SHOCK HIPOVOLEMICO

INTRODUCCION
Un shock obstétrico es una insuficiencia circulatoria aguda que se presenta en la mujer
embarazada, durante el parto o el puerperio. Se trata de una complicación grave, si bien poco
frecuente gracias a la mejora del control y la atención al embarazo, y también a la menor
duración del parto.
El shock hipovolémico y el traumatismo craneoencefálico son los mayores exponentes de
muerte materno-fetal y afectan predominantemente al tercer trimestre de la gestación.
Debido a los cambios fisiológicos que sufre la mujer en esta etapa de su vida, su capacidad
de respuesta ante determinadas circunstancias tales como las maniobras de Reanimación
Cardiopulmonar (R.C.P.) se encuentran alteradas.
Las prioridades son: salvar a la madre, salvar al feto y por último, salvar la capacidad
reproductora. Se ha visto que en una situación de parada cardiopulmonar, la extracción fetal
mejora los efectos de las actuaciones de los equipos de emergencia para salvar a la madre.
1. DEFINICIONES
Un shock hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre
o de otro líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.
Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.
Podemos definir el shock como una insuficiencia circulatoria producida por uno o más de los
tres elementos fundamentales del sistema: corazón, volemia y circulación capilar.
Las repercusiones de esta alteración conducen a una deficiente perfusión hística que provoca
sufrimiento celular hipóxico.
En el embarazo adquiere características especiales por la sobrecarga circulatoria que
conlleva la gestación. La causa más frecuente es la hemorragia postparto. La segunda causa
más frecuente es el origen infeccioso.
Particularidades en la embarazada
Debido a la presencia de un útero gestante, existe una compresión de la vena cava inferior, la
cual es más importante en el decúbito supino. En esta posición puede existir una caída en el
gasto cardíaco importante y puede ser causa de falta de respuesta a maniobras de RCP
que en otras circunstancias serían adecuadas.
La compresión del útero grávido, sobre las vísceras abdominales, provoca que éstas se
desplacen hacia arriba, comprimiendo a su vez al diafragma, el cual a su vez, impide que los
pulmones, puedan expandirse al 100%. Fruto de todo ello, es una disminución de la
capacidad ventilatoria global.
Otra consideración a tener en cuenta es que existe un mayor consumo de oxigeno (dos seres
vivos).
Todo esto hace que en situaciones críticas, la capacidad de respuesta cardiorrespiratoria de
la embarazada no pueda responder a tales exigencias.
2. CLASIFICACIÓN ACTUAL:
Actualmente se reconocen cuatro tipos de shock:
a. SHOCK HIPOVOLÉMICO
Es el más frecuente y suele ser secundario a hemorragia. Las causas principales son:
- Anteparto: Desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, hemorragias del
primer trimestre, traumatismo de grandes vasos.
- Durante el parto: Rotura uterina, trombofilias.
- Puerperio: Atonía uterina, lesiones en el canal del parto, retención de restos ovulares,
involución uterina.
Suelen asociarse a trastornos de la coagulación tipo fibrinolisis o coagulopatía de consumo.
En presencia de hemorragia activa, la embarazada dispone de un mayor volumen sanguíneo
lo que le permite mantener los signos vitales durante un periodo más prolongado que otra
persona no embarazada, con lo cual el pulso y la tensión arterial pueden estar en niveles
normales hasta el momento de entrar en fracaso hemodinámico franco.
b. SHOCK CARDIOGÉNICO
El primario es excepcional en obstetricia. La gestación como tal es un proceso fisiológico y no
una enfermedad, por lo que las causas que puedan provocar la PCR durante el embarazo
suelen ser las mismas que en una persona no embarazada.
Generalmente son situaciones agudas que se corresponden con problemas médicos y/o
quirúrgicos como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e hipovolemia, cardiopatías,
intoxicaciones y shock séptico.
c. SHOCK OBSTRUCTIVO
 El shock obstructivo extracardíaco tiene como causas principales la obstrucción del flujo
sanguíneo; como en la embolia pulmonar masiva, taponamiento cardíaco o neumotórax a
tensión.
 El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un proceso patológico en el que un trombo se
aloja en el árbol vascular pulmonar y provoca una obstrucción parcial o total del flujo
arterial. La gravedad del cuadro dependerá de la extensión de la localización. Es la
primera o segunda causa de mortalidad materna no obstétrica del postparto (15% de las
 muertes maternas). El 90% de las muertes se producen en las dos primeras horas, siendo
la mortalidad en la primera semana del 3%.
El síntoma más constante es la disnea de aparición brusca, constituyendo en ocasiones el
único dato clínico. Además podemos encontrar disnea, taquipnea, dolor pleurítico, ansiedad,
tos, taquicardia, aumento de la temperatura y síncope.
d. SHOCK DISTRIBUTIVO
Se produce por disfunción vasomotora secundaria a pérdida del tono vascular (shock
neurogénico),o por alteración de la microcirculación sanguínea (shock séptico y anafiláctico).
 El shock neurogénico es el resultado de una lesión o de una disfunción del sistema
nervioso simpático. Se puede producir por bloqueo farmacológico de dicho sistema o por
lesión de la médula espinal a nivel o por encima de T6. El patrón hemodinámico se
caracteriza por un gasto cardíaco bajo con descenso de la precarga y disminución de las
resistencias vasculares. Las causas más frecuentes son síndrome vagal, embarazo
ectópico, hematoma disecante, rotura uterina y peritonitis.
 El shock séptico es una sepsis con hipotensión que no responde al aporte de volumen,
asociada a alteraciones de la perfusión con acidosis láctica, oliguria o alteración aguda
del estado mental.
Las causas más frecuentes son variadas:
 ANTEPARTO: Coriamnionitis, listeriosis, pielonfritis, aborto séptico…
 POSPARTO: Endometritis, infección de la herida quirúrgica...
 INCIDENTALES: Apendicitis, peritonitis, endocarditis, colecistitis, neumonía…
Entre las manifestaciones más habituales encontramos: fiebre o hipotermia, hipoxemia,
confusión mental ,oliguria ,taquicardia y taquipnea.
 El shock anafiláctico se puede producir cuando hay una hipersensibilidad sistémica tipo I
que ocurre en individuos con características inmunológicas especiales y que resulta en
manifestaciones mucocutáneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner en
riesgo la vida.
Suele asociarse a consumo de alimentos y medicamentos , uso de látex y a reacciones a
terapias inmunológicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan
en shock anafiláctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante del
cuadro.
Los síntomas que podemos encontrarnos son muy variados:
 MUCOCUTÁNEO: Urticaria, angioedema y prurito.
 RESPIRATORIO: Disnea, laringoespasmo , estridores, tos y sibilancias.
  CARDIOVASCULAR: Hipotensión, vasodilatación, aumento de la permeabilidad
capilar que lleva a pérdida de líquido intravascular, taquicardia, bradicardia, dolor
torácico y síncope.
 DIGESTIVOS: Nauseas, vómito, diarrea y cólicos abdominales.
3. ETIOLOGIA
a. HEMORRAGICO
 Embarazo ectópico roto
 Aborto enfermedad gestacional del trofoblasto
 Placenta previa
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Rotura uterina
 Atonía uterina
 Alumbramiento incompleto
 Retención placentaria
 Desgarros cervicales y/o perineales
b. NO HEMORRAGICO
 Perdidas intestinales por: vómitos, diarreas, etc
 Perdidas extraintestinales por: uso de diuréticos
 Acumulación en el tercer espacio: en caso de ascitis, polihidramnios,
obstrucción intestinal
4. SIGNOS Y SINTOMAS
Los síntomas pueden incluir:
 Ansiedad o agitación
 Piel fría y pegajosa
 Confusión
 Disminución o ausencia de gasto urinario
 Debilidad generalizada
 Piel de color pálido (palidez)
 Respiración rápida
 Sudoración, piel húmeda
 Pérdida del conocimiento (falta de respuesta)
 Cuanto mayor y más rápida sea la pérdida de sangre, más graves serán los síntomas
del shock.
5. ESTADIOS SEGÚN LA PERDIDA SANGUINEA

