaba mas
concentrado y se aplicaba en varias sesiones, pero más adelante se recomendó una fórmula
donde el cresol se rebajaba hasta un 20 % así como aplicarlo en una sola sesión para minimizar
sus posibles efectos secundarios no deseados. Lo que consigue el medicamento es la fijación
en la primera zona, seguida de otra zona de atrofia con menor definición celular y a
continuación una de inflamación crónica que se dirige a apical, en donde la pulpa sigue sana.

TÉCNICA. Se procede de igual forma que para la Pulpotomía al hidróxido de calcio en dientes
definitivos amputando la pulpa cameral, respetando la radicular, si bien en este caso no tiene
tanta importancia conservar el muñón en condiciones óptimas. En este caso puede utilizarse la
fresa redonda a baja velocidad para eliminar la porción coronaria de la pulpa sin importarnos los
desgarros del tejido remanente. Tendremos la precaución de no perforar el suelo pulpar e
invadir la furca, lo cual haría inviable la conservación del diente.

Una vez completada la amputación de la pulpa cameral se coloca sobre los muñones una bolita
de algodón humedecido, pero no empapado, en formocresol (no debe gotear), que dejaremos
actuar durante cinco o seis minutos, al cabo de los cuales tiene que haber dejado de sangrar,
observándose la entrada de los conductos sin hemorragia . Si no fuese así, sería signo de mal
pronóstico al igual que comentábamos en casos anteriores, y habría que proceder de otra manera
(pulpectomía).

A continuación se coloca sobre los muñones una mezcla de óxido de zinc-eugenol con
formocresol espatulados previamente sobre loseta de vidrio. Por último se restaura de modo
definitivo preferiblemente con corona preformada, sobre todo si faltan años para la exfoliación
del diente, ya que la dentina remanente se vuelve muy frágil tras el tratamiento pulpar del
diente.

PRONOSTICO: Habría que diferenciar entre éxito clínico (ausencia de signos y síntomas) que
es muy alto, y éxito radiológico (ausencia de imágenes patológicas), que es menos frecuente.
A pesar de la utilización del formocresol al 20% y durante solo 5 minutos, el éxito clínico al
menos, oscila entre un 70 y 97%, dependiendo de los diferentes estudios siendo a los dos o tres
años cuando se producen los mayores índices de fracasos. Este alto nivel de éxito hace que sea
el método estándar de realizar pulpotomías, y la referencia para la comparación con otros
agentes.

TOXICIDAD DEL FORMOCRESOL: Es motivo de controversia en la literatura científica

igual que el mercurio de las amalgamas, el bis GMA de los composites y otros productos.

Aunque no ha sido estudiada en humanos, si lo fue en animales de experimentación. Podemos

considerar dos tipos de toxicidad:

Toxicidad Local: Produce irritación local al difundirse a través de dentina y cemento llegando
al ligamento periodontal y hueso, pudiendo afectar al germen del permanente (su folículo)
induciéndole a erupcionar ectópicamente.

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Toxicidad General: Experimentalmente tras realizar múltiples pulpotomías y con el producto
concentrado en un perro, se encontraron cambos histológicos en el hígado y el riñón. En ratas se
demuestra que largos períodos en contacto con Formaldehido produce en el epitelio un estado
precanceroso. Sin embargo también existen trabajos que concluyen recomendando continuar
con la pulpotomías al FC, alegando que estos efectos adversos solo los consiguieron provocar
ante unas largas e intensas exposiciones con un producto muy concentrado.

