PROCESO DE ANTENCION DE ENFERMERIA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre completo : A.C.C.
Edad : 56 años
Fecha de nacimiento : 14– 11 – 58
Lugar : Challapata
Residencia actual : Challapata
Ocupación : agricultor
Religión : católico
Estado civil : casado
Servicio : cirugía varones
Grado de escolaridad : bachiller
Sexo : masculino
Cama :8
Fecha de ingreso : 07-0405-13
FUENTE DE INFORMACION
Primaria (paciente)
Secundaria (historia clínica)
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
Nauseas y vómitos
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 56 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 6 hrs de evolución
secundario a sufrir agresión física golpes en abdomen caracterizado por presentar dolor
abdominal de moderada a gran intensidad en mesograstrio que irradia en todo el marco
abdominal prenta nauseas y llega al vomito en varias oportunidades de características
gastroalimenticion
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICAS
Nivel de escolaridad : bachiller
Hábitos : bebe ocasionalmente fuma masca coca
Vivienda : cuenta con vivienda propia con los recursos básicos luz, agua, no
cuenta con alcantarillado
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICAS
Enfermedades de la infancia: sarampión
Clínico : gastritis diagnosticada hace 4 años no recibe tratamiento
Quirúrgico : en la enfermedad actual
Traumatológico : no refiere
Enfermedad del adulto : en la enfermedad actual
Alergias y drogas: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre : murió se desconoce su muerte
Madre : viva con la enfermedad de la artritis
Hermanos : hijo único
Esposa : con la enfermedad de osteoporosis
Hijos : 5 hijos aparentemente sanos
EXAMEN FISICO GENERAL
Actitud
Paciente en regular estado general en posición de cubito dorsal activo
Nivel de conciencia
Paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio
Mucosas
Hidratadas
Piel
Normo coloreada
Signos vitales
P/A: 100/70 mmhg FR: 20X´ FC: 75X´ Tº: 36.5ºC axilar
EXAMEN FISICO REGIONAL
Cabeza
Normo céfalo adecuado implantación de cabello no se palpan depresión dolorosa
Ojos
Pupilas foto reactivas reflejo foto motor conservado
Nariz
Medianas simétricas fosa nasales permeables
Boca
Labios medianos hidratados,
Diente: dientes completos con presencia de caries dentales
Lengua: lengua hidratada sialorrea en escasa cantidad
Oído
Pabellón auricular normo implantado
Cuello
Cilíndrico no se evidencia adenopatía
Tórax
Con movimientos respiratorios conservado
Frecuencia respiratoria de 20 por minuto
Corazón
Con ruidos cardiacos rítmicos
Con frecuencia cardiaca 75 por minuto.
Pulmones
Con movimientos respiratorios conservados en ambos campos pulmonares.
Abdomen
Plano Blando sin presencia de cicatrices quirúrgicas no doloroso a la palpación superficial
Miembros superiores
Con tono y trofismo conservado
Miembros inferiores
Con tono y tropismo conservados, sin presencia de edema.
Genitales
DIAGNOSTICO MEDICO
Hemorroides grado IV
TRATAMIENTO MEDICO AL INGRESO
Ingreso 29-04-13
Diete liquida hasta 20hr luego NPO
Control de signos vitales por turno
Soluciones
Sol. Fisiológica 0.9 % de 1000cc IV P/12hrs
Sol. Dextrosa 5% 1000cc IV P/12hrs
Medicamentos
Levofloxacina 500 mg día
Valoración por anestesiólogo
Anestesiología
29-04-13
NPO desde 22:00
Consentimiento firmado
Pasar a quirófano o llamar
30-04-13
NPO hasta hrs 14:00
Control de signos vitales cada hora
Sol. Dextrosa 5% 1000cc + talflex IV PMV
01-04-13
Dieta liquida
Control de signos vitales por turno
Sol. Dextrosa 5% 1000cc + talflex IV PMV
Dicinone 250mg EV C/8
02-04-13
Dieta blanda blanca
Líquidos a tolerancia
Control de signos vitales por turno
Ketofar 100 mg c/12 IM
Baños de asiento con manzanilla y aplicar piper plus QUID
Vitamina k 10 mg C/12 IM
Discman 1 cucharilla cada noche VO
Roxicaina al 2% gel aplicar en vía rectal C/12 hrs
VALORACIÓN DE ACUERDO A LOS PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
Patrón de Percepción de la salud control de la salud
Paciente de 17 años de sexo masculino en mal estado físico general, febril con piel y
mucosas des hidratadas se encuentra somnoliento inquieto con signos vitales anormales
Dx de enfermería
Alteración en el patrón de salud R/C la disminución del gato cardiaco por la toxicidad del
medicamento
Patrón nutricional metabólico
Peso 60 kg.
