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Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos, 15e

CAPÍTULO 34: Hernias de la pared abdominal

Sean B. Orenstein; Karen E. Deveney

I. HERNIAS
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES

La integridad de la pared abdominal se basa en capas anatómicas organizadas de músculo y fascia para contener las estructuras intraabdominales. Un
defecto en una o más capas de fascia puede resultar en una hernia, que se manifiesta por una protuberancia anómala del contenido intraabdominal a
través del defecto fascial. Las hernias inguinales representan el tipo más común de hernias de la pared abdominal (~75%), mientras que las hernias
ventrales, umbilicales y de otro tipo, componen el resto. De los diversos tipos de hernias ventrales, las incisionales representan la mayoría, derivadas
de una falla en la cicatrización adecuada después de una incisión quirúrgica. En general, una hernia se compone de tejidos que la recubren (p. ej., piel,
tejidos subcutáneos), un saco peritoneal (saco herniario) y diversos contenidos que incluyen grasa preperitoneal, grasa epiploica y cualquier órgano
visceral. En particular, si el cuello del defecto de la hernia es estrecho donde emerge del abdomen, el intestino que sobresale hacia la hernia puede
comprometerse (obstrucción o estrangulación). Si la hernia no se repara cuando aparece, el defecto llega a agrandarse y la reparación quirúrgica se
complica aún más. Si bien algunas hernias se observan sólo con el tiempo, su tratamiento definitivo es la reparación quirúrgica.

Una hernia reductible es aquélla en la que el contenido del saco regresa al abdomen de forma espontánea o con presión manual cuando el paciente
está en decúbito. El contenido de la hernia encarcelada (irreductible) no puede regresarse a la cavidad abdominal porque está atrapado por un
cuello estrecho. El término encarcelación no implica obstrucción, inflamación o isquemia de los órganos herniados, aunque la encarcelación es un
requisito típico para que se produzca la obstrucción o estrangulación.

Es factible que se suscite el compromiso del intestino u otras vísceras con las hernias encarceladas. La obstrucción intestinal es consecuencia de un
retorcimiento o torsión del intestino dentro de la hernia, que a su vez conduce a la dilatación del intestino proximal debido al bloqueo de la luz
intestinal; sin embargo, la obstrucción no implica compromiso alguno del suministro de sangre. El compromiso del suministro de sangre del
contenido de la hernia (p. ej., epiplón o intestino) provoca una hernia estrangulada, en la que se produce una gangrena de las vísceras. La
incidencia de estrangulamiento es mayor en las hernias femorales que en las inguinales, pero ocurre estrangulamiento en cualquier hernia.

La hernia de Richter es un tipo poco frecuente y peligroso, en el que sólo una parte de la circunferencia del intestino queda encarcelada o
estrangulada en el defecto fascial. Como el intestino no está obstruido y sólo una porción de la pared del intestino se estrangula, una hernia de
Richter suele presentarse al final del curso clínico después de la perforación focal y la peritonitis resultante.

HERNIAS INGUINALES

Anatomía

Todas las hernias inguinales sobresalen a través del orificio miopectíneo de Fruchaud, una debilidad o defecto en la fascia transversal, una
aponeurosis ubicada justo fuera del peritoneo. En el exterior de la fascia transversal se encuentran los músculos transverso del abdomen,
oblicuo interno y oblicuo externo, que son carnosos en su región lateral y aponeuróticos en su región medial. Sus aponeurosis forman capas de
revestimiento de los fuertes músculos rectos del abdomen por arriba de la línea arqueada (línea semicircular o línea de Douglas). Por abajo de
esta línea, la aponeurosis se encuentra por completo por delante del músculo, lo que deja sola a la fascia transversal y el peritoneo como capas
posteriores. Entre los dos músculos rectos verticales, las aponeurosis vuelven a encontrarse en la línea media para formar la línea alba, que está bien
definida por encima del ombligo. La grasa subcutánea contiene la fascia de Scarpa, que es un nombre inapropiado, ya que es sólo una condensación
de tejido conectivo sin fuerza sustancial.

En la ingle se origina una hernia inguinal indirecta cuando no se produce la obliteración del proceso vaginal, la extensión peritoneal que
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El saco herniario resultante pasa a través del anillo inguinal profundo, un defecto en la fascia
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transversal a medio camino entre la espina iliaca Sean
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y el tubérculo Deveney Page 1 / 23
El saco se encuentra en la región anteromedial dentro del
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cordón espermático, y puede extenderse en parte a lo largo del conducto inguinal o acompañar al cordón a través del anillo inguinal subcutáneo
(superficial). El saco y el cordón espermático están revestidos por el músculo cremáster, una extensión de fibras del músculo oblicuo interno.
esta línea, la aponeurosis se encuentra por completo por delante del músculo, lo que deja sola a la fascia transversal y el peritoneo como capas
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posteriores. Entre los dos músculos rectos verticales, las aponeurosis vuelven a encontrarse en la línea media para formar la línea alba, que está bien
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definida por encima del ombligo. La grasa subcutánea contiene la fascia de Scarpa, que es un nombre inapropiado, ya que es sólo una condensación
de tejido conectivo sin fuerza sustancial.

