AVISO AL MINISTERIO PUBLICO (apéndice informativo 1)
Nombre, razón o denominación social del establecimiento Folio
Institución Localidad
Municipio
C.P. Entidad Federativa
Servicio Cama Fecha de elaboración
Día Mes Año
Usuaria (o) o persona afectada de violencia Sexo
Edad M F
Nombre (s)
Apellido Paterno Apellido Materno
Domicilio Calle No. Exterior No. Interior Colonia
Localidad Municipio Entidad Federativa
Hora de recepción de usuaria (o)
Fecha de Atención médica afectada (o)
Día Mes Año Hora Minutos
Motivo de atención médica
Diagnóstico (s)
Evolución, acto notificado, reporte de lesiones, en su caso, reporte de probable causa de muerte:
Plan
a)Farmacoterapia
b) Exámenes de laboratorio
c)Canalización Referencia
Seguimiento del caso
Área de Trabajo social Área de asistencia social
Área de medicina preventiva Área de Psicología
Pronóstico
Notificación Agencia del Ministerio Publico
Día Mes Año
Nombre y firma de la persona responsable de la unidad Nombre y cargo de la persona receptora
Fuente: https://www.cndh.org.mx/DocTR/2016/JUR/A70/01/JUR-20170331-NOR19.pdf