Talla 1.68 cm.
Paciente refiere que antes de su internación su alimentación era 3-4veces al día
Generalmente su dieta se basaba en carbohidratos
Paciente ala observación se encuentra deshidratado se encuentra en NPO
Dx de enfermería
Alteración en el patrón nutricional R/C el deterioro de la mucosa oral
Patrón de eliminación
Catarsis: paciente refiere que sus deposiciones son de consistencia semi blanda y
regularmente son una vez al día
Diuresis: paciente refiere que su micción es de 3 a 4 veces al día en cantidades regulares
actualmente paciente se encuentra con ausencia de la miccion y de pocicion
Dx de enfermería
Alteración en el patrón de eliminación R/C riesgo de deficid de volumen de liquidos M/P la
disminucion de la eliminacion
Patrón de actividad de ejercicio
Paciente se encuentra somnoliento pero si existe movilidad de las miembros superiores e
inferiores pero anormales en lo cual afecta a los signos vitales
Dx de enfermería
Alteración en el patrón de actividad y ejercicio R/C el deterioro del intercambio gaseoso
Patrón de sueño y descanso
Paciente refiere que antes de su hospitalización ella dormía las ocho
Actualmente paciente se encuentra somnoliento.
Dx de enfermería
Alteración en el patrón de sueño y descanso R/C la somnoliensa
Patrón cognoscitivo perceptual
Actualmente paciente se encuentra somnoliento
Patrón de auto concepción y auto percepción
Paciente refiere estar preocupado, afligido
El desea lograr superar su problema de salud, y refiere que nunca mas volvera haser lo qui
hizo esta arrepentido
Patrón de relaciones
Paciente refiere no tener buenas relaciones interpersonales con sus padres y pareja
Paciente mantiene buenas relaciones interpersonales con el equipo de salud y colabora con
su tratamiento.
Patrón de adaptación y tolerancia al Stress
Paciente refiere sentir temor por lo que hizo y esta arrepentido y refiere que siempre hay
solución para cualquier problema.
Patrón de valores y creencias
Paciente refiere que es de religión cristiana actualmente trata de apoyarse en su fe.
LABORATORIO CLÍNICO
HEMOGRAMA
Fecha 29-04-13
Componentes Resultados
Glóbulos rojos 5.73 x10 L
Glóbulos blancos 6.0 x10 L
Plaquetas
Hemoglobina 18 G/L
Hematocrito 0.55 %
Percentual resultados Referencia Coagulograma
BAS 0-1 Tiempo de troboplastina parcial y activa
EOS 1 0-4 Tiempo de realificando plasma
MIELO 0 Tiempo de coagulación 9 minutos
JUY 0 Tiempo de sangría 2minutos
CAY 0-3 Tiempo de protombina 11.7 seg
SEG 72 55-65 %actividad 93%
LINF 27 25-35 Grupo sanguíneo “0”
MONO 2-6 Factor RH POSITIVO
QUÍMICA SANGUINEA 29-04-13
Componentes Resultados Referencia
Acido úrico 0.1 m -3.5-7.0 f- 2.5 -6.0 mg /dl
Albumina 3.5-4.8 g /dl
Amilasa hasta 120 mg /dl
Bilirrubina directa hasta 0.2 mg/dl
Bilirrubina indirecta hasta 0.8 mg/dl
Bilirrubina total hasta 1.0 mg /dl
Calcio 8.5-10.5 mg/dl
Colesterol 150-250 mg/dl
Creatinina 1.1 0.8 -1.4 mg/dl
Fosfatasa acida
Fosfatasa alcalina 68-240 UI
Fosfatasa prostática
Fosforo 2.5-4.5 mg/dl
Glucosa 74 70-110 mg /dl
GOT hasta 12 UI
GPT hasta 12 UI
Proteínas totales 6.1-7.9 mg/dl
Urea 10-45 mg /dl
DESCRIPCIÓN DE SOLUCIONES
Medicamento Presentación Dosis Indicaciones Contraindicaciones
Sol. Fisiológico Infusor de de acuerdo a Restaurar y Hiperhidratacion
500- 1000cc requerimient mantener el hipernatremia
concentración o volumen de hipercloremia
al 0.9 % via liquidos
de extracelular,
administració deshidratació
n IV n con perdida
de sodio y
cloro
Sol. Infusor de De acuerdo a Hidratacion
Glucosada al 500 -1000 cc requerimient parenteral
5% o deshidratacio
n hiprtonica
Nombre del Dosis Indicaciones Contra Efectos edversos
medicamento indicaciones
Cefotaxima Adultos Infecciones por Pacientes que Alteraciones
