ÓRDEN DE HISTORIA CLÍNICA
1. FRONTAL
2. RESUMEN DE INGRESO
3. NOTA OPERATORIA
4. EVOLUCIÓN
5. NOTA DE GUARDIA
6. ÓRDENES MÉDICAS
7. LABORATORIOS
8. VALORACIÓN
9. ENFERMERIA
1. FRONTAL
HDRCS
31/03/2023 NOMBRES Y APELLIDOS
Hora RESUMEN DE INGRESO C.I.
Motivo de consulta:
Enfermedad actual: Se trata de paciente de 26 años de edad III gestas I
cesárea I aborto FUR: 13/01/2023, que acude a valoración obstétrica y en
vista de hallazgos ecográficos acude el día de hoy a este centro donde se
decide su ingreso.
Antecedentes familiares: madre viva de 47 años, asmática, padre vivo 56
años desconoce, 4 hermanos vivos aparentemente sanos, 1 hija
aparentemente sana.
Antecedentes personales: niega HTA, diabetes mellitus, asma bronquial,
refiere alergia a la buscapina®. Refiere antecedentes quirúrgicos en el 2022
legrado uterino por aborto incompleto.
Antecedentes ginecobstetricos: menarquía: 13años ciclo menstrual: 7/30
días, moderada cantidad, eumenorreica. PRs: 18años, Ps: 4, refiere uso de
anticonceptivo inyectable medroxiprogesterona durante 9 meses (trimestral).
Niega: ACO, DIU, implante, preservativo, niega ITS. Ultima citología: marzo
de 2023, reportaba; baginosis bacteriana (tratada). Embarazos anteriores: I
gesta (2020) cesárea segmentaria de emergencia por presentación podálica a
las 41 semanas. PAN: 2.250gr. II gesta (2022) aborto incompleto que amerito
legrado uterino.
Embarazo actual: no planificado, no deseado, aceptado. Controlado con 4
consultas, a las 20 semanas de gestación. Complicado con infección vaginal
en el III trimestre tratado con óvulo de metronidazol por 7 días. Niega
infecciones del tracto urinario. Niega inductores de maduración pulmonar
fetal. Inmunizaciones: toxoide (I dosis) a las 26 semanas de gestación.
Examen físico: paciente luce en aparentes buenas condiciones generales,
eupneica, hidratada, llenado capilar < 2 sg. TA: 100/70mmhg FC: 90lpm FR:
18rpm.
Mamas: simétricas, blandas, de moderado volumen, sin presencia de masas
ni tumoraciones, no secretantes.
Cardiopulmonar: tórax simétrico, normo expansible, ruidos respiratorios
audibles en ambos hemitorax, sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplos.
Abdomen: ligeramente globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos
hidroaereos presentes, blando depresible, no doloroso a la palpación.
Genitales: externos; vello de distribución ginecoide, labios mayores que
cubren labios menores, no se observa sangrado. Especuloscopia: diferido
por no contar en la institución. Tacto: cuello posterior, renitente,largo, OCE:
cerrado. Tacto bimanual: útero en AVF, intra pélvico, borde regular,
superficie lisa, consistencia firme, anexos no papables, no doloroso.
Extremidades: simétricas, móviles, sin edema ni varices.
Neurológico: consciente orientado en tiempo, espacio y persona,
normotonica normorreflexica.
Diagnósticos: 1.) 2.) 3.)
EZEQUIEL ZAMORA
31/03/2023 NOMBRES Y APELLIDOS
Hora RESUMEN DE INGRESO C.I.
o Motivo de consulta:
Dolores de parto: *Contracciones uterinas dolorosas* (CsUsDs).
Romper fuente: *Perdida de líquido por genitales externos*
Desangramiento o hemorragia: *Sangrado genital*
Tensión alta: *Cifras tensionales elevadas*
Referida por especialista por: Ej. Hallazgos ecográficos, entre otras.
o ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente de xx años de edad, natural de
xxxxxxx y procedente de xxxxxx, N° de Gestas, N° de Para, N° de Cesareas,
N°Abortos, N° Ectopicos, N° embarazo Molar, FUR xx/xx/xxxx, FPP xx/xx/xxxx;
quien refiere presentar desde el día xx/xx/xxxx a las xx:xx am-pm; en caso de:
Trabajo de parto normal: Contracciones uterinas dolorosas, las cuales han ido
aumentando de intensidad, frecuencia y duración.
