HISTORIA CLINICA MULTIMODAL
1. DATOS GENERALES
Nombre Completo:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Edad:
Profesión:
Lugar y puesto de trabajo:
Nombre del Padre: Edad: Profesión:
Lugar de Trabajo:
Nombre de la Madre: Edad: Profesión:
Lugar de Trabajo:
Estado Civil: Soltero (a)___ Casado(a) ___ Unión Libre___ Separado(a)___ Divorciado___(a)
En proceso de divorcio____ ___ Viudo (a)
Nombre del Cónyuge: Edad: Profesión:
Lugar de Trabajo:
Domicilio:
Fecha de la evaluación:
Nombre del(a) Evaluador(a):
2. MOTIVO DE CONSULTA
• Descripción del problema por el adulto consultante
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2.1 IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Cuándo comenzó este problema?
2. ¿A qué lo atribuyen?
3. ¿Cómo ha ido evolucionando?
4. ¿Cómo han intentado solucionarlo?
3. ANTECEDENTES
1. Antecedentes: Embarazo de: _______________ meses.
Hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
____________________________________________________________________________________
2. Período perinatal: Parto: ________________________
Peso al nacer: _________________________
Talla al nacer: _____________________
Lactancia materna hasta los __________ meses, con biberón hasta ____________ meses.
3.Problemas de alimentación al nacer y hasta el tercer año:
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
Dificultades para dormir: ___________________________________________
Edad de gateo: ____________________
Edad de ponerse en pie: ________________________
Edad al caminar: _______________________
Inicio del lenguaje: _____________________
Alguna conducta como chuparse los dedos, onicofagia, pica, tic, sonambulismo, pesadillas, etc.?
____________________________________________________________________________________
Enfermedades médicas: ________________________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: _____________________________________________________________
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Proceso de evaluación y / o Proceso Terapéutico y/o Psiquiátrico: ______________________________
____________________________________________________________________________________
Tienen algún familiar con el diagnostico de algún Trastorno mental o enfermedad común?
____________________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composición familiar: componentes, parentesco, edades y otros datos de las personas que viven en
casa actualmente.
1. Nombre:_________________________________ Parentesco:_______________ edad:__________.
Ocupación:_____________________. Antecedentes o Presencia de enfermedad?_________________.
Consumo de sustancias?________________________ Problemas delictivos?_____________________.
Otros datos: _________________________________________________________________________.
2. Nombre:_________________________________ Parentesco:_______________ edad:__________.
Ocupación:_____________________. Antecedentes o Presencia de enfermedad?_________________.
Consumo de sustancias?________________________ Problemas delictivos?_____________________.
Otros datos: _________________________________________________________________________.
3. Nombre:_________________________________ Parentesco:_______________ edad:__________.
Ocupación:_____________________. Antecedentes o Presencia de enfermedad?_________________.
Consumo de sustancias?________________________ Problemas delictivos?_____________________.
Otros datos: _________________________________________________________________________.
4. Nombre:_________________________________ Parentesco:_______________ edad:__________.
Ocupación:_____________________. Antecedentes o Presencia de enfermedad?_________________.
Consumo de sustancias?________________________ Problemas delictivos?_____________________.
Otros datos: _________________________________________________________________________.
• Como considera las relaciones entre los miembros de la familia?
Muy afectivas _____, distantes _____, conflictivas ______, maltrato físico _____, maltrato verbal ____,
poco afectivas _____, buena comunicación____, otros _______________________________________.
Explique:
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5. PERFIL MULTIMODAL
5.1. Área cognitiva
• Como describe su carácter, su manera de ser?
• Con qué padre le identifican más (¿a quién se le parece más?)
• Que normas o hábitos son más comunes?
• Cuales considera, que son las mayores virtudes y defectos?
Virtudes: Defectos:
_________________________ ___________________________
__________________________ ___________________________
__________________________ ___________________________
• Observaciones acerca del paciente durante la entrevista:
• Dificultad de lenguaje?__________________________________________________________.
• Dificultad Intelectual?
_____________________________________________________________________________.
• Dificultad Psicomotor?
_____________________________________________________________________________.
• Otras? _______________________________________________________________________.
• Refiere preocupaciones-temores, pensamientos irracionales?
Explique_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
5.2. Área afectiva:
• Qué situaciones le generan las siguientes manifestaciones:
miedo____________________________, alegría_______________________________,
enojo _________________________________ tristeza__________________________,
ansiedad ______________________________. Otros
_______________________________________________________________________.
• Formas de expresión?
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5.3. Área Somática:
• Problemas de salud actuales y tratamiento en curso:____________________________
______________________________________________________________________________
• Describan si hay problemas actuales de:
Sueño:____________________________________, desde cuándo? ____________________.
Alimentación:______________________________, desde cuándo? _____________________.
Control de esfínteres _______________________, desde cuándo? ___________________.
Otros ________________________________________________________________________.
5.4. Área interpersonal:
• Como son sus relaciones interpersonales con:
Padre: Madre: Hermanos:
Abuelos: Tíos: Cónyuge:
Amigos: Hijos: Otros:
• Con quién se lleva peor y mejor. ¿Qué sucede en eso?
5.5. Área conductual:
• Consumo de sustancias?________________________________________________________
• Problemas delictivos?__________________________________________________________.
• Qué conductas agradan más y menos a las personas con las que usted se relaciona?
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• Durante este tiempo, sucedió algún evento que marcara su vida de forma positiva o negativa?
Explique…
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