Enfermedad infectocontagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, que
puede causar manifestaciones pulmonares o extrapulmonares. La puerta de entrada más
importante es la vía aérea, por contacto con un enfermo bacilífero. Los enfermos bacilíferos son
aquellos que eliminan la micobacteria a través de la tos, los estornudos y las secreciones
respiratorias, baciloscopia positiva
Normalmente afecta primariamente a los pulmones (80% aprox.), pero puede extenderse a otros
órganos.
En el mundo esta dentro de las enfermedades infectocontagiosas que causas mayor morbilidad y
mortalidad, si bien contamos con una terapia eficaz para curar cada caso, estamos lejos de lograr la
erradicación de la enfermedad.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ROL DE MÉDICO
CONCLUSIONES
RAM
Las personas con mayor riesgo de contraer la tuberculosis pulmonar son aquellas con un sistema
inmunológico debilitado, como las personas que viven con VIH o las que han recibido un trasplante
de órganos.
Quien la descubrió por primera vez, el 24 de marzo de 1882, fue Robert Koch (de ahí
el epónimo de esta bacteria: «Bacilo de Koch»
MORTALIDAD
En este grafico se muestra la tasa de mortalidad por tuberculosis en Chile entre 2012 y 2021. En el
año 2021 fue de 1,2 por 100.000 habitantes, aumentando 0,3 puntos respecto al 2020, y
rompiendo la tendencia a la baja de los años anteriores. Esta cifra corresponde a 232 personas
fallecidas por tuberculosis en el país durante el año 2021, 58 personas más que el año anterior.
INCIDENCIA
El 79,4% de los casos de tuberculosis de 2021 corresponden a formas pulmonares y 20,6% a
extrapulmonares. Esto representa un aumento de 1,9 puntos porcentuales de los casos
pulmonares con respecto al año anterior. El 93,8% de los casos pulmonares son confirmados
mediante bacteriología, ya sea por biología molecular, cultivo o baciloscopía. Entre los casos de
tuberculosis, el subgrupo de casos de tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva tiene
especial relevancia para el control epidemiológico, pues se trata de las personas que pueden
transmitir la enfermedad a otros individuos. En Chile el año 2021, este subgrupo (pulmonares con
bacteriología positiva) presentó una tasa de incidencia de 9,9 casos por 100.000 habitantes
(Gráfico 4).. Cabe mencionar que en el contexto de pandemia por COVID-19 se produjo una
disminución importante de las actividades de pesquisa de tuberculosis, lo cual repercutió
directamente en el número de casos diagnosticados en 2020 y 2021.
TUBERCULOSIS EN POBLACIONES VULNERABLES
Se define como poblaciones vulnerables para enfermar de tuberculosis a aquellos grupos
poblacionales que, por razones de carácter biológico, socioeconómico o una combinación de éstos,
tienen más riesgo de infectarse y/o de desarrollar la enfermedad que la población general. En base
a estos datos, se presentan las siguientes tasas de incidencia de tuberculosis en grupos
poblacionales específicos (ordenados de mayor a menor tasa).La tabla muestra la proporción de
casos de tuberculosis que pertenecen a alguna de las principales poblaciones vulnerables en el año
2021. El 72,8% de las personas diagnosticadas con tuberculosis en 2021 tiene al menos un factor
de riesgo identificado.
FISIOPATOLOGIA
Primero, la micobacteria entra al pulmón por vía inhalatoria, una vez dentro del alveolo tendrá
que enfrentarse con el macrófago alveolar, este lo fagocita, pero es inútil, ya que el mycobacterium
tuberculosis expresa en su pared distintas proteínas (factores de virulencia), Gracias a esto no se
puede fusionar el lisosoma con el fagosoma y la TB sobrevive dentro del macrófago.
Entonces si este proceso falla hay 2 posibles opciones : pueden infectar el epitelio pulmonar y
adentrarse al parénquima, o sino los mismos macrófagos que no pueden eliminar la micobacteria
migran la parénquima en busca de apoyo del sistema inmune (macrófagos parenquimales que son
mas abudantes, células dendríticas, monocitos), que a su vez llama a Linfocitos B y T de los ganglios
linfáticos. Tengamos en cuenta que una molécula fundamental aquí es el factor de necrosis
tumoral que es la responsable de que se pueda contener esta infección ya que son las
responsables de la formación de células epitelioides y células gigantes, en otras palabras: EL
GRANULOMA.