6. GRAVEDAD DEL SHOCK Y LA EVOLUCION ESPERABLE

7. SIGNOS DE
ALARMA
 La pérdida de conocimiento
 Alteración significativa de las funciones vitales
 Hemorragia profusa

8. DIAGNOSTICO
a. CRITERIOS CLINICOS
 Taquicardia
 Alteración del estado sensorial
 Taquipnea
 Frialdad distal
 Oliguria
b. CRITERIOS HEMODINAMICOS
 Hipotensión
 Taquicardia
 Llenado capilar lento
c. EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIOS
 Hemograma completo
  Grupo y Rh
 Perfil de coagulación: TP, TPT, fibrinógeno, plaquetas
 Glucosa, urea, creatinina.
 Electrolitos séricos.
IMÁGENES
 Ecografía abdomino- pélvica
 Radiografía de tórax
 Radiografía de abdomen
9. TRATAMIENTO
 cohibir la hemorragia mediante los procedimientos más adecuados a cada situación
específica las intervenciones importantes (por ejemplo, histerectomía) no se iniciaran
hasta que el estado de shock haya sido dominado o la situación este aceptablemente
controlada).
 oxigenoterapia con el objetivo de mejorar la oxigenación de la sangre arterial. Se trata de
una medida fundamental, ya que lo más comprometido en el estado de shock es el
transporte de oxígeno, se administrara mascarilla o si fuese necesario, con intubación y
ventilación mecánica.
 Evaluación del estado hemodinámico de la paciente:
 Evaluación de las cifras de PVC. Una hipovolemia franca está caracterizada por
cifras inferiores a 4. Por otra parte las cifras superiores a 12 denuncian una
sobrecarga y son potencialmente peligrosas. los valores normales de la pVC van
de 8 a 12 cm de agua.
 diuresis horaria. Una anuria o una diuresis horaria inferior a 20 mL/hora
demuestra una mala situación hemodinámica. Debe instalarse una sonda Foley
permanente para medirla.
 Reposición del volumen perdido, para revertir el cuadro. Se debe perfundir liquidos,
cuyo tipo y cuantía serán determinados por ña etiología del shock y los datos
analíticos.
 Inicialmente debe administrarse soluciones cristaloides (suero fisiológico)
hasta que se disponga de sangre o sus fracciones, en la que se hayan
practicado pruebas cruzadas. debe recordarse, sin embargo, que la infusión de
grandes volúmenes de suero salino puede destruir los factores de la
coagulación y las proteínas plasmáticas.
  El shock hemorrágico severo con cifras de hematocrito inferiores al 20%, debe
administrarse sangre fresca, en su defecto, sangre completa conservada, todo
esto debe hacerse con celeridad ya que la demora puede ser fstal.
 sangre total, una vez efectuadas las pruebas.
 Analítica frecuente. Debe incluir hematocrito, hemoglobina, hemograma, etc.
 Fármacos vasoactivos. Solo debe utilizarse cuando se haya efectuado una adecuada
reposición de la volemia (PVC de 8 a 12 cm de agua), sin que se consiga remontar la
situación hemodinámica. El fármaco más indicado es la dopamina: 3 a 5
microgramos/kg/min, regulado según la respuesta obtenida.

CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL:

La paciente podrá ser dada de alta cuando:

1. se haya cohibido la hemorragia mediante los procedimientos más adecuados para

cada situación específica.
2. Se encuentre hemodinamicamente estable:
 Presión arterial sistólica igual o mayor a 90 mmhg y diastólica igual o mayor a
60 mmHg.
 Pulso entre &0 y 100 por minuto.
 Diuresis horaria superior a 20 mL/hora.
 Piel tibia
 Sin agitación psicomotriz.
 PVC: superior a 5 e inferior a 12 cm de agua.
3. Hematocrito superior a 21%
4. Se indicara suplementación de hierro, de acuerdo al protocolo de anemia.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. Mantener vía aérea permeable