Perdida de líquido por genitales:perdida de líquido por genitales externos,
posterior a esfuerzo físico o mientras se encontraba en reposo, de aspecto claro,
amarillento, verdoso, en escasa, moderada o abundante cantidad que baña
miembros inferiores, fétido o no.
Aborto incompleto: Sangrado genital escaso, tipo macha, moderado, abundante,
mientras se encontraba en reposo o posterior a esfuerzo físico, rojo rutilante, rojo
oscuro, como borra de café, acompañado o no de coágulos, fétido o no.
Cifras tensionales elevadas: Cuando acude a consulta de control prenatal o a
consulta en ambulatorio de su comunidad, donde evidencian cifras tensionales
elevadas (xxx/xx mmHg), si presenta cefalea (ALICIADR).
Referido por especialista: Cuando acude a facultativo quien realiza rastreo
ecográfico y por hallazgos encontrados (ausencia de FCF, disminución de la
cantidad de líquido amniótico, malformación congénita tipo: xxxxxx).
Pertinentes negativos o positivos, en caso de preeclampsiasignos como, cefalea,
escotomas, tinnitus y epigastralgia.
Motivo por el cual acude a este centro, donde previa evaluación se decide su
ingreso.
o ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquia: xx años, Ciclo menstrual: xx/xx días (en el numerador días de duración
del sangrado y en el denominador cada cuantos días tiene la menstruación), PRS:
xx años, N° de parejas: xx. Uso o no anticonceptivos hormonales (orales,
inyectables, parches, implantes, aro), tipo, tiempo de uso (año de inicio – año de
suspensión), causa de la suspensión del método. Enfermedades de transmisión
sexual (VPH, sífilis, gonorrea, chancro, herpes genital, entre otras), fecha de
diagnóstico, tratamiento recibido, control sanitario por las autoridades respectivas.
Ultima citología realizada (fecha y resultados), N° de Gestas, N° de para, N°
Cesareas, N° de abortos, N° de embarazos ectópicos, N° de embarazos Molar,
FUM: xx/xx/xxxx, *Describir detalladamente cada gesta indicando via de parto,
vaginal o cesárea, fecha (dia/mes/año), en caso de cesárea causa de la misma,
complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio, RN vivo o muerto, a
término o pretérmino, PAN, sexo, en caso de abortos indicar la fecha, si amerito o
no legrado uterino, y si se realizó maniobras abortivas.
EMBARAZO ACTUAL: planificado o no, deseado o no, aceptado o no, controlado
o no (número de consultas), en centro público o privado, inicio del control a las xx
semanas de gestación, trae o no tarjeta de control prenatal, si presenta la tarjeta
indicar presión arterial basal (xxx/xx mmHg) y ganancia de peso: xx Kg, describir
complicaciones médicas durante el embarazo actual: Infecciones urinarias y/o
vaginales, amenaza de abortos o parto a pretérmino, preeclampsia, placenta previa,
entre otros, indicar trimestre de diagnóstico de la patología, tratamiento indicado y
duración, si lo cumplió o no, si amerito hospitalización, y duración en días. Si recibió
o no inductores de la maduración pulmonar fetal, tipo, nro de dosis, edad
gestacional que lo recibió. Si recibió o no toxoide tetánico semana de gestación.
o Laboratorios:
Hematología completa.
Glicemia.
Urea.
Creatinina.
TP-TPT.
Uroanálisis.
Coproanálisis.
HIV, VDRL, Toxo-test.
Serología para hepatitis “A” y “B”, Tipiaje y cualquier
Examen adicional de importancia.
Anotar los vigentes (3 Meses previos) preferiblemente.
