VIH – UP 10 Clínica médica 2024.
VIH
La historia natural de la infección por VIH consiste en una primoinfección, generalmente
asintomática, seguida de un período de latencia clínica de varios años en el que el virus sigue
replicándose a gran velocidad.
La mayoría de los pacientes desarrolla infecciones oportunistas o neoplasias como consecuencia de
la gran inmunosupresión. Esta fase final se llama Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Existen dos cepas, HIV-1 y HIV-2, este último es endémico de algunos países de África occidental,
produce un cuadro clínico similar al del sida, pero con menor agresividad.
El 1 se distribuye por todo el mundo, su principal característica es la variabilidad genética que, junto a
la elevada cinética de replicación, hacen que sea un virus que se adapta muy fácilmente a ambientes
cambiantes. Este se clasifica en tres grupos distintos: M (tiene 9 subtipos de la A a la K), N y O.
Su especificidad para infectar se basa en la interacción de la gp120 de la envoltura, con la molécula
CD4 y un correceptor presente en la superficie linfocitaria.
Se replica activamente en una pequeña proporción de linfocitos infectados responsables de la
enorme producción de viriones. En la mayoría de linfocitos, el HIV-1 permanece en estado de
latencia, constituyendo un reservorio vírico que no parece modificarse con el tiempo ni tratamiento.
Diagnóstico.
Dos estudios de tamizaje diferentes, positivos (ELISA, test rápido, aglutinación de partículas) y un
método confirmatorio positivo (de preferencia carga viral).
Los estudios de tamizaje pueden ser realizados en un centro de 1º nivel de atención (ej. test rápido).
Un test negativo descarta la infección y solo debe aconsejarse repetir el test si hubo situaciones de
exposición durante el período ventana por una exposición reciente reportada o identificada por el
profesional de salud. Deben identificarse personas con perfil de riesgo substancial (ej. personas de
poblaciones clave) a las cuales se tiene que aconsejar repetir la prueba con periodicidad.
Actualmente el periodo ventana de los test de VIH es de 1 mes salvo en el caso de coinfecciones.
Si un test de tamizaje es positivo, deben ponerse en marcha un protocolo de confirmación.
Idealmente debería hacerse una extracción de sangre en el lugar y enviar la muestra a un laboratorio
que pueda procesar un test confirmatorio. De no ser posible, derivar a la persona (ya con un turno
protegido) para que se le realice la extracción en un centro de mayor complejidad.
Es muy importante ofrecer a las personas con resultados positivos una buena consejería preliminar,
establecer los mecanismos de derivación para que la persona quede contenida en el sistema de
salud mientras se confirma o descarta la infección, y luego del resultado de la misma.
Recordar que el testeo debe estar acompañado de asesoramiento, debe ser voluntario, confidencial y
requiere consentimiento.
La posibilidad de realizar un test rápido de VIH amplía el acceso de la población a conocer su
situación serológica, puede ser realizado en diferentes escenarios y por cualquier integrante del
equipo de salud que esté capacitado y garantiza la entrega del resultado y el asesoramiento post-
test.
Un test rápido puede realizarse con muestra de sangre por punción digital, busca Ag contra el virus en
menos de 30 minutos.
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Fases de la infección por HIV-1.
❖ Aguda o primoinfección: puede ser asintomática o presentar un cuadro clínico caracterizado
por síndrome mononucleósico y erupción cutánea. A las primeras horas, el virus invade el
tejido linfático, alcanzando concentraciones muy elevadas. Infectará y destruirá a los
linfocitos CD4+, generando a los pocos días una gran depleción de los mismos. En el plasma
se pueden alcanzar niveles muy altos de viriones circulantes (carga viral) a las 2-6 semanas.
Posteriormente, entre el mes y los 3 meses, pueden aparecer Ac y reducción de virus
circulantes.
