SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA
Historia Clínica No. 74180270
Consulta
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: DANIEL FERNANDO LOPEZ GALAN IDENTIFICACIÓN: CC 74180270 SEXO: Masculino ETNIA: Otros
INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE
ANTECEDENTES REGISTRADOS HOY
- ANTECEDENTES MÉDICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES NO FARMACOLÓGICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- OTRAS ALERGIAS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES TÓXICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES FAMILIARES
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES DE DISCAPACIDAD
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
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ATENCIONES DEL PACIENTE ***
Impreso por: moaaguirre 04/03/2025 [Link] Página 1 de 4
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Historia Clínica No. 74180270
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DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: DANIEL FERNANDO LOPEZ GALAN IDENTIFICACIÓN: CC 74180270 SEXO: Masculino ETNIA: Otros
04/03/2025 [Link]. Colsanitas S.A. - CENTRO MEDICO COLSANITAS PREMIUM 108, BOGOTA D.C.
Datos del profesional de la salud: Moises Andres Aguirre Alvarez. Reg. Médico. 1020736845. Medicina General.
IDENTIFICACION DEL USUARIO
Historia Clínica Única Básica.
Admisión No. 122023610. No. de afiliación COLSANITAS S.A.: 10-1010349050-488-2
Fecha de Nacimiento: 17/07/1975 Edad del paciente: 49 años. Grupo poblacional: Afrocolombiano. Estado Civil: Soltero (a). Ocupación:
Pensionados, estudiantes, amas de casa.
Dirección: CARRERA6C-4-34 CAJICA Teléfono: 3158893588 Ciudad: CHIA Vinculación: Otro
Dirección alterna: . Ciudad/Municipio (Dirección alterna): ..
Responsable: DANIEL FERNANDO LOPEZ GALAN - Paciente Telefono: 3158893588.
Nombre del contacto de emergencia: . Telefono del contacto de emergencia: 3158893588.
Acompañante: Teléfono:
MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
Información suministrada por: Paciente, DANIEL FERNANDO LOPEZ GALAN.
Motivo de consulta: Nota aclaratoria consulta domiciliaria con fecha del 02/Marzo/2025. Por contingencia con sistema se digita historia clínica retrospective
Motivo de consulta: tengo malestar.
Enfermedad Actual: 2 de marzo 2025: Paciente refiere con cuadro de 1 día de tos en accesos cefalea, congestión nasal, malestar general, escalofrios
sensación térmica, manejo con antigripales. Dolex gripa
Antecedentes :
Patologícos; artritis .
Farmacologícos:Sulfasalazina 500mg
Alergias: niega.
Vacuna covid: 3 dosis. Nexo respiratorio: contacto con caso gripal.
.
ANTECEDENTES REGISTRADOS EN LA ATENCIÓN
- ANTECEDENTES MÉDICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES NO FARMACOLÓGICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- OTRAS ALERGIAS
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(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES TÓXICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES FAMILIARES
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
- ANTECEDENTES DE DISCAPACIDAD
(04/03/2025) No Refiere Nuevos Antecedentes.
EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES
Estado general: Buen estado general
Frecuencia Cardíaca: 63 Latidos/min
Frecuencia Respiratoria: 18 Respiraciones/min
Tensión Arterial Sistólica: 100 mmHg
Tensión Arterial Diastólica: 80 mmHg
Tensión Arterial Media: 86.7 mmHg
Pulsoximetría (SO2): 98 %
Temperatura: 36 ºC
EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS
Cabeza: Normocéfalo.
Organos de los Sentidos: Mucosa oral húmeda y rosada, orofaringe eritematosa no congestiva, sin placas ni exudados, ojo derecho e izquierdo sin
alteraciones, .
Cuello: Sin masas ni adenopatías.
Mama: No evaluada.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
Pulmonar: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados..
Genitales: No evaluados.
Extremidades Superiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
Extremidades Inferiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema.
Osteomusculoarticular: Sin alteraciones.
Examen Neurológico: Alerta, orientado, sin déficit aparente..
Piel y Faneras: Normal.
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN
Paciente en consulta domiciliaria ( nota retrospectiva de consulta del 2 de Marzo del 2025 por contingencia con sistema no se pudo ingresar en esa fecha ),
en el momento presenta buenas condiciones generales, afebril, no SIRS, y sin signos de dificultad respiratoria. Impresiona cursa con enfermedad viral
respiratoria aguda rinofaringitis aguda viral,Se explica la situación actual del paciente y el plan de manejo a seguir, se han proporcionado recomendaciones y
se han señalado los signos de alarma. Se indica cursa con enfermedad contagiosa respiratoria por lo que se recomienda uso de tapabocas, lavado de
manos, higiene respiratoria ( tapar nariz y boca al toser o estornudar con antebrazo o pañuelo ) , Se indica reconsultar si presenta nueva sintomatología o
persiste malestar a pesar de manejo médico indicado. Se emite incapacidad por 3 días .El paciente indica comprender y aceptar las indicaciones.( Por
contingencia se realizaron ordenes en formatos digitales ). Se emitió fórmula con :
Ibuprofeno. Tableta de 400 mg , tomar via oral una(1) tableta cada 8 horas por 5 días, tomar con un vaso de agua y comida ( una galleta etc) no ingerir en
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NOMBRES Y APELLIDOS: DANIEL FERNANDO LOPEZ GALAN IDENTIFICACIÓN: CC 74180270 SEXO: Masculino ETNIA: Otros
ayunas. Si tiene dolor , escalofrios o fiebre N acetil cisteína ( puede ser marca Fluimucil u otra marca )sobre de 600mg , diluir en un vaso de agua y tomar
inmediatamente, tomar via oral un sobre cada 12 horas por 10 días Mometasona spray nasal 0.05% aplicar dos puff en cada fosa nasal una vez al día por 10
días Budesonida+formoterol fumarato (160mcg+4.5mcg)/dosis polv inh Inhalación bucal 2 puff cada 12 hora(s) por 10 día(s). Symbicort Turbohaler realizar
inhalaciones según instrucciones de empaque.
Incapacidad médica por 3 días
DIAGNOSTICO
Diagnóstico Principal: Rinofaringitis aguda (resfriado comun) (J00X), Tiempo Evolución: 2 Día(s), Impresión diagnóstica, Causa Externa:Enfermedad general.
PLAN DE MANEJO - RECOMENDACIONES GENERALES
Recomendación 1:
RECOMENDACIONES DE INTERVENCIONES: Aumentar ingesta de alimentos líquidos como calditos sopas infusiones gelatinas papillas compotas etc
GÁRGARAS: Realizar gargarismos con un vaso de agua más tres cucharaditas de sal disueltas y una cucharadita de bicarbonato. Realizar gargarismos
después de cada comida durante 10 días. Al terminar, aplicar en spray bucofaríngeo Bucoxol, Benzirin Verde o Noraver, 5 puffs en la garganta, realizar
gárgaras y escupir el excedente.* Signos de alarma: "Ir a urgencias si: - Incapacidad para comer o beber, vómitos persistentes. - Empeoramiento, aspecto
preocupante o fiebre persistente tras antipiréticos.( Acetaminofén - ibuprofeno etc.) - Coloración azul o amarilla, dificultad para respirar, sangre en heces. -
Pérdida de conciencia, dolor torácico intenso, confusión, convulsiones o lesiones graves. - Reacción alérgica severa: dificultad respiratoria, hinchazón
extrema, urticaria generalizada.¿
SOLICITE SU PRÓXIMA CITA EN: 0 día(s), Lugar: Centro Medico Colsanitas Premium 108
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