2. Reposición del volumen circulatorio
 Canalizar 2 vias ev seguras con catéter intravenoso nº 18
 Infusión de 1 a 2 litros de clna 9%. Iniciar con 200 cc a chorro, luego regular a
60 gotas por minuto
3. No administrar líquidos por vía oral
4. Colocar a la paciente en decúbito dorsal abrigada ( si es gestante de la segunda mitad
del embarazo en decúbito lateral izquierdo)
 5. Colocar sonda foley e iniciar control de diuresis
6. Control estricto de signos vitales
7. Asegurar oxigenación adecuada. Oxigenoterapia por mascara de venturi 6 a 8 litros
por minuto por mascarilla o catéter nasal 3 litros por minuto.
8. Si después de 200 cc de NACL 9% persiste signo de hipovolemia, valorar el uso de
expansores plasmáticos ( poligelina, haemacel o dextran al 5%), pasar a chorro los
primeros 15 a 20 minutos y luego de 40 a 60 gotas por minuto.
9. Instalar presión venosa central. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o
familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
 Se introduce un catéter central a través de la vena yugular o subclavia y cuyo
extremo más distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena
cava o aurícula derecha y mediante una regla graduada en cm en la que se
introduce el suero fisiológico, conectada al catéter mediante un sistema nos
permite medir la presión en cm de agua que existe en la vena cava o en la
aurícula derecha.
10. Realizar reto de fluidos según la regla de 2 con 5 de la PVC:
 Si la PVC es menor de 5 cmh2o iniciar con 5 – 10 ml/kg peso de CLNA 9%
 Medir PVC a los 10 minutos.
 Si PVC es menor de 2 cm h2o continuar con cargas cada 10 min hasta llegar a
PVC mayor de 5 cm h2o
 Si PVC aumenta entre 2 y 5 cm h2= esperar 10 minutos y repetir medición si la
PVC no disminuye suspender el reto; si disminuye actuar según el paso
anterior.
 Si PVC aumenta más de 5 cm h2o o se estabiliza bruscamente los parámetros
hemodinámicos, suspender el reto.
 Continuar con oxigenación, mantener si saturación de o2 <90% y pao2 < 60
mmHg
11. Transfusión de sangre fresca total si HB es menor a 7 g % o la anemia es sintomática
(taquicardia, hipotensión, alteración del estado de conciencia), independientemente del valor
de la hemoglobina.
12. Identificar y corregir la causa básica de la disminución del flujo sanguíneo:
 Considerar necesidad quirúrgica
 Hospitalizar en UTI
13. Si no se detiene causa de la pérdida preparar para sala de operaciones histerectomía.

ASPECTOS DEL SOPORTE VITAL AVANZADO EN LA GESTANTE

Es una situación de emergencia vital en la que se atienden simultáneamente a dos pacientes.
Debe actuarse como en cualquier otra Reanimación Cardiopulmonar pero teniendo en cuenta
las siguientes particularidades:
- Ante obstrucción de vía aérea, la Maniobra de Heimlich está contraindicada a partir de la
semana 20 de embarazo. Se sustituye por aumento de la presión intatorácica, realizando
6 compresiones en el tercio inferior del esternón separadas por 2 segundos cada una de
ellas.
- La intubación en gestantes es más difícil, por lo que se recomienda una preoxigenación
adecuada, usando tubo 0.5 -1 menor que el usado en una mujer del mismo tamaño no
embarazada. La intubación traqueal precoz con presión correctamente aplicada sobre el
cricoides disminuye el riesgo de aspiración en la embarazada.
- Colocar a la gestante en posición 15-30 grados en decúbito lateral izquierdo, para evitar
compresión de la vena cava. Se puede hacer colocando cuña en lado derecho. Ello
conlleva que las compresiones torácicas serán menos eficaces, por lo tanto usar sólo a
partir de semana 24. Otra opción es desplazar el útero manualmente hacia la izquierda
por un reanimador.
- Al realizar compresiones torácicas deben colocarse las manos en posición algo más ata
de lo normal, para ajustarse a la elevación del diafragma.
- En la desfibrilación, usar dosis estándar. No existen evidencias sobre efectos en el
corazón fetal. La colocación en decúbito lateral izquierdo y el aumento mamario dificultan
la colocación de palas por lo que se recomienda el uso de parches adheridos. No olvidar
retirar registo cardiotocográfico fetal si lo tuviera puesto.
- No usar venas femorales ni ninguna otra de miembros inferiores para la administración de
drogas vasoactivas, debido al aumento de la presión intraabdominal.
- El pantalón antishock puede ser un complemento en la reperfusión usando sólo
comprensión en los miembros inferiores y absteniéndose del uso de la cámara abdominal
que podría comprometer el flujo útero-placentario.
- No existe contraindicación de inotropos y vasopresores, dopamina y noradrenalina
pueden disminuir el flujo uterino.
- En cuanto a reposición con cristaloidesy coloides, en la bibliografía revisada, no había
pruebas que sugirieran que la reanimación con coloides redujo el riesgo de muerte,
comparada con la reanimación con cristaloides, en pacientes con traumatismos,
quemaduras o después de una cirugía. Como los coloides no se asocian con una mejoría
 en la supervivencia, y son más costosos que los cristaloides, resulta difícil ver cómo
puede justificarse su uso continuo en estos pacientes fuera del contexto de los estudios.
- Considerar extracción fetal, cuando las maniobras iniciales fracasan, teniendo en cuenta
la edad gestacional ya que aumenta las posibilidades de supervivencia de ambos.
Debería hacerse en los cinco primeros minutos de la parada materna, aunque según los
estudios realizados, esto raramente se consigue en este tiempo.

