Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Dr. José Andrés Mendoza G.

Introducción.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye la primera
causa de hospitalización y muerte de origen infeccioso. Además, significa una
carga económica importante en gastos de salud para cualquier estado. La
presentación clínica varía desde una enfermedad moderada que pudiera ser
manejada ambulatoriamente, hasta una enfermedad severa que requiere
tratamiento en una unidad de cuidado intensivo, todo lo cual determina la
importancia del diagnóstico precoz a los fines de instaurar tratamiento oportuno
y adecuado.

Clasificación y etiología.
Las neumonías pueden clasificarse de acuerdo a varios criterios que
influyen directamente en el reconocimiento de los diferentes agentes causales
de la infección. Pueden ser agudas o crónicas, según la evolución del cuadro
clínico; típicas y atípicas, de acuerdo con su etiopatogenia; y adquiridas en la
comunidad o intrahospitalarias. Los microorganismos patógenos que con
mayor frecuencia producen NAC pueden clasificarse en dos grandes grupos:
(1) agentes típicos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Estreptococos del grupo A,
bacterias gram-negativas y bacterias anaeróbicas; y (2) microorganismos
atípicos como Legionella, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, y C. psittaci.
Los virus respiratorios como Influenza y otros no-influenza se han constituido
en diagnóstico cada vez más frecuente dependiendo de la disponibilidad de
herramientas diagnósticas como los métodos basados en PCR. S. pneumoniae
y H. influenzae son los principales agentes causales de neumonía bacteriana
en todo el mundo. En países desarrollados como Estados Unidos, los agentes
infecciosos principalmente detectados como responsables de NAC en la
población general son Rhinovirus humanos, virus Influenza y Streptococcus
pneumoniae.

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Epidemiología.
La incidencia de NAC estimada en todo el mundo oscila entre 1,5 a 14
casos por 1.000 habitantes cada año, lo cual puede variar de acuerdo con la
región geográfica, las condiciones climáticas y las características particulares
de la población. La incidencia anual en adultos gira alrededor de 25 casos por
10,000 adultos y se incrementa con la edad. La neumonía representa hoy en
día la octava causa de muerte en todo el mundo, pero es la primera entre las
causas de muerte de origen infeccioso. La tasa de mortalidad puede alcanzar
el 23-25% en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.
Cualquier paciente con una enfermedad de base, en particular crónica, corre el
riesgo de neumonía, sin embargo, se consideran factores de riesgo específicos
para ciertos patógenos, en particular en pacientes crónicos, los siguientes
ejemplos: (1) Neumococos resistentes: edad mayor de 65 años, contacto con
niños en hogares de cuidado diario, consumo de drogas betalactámicas en los
últimos 90 días, alcoholismo e inmunosupresión; y (2) Pseudomonas:
bronquiectasias, desnutrición, terapia con corticosteroides y el consumo de
antibióticos de amplio espectro por más de 7 días en el mes previo al episodio
de neumonía.

Patogenia.
El principal mecanismo de entrada de los patógenos responsables de
neumonía es en primer lugar, la colonización de la faringe, seguida por la
micro-aspiración y paso al tracto respiratorio inferior. La neumonía resulta como
consecuencia de la interacción entre el patógeno y la respuesta inflamatoria del
hospedero, en particular, si existe un defecto en esta respuesta o si el inóculo
de microorganismos o sus mecanismos de virulencia la superan. La
diseminación hematógena o la macro-aspiración de microorganismos pueden
ser otras vías de ingreso a los pulmones.

Cuadro clínico.
Las principales manifestaciones clínicas de neumonía son fiebre,
escalofríos, tos productiva con esputo purulento, disnea, dolor torácico
pleurítico, astenia y pérdida de peso. En adultos mayores, pacientes que sufren
de alcoholismo y en aquellos con defectos importantes de la respuesta

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inmunitaria, pueden presentar manifestaciones clínicas menos evidentes o
presentan síntomas sistémicos como debilidad, letargo, alteraciones del estado
de conciencia, dispepsia y otros síntomas del tracto digestivo superior y
ausencia de fiebre. Algunas manifestaciones particulares pueden orientar el
diagnóstico etiológico de manera empírica como la diarrea, cefalea y confusión
mental (relacionados con hiponatremia) en pacientes con neumonía por
Legionella; así como otitis media, síndrome de Stevens-Johnson o
anemia/ictericia (anemia hemolítica) en pacientes infectados con Mycoplasma.
La neumonía puede ser la causa de descompensación aguda de una
enfermedad crónica de base, como en los casos de insuficiencia cardíaca
congestiva, la cual puede confundir la presentación clínica inicial de neumonía
y puede resultar en un retraso importante en el diagnóstico y la instauración
precoz del tratamiento adecuado.

Diagnóstico y evaluación.
Además de las consideraciones epidemiológicas y el examen médico, es
muy importante la evaluación de una cuenta sanguínea completa y diferencial,
electrolitos séricos, así como las pruebas de funcionalismo hepático y renal
para confirmar la evidencia de inflamación y establecer el grado de severidad
del proceso infeccioso. En segundo lugar, una radiografía de tórax es
fundamental para identificar la presencia de algún infiltrado pulmonar o de
derrame, los cuales, si están presentes, mejorarán la precisión del diagnóstico.
Luego, es fundamental la realización de estudios microbiológicos como el
cultivo de sangre (hemocultivo) y de esputo, preferiblemente antes del inicio de
la terapia antimicrobiana. Otras pruebas importantes son la detección de
antígenos en sangre u orina para detectar Legionella y Neumococo, en
particular, cuando los cultivos resulten negativos. Frente a la presencia de
enfermedades de base o co-morbilidades que puedan confundir el diagnóstico
inicial de neumonía, tales como la insuficiencia cardíaca congestiva, es
importante la detección de los valores séricos de procalcitonina como
biomarcador para iniciar y monitorizar la terapia antimicrobiana. Es importante
también tener en cuenta la detección de virus Influenza, en particular en
situaciones de brotes epidémicos y si están disponibles, pruebas por hisopado
nasofaríngeo para la detección de otros virus respiratorios. Finalmente, existen

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tests para el establecimiento del grado de severidad de la neumonía que son
importantes para la toma de decisiones (hospitalizar o no). Uno de ellos es el
CURB-65 (confusión, urea sérica igual o por encima de 20 mg/dL, frecuencia
respiratoria igual o superior a 30/min, presión sanguínea sistólica por debajo de
90 mmHg o diastólica menor a 60 mmHg) y el índice de severidad de la
neumonía (PSI).

Manejo y tratamiento.
En pacientes ambulatorios se recomienda el empleo de monoterapia con
base a macrólidos (eritromicina, azitromicina o claritromicina) o de doxiciclina.
En casos de enfermedad de base o co-morbilidad (enfermedad cardíaca
crónica; enfermedad pulmonar crónica - EBPOC y asma; enfermedad hepática
crónica; alcoholismo; diabetes mellitus; tabaquismo; esplenectomía; VIH/SIDA
u otra inmunosupresión), se recomienda el uso de fluorquinolonas de buena
biodisponibilidad en el epitelio respiratorio (altas dosis de levofloxacina,
moxifloxacina o gemifloxacina) o la combinación de un betalactámico oral (altas
dosis de amoxicilina o amoxicilina-clavulanato, cefuroxima, cefpodoxima) y un
macrólido.
Si existe una alteración importante del test CURB-65 (por encima de 2),
se recomienda la hospitalización, para lo cual debe instaurarse una
fluorquinolona “respiratoria” o la combinación de un betalactámico oral en altas
dosis y un macrólido en salas de hospitalización de cuidado intermedio o no
intensivo.
El ingreso de un paciente con neumonía en unidades de cuidado
intensivo depende del grado de severidad de la enfermedad que incluye, entre
otros datos importantes, una frecuencia respiratoria por encima de 30
respiraciones por min, PaO2/FiO2 igual o menor de 250, infiltrados multilobares,
encefalopatía, trombocitopenia, hipotermia, leucopenia e hipotensión arterial.
Se recomienda en estos casos una terapia combinada con un betalactámico y
bien sea un macrólido o una fluorquinolona. En pacientes con neumonía por
aspiración se recomienda ampicilina-sulbactam o ertapenem. No se
recomienda la monoterapia.
Si existen factores de riesgo para una neumonía por Pseudomonas,
deben emplearse drogas betalactámicas anti-pseudomonas (piperacilina-

