FORMATO DE ASSIT

Codigo Version 01 Fecha 06-11-2024

Pregunta 1

A lo largo de su vida, ¿Cuál de las siguientes sustancias ha consumido NO SI

alguna vez? (SOLO PARA USOS NO-MÉDICOS)
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.)
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.)
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.)
j. Otros - especifique:

Compruebe si todas las respuestas son Si contestó "No" a todos los ítems, pare la entrevista.
negativas:

“¿Tampoco incluso cuando iba al colegio?”

Si contestó "Si" a alguno de estos ítems, siga a la

Pregunta 2 para cada sustancia que ha consumido alguna vez.

Pregunta 2
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A diario
¿Con qué frecuencia ha consumido las sustancias que ha mencionado en los 1ó2 Cada Cada o
Nunca
últimos tres meses, (PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)? veces mes semana casi a
diario
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.)
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.)
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
etc.)
j. Otros - especifique:

Si ha respondido "Nunca" a todos los ítems en la Pregunta 2, salte a la Pregunta 6.

Si ha consumido alguna de las sustancias de la Pregunta 2 en los últimos tres meses, continúe con las preguntas 3, 4 & 5 para cada
una de las sustancias que ha consumido.
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Pregunta 3

A diario
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias 1ó2 Cada Cada o
Nunca
de consumir (PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)? veces mes semana casi a
diario
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.)
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.)
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
etc.)
j. Otros - especifique:

Pregunta 4
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de A diario
(PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC) a problemas de salud, sociales, 1ó2 Cada Cada o
Nunca
legales o económicos? veces mes semana casi a
diario
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.)
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.)
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En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de A diario
(PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC) a problemas de salud, sociales, 1ó2 Cada Cada o
Nunca
legales o económicos? veces mes semana casi a
diario
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
etc.)
j. Otros - especifique:

Pregunta 5
A diario
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia no pudo atender sus obligaciones 1ó2 Cada Cada o
Nunca
por el consumo de (PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)? veces mes semana casi a
diario
a. Tabaco

b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.)

c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.)
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)
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i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,

etc.)
j. Otros - especifique:

Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias que ha consumido alguna vez (es decir, aquellas abordadas en
la Pregunta 1)

Pregunta 6

Sí, pero
Si, en
Un amigo, un familiar o alguien más, ¿alguna vez ha mostrado preocupación por no en los
No, Nunca los
su consumo de (PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)? últimos 3
últimos 3 meses
meses
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.)
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.)
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
etc.)
j. Otros - especifique:
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Pregunta 7
Sí, pero
Si, en
¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir (PRIMERA no en los
No, Nunca los
DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC) y no lo ha logrado? últimos 3
últimos 3
meses
meses
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)
Sí, pero no
Si, en
¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir (PRIMERA en los
No, Nunca los
DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC) y no lo ha logrado? últimos 3
últimos 3
meses
meses
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.)
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.)
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
etc.)
j. Otros - especifique:

Pregunta 8
Sí, pero
Si, en
¿Ha consumido alguna vez alguna droga por vía inyectada? (ÚNICAMENTE no en los
No, Nunca los
PARA USOS NO MÉDICOS) últimos 3
últimos 3 meses
meses