❖ Intermedia o crónica: generalmente dura varios años, persiste la proliferación vírica. En casi
todos los pacientes es posible detectar y cuantificar la carga viral. Los pacientes suelen estar
asintomáticos, con o sin adenopatías, pueden presentar trombocitopenia, trastornos
neurológicos. Hay mayor riesgo de que la enfermedad progrese a SIDA a los 10 años de la
infección, aunque existen grandes variaciones individuales. La carga viral y la cifra de
linfocitos CD4 son los marcadores pronósticos de progresión clínica y mortalidad si no hay
tratamiento.
❖ Final o SIDA: hay una intensa alteración del estado general, infecciones oportunistas,
neoplasias, trastornos neurológicos. Con los tratamientos ARV actuales se consiguió restaurar
parcialmente la inmunidad celular, retrasar la progresión, reducir las infecciones oportunistas
y mortalidad en más del 90%. El repertorio inmunológico se pierde fundamentalmente por
debajo de 200 linfocitos CD4/uL.
Diagnóstico de la infección aguda o primoinfección.
El cuadro clínico que deviene de la infección aguda por VIH, habitualmente entre las 2 y 6 semanas
luego de la transmisión, suele presentarse con síntomas inespecíficos. Este periodo con alta carga
viral se relaciona con máxima capacidad de transmisión y gran impacto inmunológico, además de
poder ser eventualmente el único contacto con el sistema de salud del paciente hasta que padezca
alguna enfermedad oportunista en estadios más avanzados.
Las manifestaciones más frecuentes de la primoinfección son:
- Síndrome mononucleosiforme.
- Poliadenopatías, cefalea, artralgias, mialgias, fiebre.
- Exantema cutáneo con o sin fiebre, a veces con faringitis y/o diarrea.
- Cuadros neurológicos: parálisis facial periférica, polirradiculitis aguda, meningitis aséptica.
- Alteraciones en laboratorio: leucopenia, trombocitopenia, aumento de transaminasas.
- Enfermedades consideradas marcadoras de estadio Sida: candidiasis esofágica, neumonía
por Pneumocystis jirovecii, criptococosis meníngea, etc.
Ante cualquier persona que presente un cuadro clínico sugestivo de primoinfección es importante
realizar el testeo de VIH. Si la prueba inicial fue negativa o indeterminada, estas pruebas deberán
repetirse a los 30 días de la primera para evitar el periodo de ventana o solicitar carga viral de VIH.
Una vez confirmado el diagnóstico, las personas podrán tener la primera consulta con un profesional
de la salud. Es importante asegurar la privacidad y confidencialidad de la consulta, aclarar dudas,
explicar las características de la infección y expectativa de vida, importancia de controles,
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tratamiento y cuidados necesarios. Sugerir estudios a parejas e hijos, ofrecer información acerca de
concepción y anticoncepción.
Luego se realiza la HC, examen físico y estudios complementarios:
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Infecciones oportunistas en pacientes con sida.
Infecciones pulmonares: son muy frecuentes. Si el paciente presenta fiebre alta, < 7 días de clínica y
un infiltrado lobular, con leucocitosis o PCR elevada, lo más probable es que sea una neumonía
bacteriana. Debe iniciarse tto empírico con cefalosporina de 3º generación o quinolona, el germen
más frecuente es el neumococo.
Si el cuadro es de > 7 días de evolución y la rx muestra un patrón intersticial, lo más probable es
neumonía por P. jirovecii o una TBC.
Otros microorganismos que pueden causar infecciones pulmonares son H. influenzae, Pseudomonas
aeruginosa, Legionella pneumophila, micobacterias, Candida, Aspergillus, etc.
Síndromes gastrointestinales: la candidiasis (muguet) en boca, faringe y esófago suele ser constante
y frecuente. El virus Epstein-Barr puede causar leucoplasia oral vellosa, que genera placas
blanquecinas sobreelevadas en dorso y bordes de la lengua. En ocasiones se ven úlceras gigantes,
gastritis, colecistitis alitiásica, estenosis papilar, colangitis esclerosante por CMV, afección hepática
por virus de la hepatitis, por el alcohol o afecciones por otros microorganismos como micobacterias,
leshmanias y hongos. La diarrea es un síntoma muy frecuente, puede inducir a infecciones por
Salmonella, Campylobacter, Shigella, etc.
