CONTIENE INFORMACIÓN
RESERVADA
FICHA DE POSTULANTE CPMA 001-2025 DEVIDA
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
I. DATOS LABORALES*
CÓDIGO DEL PUESTO CÓDIGO DE POSICIÓN** NOMBRE DEL PUESTO GRUPO DE SERVIDORES CIVILES
CA0103119 ANALISTA DE PROYECTOS DE INVERSIÓN EN INFRAESTRUCTURA DE OFICINA ZONAL - OZ IQUITOS SERVIDOR CIVIL DE CARRERA
ÓRGANO UNIDAD ORGÁNICA PUESTO DEL JEFE DIRECTO
OFICINAS ZONALES NO APLICA EJECUTIVO DE OFICINA ZONAL
* Para ser llenado por la Oficina de Recursos Humanos o quien haga sus veces. ** Para ser usado cuando el puesto contempla posiciones en ubicaciones geográficas diversas.
II. DATOS PERSONALES
DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES SEXO
Carnet
DNI
Extranjería
70019654
ESCALANTE GOYBURO ANA ZOILA M F
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO DISTRITO
CALLE CALIFORNIA MZ G LOTE 3 SAN JUAN BAUTISTA
PROVINCIA DEPARTAMENTO REFERENCIA DIRECCIÓN
MAYNAS LORETO ENTRANDO POR SOMBRERO DE PAJA 3 CUADRAS
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
(DD/MM/AAAA) (Distrito / Provincia / Departamento)
5/14/1992 BELEN - MAYNAS - LORETO PERUANA
TELÉFONO DOMICILIO TELÉFONO CELULAR 1 TELÉFONO CELULAR 2 CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL ALTERNO
CONADIS N° Carnet / Código FUERZAS ARMADAS N° Carnet / Código
ESPECIFICAR SI REQUIERE DE ALGÚN TIPO DE ASISTENCIA, DURANTE EL PROCESO DE SELECCIÓN:
DEPORTISTA CALIFICADO ALTO NIVEL SI NO Documento que lo acredite
III. FORMACIÓN ACADÉMICA
GRADO NOMBRE DE LA MES/AÑO Fecha Obtención
NIVEL ACADÉMICO / CARRERA O ESPECIALIDAD, MAESTRÍA O CENTRO DE ESTUDIOS
DESDE HASTA grado/título
SITUACIÓN DOCTORADO
Primaria Completa 3/3/1998 12/18/2003 Mariscal Andrés Avelino Cáceres.
Secundaria Completa 3/6/2004 12/20/2008 Mariscal Andrés Avelino Cáceres.
Técnica básica (1 a 2 años)
Técnica superior (3 a 4 años)
Bachiller Administración de Empresas 1/6/2020 8/9/2023 3/20/2024 Universidad Cientifica del Perú
Universitaria
Titulo Administración de Empresas 8/10/2023 3/6/2024 12/13/2024 Universidad Cientifica del Perú
Maestría Gestión Pública 6/6/2024 2025 Universidad Nacional de la Amazonía Peruana
Doctorado
Otros (Especificar)
______________________________
Otros (Especificar)
______________________________
Otros (Especificar)
______________________________
Fecha de egreso de la formación técnica o universitaria (DD/MM/AAAA): 3/20/2024
Solo para aquellos puestos donde se requiere formación técnica o universitaria completa
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IV. COLEGIATURA
Colegio Profesional: Número de Colegiatura:
Condición a la fecha: ¿Habilitado? SI NO ¿Inhabilitado?
INDIQUE EL MOTIVO
V. CAPACITACIONES
(Diplomados, programas de especialización, cursos)
TIPO DE ESTUDIO PERIODO DE ESTUDIOS
NOMBRE DE LOS ESTUDIOS (Fecha o AAAA/MM)
(Curso / Diplomado / Programa de N° DE HORAS CENTRO DE ESTUDIOS
(Curso/Diplomado/Programa de Especialización, etc)
Especialización) INICIO FIN
VI. CONOCIMIENTO DE OFIMATICA E IDIOMAS/DIALECTOS
(Idiomas, herramientas informáticas)
OFIMÁTICA
IDIOMAS Y/O DIALECTOS
(procesador de textos, hojas de cálculo, programas de presentaciones, otros) :
(Marque con una "X" el nivel alcanzado) (Marque con una "X" el nivel alcanzado)
IDIOMA O DIALECTO PROGRAMA O SOFTWARE
Básico Intermedio Avanzado Básico Intermedio Avanzado
Inglés X
Nota: No requieren de documentación sustentatoria, podrá evaluarse en alguna de las etapas del CPM.