ALTERNATIVAS AL FORMOCRESOL:

El GLUTARALEDHIDO: se propuso como fármaco alternativo por sus mejores propiedades

fijadoras y presentar menor grado de difusión, pero su respuesta clínica y radiológica es inferior
a la que ofrece el FC.
SULFATO FERRICO: es más reciente su propuesta como alternativa y las expectativas son
interesantes. Se pensó el él por se una sustancia hemostática sin toxicidad conocida y sin
distribución sistémica. No consigue tampoco favorecer la regeneración y reparación del tejido
pulpar ni mantenerlo libre de inflamación. Cortes y Boj realizaron un estudio comparativo con
el FC en dientes de ratas y comprobaron que la inflamación en apical es mayor con el sulfato
férrico.
HIDROXIDO DE CALCIO: Recientemente se ha sugerido nuevamente la utilización del H de
C pero no el puro si no el comercial que al ser pH menos básico tiene menos riesgo de producir
reabsorciones internas o calcificaciones distróficas.
LASER: Se encuentra en tendencia ascendente debido a que no es un medicamento y a que en
algún caso se observa reparación de la pulpa remanente.
HUESO LIOFILIZADO: Muy buenos resultados como material biocompatible que también
preserva la integridad de la pulpa remanente. Se forma un auténtico puente dentinario.
MTA: AGREGADO DE TRIOXIDO MINERAL: Material biocompatible que consigue
adecuado sellado marginal y preserva la salud de la pulpa remanente.
HIPOCLORITO DE SODIO: Al ser antimicrobiano y hemostático podría considerarse una
alternativa al clásico formocresol. Se dejaría actuar sobre los muñones empapando una torunda
de algodón y dejándolo actuar durante al menos 30 segundos. A continuación se lava con suero
fisiológico y se cubren los muñones con IRM antes de la restauración definitiva preferiblemente
con coronita de acero.

PULPECTOMIA PARCIAL.

Cuando no se consiguió la hemostasia en los muñones tras la aplicación del algodón

humedecido en formocresol, o cuando claramente hay síntomas de pulpitis crónica irreversible,
intentaremos la extirpación de toda la pulpa radicular que podamos. Esto resulta muy difícil en
la práctica cuando se trata de molares temporales con una anatomía de los conductos que no
permite una instrumentación mecánica en toda su longitud, o por que existen conductos
accesorios impracticables. De todos modos en estos molares instrumentamos con las limas de
endodoncia los canales irrigando con hipoclorito y secando con puntas de papel para rellenar al
final los mismos con óxido de zinc-eugenol y completar la restauración definitiva del diente.
Actualmente se propone para material de relleno una mezcla de CaOH con iodoformo.

PULPECTOMIA EN VARIAS SESIONES.

Cuando queda material necrótico en los conductos y/o se ve muy complicada la instrumentación
de toda la longitud de los canales, y además es un diente muy importante en la arcada, puede
estar indicada esta técnica. Se hace como alternativa a la extracción y colocación de un
mantenedor de espacio. Por ejemplo, a la hora de salvar de la extracción un segundo molar
temporal en un niño que todavía no presenta los primeros molares definitivos y al que por ello
nos veríamos obligados a colocar un complicado mantenedor infragingival.

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TÉCNICA. Después de limpiar los canales lo que se pueda, se deja una bolita de algodón
humedecida en CMC (paramonoclorofenol alcanforado) y se sella con un cemento de
obturación provisional. Al cabo de tres a cinco días se retira todo y se rellenan los canales con
óxido de zinc-eugenol o CaOH con iodoformo y se restaura definitivamente el diente, siempre y
cuando no persistan los síntomas, en cuyo caso se repetiría la cura con el CMC. En este caso no
manejamos el formocresol ya que podría resultar tóxico para el germen del diente definitivo
cuando actúa sin mezclar por un tiempo tan prolongado.

CONTRAINDICACIONES A LA CONSERVACION DEL DIENTE TEMPORAL;

Existe una serie de contraindicaciones a la conservación del diente mediante cualquier tipo de
tratamiento pulpar y que obliga a la extracción del mismo. Es el caso de:

 Diente no restaurable, por estar demasiado destruido.

 Perforación de la furca por caries. Si fue iatrogénica, podría intentarse su reparación con
MTA.
 Perforación por reabsorción dentinaria interna.
 Reabsorción radicular patológica superior a 1/3 de la raíz.
 Pérdida del hueso de soporte por reabsorción infecciosa.
 Quiste folicular.
 Fracaso de la pulpectomía (reinfección del diente)

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