Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 7 7 3 1 0 2 8 1
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
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0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
ZAVALA TUANAMA ANLLELY PATRICIA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
11 09 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 3m.
Con complicaciones 6HVHQWy 4m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy 8m.
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy 4m.
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy 10m.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 1a.
Distrito LOS OLIVOS Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 1a. y 3m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
17 3 2014 14 2 6$5$03,Ï1
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2014 4 DE JULIO 229 EL VOLANTE LIMA LIMA INDEPENDENCIA 5343610 Apellido Paterno ZAVALA TUANAMA
Apellido Materno CABRERA TARAZONA
Nombres CARLOS ALFREDO JANETH
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 24 06 1972 25 05 1990
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ OPERARIO AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si No X Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD CUNA SAN RAFAEL CUNA SAN RAFAEL SAN PATRICIO DEL NORTE SAN PATRICIO DEL NORTE SAN PATRICIO DEL NORTE SAN PATRICIO DEL NORTE SAN PATRICIO DEL NORTE SAN PATRICIO DEL NORTE SAN PATRICIO DEL NORTE SAN PATRICIO DEL NORTE SAN PATRICIO DEL NORTE
&yGLJR0RGXODU 1 6 6 5 7 9 3 1 6 6 5 7 9 3 1 2 4 7 0 3 0 1 2 4 7 0 3 0 1 2 6 1 7 1 8 1 2 6 1 7 1 8 1 2 6 1 7 1 8 1 2 6 1 7 1 8 1 2 6 1 7 1 8 1 2 6 1 7 1 8 1 3 2 1 5 0 4
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA INDEPENDENCIA
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$&
Descentralizada
,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 SECUNDARIA
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado $$f26 $f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO
6HFFLyQ B A ARDILLAS CANGURITOS A A A A A A A
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
03 03 2014 03 03 2015 28 02 2016 28 02 2017 30 03 2018 06 03 2019 09 03 2020 28 02 2021 20 03 2022 01 03 2023 01 03 2024
MAIHUIRE CHIPANA MARINA MAIHUIRE CHIPANA MARINA ZAPATA CRISANTO HEBERT ZAPATA CRISANTO HEBERT ZAPATA CRISANTO HEBERT ZAPATA CRISANTO HEBERT LOPEZ GURMENDI ANDREA 9$648(=3(f$&$50(1 9$648(=3(f$&$50(1 MARTINEZ ROBLES ROMELIA VASQUEZ JULIAN BRYAN
Apellidos y Nombres RUTH RUTH ESTEFANY YADIRA YADIRA LILIANA EYVER
Cargo DIRECTOR DOCENTE POR DOCENTE POR
DOCENTE DE AULA REGISTRADOR REGISTRADOR REGISTRADOR REGISTRADOR DOCENTE DE AULA
HORAS HORAS
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Apellido Paterno TUANAMA TUANAMA TUANAMA TUANAMA TUANAMA TUANAMA TUANAMA TUANAMA TUANAMA TUANAMA TUANAMA
Apellido Materno TARAZONA TARAZONA TARAZONA TARAZONA TARAZONA TARAZONA TARAZONA TARAZONA TARAZONA TARAZONA TARAZONA
Nombres JANETH JANETH JANETH JANETH JANETH JANETH JANETH JANETH JANETH JANETH JANETH
Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
25 05 1990 25 05 1990 25 05 1990 25 05 1990 25 05 1990 25 05 1990 25 05 1990 25 05 1990 25 05 1990 25 05 1990 25 05 1990
SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA
Domicilio
CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL CAPULI 187 EL
7HOpIRQR ERMITA ERMITA ERMITA ERMITA ERMITA ERMITA ERMITA ERMITA ERMITA ERMITA ERMITA
5343610 5343610 5343610 5343610 5343610 5343610 5343610 5343610 5343610 5343610 5343610
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR