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Afección del SNC: pueden relacionarse directamente con el propio VIH-1 o por infecciones
oportunistas.
• Relacionadas directamente al VIH-1: los pacientes pueden presentar síndromes neurológicos,
como: meningoencefalitis; que suele autolimitarse y un síndrome neuropático; en forma de
polirradiculoneuritis aguda o polineuritis y afección de pares craneales + pleocitosis de LCR.
En pacientes con estadios no avanzados las complicaciones más frecuentes son las
neuromusculares.
En pacientes con sida predomina un síndrome definido como “complejo demencia del sida”
caracterizado por demencia progresiva, cambios conductuales y trastornos motores.
• Relacionadas a infecciones oportunistas:
- TBC: tuberculoma cerebral.
- Toxoplasmosis: es la causa más frecuente de infección local en SNC en pacientes con sida.
- Criptococosis: diseminadas.
- Virus del grupo herpes: es frecuente algún episodio de herpes zóster monometamérico. CMV
asintomático es casi constante.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva: causada por un papovirus (virus JC).
- Otras: histoplasmosis, coccidiodomicosis, tripanosomiasis.
Otros síndromes: desde las primeras fases de la infección puede darse una poliadenia generalizada,
con adenopatías de 1-2 cm e histológicamente hiperplasia folicular linfoide, y en fases avanzadas
foliculosis por depleción de CD4.
Si el pte presenta aumento de tamaño de las adenopatías, el dx más probable (sobre todo en
drogadictos) es TBC, menos frecuentemente linfoma, sífilis, toxoplasmosis.
Es frecuente la coriorretinitis por CMV, menos frecuentemente por T. gondii, sífilis, TBC, etc.
La insuficiencia renal suele ser secundaria a procesos infecciosos que dan hipotensión e
hipovolemia o por fármacos nefrotóxicos.
La endocarditis infecciosa se observa más en pacientes drogadictos parenterales. La miocardiopatía
dilatada es la entidad diagnosticada mas a menudo.
Las alteraciones endócrinas suelen observarse en fases avanzadas, pueden deberse al propio virus, a
otras infecciones, a neoplasias asociadas, drogas o fármacos. Lo más frecuente son alteraciones del
eje H-H, tiroides, paratiroides, suprarrenales, gónadas y páncreas endócrino.
Las alteraciones reumatológicas más frecuentes son el síndrome de Reiter y las artritis reactivas, las
artritis psoriásicas, infecciones osteoarticulares secundarias.
Angiomatosis bacilar por Bartonella quintana o Bartonella henselae, es el síndrome vascular más
frecuente, cursa con fiebre, lesiones cutáneas (nódulos, pápulas hiperqueratósicas rojas), lesiones
óseas y poliadenia.
Síndrome febril sin foco aparente, la causa puede ser muy variable; infecciosa, neoplásica o
inmunológica. Si el paciente presenta un cuadro agudo (<7días), debe sospecharse una infección
bacteriana, si tiene mayor duración, puede deberse al propio virus, a una infección oportunista o
neoplasia.
Neoplasias asociadas a la infección por HIV-1.
Sarcoma de Kaposi: es una neoplasia originada en el endotelio vascular y linfático. Su forma típica de
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presentación es con lesiones cutáneas; máculas, nódulos o placas asintomáticas, palpables, de
distinto tamaño, fusiformes, localizadas en cabeza, cuello y mitad superior del tórax. Puede haber
afección ganglionar, digestiva, hepática, pulmonar, cardíaca, cerebral.
Linfoma no hodgkiniano: es la segunda más frecuente. Suelen ser de inicio extraganglionar, la
localización mas frecuente es SNC, médula ósea, tubo digestivo e hígado.
Linfoma de Hodgkin: menos frecuente que el anterior.