Si el embarazo<20 semanas. No considerar extracción fetal, ya que no cambia

significativamente el gasto cardíaco y el feto es inviable.
Si el embarazo está entre semana 20-24. Histerotomía de emergencia, ya que aumenta las
posibilidades de supervivencia materna y el feto no es viable en estas semanas.
Si el embarazo es mayor de 24 semanas. Histerotomía de emergencia para aumentar éxito
de RCP en ambos.

TRAJE ANTISHOCK NO NEUMATICO

ANTECEDENTES

La hemorragia obstétrica, y en especial la hemorragia posparto, es la causa más frecuente de

morbilidad y mortalidad materna en el mundo. Los países en vías de industrialización, como
el nuestro, tienen mayor riesgo de sufrir estas complicaciones como consecuencia de la
desigualdad, desnutrición, baja escolaridad y vías de comunicación deficientes que dificultan
el traslado seguro de las pacientes a las unidades hospitalarias que puedan atender su
situación.

Los cambios en los protocolos de atención, con adquisición de competencias técnicas y no

técnicas, el advenimiento de nuevos fármacos y tecnologías han demostrado su eficacia con
mejor respuesta del equipo humano y mayor eficacia en la atención de pacientes en estado
de choque; en consecuencia, menores morbilidad y mortalidad. Sin embargo, al analizar los
casos de mortalidad y morbilidad extrema se advierte que hubieran podido evitarse con la
aplicación de protocolos probados y al alcance de gran parte de las instituciones.

La mortalidad materna por hemorragia obstétrica está directamente relacionada con el tiempo
trascurrido a partir del inicio del sangrado y la cantidad de éste hasta conseguir cohibirlo. La
pérdida de 40% del volumen sanguíneo (aproximadamente 1500 mL en una mujer de
estatura y peso promedios) suele ser causa de choque hipovolémico severo, hipoxia
generalizada e insuficiencia orgánica múltiple, con daño metabólico severo.

La atonía es la causa más común de hemorragia obstétrica posparto, que suele sobrevenir en
las primeras 48 horas posteriores al evento obstétrico.

¿Qué conducta adoptar ante un sangrado súbito y masivo? Primero: identificar la causa,
clasificar el grado de choque y, segundo, actuar correcta y oportunamente; esto hará la
diferencia entre la vida y la muerte de una paciente.

En casos de choque hipovolémico severo están indicados los hemoderivados que,

lamentablemente, no siempre están disponibles en las unidades rurales ni en todos los
medios hospitalarios. La disponibilidad y el acceso rápido es muy limitada e independiente de
los riesgos inherentes de las trasfusiones sanguíneas.

El tratamiento solo con altos volúmenes de soluciones cristaloides puede originar

complicaciones catastróficas, como los trastornos de la coagulación dilucional. La antigua
conducta de administrar soluciones al 3:1 ha quedado en desuso para dar cabida a la
reposición con soluciones cristaloides en el contexto de la reanimación hipotensiva permisiva.

Hoy día, la reposición [Link] con hemoderivados, paquete globular, concentrados de plaquetas
y crioprecipitados es la mejor forma de reposición para la paciente con sangrado agudo
grave. Cuando estos insumos no están disponibles de manera suficiente, permanente y
generalizada deben buscarse opciones accesibles en el primer nivel de atención: una de ellas
es el traje antichoque no neumático, que ha demostrado su eficacia, bajo costo, facilidad en
el proceso de enseñanza-aprendizaje y aplicabilidad por personal de salud especializado o
con destrezas técnicas básicas.

1. Componentes y características
El traje antichoque no neumático fue especialmente diseñado para pacientes obstétricas;
consta de tres componentes para cada miembro inferior:

1) componente pélvico,

2) componente abdominal con una bola de hule espuma y

3) componente de tensión-fijación.

Figura 1 Componentes del traje antichoque no neumático. Un segmento sobre el abdomen,

que incluye una bola de espuma para compresión uterina (s5 y 6), un segmento sobre pelvis
(s4) y tres segmentos sobre cada pierna (1, 2 y 3).

2. Características

 - Peso: 3.5 kg

 - Eleborado con: neopreno con uniones de velcro

 - Resistente
  - Alta durabilidad

 - Reutilizable (incluso en 100 ocasiones)

3. Mecanismo de acción

Ejerce contrapresión circunferencial en los miembros inferiores y la pelvis; esto incrementa la

presión en el sistema venoso y genera una derivación de la sangre a la circulación central.