En la ingle se origina una hernia inguinal indirecta cuando no se produce la obliteración del proceso vaginal, la extensión peritoneal que
acompaña al testículo en su descenso al escroto. El saco herniario resultante pasa a través del anillo inguinal profundo, un defecto en la fascia
transversal a medio camino entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. El saco se encuentra en la región anteromedial dentro del
cordón espermático, y puede extenderse en parte a lo largo del conducto inguinal o acompañar al cordón a través del anillo inguinal subcutáneo
(superficial). El saco y el cordón espermático están revestidos por el músculo cremáster, una extensión de fibras del músculo oblicuo interno.

El triángulo de Hesselbach está delimitado por el ligamento inguinal, los vasos epigástricos inferiores y el borde lateral del músculo recto. Una
debilidad o defecto en la fascia transversal, que forma el piso de este triángulo, resulta en una hernia inguinal directa. En la mayoría de las hernias
directas, la fascia transversal se atenúa de manera difusa, aunque en ocasiones ocurre un defecto discreto en la fascia. Mientras que las hernias
inguinales directas atraviesan el triángulo de Hesselbach y se localizan mediales a los vasos epigástricos inferiores, las hernias inguinales indirectas se
localizan laterales a estos vasos. El peritoneo puede sobresalir a ambos lados de los vasos epigástricos inferiores, y así dar lugar a una hernia
combinada directa e indirecta, denominada hernia en pantalón.

Otras estructuras anatómicas de la ingle importantes para comprender la formación de hernias y sus tipos de reparación son el tendón conjunto,
una fusión aponeurótica medial de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno que pasa a lo largo del borde inferolateral del músculo
recto del abdomen y se une al tubérculo púbico. Entre el tubérculo púbico y la espina iliaca anterosuperior se extiende el ligamento inguinal
(Poupart), formado por el borde inferior de la aponeurosis oblicua externa a medida que se enrolla sobre sí mismo y se engrosa en un cordón.

Justo profunda y paralela al ligamento inguinal se localiza la cintilla iliopúbica, una banda de tejido conectivo que se extiende desde la fascia del psoas
iliaco, cruza por debajo del anillo inguinal profundo, forma el borde superior de la vaina femoral y se inserta en la rama púbica superior para formar el
ligamento lacunar (Gimbernat). El ligamento lacunar mide alrededor de 1.25 cm de largo y tiene forma triangular. El borde lateral afilado en forma
de media luna de este ligamento es el lazo inflexible para la estrangulación de una hernia femoral.

Los ligamentos de Cooper son bandas fibrosas fuertes que se extienden en dirección lateral unos 2.5 cm a lo largo de la línea iliopectínea en la cara
superior de la rama púbica superior, con inicio en la base lateral del ligamento lacunar. Estos ligamentos recubren el hueso púbico y son útiles para
asegurar la malla protésica durante las hernias inguinales o de la pared abdominal inferior con tachuelas o suturas.

Una hernia femoral pasa por debajo de la cintilla iliopúbica y el ligamento inguinal hacia la parte superior del muslo. La característica anatómica
predisponente de las hernias femorales es un pequeño espacio vacío entre el ligamento lacunar en sentido medial y la vena femoral en sentido lateral:
el conducto femoral. Debido a que sus bordes son bien definidos e inflexibles, una hernia femoral conlleva uno de los mayores riesgos de
encarcelación y estrangulación de las hernias inguinales.

Los cirujanos deben familiarizarse con los trayectos de los nervios y vasos sanguíneos de la región inguinal para evitar lesionarlos al reparar las
hernias inguinales. El nervio iliohipogástrico (T12, L1) emerge del borde lateral del músculo psoas y discurre dentro del músculo oblicuo externo para
emerger medial al anillo inguinal superficial para inervar la piel suprapúbica. El nervio ilioinguinal (L1) es paralelo al nervio iliohipogástrico y discurre
por la superficie del cordón espermático para inervar la base del pene (o el monte del pubis), el escroto (o labios mayores) y la cara medial del muslo.
Este nervio es el que se lesiona con más frecuencia en las reparaciones abiertas anteriores de las hernias inguinales. Los nervios genitofemoral (L1, L2)
y cutáneo femoral lateral (L2, L3) discurren en y laterales al músculo psoas, y proporcionan sensación al escroto y a las caras anteromedial y lateral del
muslo, respectivamente. Estos nervios están sujetos a lesiones durante las reparaciones laparoscópicas de las hernias. El nervio femoral (L2­L4) se
desplaza desde el borde lateral del psoas y se extiende por fuera de los vasos femorales; es posible que se lesione durante reparaciones
laparoscópicas o de hernia femoral.

