ASMA
Es la enfermedad crónica más prevalente
en la infancia y la adolescencia. Genera
elevados índices de consultas a servicios
de emergencia, hospitalizaciones, ausentismo
escolar y laboral. Afecta a 1 de cada 10 niños,
según el estudio ISAAC la prevalencia en nuestro
país es del 16% en niños de 6 a 7 años, y del 11%
en los de 13 a 14 años. Más de la mitad de los casos de asma en el adulto comienzan
en la infancia, antes de los 5 años. En nuestro país las hospitalizaciones son hasta
más de 15 mil por año, y la mortalidad de 400 casos por año entre niños y adultos,
la mayoría se da antes de llegar al hospital. Conlleva una gran afectación de la
calidad de vida, más aún si coexiste con otras patologías alérgicas como rinitis o
eccema.
El asma es una entidad heterogénea causada por la inflamación crónica de las vías
aéreas. Se presenta con una obstrucción crónica, difusa y fluctuante de la VAI. La
limitación variable del flujo aéreo se
debe a una interacción entre la
inflamación, la obstrucción y la
hiperreactividad bronquial.
Es reversible, total o parcialmente.
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Etiopatogenia
Es una enfermedad heterogénea, multifactorial y poligénica, de interacción entre
factores genéticos y epigenéticos.
➔ antecedentes de asma en los padres
➔ otras enfermedades atópicas en el paciente o sus familiares
➔ sexo: es más frecuente en el varón en la infancia, se invierte en la edad
adulta
➔ exposición al tabaco y otros contaminantes
➔ acontecimientos nocivos durante la gestación y el período neonatal
➔ obesidad
➔ tipo de dieta
➔ las infecciones, especialmente por VSR y rinovirus
➔ régimen de vida occidental, con una marcada higiene y ausencia de contacto
precoz con partículas y sustancias de origen animal y microbiano
Clasificación. Hay distintos tipos (fenotipos y endotipos) de asma siendo
investigados. La identificación es importante para predecir la evolución clínica y
decidir la terapia más adecuada para cada niño.
En pediatría hay dos grandes grupos con diferente comportamiento
➔ menores de 3-4 años con sibilancias recurrentes (asma del lactante/asma
infantil)
➔ asma del niño mayor de 4-6 años y el adolescente
Sibilancias recurrentes / asma infantil
En los primeros años de vida, casi la mitad de los niños tienen algún episodio de
obstrucción bronquial, muchos de estos niños pueden mejorar de manera
espontánea y remitir con el crecimiento.
Dentro de este grupo de niños preescolares con
sibilancias encontramos distintos grupos, que
tendrán diferentes factores de riesgo, respuesta
al tratamiento y pronóstico.
➔ algunos tendrán sibilancias frente a infecciones
virales
➔ otros por tener la función pulmonar afectada desde
el nacimiento
➔ otros continuarán teniendo crisis y tendrán asma
alérgica
Es difícil entonces hacer un dx categórico en esta edad.
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ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA (API).
Lo aplicamos en el lactante que ha tenido 3 o más episodios de sibilancias en el año
para intentar saber si tendrá sibilancias en la edad escolar.
API (+) 77% de certeza q ese
lactante persistirá con las
sibilancias en edad escolar
API (-) 70% de certeza que
dejará de tener sibilancias de
causa atópica en la edad
escolar.
Manifestaciones clínicas.
➔ obstrucción fluctuante de la VAI
➔ los síntomas pueden ser muy leves o estar
ausentes durante los períodos de estabilidad
➔ la tos es un signo frecuente y precoz,
generalmente es seca y disneizante,
puede ser húmeda luego de una crisis
aguda
➔ puede acompañarse de fiebre en las
sibilancias desencadenadas por virus
➔ crisis: taquipnea, dificultad respiratoria, espiración prolongada, sibilancias,
empleo de musculatura accesoria (tiraje subcostal, intercostal, supraesternal
y bamboleo abdominal)
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Evaluación.
Historia clínica que incluya…
★ historia parental de asma y/o atopía
★ antecedente personal de otras enfermedades atópicas
★ edad de inicio, frecuencia y gravedad de los episodios
★ coexistencia o no con infecciones respiratorias
★ presencia o no de períodos asintomáticos y síntomas intercurrentes
★ tto previo y respuesta al mismo
★ exposición al humo de tabaco
-dx diferenciales-
➔ anomalías congénitas de la región laríngea: laringomalacia, angiomas,
quistes, tumores
➔ anomalías congénitas de la tráquea y los bronquios: traqueobroncomalacia,
estenosis bronquial, anillos vasculares)
➔ laringitis
➔ ERGE
➔ aspiración de cuerpo extraño
➔ FQ
➔ discinesia ciliar primaria
➔ anomalías cardíacas
➔ anomalías congénitas del pulmón
➔ inmunodeficiencias
➔ TBC
Exámenes complementarios.
➔ hemograma
➔ Ig (IgA, IgM, IgG, IgE)
➔ rx tórax
➔ estudios necesarios para descartar otros diagnósticos diferenciales que se
sospechen (Test del sudor, evaluación cardiovascular, phmetría)
➔ en caso de sospechar causa alérgica, prick test para aeroalérgenos
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Asma del niño mayor de 4-6 años y el adolescente
Dx. Anamnesis.
➔ edad de inicio
➔ duración y frecuencia de los síntomas
➔ evolución en el último año: visitas a urgencias,
ingresos hospitalarios, ingresos en UCIP
➔ patrón: estacional, continuo o episódico
➔ ttos recibidos y respuestas
➔ síntomas: sibilancias, disnea, tos seca (si es de
predominio nocturno o al levantarse), opresión
➔ fx precipitantes: infección respiratoria, ejercicio físico,
alérgenos, exposición al tabaco
➔ agravantes o comorbilidades: rinitis asociada, ERGE, alergia alimentaria,
obesidad
➔ antecedentes personales y familiares de atopía
➔ antecedentes perinatales
➔ calidad de vida: ausentismo escolar, limitación de la actividad física,
problemas emocionales
Clínica.
★ taquipnea
★ dificultad respiratoria
★ espiración prolongada
★ empleo de músculos accesorios (tiraje
subcostal, intercostal y supraesternal)
★ opresión
★ tos
★ sibilancias
★ disnea
Estudios complementarios.
Dx de la función pulmonar con espirometría forzada con
prueba broncodilatadora.
➔ demuestra de forma objetiva la obstrucción variable al flujo espiratorio
➔ la técnica es sencilla, pero requiere comprender la maniobra
➔ se debe hacer la primera antes de iniciar el tratamiento controlador
➔ parámetros a evaluar
◆ CFV o vol espiratorio forzado en ml: valor total que expulsa el paciente
desde la insp max hasta la esp máx. VN: mayor del 80% del valor
teórico.
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◆ VEF1: volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la
maniobra espiratoria forzada.
◆ índice VEF1/CVF: fracción de aire que exhala el niño en 1 seg respecto a
su CVF.
Esperamos encontrar un patrón obstructivo que revierte con la administración de
broncodilatadores, y descartar un patrón restrictivo que refleje otras patologías.
Un patrón normal, sin embargo, no excluye el dx.
Pico flujo espiratorio
➔ se debe hacer en forma seriada
➔ es el flujo instantáneo máximo de la maniobra CVF, se expresa en litros
➔ muestra la caída de la función pulmonar cuando hay una reagudización
Medición de la fracción exhalada de NO (FENO)
➔ técnica no invasiva para medir la inflamación eosinofílica de la VA
➔ costo elevado
➔ puede mostrar aumento de la inflamación pulmonar antes de que aparezcan
los síntomas
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Dx de alergia.
Tiene como objetivo determinar si existe algún alergeno o varios implicados, para
adoptar medidas adecuadas de prevención y tto.
➔ prick test
◆ bajo costo, sencillo, muy sensible
◆ mide IgE específica in vivo
◆ evalúa múltiples alergenos
◆ alta especificidad
➔ IgE específica in vitro
◆ menos sensible y más costosa
-dx diferenciales-
6 a 11 años mayor de 12 años
★ tos crónica por patología de VAS ★ tos crónica por patología de VAS
★ cuerpo extraño inhalado ★ obstrucción laríngea inducida
★ bronquiectasias ★ hiperventilación funcional
★ discinesia ciliar ★ bronquiectasias
★ cardiopatía congénita ★ FQ
★ displasia broncopulmonar ★ cardiopatía congénita
★ FQ ★ déficit de alfa1at
★ TBC ★ cuerpo extraño inhalado
★ TBC
Tratamiento del asma
Hay dos tipos, el tto de base o controlador, y el tto de la crisis. No existe un tto
curativo. El objetivo del tto es reducir la inflamación de las
vías respiratorias para mantener al niño asintomático o
con la menor cantidad de síntomas, intentando evitar la
disminución de la función pulmonar a largo plazo.
El tto será individualizado y se reajustará de manera
periódica según la gravedad y la respuesta.
ASMA DEL LACTANTE/INFANTIL
Tratamiento controlador.
➔ CTC inhalados: budesonide y fluticasona
◆ son el tratamiento de elección y más
eficaz en este grupo etario
◆ la sensibilización a aeroalergenos o
el recuento de eosinófilos＞300 son
buenos predictores de respuesta
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➔ antileucotrienos - montelukast
◆ no son de primera elección
◆ pueden asociarse a los GCI como terapia combinada
◆ pueden utilizarse solos cuando hay resistencia familiar a los CTC
ASMA DEL NIÑO MAYOR DE 4-6 AÑOS Y EL ADOLESCENTE
Tratamiento controlador.
➔ CTC inhalados: budesonide y fluticasona
◆ tto de elección y estrategia más eficaz en el asma alérgica
◆ la sensibilización a aeroalergenos o el recuento de eosinófilos＞300 son
buenos predictores de respuesta
◆ la mayoría de los px responden a dosis bajas o moderadas
◆ la rta es variable, algunos px pueden necesitar dosis altas (antes de
aumentar la dosis chequear adherencia al tto y técnica de aplicación)
◆ una vez alcanzado el control de la enfermedad, buscar la dosis mínima
eficaz
➔ antileucotrienos: montelukast
◆ no son de primera elección
◆ pueden asociarse a los GCI como terapia combinada, no son tan útiles
como monoterapia
◆ pueden utilizarse solos cuando hay resistencia familiar a los CTC
◆ útil en el asma por ejercicio
◆ desde los 6 meses
◆ EA: alteraciones del sueño, dolor abdominal, trastornos
neuropsiquiátricos
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➔ agonistas selectivos de los receptores beta2 adrenérgicos de acción
prolongada (LABA): salmeterol y formoterol
◆ aprobados a partir de los 4 años de edad
◆ siempre asociados a un GCI
◆ útiles cuando no se consigue un control del
asma adecuado con dosis moderadas de GCI
➔ antagonistas de los receptores muscarínicos de
acción prolongada: bromuro de tiotropio
◆ anticolinérgico de acción prolongada por vía
inhalatoria
◆ eficaz y seguro en px que no controla su asma
con LABA+GCI
◆ aprobado a partir de los 6 años
◆ dosis 5 mcg (2 disparos) /día en una sola vez
➔ anticuerpos monoclonales
◆ omalizumab anti IgE, mayor experiencia
◆ mepolizumab anti IL5
◆ dupilumab anti IL4 e IL13
◆ a partir de los 6 años, útil en asma alérgica persistente grave, con
niveles elevados de IgE, que no puede ser controlada con otras
opciones terapéuticas
◆ alto costo
Control medioambiental: reducción de exposición a desencadenantes, como el
humo del cigarrillo (humo ambiental o tabaquismo activo), combustión de biomasa
en interiores y/o contaminación exterior, disminuir la exposición a aeroalergenos,
a irritantes químicos.
Cuidados para evitar
intercurrencias virales,
lavado de manos,
higiene adecuada,
ventilación cruzada.
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Tratamiento hiposensibilizante. Inmunoterapia con aeroalergenos.
➔ en px con asma alérgica en los cuales se haya demostrado sensibilización
mediada por IgE frente a alergenos clínicamente relevantes
➔ reducción significativa de los síntomas y de la hiperreactividad de las vías
respiratorias
➔ disminuye los requerimientos de medicación
de rescate y de mantenimiento
➔ especialmente indicada cuando hay rinitis
alérgica concomitante
➔ consiste en administrar pequeñas cantidades del
alérgeno al que el px está sensibilizado, aumentando
lentamente la dosis, para lograr la tolerancia
➔ existen preparados para inmunoterapia subcutánea
y para inmunoterapia sublingual
Tratamiento escalonado para el asma
El tratamiento debe ser individualizado, adaptado en
cada momento para las necesidades del px, que pueden
ser cambiantes. Las guías recomiendan el tto según un modelo escalonado.
El tto de mantenimiento se iniciará según la frecuencia e intensidad de los
síntomas y será reevaluado regularmente en función del grado de control, subiendo
o bajando de escalón según sea necesario.
