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Childcare Reference Form

El formulario de referencia de cuidado infantil debe ser completado por un no familiar del solicitante que desea trabajar como au pair en Estados Unidos. Se requiere información detallada sobre la relación con el solicitante, sus experiencias y habilidades en el cuidado de niños. La evaluación del carácter del solicitante es crucial para determinar su idoneidad para el programa.

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Catalina Fernanda Ramirez Loayza
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El formulario de referencia de cuidado infantil debe ser completado por un no familiar del solicitante que desea trabajar como au pair en Estados Unidos. Se requiere información detallada sobre la relación con el solicitante, sus experiencias y habilidades en el cuidado de niños. La evaluación del carácter del solicitante es crucial para determinar su idoneidad para el programa.

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References can only be accepted from non-family members.

CHILDCARE REFERENCE FORM


Please only type answers
A rellenar por un miembro no familiar para el que el solicitante haya trabajado. La solicitante
que figura a continuación ha presentado una solicitud a Agent Au Pair para pasar un año en
Estados Unidos como au pair. La información que nos proporcione nos ayudará a determinar si la
solicitante es adecuada para el programa. Cuidar de niños es una responsabilidad seria y toda la
información que pueda darnos para ayudarnos a evaluar el carácter de la solicitante es importante.

Name of applicant/au pair:

__________________________________________________________________

Reference Information:

1. Nombre de la referencia: _________________________ [Link] de correo:

_____________________________ 3. ciudad/Pais de referencia: ________________________ 4. Telefono:

________________________

5.¿Puede llamarle una posible familia de acogida americana?.

____ Yes

_____No, I am not speaking English 6. Dia: _____________________________________

7. ¿Cuánto tiempo hace que conoce al solicitante?

_______________________________________________________ [Link] solicitante cuidó de los niños (marque

una casilla): Solo Como ayudante Con otros

9. Please fill in the matrix below to describe in detail the hours and duties performed by the applicant:
nombre del niño Edad al Edad al Desde Hasta Horas Actividades
inicio fin (fechas) (fechas) semanales realizadas durante la
mm/dd/a (media) supervisión
a
10. ¿Por qué recomienda al solicitante como cuidador de niños?

[Link] favor, valore las siguientes características del solicitante (en su opinión):
Excelente Muy bueno Bueno Adecuado Malo
Responsabilidad
y Servicialidad
Habilidad
Madurez

Agent Au Pair Interviewer’s use only


Verificado por: __________________________ Dia: _____________ Firma: _____________________________
Menores de 2 años total de horas de atención: ____________
Más de 2 años total de horas de atención: ______________ Observaciones:
______________________________________

Agent Au Pair- Non-Family Member Reference


Form Version 2-2022
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