PUBERTAD NORMAL
Dra Andreina Cattani O.
Adolescencia es el período de transición durante el cual el niño transforma en un
individuo maduro en sus aspectos físico, sexual, psicológico y social. El término pubertad
involucra los aspectos biológicos de la adolescencia. Durante ella aparecen los caracteres
sexuales secundarios, se produce el estirón puberal lográndose la talla adulta y se
adquiere la capacidad de reproducción. La pubertad tiene una gran variabilidad
individual, tanto en la edad de inicio como en su evolución, dependiendo
fundamentalmente de la interacción de factores genéticos con el ambiente nutricional,
psicosocial y climático.
Bases hormonales de la pubertad
Los cambios puberales son secundarios a la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal o adrenarquia y a la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal o
gonadarquia.
Adrenarquia
La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad y precede a la
gonadarquia en aproximadamente dos años. Se caracteriza histológicamente por un
aumento en el grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y bioquímicamente por
el aumento de las vías enzimáticas que llevan a la formación de andrógenos.
Clínicamente se manifiesta por un cambio en el olor del sudor, que adquiere las
características propias del adulto, y menos habitualmente por la aparición de vello púbico
y axilar. El mecanismo de producción de la adrenarquia no se conoce, aparentemente
intervendría una hormona probablemente de origen hipofisiario, que estimularía
específicamente la zona reticular. Si bien es cierto que la adrenarquia tiene relación
temporal con la gonadarquia, estos eventos son independientes y regulados por
mecanismos diferentes.
Gonadarquia
En relación al eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, la pubertad representa la culminación de
un proceso madurativo que se inicia in útero.
Las neuronas secretoras de hormona liberadora de gonadotrofinas (LHRH), ubicadas en
el hipotálamo mediobasal (generador de pulso), funcionan activamente desde los 80 días
de vida intrauterina, y permanecen hasta la mitad de la gestación con una secreción tan
alta como la observada en la menopausia. Posteriormente comienza a operar el
mecanismo de retroalimentación negativa que ejercen los esteroides sexuales producidos
por la unidad fetoplacentaria. Lo anterior explica que el recién nacido presente niveles no
detectables de hormona folículo estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH).
Después del nacimiento, la caída del estradiol producida por la separación de la placenta,
estimula la secreción de gonadotrofinas, induciendo niveles puberales de esteroides
sexuales durante los primeros meses de vida, declinando a valores prepuberales alrededor
del primer año en el varón y los dos años en las niñas.
El período prepuberal se caracteriza por una baja producción de FSH, LH y de esteroides
sexuales. Esto se debe a la alta sensibilidad hipotálamo-hipofisiaria, a la
retroalimentación negativa ejercida por los esteroides sexuales y a factores inhibitorios
intrínsecos del SNC, que actuarían frenando el generador de pulso hipotalámico.
Diversos neuromoduladores (neurotrasmisores, factores neurales, hormonales,
metabólicos) y factores ambientales, han sido involucrados en la regulación del generador
de pulso, sin embargo el mecanismo íntimo por el cual operan, es aún desconocido. La
frenación del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho años, permitiendo el
inicio de la secreción pulsátil de LHRH, que representa el evento central en el inicio
puberal.
Estos pulsos, inicialmente nocturnos durante las etapas no REM del sueño, estimulan la
síntesis y liberación de LH y FSH, las cuales a su vez determinan un aumento de la
secreción de esteroides sexuales por las gónadas. Posteriormente aparece pulsatilidad
también diurna y se adquiere el patrón propio del adulto, caracterizado por pulsos de LH
y FSH cada 90 a 120 minutos durante las 24 horas del día. Se produce así un nuevo
equilibrio entre las gonadotrofinas y las concentraciones de esteroides sexuales, que han
ido ascendiendo progresivamente en este proceso. En las niñas en etapas avanzadas de la
pubertad (estado IV de Tanner respecto a vello púbico), se establece una
retroalimentación positiva o efecto estimulador de los estrógenos sobre la secreción de
LH, requisito fundamental para que se inicien los ciclos ovulatorios.
Durante la pubertad no sólo aumenta la secreción espontánea de gonadotrofinas, sino que
también aumenta la respuesta hipofisiaria al estímulo con LHRH exógeno, cambiando de
un patrón predominante de FSH en el prepúber, a uno con predominio de LH. Existe un
dimorfismo sexual en la respuesta de las gonadotrofinas al LHRH exógeno, por lo que el
criterio para determinar el inicio puberal, es específico para cada sexo. Una relación
LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH
análogo, detecta el 100% de las niñas puberales. En cambio, en el varón esta relación es
menos sensible, siendo más útil un aumento de LH mayor o igual a 15 entre la basal y el
peak, con lo cual se detecta al 83% de los varones puberales.