Al ejercer una compresión externa del útero hace las veces de una contracción sostenida.

También genera una compresión externa de la vasculatura pélvica y, especialmente, uterina.

Estos mecanismos incrementan las resistencias periféricas, de la precarga y del gasto
cardiaco. Gracias a lo anterior hay una mejora inmediata en la perfusión a los órganos vitales;
por el segundo mecanismo de compresión uterina el sangrado disminuye.

4. Indicación

Pacientes con hemorragia obstétrica posparto, poscesárea o posaborto con pérdidas

estimadas mayores a 750 mL o con cambios hemodinámicos que demuestran estado de
choque hipovolémico como:

 Índice de choque igual o mayor a 0.9

  Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg persistente

 Presión arterial media menor de 65 mmHg persistente

 Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto

5. Procedimiento para la colocación

La colocación se inicia por la porción distal; simultáneamente ambos componentes de cada

pierna del 1 al 3, luego el componente pélvico (4) y, finalmente, la bola del componente 5 se
acoplan sobre el cuerpo uterino y se fija con el componente 6. Lo pueden colocar una o dos
personas.

La presión circunferencial debe ser la mayor posible (excepto del componente 6 que deberá
colocarse sin ejercer demasiada presión).

En las pacientes de talla baja puede comenzarse con el componente 2 (doblando el

componente 1 sobre el componente 2).

Los componentes 2 y 3 se colocan sin que se afecte la flexibilidad de la articulación de la

rodilla; los componentes 5 y 6 comprimen el útero; la colocación del traje no debe ocasionar
dificultad ventilatoria.
El traje se ha dejado colocado incluso durante 48 horas, sin que en ese lapso se haya
originado algún efecto adverso.

Si el traje antichoque no neumático se coloca como primera medida de resucitación, es

necesario seguir los protocolos para casos de hemorragia: 1) pedir ayuda, 2) evaluar
continuamente los signos vitales, 3) encontrar y cohibir el origen del sangrado, 4) evaluar el
grado de choque, 5) ejercer la reanimación vascular, y 6) administrar hemoderivados, etc.

El diseño del traje antichoque no neumático permite la colocación de la paciente en posición

de litotomía con flexión de las rodillas y la cadera; esto permite la evaluación del área vaginal
y perineal y, por lo tanto, pueden llevarse a cabo los procedimientos por vía vaginal. Si se
requiere la laparotomía es posible retirar sólo los componentes 5 y 6 (abdominal).

6. Retiro

Debe efectuarse, forzosamente, con la supervisión experimentada con monitoreo estrecho de

los signos vitales y acceso intravenoso cuando han pasado, al menos, dos horas del control
de la causa del sangrado, la paciente permanece hemodinámicamente estable y las
concentraciones de hemoglobina son mayores a 7.5 g/dL o el hematócrito es mayor de 23%.

El retiro siempre debe iniciarse del componente distal al proximal (siguiento el mismo orden
de la colocación, del 1 al 6); en los miembros inferiores se retiran, simultáneamente, los
componentes de ambas piernas del 1 al 3, luego el 4 y, por último, los componentes 5-6.

Regla de los 20/20/20: antes de pasar de un nivel a otro deben trascurrir 20 minutos, lapso en
que la presión arterial sistólica no deberá descender más de 20 mmHg o la frecuencia
cardiaca aumentar más de 20 latidos por minuto; de no ser así, deberán recolocarse todas las
secciones y reevaluar a la paciente.

El traje antichoque no neumático no debe retirarse súbitamente porque ello provocaría una
redistribución del volumen sanguíneo hacia los miembros inferiores, con la posibilidad de un
colapso vascular súbito

7. Contraindicaciones Las contraindicaciones de carácter relativo son:

 Mujeres embarazadas con feto viable
 Pacientes puérperas con algún estado de choque diferente, de origen séptico, por
ejemplo.
  Pacientes con sangrado por encima del diafragma o daño diafragmático asociado
 En mujeres con comorbilidades como insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión
pulmonar o estenosis mitral, su uso deber ser diferido, a menos que el transporte sea
requerido y las estrategias de reanimación subsiguientes agotadas. En presencia de
shunts cardiopulmonares o bomba cardiaca insuficiente, la colocación del TANN
puede precipitar complicaciones posteriores.

8. Riesgos inherentes a su utilización

La colocación muy alta del componente 5 y 6 puede afectar los movimientos ventilatorios. El
retiro súbito de todos los componentes provoca una redistribución sanguínea con un posible
colapso vascular.