El granuloma vendría a ser la cárcel que contiene a la micobacteria, ya que nuestros macrófagos
no pueden eliminarlas, forman complejos celulares para contener la infección. Pero a la vez
también involucra que esta pueda sobrevivir incluso por muchos años sin manifestar síntomas (TB
latente). Es por esto que muchos autores consideran al granuloma como “la dualidad del
[Link]”.
Ahora, si la micobacteria se replica demasiado, y falla la contención de los granulomas: el M.
Tuberculosis se diseminara ya sea en el mismo pulmón o a otros órganos por via hematógena,
dando por resultado la variedad clínica de esta enfermedad.
Historia natural de la infección:
Eliminación inmediata desde el organismo
Enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa.
Nueva infección por tuberculosis o enfermedad activa en
paciente previamente virgen.
Infección/Tuberculosis latente: pacientes con respuesta inmune
al bacilo, pero sin desarrollo de la enfermedad, persona PPD +,
no vacunada.
Reactivación de la enfermedad: inicio de la enfermedad activa
varios años luego de un periodo de infección latente.
El programa se enmarca en la Estrategia Nacional de Salud
específicamente con el Objetivo Estratégico N°1: Reducir la carga
sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir
su impacto social y económico. Esto se correlaciona con los objetivos
institucionales (Objetivo Estratégico del Ministerio N°1: Potenciar la
Estrategia Nacional de Salud, para el cumplimiento de los objetivos
sanitarios).
En la tuberculosis pulmonar activa, los pacientes pueden
no presentar síntomas, pero al indagar generalmente
encontramos una historia anorexia, cansancio y pérdida de
peso, que aparecen gradualmente a lo largo de varias
semanas, o pueden aparecer síntomas más específicos. La tos
es muy frecuente. Al principio, la tos puede ser poco
productiva, pero puede tornarse más productiva a medida que
la enfermedad avanza. La hemoptisis sólo aparece en presencia
de tuberculosis cavitaria (debido al daño granulomatoso de los
vasos, o a veces a la proliferación de hongos en una cavidad).
Con frecuencia, aunque no siempre, los pacientes presentan
fiebre. La sudoración nocturna profusa. El paciente puede
presentar disnea debido a la lesión del parénquima pulmonar o
de tuberculosis pleural con derrame.
Complicaciones de la Tuberculosis: Hemoptisis, neumotórax,
bronquiectasias, bronquiolitiasis (presencia de material calcificado u
osificado al interior del lumen del árbol bronquial), destrucción extensa del
pulmón, shock séptico, malignidad (TBC pulmonar aumentaría el riesgo de
cáncer pulmonar), entre otros
El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se realiza principalmente mediante la bacteriología. Si
bien el diagnóstico puede sospecharse por el cuadro clínico, su confirmación requiere la
demostración de la presencia de Complejo M. tuberculosis por medio de una prueba molecular,
baciloscopía o cultivo de koch. Pedimos pruebas bacteriológicas a personas con síntomas
respiratorios de mas de 2 semanas de evolución, especialmente tos con expectoración, también si
tenemos rx sugerentes de o contactos con personas diagnsoticadas con tbc
En todo paciente sospechoso de TBC pulmonar, deben realizarse 2
baciloscopías y el cultivo de 1 de ellas, en caso de pertenecer a grupo
de riesgo ambas muestran deberán ir a cultivo.
La prueba de tuberculina o PPD también puede ser usada,
principalmente indicada en población infantil. Tambien existen en la
actualidad otros métodos más modernos capaz de medir la respuesta
inmune en forma más específica midiendo la liberación de interferón
gama por linfocitos al exponerlos a antigenos del bacilo de Koch, los
denominados IGRAS (Interferon G Release Assays) como el TPSOT-TB,
ELISPOT test y Quantiferon Gold in tuve test (QFT-GIT). Tanto el PPD
como los IGRAS no discriminan entre infección o enfermedad.
La radiografía usualmente normal, se pueden observar adenopatías
perihiliares, derrame pleural, infiltrado pulmonar perihiliar y
hemitórax derecho (lo más común), la ubicación en los vértices
pulmonares es muy sugerente.