ÓRDENES MÉDICAS
PARTO
1) Ubicar en preparto
2) Dieta absoluta
3) Hidratación parenteral: 1000cc de sol 0.9 en expacion volumétrica. Luego
500cc de sol dextrosal al 5% mas 2.5ui de oxitocina a razón de 7 gotas por
minuto
4) Vigilar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina
5) Control de signos vitales
6) Avisar eventualidad
CESÁREA
1) Ubicar en preparto
2) Dieta absoluta
3) Hidratación parenteral: 1000cc de sol 0.9 en expacion volumétrica. Luego
500cc de sol sol 0,9% a razón de 7 gotas por minuto
4) Medicamentos
Ranitidina 50 mg ev cada 12 horas
Metoclopramida 10 mg ev cada 8 hras sos nauseas o vomitos
5) Vigilar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina
6) Control de signos vitales
7) Avisar eventualidad
LEGRADO
1) Ubicar en preparto
2) Dieta absoluta
3) Hidratación parenteral: 1000cc de sol 0.9 en expacion volumétrica. Luego
500cc de sol sol 0,9% a razón de 7 gotas por minuto
4) Medicamentos
Ranitidina 50 mg ev cada 12 horas
Metoclopramida 10 mg ev cada 8 hras sos nauseas o vomitos
5) Vigilar sangrado genital
6) Control de signos vitales
7) Avisar eventualidad
PREECLAMSIA
1) Ubicar en preparto
2) Dieta absoluta
3) Hidratación parenteral: calcular por peso (30-50cc/kg)
a. Ej: 50kg hp: canalizar 2 vias periféricas calculo 40ccxkg=2000cc
b. Via1: 500 cc de sol 0,9% mas 5 gr de sulfato de magnesio pasar en 30
minutos luego 500cc de sol 0,9% mas 6 gr a razón de 1 gr/h (28 gotas
por minuto)
c. Via 2: 1000cc de sol 0,9% a razón de 14 gotas por minuto
4) Medicamentos
Ranitidina 50 mg ev cada 12 horas
Metoclopramida 10 mg ev cada 8 hras sos nauseas o vomitos
Nifedipina 10 mg vo cada 8 horas
Nifedipina 5 mg sl sos TAD≥110mmhg
5) Vigilar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina
6) VIGILAR DIURESIS
7) Control de signos vitales
8) Avisar eventualidad
OBITO FETAL
1) Ubicar en preparto
2) Dieta absoluta
3) Hidratación parenteral: 1000cc de sol 0.9 en expacion volumétrica. Luego
500cc de sol sol 0,9% mas 2,5 unidades de oxitocina razón de 7 gotas por
minuto
4) Medicamentos
Ranitidina 50 mg ev cada 12 horas
Metoclopramida 10 mg ev cada 8 hras sos nauseas o vomitos
5) Laboratorios: hematología completa, uroanalisis, fibrinógeno, tp y tpt
6) Vigilar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina
7) Control de signos vitales
8) Avisar eventualidad
RPM CESAREA
1) Ubicar en preparto
2) Dieta absoluta
3) Hidratación parenteral: 1000cc de sol 0.9 en expancion volumétrica. Luego
500cc de sol sol 0,9% a razón de 7 gotas por minuto
4) Medicamentos
Ranitidina 50 mg ev cada 12 horas
Metoclopramida 10 mg ev cada 8 hras sos nauseas o vomitos
Ceftriaxona 1gr Ev cada 8 horas
5) Laboratorio: hematología completa, uroanalisi, vsg, pcr
6) Vigilar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina
7) Control de signos vitales
8) Avisar eventualidad
RPM PARTO
1) Ubicar en preparto
2) Dieta absoluta
3) Hidratación parenteral: 1000cc de sol 0.9 en expacion volumétrica. Luego
500cc de sol dextrosal al 5% mas 2.5ui de oxitocina a razón de 7 gotas por
minuto
4) MEDICAMENTOS
Ranitidina 50 mg ev cada 12 horas
Metoclopramida 10 mg ev cada 8 hras sos nauseas o vomitos
Ceftriaxona 1gr Ev cada 8 horas
Laboratorio: hematología completa, uroanalisi, vsg, pcR
5) Vigilar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina
6) Control de signos vitales
7) Avisar eventualidad
PRETERMINO UTERO INHIBICION
1) Ubicar en preparto
2) Dieta absoluta
3) Hidratación parenteral: 1000cc de sol 0.9 en expacion volumétrica. Luego
500cc de sol 0,9% mas 5 gramos de sulfato de magnesio a razón de 21
gotas por minuto
4) MEDICAMENTOS
Ranitidina 50 mg ev cada 12 horas
Metoclopramida 10 mg ev cada 8 hras sos nauseas o vomitos
5) Laboratorio: hematología completa, uroanalisi, vsg, pcR, glicemia
6) Vigilar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina
7) Control de signos vitales
8) Avisar eventualidad
NOTA DE PARTO
1. Paciente en posición ginecológica o de litotomía.
2. Asepsia y antisepsia de región vulvoperineal.
3. Anestesia local infiltrativa con lidocaína ócifarcaína al 1 0 2% en región
vulvoperineal.