de 2-6 bacterias de gran presentan sanguíneasalteracion
Cefalosporina
gramos negativos incluyendo reacciones es cardiacas,
de tercera
dia septicemia alérgicas o de nauseas vomitos
generación
hipersensibilidad a diarrea
las cefalosporinas
Ranitidina Adultos Hemorragia del tracto Embarazo Incidencia rara de
hasta 6 digestivo ulcera lactancia, arridmias, cardiacas,
Inhibidor de
gramos gástrica o duodenal insuficiencia renal. bradicardia ,
receptores HZ,
dia síndrome de Allison. taquicardia, prurito,
antiácido
fiebre,dierrea,
mareos ,cefalea,
somnolencia
Omeprazo Adultos Ulcera Embarazo y Nauceas diarrea
40mg gastroduodenal lactancia coics abdominales
Antiacido
c/ 24 esofajitis reflujo cefalea somolencia
antiulceroso l
sindrome de zollirnger
ellison
Teradol Adultos Tratamiento Hipersencibilidad Nauseas vomitos
de 1-2 sintomatico de los al teraporol mareos vertigo
Analgesico
gramos prosesos que cursan sintomas d3e
potente
por via dolor y fiebre indicado asma rinitis u
antipiretico
IM EV en dolor agudo y urticaria
antiespasmodic
muy cronico dolor post-
a
lento operatorio post-
c/8hrs traumatico
Furosemida Edema reumatico Hipocalcemia
edema agudo en hiperulemia
Laxis pulmon hipercalcemia aldosterona
edema por embarazo
Diuretico
enfermedades
cardiacas
Neutravid 1dosis Alivio sintomatico de Insuficiencia renal Puede producir
despue la hiperacidez gastrica y cardiaca defecaciones
Antiacido
sde asociada con la ulcera pastosas elevada
cada peptica infamacion frecuencia de
co0mid aguda o cronicade la depoiciciones y
a mucosa gastrica enraras ocaciones
diarrea
Gastroesofajitis de
reflujo gastritis
Dopamina En choque En pacientyes Nauces vomitos
cardiopgenico de la taquiarridmias cefalea
falla cardiaca cronica hipoxica
estimula la liberacion hipercaponia
de la novopinefrina acidois en
eumenta el flujo enfermedades
sanguineo renal y vasculares
gastro urinario embarazo y
aumenta la presion lactancia
pulmonar aumenta la
vasocontriccion
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DX de Objetivo Intervencion de Principio Evaluacion
enfermeria enfermeria cientifico
Disminucion del Lograr Monitorizar al - Los signos Paciente logra
gasto cardiaco estabilizar al paciente cada vitales nos manteten los
R/C la pasiente hora permite evaluar valores
toxicidaddel Disponer el estado vital normales de la
medicamento terapia del organismo, FC
M/P la antiarridmia con el registro y
bradicardia según comunicación de
prescripcion alteraciones.
medica - Ayudara a una
fácil valoración y
acción oportuna.
La infucion
rapida y en
grandes
cantidades de
soluciones
aumenta la FC y
la presion
sanguinea
DX de Objetivo Intervencion de Principio Evaluacion
enfermeria enfermeria cientifico
Deterioro de la Recuperar la Iniciar y Paciente logra
Todas las
mucosa oral integridad mantener la recuperar la
células de
R/C la ingesta cutanea terapia integridad
organismo
de sustancias intravenosa cutanea
necesitan
nutrición
Hidratacion
parenteral
Según - Para mantener
prescipcion el equilibrio
medica hidro
Lavado gastrico electrolítico.
Colocacion de la
sonda
nasogastrica
Balance hidrico
ingesos y
egresos
DX de Objetivo Intervencion de Principio Evaluacion
enfermeria enfermeria cientifico
Riesgo de Mantener el Comprobar los Uyuda a Paciente logra
deficid equilibrio de niveles de eliminar la mantener el
volumen de hidroelectrolitico electrolitos en diuresis volumen de
liquidos R/C la suero y orina La via liquidos y
disminucion de endovenosa electrolitos
la eliminacion Colocacion de la elimina el
sonda vesical proiseso de
absorcion
Administracion
de
medicamentos
diureticos bajo
precricion
medica
Balance hidrico
ingresos y
egresos