Estudio de contactos: contacto es todo aquel que ha estado expuesta
al contagio con un enfermo de TBC con bacteriología positiva,
intradomiciliarios (quinees viven con el caso índice) y
extradomiciliarios habituales (relaciones frecuentes con caso índice,
más de 6 horas diarias). Se realizará estudio con Rx Tx, Baciloscopía
y cultivo. Si ambos resultan normales el sujeto se considera sano, si
la Rx resulta con lesiones sospechosas pero bacteriología negativa se
realizara seguimiento diagnóstico, y si tiene bacteriología positiva se
considera caso secundario de TBC y debe ser tratado
Art. 247.- El tratamiento de la tuberculosis es gratuito en el sistema público de salud
independientemente de su previsión, nacionalidad o condición migratoria. La
administración del tratamiento será de preferencia ambulatoria, lo más cercano al domicilio
o lugar de trabajo del paciente (según su propia conveniencia) y siempre estrictamente
supervisada, es decir, directamente observada por personal de salud capacitado y, en casos
excepcionales, por otras personas capacitadas a quienes se encomiende esta
responsabilidad. Los fármacos se administrarán todos juntos, de una vez, en el tiempo que
el paciente precise para ello. Se debe evitar fraccionar la dosis diaria en horas separadas.
Art. 249.- Los medicamentos utilizados en Chile para el tratamiento de la tuberculosis
sensible son: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E). Todo
tratamiento deberá ajustarse a los esquemas normados..- Se realizará la prueba de VIH a
todos pacientes con tuberculosis.
Art. 251.- En todos los esquemas utilizados para el tratamiento de la tuberculosis sensible,
se distinguirá una Fase Intensiva Inicial, y una segunda Fase de Continuación. En ambas
fases los medicamentos se administran en forma diaria, de lunes a viernes. Art. 252.-
Deberá completarse el número total de dosis prescritas en cada fase del tratamiento; la
duración del tratamiento en meses o semanas sólo constituye una estimación del tiempo
necesario para que se administren estas dosis. Así, en los enfermos con asistencia irregular,
pero que no alcancen la condición de pérdida de seguimiento (abandono), se deberá
continuar el tratamiento hasta completar el número de dosis que correspondan al esquema.
Art. 253.- En el caso de pacientes hospitalizados que pueden recibir el tratamiento de lunes
a domingo, la duración total de la fase inicial no deberá ser inferior a 10 semanas, y la fase
de continuación no deberá ser inferior a 16 semanas. Art. 254.- Tanto los casos nuevos
como los previamente tratados - recaídas y tratamientos después de pérdida de seguimiento,
excluyendo los fracasos de tratamiento - con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, con o
sin confirmación bacteriológica, recibirán el Esquema Primario de tratamiento
(2HRZE/4HR), con 50 dosis HRZE diario (dos meses) y 80 dosis de HR diario (cuatro
meses) con una duración total de 6 meses (Tabla 8).
De la vacunación Art. 67.- La vacunación BCG es obligatoria en Chile. Esta vacuna
protege a los niños y niñas de las formas graves de la tuberculosis (meningitis tuberculosa y
TB diseminada) y previene la muerte por estas causas. La BCG está incorporada en el
Programa Nacional de Inmunizaciones. La meta de cobertura a nivel nacional es de 95%.
- Las indicaciones de la vacunación BCG son las siguientes: a. Recién nacidos con peso
igual o mayor a 2000 gramos, antes de egresar de la maternidad. b. Menores de 4 años que
viven en Chile no vacunados al nacer según esquema del artículo N°66 de esta normativa.
De la quimioprofilaxis primaria Art. 72.- La quimioprofilaxis primaria consiste en la
administración de medicamentos antituberculosos a personas en riesgo de infectarse con M.
tuberculosis. Art. 73.- Son sujetos de quimioprofilaxis primaria: a. Los recién nacidos de
madre con tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva periparto, sin evidencia clínica
ni radiológica de enfermedad tuberculosa. Una vez completada la quimioprofilaxis indicada
en un recién nacido, éste deberá recibir la vacuna BCG. b. Los contactos intradomiciliarios
y extradomiciliarios menores de 5 años de casos índices de tuberculosis pulmonar con
bacteriología positiva. Art. 74.- Toda indicación de quimioprofilaxis primaria debe
realizarla el referente clínico pediátrico, previo descarte de una tuberculosis activa. Art. 75.-
En los recién nacidos y menores de 2 años de edad, la quimioprofilaxis se realiza con
isoniacida 10mg/kg en una toma diaria autoadministrada (administrada por el cuidador) de
lunes a domingo por 6 meses. Art. 76.- En los niños y niñas de 2 años y más, la
quimioprofilaxis primaria se realizará con los mismos esquemas que los normados para la
infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis secundaria).
El esquema normado para el tratamiento para la ITL corresponde a la combinación de
rifapentina (Rp) e isoniacida (H) administradas en una toma una vez por semana, en forma
directamente supervisada por personal de salud capacitado, con una duración del
tratamiento de 12 semanas. Este esquema de tratamiento se abrevia RpH.