Displasia cervical y carcinoma invasivo del cuello uterino: en mujeres infectadas por VIH en fases
avanzadas, se relaciona con la infección por VPH. Se recomiendan las revisiones ginecológicas
anuales (como mínimo) (colposcopia y Pap).
Neoplasia anal.
Otras neoplasias: melanoma maligno, carcinoma de células escamosas, tumores testiculares, etc.
Tratamiento.
Toda persona con diagnóstico de VIH tiene indicación de iniciar TARV lo más pronto posible. Debe
ofrecerse a todas las personas, independientemente del recuento de células CD4.
Está demostrado que, si se inicia precozmente, tiene el beneficio de disminuir la posibilidad de
transmisión, el riesgo de complicaciones de la infección y aumentar las probabilidades de elevar el
recuento de CD4. En la mayoría de las personas que sostienen el TARV de manera prolongada es
posible lograr la supresión viral. El retraso en el inicio del tratamiento como la interrupción del mismo
favorece la progresión de la enfermedad y se asocia a una mayor morbimortalidad. Es importante
informar a la persona que el TARV deberá instaurarse de por vida y que sus beneficios dependen en
gran medida de la adherencia al mismo.
Lo ideal es iniciar el tratamiento lo antes posible, cuando la persona se encuentre preparada. En las
personas con sistema inmunitario más comprometido (CD4 <350/mm3), mayores de 50 años,
embarazo, síntomas severos o enfermedad neurológica por VIH, deben iniciar inmediatamente. En
aquellos con CD4 >500/mm3 es posible diferir el inicio (solo si es necesario).
El paciente debe estar informado sobre riesgos y beneficios y el inicio del tto debe ser consensuado.
En caso de TBC o meningitis criptocócica, debe evaluarse el riesgo de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, las interacciones medicamentosas y la superposición de toxicidades (el TARV
puede retrasarse).
La elección del esquema a utilizar debe adecuarse a la situación vital de cada persona.
Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa (INNTR). Efavirenz.
Inhibidores nucleosídicos/nucleotídicos de la transcriptasa Tenofovir.
reversa (INTR). Lamivudina o Emtricitabina.
Abacavir.
Inhibidores de la proteasa (IP). Atazanavir (ATV).
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r).
Darunavir/Ritonavir (DRV/r).
Inhibidores de la integrasa (IP). Dolutegravir.
Raltegravir (RAL).
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Las pautas actuales recomendadas para iniciar el tto son:
Tenofovir 300mg + Emtricitabina 200mg o Lamivudina 300mg.
a. Dolutegravir 50mg (de elección) o
b. Darunavir 800mg/ Ritonavir 100mg o
c. Efavirenz 600mg (debe solicitarse previamente test de resistencia).
Si el paciente tiene daño renal, osteopenia/osteoporosis se recomienda Abacavir 600mg +
Lamivudina 300mg en lugar de Tenofovir/Emtricitabina/Lamivudina, antes deberá descartarse la
presencia del alelo HLA B5701.
- Tenofovir = TDF - Ritonavir = RTV RAL: droga alternativa para inicio en
- Emtricitabina = FTC - Efavirenz = EFV personas gestantes después de las 32
- Lamivudina = 3TC - Abacavir = ABC semanas o carga viral detectable en 3º
- Dolutegravir = DTG - Raltegravir = RAL trimestre que no estuviera recibiendo
- Darunavir = DRV - Atazanavir = ATV TARV.
ATV: no recomendado por posología.
Regímenes preferidos.
DTG + TDF/FTC o -Apto para inicio el mismo día de la confirmación diagnóstica.
TDF/3TC -Evitar TDF en personas con clearance de creatinina < 60 ml/min o con
antecedente de osteoporosis clínicamente establecida.
FTC y 3TC se -De elección en embarazo y en personas con capacidad de gestar.
consideran opciones -Realizar evaluación riesgo/beneficio, priorizar autonomía y decisión del
equivalentes e paciente antes de prescribir DTG en personas con capacidad de gestar que
intercambiables entre no empleen anticoncepción apropiada y en personas gestantes.
sí. -En caso de uso de rifampicina debe darse DTG en dosis de 50 mg c/12h.
-Coformulación (3TC-TDF-DTG) disponible en el sistema público.
DTG + 3TC -Puede ser APTO para inicio en el día.
-Requiere descartar hepatitis B crónica.
-Requiere test de resistencia.
-Únicamente en personas con CV basal < 500.000 copias/ml.
-Realizar evaluación riesgo/beneficio, priorizar autonomía y decisión del
paciente antes de prescribir DTG en personas con capacidad de gestar que
no empleen anticoncepción apropiada.
-No emplear durante embarazo.
-No usar en personas que reciben rifampicina u otros inductores del CYP.
DTG + ABC/3TC -En general NO APTO para inicio en el día.
-Requiere descartar alelo HLA-B*5701 previo al inicio.
-Requiere descartar hepatitis B crónica.
-No se recomienda en personas con elevado riesgo cardiovascular.
-Alternativo en el embarazo por la necesidad previa de estudio HLA que
difiere el inicio inmediato. Realizar evaluación riesgo/beneficio, priorizar
decisión del paciente antes de prescribir DTG.
-En caso de asociación con rifampicina debe emplearse DTG en dosis de
50mg cada 12 horas.
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Regímenes alternativos.
DRV/r + TDF/FTC o -En general APTO para inicio el mismo día de la confirmación diagnóstica.
TDF/3TC -Evitar el uso de TDF en personas con clearance de creatinina menor a 60
ml/min o con antecedente de osteoporosis clínicamente establecida.
-Evaluar impacto metabólico de IP.
-Precaución en personas con antecedente de alergia a sulfonamidas.
-En embarazo DRV/r debe indicarse en dosis de 600/100mg c/12 hs.
-En casos que la persona gestante se encuentre indetectable con dosis de
800/100mg es innecesaria la modificación de la dosis.
DRV/r + ABC/3TC -En general NO APTO para inicio en el día.
-Requiere descartar HLA-B*5701 previo al inicio.
-Requiere descartar hepatitis B.
-No se recomienda en personas con elevado riesgo cardiovascular.
-Evaluar impacto metabólico de IP.
-Precaución en personas con antecedente de alergia a sulfonamidas.
-Administrar con las comidas.
DRV/r + 3TC -Opción de tratamiento para simplificación en personas en supresión
virológica por más de 6 meses.
-Requiere descartar hepatitis B crónica.
-Requiere test de resistencia a 3TC.
-No emplear en personas con antecedente de fallo previo a IP o INTR.
-Evaluar impacto metabólico de IP.
-No emplear en el embarazo.
-Precaución en personas con antecedente conocido de alergia a
sulfonamidas.
-Administrar con las comidas.
TDF/FTC/EFV -Opción en personas con tuberculosis que reciban tratamiento con
rifampicina. En otros escenarios se considera no recomendado.
-Administrar antes de dormir.
-Requiere test de resistencia.
-Considerar su menor barrera genética y eficacia en comparación con
otros regímenes disponibles.
-Considerar impacto neuropsiquiátrico (No recomendado en personas con
antecedente de trastorno depresivo y/o suicidalidad).
-Emplear coformulación TDF/FTC/EFV siempre que sea posible.
El Dolutegravir se considera la droga de elección en el tratamiento del VIH en personas gestantes. La
evidencia disponible muestra que el riesgo absoluto de defectos del cierre del tubo neural asociado a
su uso en el período periconcepcional es muy bajo.
En algunos casos puede ocurrir que pocas semanas después de iniciado el TARV, aparezcan
síntomas compatibles con alguna enfermedad oportunista, que empeoren los síntomas presentes,
se reduzca la carga viral y aumenten los CD4 (demuestra eficacia del tto). Este proceso se llama
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). En este caso se debe derivar a infectólogo, en
casos leves/moderados pueden recibir tto sintomático con AINE.
Seguimiento.
Se sugiere una visita entre las dos y cuatro semanas luego del inicio del TARV para identificar
precozmente posibles ineficiencias y eventos adversos, incluyendo la potencial aparición de
síndrome inflamatorio de reconstitución inmune y/o infecciones oportunistas.
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Efectos adversos.
Efavirenz SNC Insomnio, somnolencia, mareos, desconcentración, suelen
autolimitarse a las 2-4 semanas.
Graves: alucinaciones, pensamientos suicidas, convulsiones.
Piel Erupción máculo-papular, suele desaparecer en semanas.
Hepatotoxicidad Elevación leve de enzimas hepáticas.
No se recomienda en insuficiencia hepática grave.
Huesos Aumento de riesgo de osteopenia y osteoporosis.
Tenofovir Riñón Sme de Fanconi (tubulopatía, hipofosfatemia, hipocalcemia,
proteinuria, glucosuria)
Insuficiencia renal.
Lamivudina S. digestivo Intolerancia digestiva, náuseas, vómitos.
Abacavir General Hipersensibilidad. Presenta rash, síntomas digestivos, fiebre,
ictericia. Puede evolucionar a hepatitis fulminante, distrés
respiratorio, sme. Steven-Johnson.
Atazanavir Hígado y vías Ictericia.
biliares Litiasis biliar (raro).
Hepatotoxicidad.
Riñón Nefrolitiasis (raro).
Metabolismo Hiperglucemia, dislipemia.
Huesos Osteopenia.
Lopinavir/ S. digestivo Intolerancia, náuseas, vómitos.
Ritonavir Hígado Hepatitis asintomática generalmente.
Metabolismo Hiperglucemia, dislipemia.
Dolutegravir SNC Alteraciones del sueño.
Cefalea.
Riñón de creatinina plasmática sin modificación del filtrado
glomerular.
General Hipersensibilidad con rash, elevación de enzimas hepáticas, etc.
Raltegravir Músculos Miopatía.
Vacunas recomendadas en personas adultas con VIH.
• Contra hepatitis B.
• Contra hepatitis A.
• Antineumocócica.
• Antigripal.
• Triple bacteriana acelular.
• Contra la varicela.
• Triple viral y doble viral.
• VPH.
• Fiebre amarilla: en zonas de riesgo.
• Covid-19.
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Se notificará cuando un profesional de la salud atienda por primera vez a una persona con
diagnóstico confirmado de VIH, independientemente del estadio clínico de la infección. En el caso de
los puntos de atención, se notificará una vez que la persona tenga una prueba rápida positiva.
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HIV – Clínica.
Criterios para diagnosticar SIDA.
< 200 linfocitos CD4/uL.
Presenta alguna de estas complicaciones:
• Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
• Candidiasis esofágica.
• Carcinoma de cérvix invasivo.
• Coccidioidomicosis diseminada (en localización diferente a pulmones y g. linfáticos hiliares o
cervicales).
• Criptococosis extrapulmonar.
• Criptosporidiasis, con diarrea de más de 1 mes.
• Infección por CMV, de un órgano diferente del hígado, bazo o g. linfáticos, en paciente > 1 mes.
• Rinitis por CMV.
• Encefalopatía por HIV.
• Infección por VHS que cause úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o
bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente > 1 mes.
• Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de pulmones y g.
linfáticos hiliares o cervicales).
• Isosporidiasis crónica (> 1 mes).
• Sarcoma de Kaposi.
• Linfoma de Burkitt o equivalente.
• Linfoma inmunoblástico o equivalente.
• Linfoma cerebral primario.
• Infección por Mycobacterium avium-M intracellulare o Mycobacterium kansasii diseminada o
extrapulmonar.
• TBC pulmonar.
• TBC diseminada o extrapulmonar.
• Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci (neumonía más frecuente en pacientes HIV+).
• Neumonía recurrente.
• Leucoencefalopatía cerebral en paciente > 1 mes.
• Síndrome consuntivo.
En Argentina también podría incluirse toxoplasmosis.
