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CUIDADOR DOMICILIARIO Planilla 3

El documento es una planilla para la recopilación de información sobre cuidadores domiciliarios, que debe ser completada y firmada por el cuidador y el afiliado o su familiar. Incluye datos personales del afiliado y del cuidador, así como detalles sobre la propuesta de trabajo y el presupuesto mensual. Se requiere la firma de ambas partes para validar la declaración jurada.

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Información del Cuidador Domiciliario

Auditoría Centralizada Planilla 3


Información a completar por el Cuidador Domiciliario y firmada por éste y el afiliado o familiar.
Se presentará la planilla 3 por cada cuidador propuesto
La presente constituye una Declaración Jurada y deberá estar firmada al dorso

Nombre y Apellido del Afiliado

Tipo y número de documento DNI LE LC OTRO Num. de afiliado

Información del Cuidador Domiciliario

Nombre y Apellido

Tipo y número de documento DNI LE LC Tel. de contacto (obligatorio) ( )

Fecha de nacimiento E - mail de contacto (no obligatorio)

Domicilio Real Localidad

CUIT Certificación emitida por:

PAD (PLAN DE ASISTENCIA DIARIA)


Para ser completado por el Cuidador Domiciliario. Por favor describa brevemente la propuesta de trabajo a realizar

Valor presupuestado mensual (importe en números y letras) ........................................................................................................................

Horario propuesto: Lunes a viernes de: ............................ a .................................... hs

................................................................ .......................................................................
Firma y aclaración del Cuidador Firma y aclaración del afiliado,
familiar o responsable

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