VII. EXPERIENCIA LABORAL
(Completar desde el último trabajo o trabajo actual)
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL SECTOR PÚBLICO: TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL SECTOR PRIVADO:
9 meses
(Años, meses, días) (Años, meses, días)
Régimen
DESDE
SECTOR (N° 276, N° 728, N° 1057, N° HASTA
NOMBRE DE ENTIDAD/EMPRESA / INSTITUCIÓN PUESTO / CARGO (DD/MM/AAAA
(PUBLICO/PRIVADO) 1024, PAC, FAG, Ley N° 30057, (DD/MM/AAAA)
)
N° 1401, Otro)
Pú
Gobierno Regional de Loreto blic Otro Asistente Administrativo 4/27/2022 11/16/2022
o
REMUNERACIÓN FIJA
NOMBRE DEL JEFE DIRECTO PUESTO/CARGO DEL JEFE DIRECTO MOTIVO DE CAMBIO
MENSUAL S/. (BRUTA)
Lic. Purisima Marithe Pinedo Vasquez Gerente Regional de Desarrollo Social S/. 2,000
FUNCIONES PRINCIPALES
Actualizar y mantener al día los documentos.
1.
Organizar la agenda de la Gerencia.
2.
Realizar documentaciones necesarias de la Gerencia.
3.
Asistencia en procedimientos de decisiones.
4.
Otras funciones encargadas por el jefe.
5.
REFERENCIA LABORAL
TELÉFONO /
NOMBRE Lic. Purisima Marithe Pinedo Vasquez PUESTO Gerente Regional de Desarrollo Social CORREO 916729654
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Régimen
DESDE
SECTOR (N° 276, N° 728, N° 1057, N° HASTA
NOMBRE DE ENTIDAD/EMPRESA / INSTITUCIÓN PUESTO / CARGO (DD/MM/AAAA
(PUBLICO/PRIVADO) 1024, PAC, FAG, Ley N° 30057, (DD/MM/AAAA)
)
N° 1401, Otro)
Pú
Insitución Educativa Madre Teresa de Calcuta blic Otro Secretaria 3/1/2024 6/6/2024
o
REMUNERACIÓN FIJA
NOMBRE DEL JEFE DIRECTO PUESTO/CARGO DEL JEFE DIRECTO MOTIVO DE CAMBIO
MENSUAL S/. (BRUTA)
Lic. Purisima Marithe Pinedo Vasquez Director del colegio S/. 2,100
FUNCIONES PRINCIPALES
Actualizar y mantener al día los documentos.
1.
Recepción de documentos.
2.
Participe de Reuniones de la Institución.
3.
Realizar documentos.
4.
Otras funciones encargadas por el jefe.
5.
REFERENCIA LABORAL
TELÉFONO /
NOMBRE Lic. Purisima Marithe Pinedo Vasquez PUESTO Director del colegio CORREO 916729654
Régimen
DESDE
SECTOR (N° 276, N° 728, N° 1057, N° HASTA
NOMBRE DE ENTIDAD/EMPRESA / INSTITUCIÓN PUESTO / CARGO (DD/MM/AAAA
(PUBLICO/PRIVADO) 1024, PAC, FAG, Ley N° 30057, (DD/MM/AAAA)
)
N° 1401, Otro)
REMUNERACIÓN FIJA
NOMBRE DEL JEFE DIRECTO PUESTO/CARGO DEL JEFE DIRECTO MOTIVO DE CAMBIO
MENSUAL S/. (BRUTA)
FUNCIONES PRINCIPALES
1.
2.
3.
4.
5.
REFERENCIA LABORAL
TELÉFONO /
NOMBRE PUESTO
CORREO
Régimen
DESDE
SECTOR (N° 276, N° 728, N° 1057, N° HASTA
NOMBRE DE ENTIDAD/EMPRESA / INSTITUCIÓN PUESTO / CARGO (DD/MM/AAAA
(PUBLICO/PRIVADO) 1024, PAC, FAG, Ley N° 30057, (DD/MM/AAAA)
)
N° 1401, Otro)
REMUNERACIÓN FIJA
NOMBRE DEL JEFE DIRECTO PUESTO/CARGO DEL JEFE DIRECTO MOTIVO DE CAMBIO
MENSUAL S/. (BRUTA)
FUNCIONES PRINCIPALES
1.
2.
3.
4.
5.