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tazobactam, cefepima, ceftazidima, meropenem o imipenem) junto con una
fluorquinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) o la
combinación de un aminoglucósido y azitromicina. Debe indicarse vancomicina
o linezolid si se comprueba o hay fuertes evidencias de que la NAC es
producida por S. aureus meticilina-resistente.
La duración recomendada para la terapia antimicrobiana es de 5 a 7
días en pacientes con una respuesta clínica favorable (ausencia de fiebre por
más de 48 a 72 horas, sin necesidad de oxígeno y con resolución de la
taquicardia, taquipnea o hipotensión). La prolongación de la terapia
farmacológica se indica en casos de pobre respuesta clínica. También, en
casos de neumonía por patógenos particulares como Pseudomonas (14 a 21
días); Staphylococcus aureus (7 a 21 días) o Legionella (14 días); y en
neumonías complicadas por empiema, abscesos pulmonares o neumonía
necrotizante. Se indica la colocación de tubo torácico para el drenaje del
empiema, así como decorticación quirúrgica en casos de neumonía
necrotizante o multifocal. El itraconazol es la droga de elección para la
neumonía causada por Coccidioides o por Histoplasma.
En pacientes con confirmación diagnóstica de Influenza, se recomienda
farmacoterapia de cinco días con oseltamivir. En pacientes ambulatorios con
diagnóstico tardío de Influenza (luego de 48 desde el inicio de los síntomas), no
tiene sentido el uso de oseltamivir; pero en pacientes hospitalizados si debe
emplearse independientemente de la fecha de inicio del cuadro.
El empleo de corticosteroides por vía intravenosa, aunque controversial,
puede considerarse en pacientes críticos con repuesta inflamatoria exagerada.

Prevención.
Todo adulto con o mayor de 65 años de edad, así como cualquier
individuo con riesgo elevado de neumonía, debe ser inmunizado con la vacuna
anti-neumococo. Existen dos vacunas disponibles: PPSV 23 y PCV 13.
La recomendación actual de la “Advisory Committee on Immunization
Practices” (ACIP) para individuos no vacunados y no inmuno-comprometidos
con edades entre 19 a 64 años y con riesgo de neumonía, es que primero
deben recibir la vacuna PPSV 23. Luego de los 65 años de edad, puede
administrarse una dosis de PCV 13 (luego de al menos 1 año de la primera

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dosis de la PPSV 23), seguido por una segunda dosis de PPSV 23 separada
de al menos 1 año de la PCV 13 y 5 años de la primera dosis de la PPSV 23.
En pacientes inmuno-comprometidos o asplénicos (funcionales o anatómicos) y
con 19 a 64 años de edad, debe administrarse primero PCV 13, seguida 8
semanas después de una primera dosis de PPSV 23, o una segunda dosis de
PPSV 23 luego de 5 años. Puede administrarse un refuerzo de PPSV 23 en
individuos con o mayores de 65 años después de 5 años de la segunda dosis
de PPSV 23.
También se recomienda la inmunización anti-gripal con la vacuna contra
la Influenza para individuos más susceptibles o para todas aquellas personas
con factores de riesgo de complicaciones por Influenza.

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