4. Episiotomía oblicua derecha.
5. Obtención de recién nacido único, vivo o sin signos vitales , a término o
pretérmino, en presentación cefálica o podálica, sexo masculino o femenino,
peso al nacer (PAN), talla al nacer (TAN), quien lloro y respiro
espontáneamente o con estimulo al nacer, con APGAR de XX puntos y XX
puntos al 1’ y 5’ respectivamente.
6. Doble pinzamiento y sección precoz o tardía del cordón umbilical, con circular
simple o doble circular reductible o no reductible.
7. Alumbramiento espontaneo, asistido o manual a los XX minutos, se obtiene
placenta indemne o incompleta con membranas ovulares completas o
incompletas.
8. Revisión manual del canal del parto que se evidencia indemne o se evidencia
desgarro vaginal y/o perineal grado XX de aprox tantos cms.
9. Episiorrafia por planos con cromico 0, previa Anestesia local infiltrativa con
lidocaína ócifarcaína al 1 0 2% en bordes cruentos. En caso de desgarros:
rafia de desgarro descrito por planos con cromico 0, previa Anestesia local
infiltrativa con lidocaína ócifarcaína al 1 0 2% en bordes cruentos.
10. Revisión, verificación de hemostasia y tacto final.
NOTA DE LEGRADO DE ÚTERO
1. Paciente en posición ginecológica o de litotomía.
2. Asepsia y antisepsia de región vulvoperineal y canal vaginal.
3. Vaciamiento vesical con sonda de Nelaton N° XX
4. Tacto inicial: Vagina normotérmica, normotónica, cuello posición, longitud,
consistencia, permeabilidad, BIMANUAL: útero posición, de aprox XX cms,
consistencia, superficie, anexos.
5. Colocación de valva posterior (Sims o Doyen) y pinzamiento de labio anterior
o posterior de cuello uterino con pinza de Pozzi o Foerster o Misett.
6. Histerometria de XX Cm
7. Se realiza legrado uterino con cureta de Sims N° XX, obteniendo abundante,
moderado, escasos restos ovulares fetidos o no, hasta sensación de limpieza.
8. Retiro de instrumetal.
9. Tacto final: útero indemne
10. Asepsia final.
NOTA DE CESÁREA
1. Paciente en decúbito dorsal
2. Asepsia y antisepsia de región abdominopelvica
3. Laparotomía obstétrica por incisión de Pfannestiel o mediana infraumbilical
4. Dieresis de tejidos por planos hasta abordar cavidad abdominal
5. Hallazgos: Útero grávido
6. Histerotomia tipo Kerr
7. Aspiración de escaso, moderado o abundante líquido amniótico claro con
grumos o sin grumos o meconial fluido o meconial espeso
8. Orientación y extracción en cefálico o podálico de recién nacido único o
multiple, vivo o sin signos vitales, sexo masculino o femenino, quien lloro y
respiro espontáneamente o con estímulo al nacer, con APGAR de XX puntos
y XX puntos al 1’ y 5’ respectivamente, atendido o no por residente de
pediatría.
9. Alumbramiento mixto, se obtiene placenta en cara anterior o posterior con o
sin signos de desprendimiento y membranas ovulares completas.
10. Curaje de cavidad uterina
11. Histerorrafia en un solo plano con cromico 1
12. Peritonización visceral con cromico 2-0
13. Limpieza de cavidad abdominal
14. Ovarios y trompas de falopios sin anormalidades o describir anomalía.
15. Asepsia final y colocación de apósito quirúrgicoEsterilización quirúrgica
por técnica de Pomeroy, Parkland o Kroning con cromico 2-0 o seda 1
16. Verificación de hemostasia y cuenta completa seguninstrumentista.
17. Peritonización parietal con cromico 2-0
18. Afrontamiento de músculos rectos del abdomen con cromico 2-0.
19. Síntesis de aponeurosis con vycril 1
20. Síntesis de tejido celular subcutáneo con simple 2-0
21. Síntesis de piel con dermalon 2-0
RÉCIPES