REFERENCIA LABORAL
TELÉFONO /
NOMBRE PUESTO
CORREO
Régimen
DESDE
SECTOR (N° 276, N° 728, N° 1057, N° HASTA
NOMBRE DE ENTIDAD/EMPRESA / INSTITUCIÓN PUESTO / CARGO (DD/MM/AAAA
(PUBLICO/PRIVADO) 1024, PAC, FAG, Ley N° 30057, (DD/MM/AAAA)
)
N° 1401, Otro)
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REMUNERACIÓN FIJA
NOMBRE DEL JEFE DIRECTO PUESTO/CARGO DEL JEFE DIRECTO MOTIVO DE CAMBIO
MENSUAL S/. (BRUTA)
FUNCIONES PRINCIPALES
1.
2.
3.
4.
5.
REFERENCIA LABORAL
TELÉFONO /
NOMBRE PUESTO
CORREO
VIII. INFORMACIÓN ADICIONAL
Disponibilidad para trabajar en el interior del país. SI NO X
Provincias:
Declaro que la información proporcionada es verdadera y podrá ser verificada por la entidad.
Fecha: 3/11/2025
Firma del Postulante
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DECLARACIÓN JURADA N° 1
Yo, ANA ZOILA ESCALANTE GOYBURO, identificado(a) con DNI Nº 70019654, postulante en el proceso de
selección Nº CA2010302, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
• No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
• No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos (REDERECI).
• No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el
Registro Nacional de Sanciones Contra Servidores Civiles (RNSSC).
• No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación de
servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado, salvo por
el ejercicio de la función docente efectiva y la percepción de dietas por participación en uno (1) de
los directorios de entidades o empresas estatales o en tribunales administrativos o en otros órganos
colegiados.
• Que la información proporcionada en las etapas del proceso de selección es totalmente veraz y
cumplo con los requisitos establecidos en el perfil del puesto al cual postulo.
• Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad de la
información proporcionada.
Asimismo, autorizo a la entidad a realizar las investigaciones correspondientes para constatar la veracidad
de esta información y en caso de no ser veraz o correcta la información o presentar inconsistencias,
proceder a desvincularme del proceso de selección, de considerarlo pertinente.
IQUITOS, 11 de marzo de 2025.
FIRMA
APELLIDOS y NOMBRES ANA ZOILA ESCALANTE GOYBURO
D.N.I. 70019654
Anexo 5A
DECLARACIÓN JURADA N° 2
Yo, ANA ZOILA ESCALANTE GOYBURO, identificado(a) con DNI Nº 70019654, postulante en el proceso de
selección Nº CA2010302, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
x NO, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vínculo
conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal
de la Unidad Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la Oficina de Recursos
Humanos o la que hace sus veces, la Oficina de Administración y/o la Alta Dirección de la entidad.
SÍ, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vínculo
conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal
de la Unidad Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la Oficina de Recursos
Humanos o la que hace sus veces, la Oficina de Administración y/o la Alta Dirección de la entidad.
En caso el postulante marque la 2da alternativa, señale lo siguiente:
• El nombre de la persona con la que es
pariente o tiene vínculo de afinidad,
conyugal, de convivencia o unión de
hecho, en la entidad.
• Cargo que ocupa la persona con la que es
pariente o tiene vínculo de afinidad,
conyugal, de convivencia o unión de
hecho, en la entidad.
• El grado de parentesco con la persona
hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad, o si es cónyuge,
conviviente o unión de hecho.
Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.
IQUITOS, 11 de marzo de 2025.
FIRMA
APELLIDOS y NOMBRES ANA ZOILA ESCALANTE GOYBURO
D.N.I. 70019654
Anexo 5A 5B
DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES
Yo, ANA ZOILA ESCALANTE GOYBURO, identificado con DNI N° 70019654, declaro bajo juramento:
a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de su
Reglamento, esto es:
• Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por ley
expresa, tengan dicho carácter. Esta obligación se extiende aun cuando el vínculo laboral
o contractual con la entidad pública se hubiera extinguido y mientras la información
mantenga su carácter de secreta, reservada o confidencial.
• No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar
privilegiada por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros, o en
perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.
b) Abstenerme de intervenir en los casos que se configure el supuesto de impedimento señalado en
el artículo 5 de la Ley N° 31564 y en los artículos 10 y 11 de su Reglamento.
c) No hallarme incurso en ninguno de los impedimentos señalados en los numerales 11.3 y 11.4 del
artículo 11 del Reglamento de la Ley N° 31564.
Suscribo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al
principio de presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General.
Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el artículo
438 del Código Penal y las demás responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que
correspondan, conforme al marco legal vigente.
Fecha: 11 de marzo de 2025
__________________
Firma
DNI: 70019654
