ANEXO N° 1: FORMATO DE PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE CANASTA DE ALIMENTOS A LAS/LOS USUARIOS DEL PNAECWM - ENTREGA N° 01

Institución Educativa: 2099 PATRICIA ROSA MERINO Nivel: PRIMARIA

Grado/Sección: Código Modular: 0433540 Fecha: Horario de Reparto:

DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA:LIMA DISTRITO: RIMAC CENTRO POBLADO:

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS HARINAS Y
LÁCTEOS CEREALES - AZÚCARES
HOJUELAS
FIRMA o Producto
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA HUELLA Hojuelas de
Nº NÚMERO DE CELULAR lácteo Galleta con Galleta con Arroz Azúcar OBSERVACI
USUARIA O USUARIO DIGITAL avena con
MADRE/PADRE/APOD reconstituid maca quinua fortificado - rubia x 250 ONES
DNI (*) kiwicha
ERADO o x 390 x 30 g x 30 g x 250 g g
x 250 g
g
Unidades Unidades Unidades Unidades Unidades - Unidades
11 PREISING PAJARES,VINCENT JURGEN Vicky Yrene Pajares Arevalo 70768048 6 10 6 2 2 - 1
12 RIOS JESÚS, ESTEBAN SAMUEL YAJAYRA JESUS HUARAZ 41099252 6 10 6 2 2 - 1
13 YORDY MARLON SALAZAR DE LA CRUZ MARTHA DE LA CRUZ JORGE 46832861 6 10 6 2 2 - 1
14 SALCEDO INGA,JOSSIMAR ANGELO
JHON ROBERT SALCEDO
VIVANCO
45750148 6 10 6 2 2 - 1
15 SANCHEZ GUEVARA, JADIEL AUGUSTO
KATHERINE GUEVARA O
BRIEN
45940040 6 10 6 2 2 - 1
16 CINTHIA SANGAMA PIÑA SEYLITH PIÑA YSMIÑO 46911664 6 10 6 2 2 - 1
17 DEYCKER SANTA MARÍA DEYSI FLORES PAITAN 75325483 6 10 6 2 2 - 1
18 SANTIESTEBAN THIAGO ADRIÁN NICOLÁS HERODICA TUNAMA PACAYA 8067675 6 10 6 2 2 - 1
19
VALDIVIA CRUZADO, LUIGINNO PIO
ALEXANDER
LUISA CRUZADO GONZALES 44773401 6 10 6 2 2 - 1

20 YANQUI CAMPOS, MELANY SULEYKA

DALIA EDHIT CAMPOS
FLORES
40730682 6 10 6 2 2 1
21 FAUSTO FABIAN CALDERÓN BERNABÉ
MARILUZ BETTY BERNABÉ
QUISPE
8145887 6 10 6 2 2 - 1
TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo N°10 de la Norma Técnica de la Prestación del Servicio Alimentario Escolar por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE NOMBRES Y APELLIDOS Y NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR
DNI DE INTEGRANTE CAE

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR
INTEGRANTE CAE
 ANEXO N° 1: FORMATO DE PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE CANASTA DE ALIMENTOS A LAS/LOS USUARIOS DEL PNAECWM - ENTREGA N° 01

Institución Educativa: 2099 PATRICIA ROSA MERINO Nivel: PRIMARIA 6G Código Modular: 0433540 Fecha: Horario de Reparto:

DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: RIMAC CENTRO POBLADO:

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS HARINAS Y
LÁCTEOS CEREALES - AZÚCARES
HOJUELAS

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA USUARIA O FIRMA o HUELLA DIGITAL Hojuelas de

Nº NÚMERO DE CELULAR Producto lácteo Galleta con Galleta con Arroz OBSERVACIONES
USUARIO (*) avena con Azúcar rubia
reconstituido maca quinua fortificado -
MADRE/PADRE/APODERADO DNI kiwicha x 250 g
x 390 g x 30 g x 30 g x 250 g
x 250 g

Unidades Unidades Unidades Unidades Unidades - Unidades

BAÑOS PALOMINO, ISAAC YOVANA CELIA PALOMINO

1 42834052 6 10 6 2 2 - 1
AARON CRUZ
CAMAYO ESTRADA, THIAGO
2 EVA JUDITH ESTRADA SAYAN 47293923 6 10 6 2 2 - 1
VALENTINO ISAAC
CARBONELL
3 SANDRA GARAYAR ARBIETO 75116571 6 10 6 2 2 - 1
GARAYAR,ITANOREYKEL
ROSES CHELSEA DURAND
4 DIANA SALDARRIAGA ZAPATA 46494887 6 10 6 2 2 - 1
SALDARRIAGA
Alexander Krishna Gopal
5 Lalita Marleni Ruiz Castillo 40623015 6 10 6 2 2 - 1
Fernández Ruiz
JULIÁN MATEO FLORES
6 LUIS FLORES LAYNES 43687517 6 10 6 2 2 - 1
CASTELLANOS

7 JANCO JUNIOR GUZMÁN ARI JAQUELIN ARI QUISPE 80186579 6 10 6 2 2 - 1

8 HEREDIA MAURICIO, ANDREY MERSY MAURICIO MOSCOL 46528647 6 10 6 2 2 - 1

9 MÍA LUNA MELENDEZ JESUS ANTONIO LUNA MOYA 8099579 6 10 6 2 2 - 1

NOGALES APOLAYA, LUCIANA

10 MARÍA CASTAÑEDA GIRÓN 25423902 6 10 6 2 2 - 1
AYLIN
TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo N°10 de la Norma Técnica de la Prestación del Servicio Alimentario Escolar por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
LOCAL

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD