Enfermedad pelviana inflamatoria
Comprende todo el espectro de trastornos inflamatorios del tracto genital superior femenino, incluyendo
cualquier combinación de endometritis, salpingitis, abscesos tubo ováricos, pelviperitonitis.
Puede ser bacteriana, mas raramente viral, aguda o crónica.
El sistema reproductor femenino cuenta con factores anatómicos y fisiológicos de protección contra las
infecciones. La protección anatómica está dada fundamentalmente por la forma del tracto genital; vello,
pliegues vaginales que dificultan ascenso de M.O, moco secretado por células de cuello uterino, revestimiento
endocavitario con descamación cíclica mensual del útero (menstruación), epitelio ciliado con movimiento y
secreción de las trompas uterinas. La protección fisiológica está dada por el sistema inmunológico, las
hormonas y la flora habitual (principalmente lactobacillus, genera pH ácido e impide proliferación de M.O).
Las vías de producción de EPI pueden ser exógenas (contacto sexual, iatrogenia) o endógenas (ecología
vaginal, gérmenes facultativos, ruptura del equilibrio ginecológico).
Microorganismos involucrados en la EPI: puede ser producida por M.O de la flora vaginal (aerobios,
anaerobios, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, gramnegativos entéricos, S. agalactiae) que por
falla de mecanismos de defensa logran ascender, o por M.O de transmisión sexual, especialmente N.
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Raramente por CMV, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.
Las vías de infección son la ascendente (más frecuente), la linfática y la hematógena.
Factores de riesgo:
• Los que favorecen la penetración de M.O de la flora vaginal:
- Infecciones del tracto genital inferior
- Ausencia de estrógenos (mucosa atrófica)
- Instrumentación del tracto genital, ej. raspado, inserción del DIU
- Inmunosupresión
• Los que favorecen el ascenso de M.O de transmisión sexual:
- No uso de método de barrera
- Aumento de parejas sexuales
- Nivel socioeconómico bajo
- Etnia (> en afroamericanas)
- Tabaquismo
Fisiopatología: lo primero que ocurre es la colonización del endocérvix por gérmenes de la flora o patógenos,
estos por vía canalicular principalmente, y tras vencer las barreras de protección, alcanzan los órganos
reproductores altos y estructuras vecinas. Pueden causar endometritis, salpingitis, absceso tuboovarico,
peritonitis, flemón del tejido celular pelviano y/o tromboflebitis pelviana (de menos complejo a más).
Clínica:
• Etapa local: relacionada con los síntomas originados en los órganos reproductivos y órganos vecinos
afectados. Habitualmente es silenciosa/oligosintomática. Si se presenta con signos y síntomas, los mas
frecuentes son: flujo vaginal patológico, sangrado anormal, dispareunia, dolor pelviano, sme. febril,
examen ginecológico doloroso, alteración menstrual o metrorragia.
El flujo no suele ser el motivo de consulta, pero al preguntar por el mismo, la paciente sí lo refiere (se debe
a que la vía mas frecuente de ingreso de MO es la ascendente). El motivo mas frecuente de consulta es el
dolor, durante las relaciones sexuales como fuera de estas, suele ser referido al hipogastrio, con abdomen
blando y depresible. Lo provoca la inflamación del endometrio, útero y anexos. El abdomen está doloroso a
la descompresión, cuando la EPI es abdomen agudo, por irritación peritoneal.
El sangrado uterino anormal en la EPI es provocado por la endometritis.
Signos del examen físico:
- Fiebre
- Temperatura diferencial axilar-rectal > 0.5ºC
- Signo de Frenkel + (dolor al movilizar el cuello uterino)
- Flujo vaginal patológico
- Abdomen doloroso a la compresión y/o descompresión
- Anexos aumentados de tamaño (en casos de abscesos tubo ováricos)
- Douglas ocupado (en abscesos del Douglas o anexiales)
• Etapa generalizada o sistémica: hay afección del estado general del paciente, estado séptico. La sepsis es
la infección local asociada a síntomas sistémicos, como fiebre, leucocitosis, taquicardia, taquipnea con
afectación de órganos a distancia o del estado hemodinámico.
Diagnóstico: es dificultoso su diagnóstico por su gran variabilidad de signos y síntomas. Se compone de:
• Interrogatorio: orientado a la pesquisa de factores de riesgo, se interrogará sobre:
- Edad
- MAC (fundamental conocer antecedente de colocación de DIU)
- Antecedentes obstétricos (gestas, partos, abortos, embarazos ectópicos)
- FUM (permite dx diferencial con abdomen agudo por complicaciones de gestación)
- Antecedentes de EPI (un antecedente aumenta la chance de nuevo cuadro de EPI)
- Antecedentes inmediatos de instrumentación uterina
- Caracterizar el dolor (ubicación, forma de comienzo, momento de aparición)
- Otros síntomas acompañantes
• Examen físico:
- Estado general
- Valoración del abdomen: en la epi suele haber abdomen blando, depresible, doloroso, con descompresión
positiva de hipogastrio, que puede focalizar más hacia un anexo o ambos.
- El tacto vaginal puede tener flujo patológico
- Frenkel +
- Palpación del fondo uterino dolorosa
- Palpación de masas anexiales, difícil por el dolor y la consiguiente defensa abdominal
• Estudios complementarios
➔Laboratorio:
- Hto: para diferenciar otras causas de abdomen agudo que cursan con hemoperitoneo y descenso del Hto,
como el folículo hemorrágico, embarazo ectópico, etc.
- Leucocitos: puede haber leucocitosis, por ser un cuadro inflamatorio-infeccioso, pero puede haber EPI
con leucocitos normales
- Prueba de embarazo: para descartar
- Eritrosedimentación o PCR: suelen aumentar en procesos inflamatorios
- Cultivos: pueden ser de flujo cervical y endocervical
➔Biopsia de endometrio: no es rutinario.
➔Ecografía ginecológica y/o transvaginal: para visualizar colecciones abscedadas en pelvis y descartar
otros dx.
➔Laparoscopía: permite tomar cultivos directamente desde cavidad abdominal e identificar los cambios
que sufren los órganos genitales internos. Se pueden ver abscesos, hiperemia, congestión, edema de
trompas en salpingitis, etc.
Luego se agrupará lo encontrado en criterios mayores y menores
Criterios mayores Criterios menores
Dolor abdominal hipogástrico Fiebre
Flujo vaginal patológico Masa anexial palpable
Frenkel + Leucocitosis, eritro acelerada o PCR elevada
1 criterio mayor + 1 menor = especificidad para el diagnóstico del 78%
1 criterio mayor + 2 menores = especificidad del 90%
1 criterio mayor + 3 menores = especificidad del 96%
Diagnósticos diferenciales:
• Abdomen agudo ginecológico: embarazo ectópico complicado, folículo hemorrágico, torsión anexial,
quiste endometriósico roto.
• Abdomen agudo no ginecológico: apendicitis, pielonefritis, diverticulitis, etc.
Tratamiento:
Los objetivos: preservar la fertilidad, prevenir embarazo ectópico, reducir secuelas inflamatorias a largo plazo.
El tratamiento varía según el cuadro: puede ser leve (sin masa pelviana), que se instaura tto ambulatorio, o
moderada/grave (según tamaño de masa abscedada) y siempre es quirúrgico.
Todos los regímenes de tto deberían cubrir Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, también los
integrantes de la flora, aerobios GP y GN y anaerobios.
Los criterios de hospitalización son:
- No se pueden excluir otras causas de emergencias quirúrgicas
- Embarazo
- Inmunodepresión
- Falta de respuesta al tto oral ambulatorio o intolerancia
- Imposibilidad del seguimiento de la paciente
- Compromiso del estado general
- Abscesos pelvianos
Regímenes ambulatorios
Régimen A Régimen B
Ofloxacina 400 mg VO 2 veces/día x 14 días Ceftriaxona 250 mg IM 1 dosis
O O
Levofloxacina 500 mg VO 1/día x 14 días Cefoxitina 2g IM 1 dosis + Probenecid 1g VO 1 dosis
Con o sin +
Metronidazol 500 mg 2 veces/día x 14 días Doxiciclina 100 mg VO 2/día x 14 días
Con o sin
Metronidazol 500mg VO 2/día x 14 días
La adición de metronidazol depende de sospechas de presencia de MO aerobios en la etiología. Otras
opciones pueden ser aquellas que cubran el espectro de gérmenes mencionados, como amoxicilina-
clavulánico + doxiciclina.
Los pacientes que no responden a la terapia VO dentro de 72hs, deberán ser revaluadas para reconfirmar el dx
y administrar tto parenteral.
El tto parenteral se indica ante falla de tto ambulatorio y como adyuvancia del tto quirúrgico. Debe ser
discontinuado 24h después de la mejoría clínica, continuando con terapia VO con doxiciclina 100mg 2/día x 14
días. Si hay absceso tubo ovárico se sugiere cambiar la doxiciclina por clindamicina, por su mayor cobertura
para anaerobios.
Otras alternativas parenterales:
- Ofloxacina 400mg IV c/12. O
- Levofloxacina 500mg IV UD con metronidazol 500mg IV c/8. O
- Ampicilina/sulbactam 3g IV c/6 con doxiciclina 100mg VO o IV c/12.
Las parejas sexuales deben ser examinadas y tratadas si han tenido contactos sexuales con la paciente dentro
de 60 días previos a la aparición de síntomas, aun en asintomáticos. Se tratan empíricamente con:
- Ceftriaxona 125mg IM UD + Doxiciclina 100mg VO c/12 x 7 días o Azitromicina 1g VO UD
Regímenes parenterales
Régimen A Régimen B
Cefotetan 2g IV c/12 Clindamicina 900mg IV c/8
O +
Cefoxitina 2g IV c/6 Gentamicina IV o IM (2mg/kg) + dosis de
+ mantenimiento de 1,5 mg/kg. También se puede
Doxiciclina 100mg VO o IV c/12 hacer monodosis.
Complicaciones de la EPI:
• Tempranas: abscesos tubo ováricos, sepsis.
• Tardías: esterilidad, embarazo ectópico, dolor pelviano crónico, infección recidivante.