En las niñas durante el proceso puberal, se produce además un alza de prolactina
proporcional al ascenso de los estrógenos, y en ambos sexos, un aumento gradual de
somatomedina C, correlacionado estrechamente con las diferentes etapas de Tanner.
El inicio de la pubertad en niños normales insertos en un medio ambiente adecuado está
determinado principalmente por factores genéticos. Cuando el ambiente es desfavorable
(desnutrición, obesidad extrema, deprivación psicosocial, etcétera), el inicio puberal suele
ser más tardío. Existe una cierta correlación entre el inicio de la pubertad y el grado de
maduración ósea. Es así que la pubertad se suele iniciar cuando se alcanza una edad ósea
de 10,5 a 1 1 años en la niña y 11,5 a 12 años en el varón.
Acción de las hormonas en el desarrollo puberal
En el varón, la FSH estimula el desarrollo del epitelio germinativo, espermatogénesis y
aumento de los túbulos seminíferos, lo que se traduce en aumento del tamaño testicular.
La hormona luteinizante estimula las células de Leydig, aumentando la producción de
testosterona, que a su vez induce crecimiento de genitales externos, desarrollo de vello
púbico, facial y axilar, acné, desarrollo muscular y laríngeo, estímulo del crecimiento
óseo y cierre epifisiario. Los estrógenos son responsables de la ginecomastia y
probablemente del crecimiento estatural.
En el desarrollo puberal femenino, la FSH promueve la maduración de folículos ováricos
y la producción de estrógenos. La LH estimula la ovulación, formación de cuerpo lúteo,
producción de progesterona y estrógenos. Los estrógenos promueven el desarrollo
mamario, uterino y vaginal, el cierre epifisiario y el crecimiento estatural. La
progesterona incide en el desarrollo mamario y tiene una acción madurativa en el
endometrio.
Los andrógenos suprarrenales, sumados a los andrógenos gonadales, inducen el
crecimiento del vello corporal, particularmente del vello pubiano y axilar, la aparición del
acné y la aceleración del cierre epifisiario.
Evaluación del Desarrollo puberal
Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseñadas por Tanner,
quien dividió en 5 grados el desarrollo mamario, el de vello púbico y genital. Estas tablas
son usadas universalmente y permiten una evaluación objetiva de la progresión puberal.
(Figura 1)
Grados de Tanner del desarrollo mamario.
Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, sólo el pezón protruye, la areola
no está pigmentada.
Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. Areola y pezón
protruyen juntos, con aumento de diámetro areolar. Es la etapa del botón mamario.
Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta;
el pezón ha aumentado de tamaño; la areola y la mama tienen un solo contorno.
Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la areola más pigmentada y
solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezón, areola y mama).
Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual sólo el pezón protruye y la aréola tiene el
mismo contorno de la mama.
Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico, para ambos sexos.
Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo terminal.
Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente
rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores.
Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiende
sobre el pubis en forma poco densa.
Grado IV: el vello tiene las características del adulto, pero sin extenderse hacia el
ombligo o muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de
muslos. Posteriormente, en el varón el vello se extiende hacia el ombligo; algunos autores
esto lo consideran como un grado VI.
Grados de Tanner del desarrollo genital en el varón.
Grado I: los testículos, escroto y pene tienen características infantiles.
Grado II: el pene no se modifica, mientras que el escroto y los testículos aumentan
ligeramente de tamaño; la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura,
haciéndose más laxa; el tamaño testicular alcanza un diámetro mayor superior a 2,5 cm.
Grado III: se caracteriza por testículos y escroto más desarrollados (testículos de 3,3 a 4
cm); el pene aumenta en grosor.
Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su diámetro y desarrollo del
glande, los testículos aumentan de tamaño (4,1 a 4,5 cm) y el escroto está más
desarrollado y pigmentado.
Grado V: los genitales tienen forma y tamaño semejantes a los del adulto, largo testicular
mayor de 4,5 cm.
Secuencia de los eventos puberales (Figura 2)
La edad de inicio puberal ha cambiado en las ultimas centurias. Estudios de edad de
menarquia en países industrializados, demuestran que ésta ha disminuido
aproximadamente 2 a 3 meses por década en los últimos 150 años, habiéndose
estabilizado en los últimos años. Esta tendencia secular de la pubertad, se atribuye a las
mejores condiciones ambientales, especialmente nutrición, situación socioeconómica y
condiciones de salud de la población. En la actualidad se considera normal que la
pubertad se inicie entre los 8 y 13 años en las niñas y los 9 a 14 años en los varones. En
general, entre el inicio y el término de los eventos puberales transcurren entre 4 a 5 años.