Existen los protocolos y guías de GEMA y GINA.
GEMA 5.0 2020
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Exacerbación o crisis asmática
Episodio en el que se manifiestan o empeoran los síntomas de asma habituales del
px. Es necesaria la identificación precoz y el tto inmediato y enérgico, pues el tto
insuficiente o tardío incrementa la morbimortalidad.
Los px asmáticos deben disponer de un plan de acción preferiblemente por escrito,
con instrucciones específicas sobre la medicación de rescate y control, y saber
cuándo acudir a una guardia.
Para una crisis asmática hay una gran variedad de posibles desencadenantes:
★ humo ambiental de tabaco
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★ cambios climáticos bruscos
★ mala técnica inhalatoria
★ infecciones respiratorias virales
★ falta de adherencia al tto
★ emociones, estrés
★ ejercicio
★ alergia alimentaria
★ AINES
★ polución ambiental
★ exposición a aeroalergenos
★ exposición al frío
Hay un compromiso predominante del
componente respiratorio, si hay compromiso
de los otros es un indicador de severidad. Para evaluar la gravedad lo más
importante es la clínica.
Triángulo de evaluación pediátrica: apariencia, circulación cutánea, trabajo
respiratorio.
Estudios complementarios. Rx de tórax y laboratorio con gasometría se reservan
para casos graves o sospechas de complicaciones.
¿Qué vemos en el exámen físico?
➔ disnea: al caminar (leve), al hablar
(moderada), en reposo (grave)
➔ lenguaje: normal, habla con frases cortas
o solo palabras
➔ conciencia: normal, excitado o confuso
➔ FR: levemente aumentada, más de 30/min
➔ uso de musculatura accesoria
➔ sibilancia: solo espiratorias, inspiratorias,
inspiratorias y espiratorias, silencio
➔ FC: aumentada, muy aumentada o en
bradicardia
➔ saturometría: ＞95%, 91-95%, <90%
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Criterios de internación.
★ exacerbación actual con indicadores de
crisis moderada o severa
★ exacerbación persistente a pesar del
tto inicial
★ exacerbación anterior casi
fatal
★ adulto a cargo conflictivo
o con dificultades de
comprensión
★ cianosis
★ SaO2 aire ambiente <92%
★ intolerancia oral
★ dificultad para el tto en el
domicilio
Tratamiento.
➔ glucocorticoides
◆ metilprednisona oral 1-2mg/kg/d (máx 40mg/d) en 1-2 dosis al día.
Mantener 3-5 días
◆ dexametasona parenteral 0,3-0,6mg/kg/d (máx 12mg), si no tolera vo
◆ hidrocortisona ev 5-10mg/kg/día (máx 300mg/dosis)
➔ bromuro de ipratropio
◆ anticolinérgico inhalado de acción corta, se emplea asociado a los
SABA en crisis moderadas-graves
◆ 2 a 8 pulsaciones (40-160mcg)
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◆ se puede repetir cada 20 min junto con salbutamol hasta que la crisis
sea leve
➔ sulfato de magnesio
◆ en crisis graves
◆ ev 25-50mg/kg/d (máx 2g) en perfusión lenta durante 15-30min
(hipotensión, bradicardia)
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Alta.
➔ oportunidad para controlar y reajustar el tto de mantenimiento
➔ evaluar técnica de inhalación y adherencia
➔ evaluar si es necesario modificar al plan de acción frente a una crisis
➔ salbutamol aerosol + ctc orales en pulso corto
➔ si se descarta mala técnica y falta de adherencia, subimos un escalón en el
tto controlador
Educación en asma…
➔ mejorar el control del asma y la
calidad de vida del px y su familia
➔ el px y su familia deben ser los
principales actores de su cuidado
➔ facilitar el aprendizaje de técnicas
de inhalación
➔ detectar los signos de alerta y disponer
pautas de actuación
➔ explicar que la naturaleza crónica de la pato
requerirá de un tto crónico
➔ evitar desencadenantes ya sean inespecíficos o
específicos
➔ importancia del ejercicio regular, alimentación
adecuada, evitar sobrepeso y sedentarismo
➔ vacuna antigripal anual
➔ evaluar vacuna antineumocócica
Prevención
★ promover LM prolongada
★ favorecer microbioma saludable
★ estimular el ejercicio
★ evitar la obesidad
CAMILA NAVARRO. PEDIATRÍA 5TO