En el varón, el primer signo puberal es el aumento de tamaño testicular, producto
fundamentalmente de la proliferación de los túbulos seminíferos. Se considera puberal un
tamaño testicular igual o mayor de 2.5 cm de largo, lo que corresponde a 4 ml. Este
volumen testicular se alcanza a una edad promedio de 11.6 años, aumentando
gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml, que es el tamaño adulto. El crecimiento testicular
habitualmente es simétrico, y cuando se presentan asimetrías importantes, no es raro que
correspondan a hipertrofias compensatorias a un teste contralateral que ha estado
sometido a alguna injuria (orquidopexia, herniorrafia). Poco después del crecimiento
testicular se inicia el crecimiento peneano y del vello púbico. El desarrollo del pene y
testículos se completa en alrededor de 3,5 años; el vello axilar aparece en promedio dos
años después del pubiano. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardías,
habitualmente después de los cambios en la voz y de la aparición del acné. La próstata y
vesículas seminales crecen en forma paralela al pene y testículos.
El estirón puberal en el hombre es más tardío y de mayor magnitud que en la mujer. El
incremento de la velocidad de crecimiento se inicia alrededor de los 13 años, alcanzando
una velocidad máxima de 10 a 12 cm/año, aproximadamente dos años después de
iniciada la pubertad. La ganancia promedio en talla durante la pubertad es de 28 a 30 cm.
En general, el crecimiento se detiene alrededor de cuatro a seis años después del inicio
puberal. El incremento de peso, generalmente es concomitante con el de talla.
La edad de los primeros orgasmos y eyaculaciones varía considerablemente, y aunque en
2/3 de los varones ocurre alrededor de los 14 años, puede ser un evento bastante tardío.
La ginecomastia es un fenómeno normal en la pubertad, ocurre en el 75% de los varones.
Habitualmente se presenta 1 a 1.5 años después del inicio puberal y persiste por 6 a 18
meses. Aunque el tamaño es muy variable, excepcionalmente requiere resección
quirúrgica.
En el 85% de las niñas, el primer signo de desarrollo puberal es la aparición del botón
mamario o telarquia, seguido muy de cerca por el crecimiento del vello púbico. La
telarquia puede ser unilateral por varios meses, a veces bastante sensible y de
consistencia firme. La edad promedio de aparición son los 10,5 años, completando su
desarrollo en aproximadamente 4 años. En un 95% de las niñas, ambos hechos aparecen
entre los 8 y 13 años.
La menarquia se presenta 1,5 a 2 años después de la telarquia, generalmente entre los
grados III y IV del desarrollo mamario. La edad promedio de presentación en Chile es de
12,6 años. Durante los dos años posteriores a la menarquia, alrededor de un 50% de los
ciclos son anovulatorios.
El aumento de la velocidad de crecimiento ocurre precozmente, incluso puede preceder a
la aparición del botón mamario. La máxima velocidad de crecimiento en talla se presenta
antes de la menarquia, lográndose después de ella un crecimiento adicional de 2 a 7 cm.
La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm. La ganancia de peso,
junto con la distribución típica de la grasa (en caderas, muslos y nalgas), suele ser más
tardía que el incremento de la talla. La máxima ganancia de peso ocurre entre los 12,1 y
12,7 años. El índice de masa corporal promedio durante la pubertad, aumenta de 16,8 a
20.
En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios mayores y menores, la
mucosa se torna húmeda, brillante y más rosada, y próximo a la menarquia aparece una
secreción blanquecina mucosa.
Estudios de ultrasonografía pelviana han permitido demostrar que el ovario prepúber no
sobrepasa los 0,9 ml, observándose frecuentemente folículos menores a 0,7 ml. Durante
la pubertad el ovárico incrementa su volumen de 2 a 12 ml. El tamaño uterino no varía
significativamente entre los 6 meses a los 10 años de edad, considerándose normal en la
niña prepúber un largo uterino máximo de 3,5 cm. En la pubertad inicial de su forma
tubular cambia a piriforme, e incrementa su largo hasta 8 cm.
BIBLIOGRAFIA
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Pubertad Normal. F. Ugarte. En "Pediatría Meneghello". J. Meneghello R, E
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