La arteria iliaca externa se extiende a lo largo de la cara medial del músculo psoas y debajo del ligamento inguinal, donde da origen a la arteria
epigástrica inferior, que bordea la cara medial del anillo inguinal profundo. Las venas correspondientes acompañan a las arterias; estos vasos llegan a
lesionarse durante las reparaciones de hernias de todo tipo.

Etiología

Casi todas las hernias inguinales en lactantes, niños y adultos jóvenes son hernias inguinales indirectas. Aunque estas hernias “congénitas”
suelen estar presentes durante el primer año de vida, la primera evidencia clínica de hernia quizá no aparezca sino hasta la edad mediana o la vejez,
cuando el aumento de la presión intraabdominal y la dilatación del anillo inguinal profundo permiten que el contenido abdominal ingrese al
divertículo peritoneal que se mantenía vacío. Una hernia indirecta no tratada acaba por dilatar el anillo inguinal profundo y desplaza o atenúa el piso
inguinal.
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Por el contrario, las hernias inguinales directas se adquieren como resultado de una debilidad desarrollada en la fascia transversal en el área de
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Hesselbach. Existe evidencia de que las hernias inguinales directas se relacionan con defectos hereditarios o adquiridos en la síntesis o el recambio de
colágena. Las hernias femorales implican una protuberancia adquirida de un saco peritoneal a través del anillo femoral. En las mujeres, el anillo
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Casi todas las hernias inguinales en lactantes, niños y adultos jóvenes son hernias inguinales indirectas. Aunque estas hernias UNIVERSITY
“congénitas”
suelen estar presentes durante el primer año de vida, la primera evidencia clínica de hernia quizá no aparezca sino hasta la edad mediana
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cuando el aumento de la presión intraabdominal y la dilatación del anillo inguinal profundo permiten que el contenido abdominal ingrese al
divertículo peritoneal que se mantenía vacío. Una hernia indirecta no tratada acaba por dilatar el anillo inguinal profundo y desplaza o atenúa el piso
inguinal.

Por el contrario, las hernias inguinales directas se adquieren como resultado de una debilidad desarrollada en la fascia transversal en el área de
Hesselbach. Existe evidencia de que las hernias inguinales directas se relacionan con defectos hereditarios o adquiridos en la síntesis o el recambio de
colágena. Las hernias femorales implican una protuberancia adquirida de un saco peritoneal a través del anillo femoral. En las mujeres, el anillo
llega a dilatarse por cambios físicos y bioquímicos durante el embarazo.

Cualquier situación que aumente la presión intraabdominal en el tiempo puede contribuir a la aparición y progresión de una hernia. A menudo, están
implicadas la obesidad marcada, tensión abdominal por ejercicio pesado o por levantar pesas, tos, estreñimiento con esfuerzo al defecar y
prostatismo con esfuerzo en la micción. Cirrosis con ascitis, embarazo, diálisis peritoneal ambulatoria crónica y los órganos pélvicos agrandados
desde mucho tiempo atrás o los tumores pélvicos también llegan a contribuir. La pérdida de la turgencia tisular en el área de Hesselbach, junto con un
debilitamiento de la fascia transversal, son hechos que aparecen con la edad y en la enfermedad crónica debilitante.

HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS Y DIRECTAS

Datos clínicos

A. Síntomas

La mayoría de las hernias no produce síntomas hasta que el paciente nota un bulto o hinchazón en la ingle, aunque algunos individuos describen
dolor repentino y un abultamiento que se produjo al levantar o hacer un esfuerzo. Con frecuencia, las hernias se detectan en el curso de exámenes
físicos de rutina, como exámenes previos al empleo. Algunos pacientes se quejan de una sensación de arrastre y, en particular con las hernias
inguinales indirectas, irradiación del dolor al escroto. A medida que una hernia aumenta de tamaño, es probable que produzca una sensación de
malestar o dolor en la región de la ingle, con alivio si el paciente logra reducir en forma manual el contenido de la hernia.

B. Signos

La exploración de la ingle revela una masa que en ocasiones es posible reducir. El paciente debe explorarse tanto en decúbito supino como en
bipedestación, y también con prueba de Valsalva (se le pide que tosa o haga un esfuerzo), ya que las hernias pequeñas son difíciles de demostrar. El
anillo superficial se identifica al invaginar el escroto y palpar con el dedo índice justo por encima y lateral al tubérculo púbico (figura 34–1). Si el anillo
superficial es muy pequeño, es posible que el dedo del examinador no entre en el conducto inguinal, y es difícil asegurar que una pulsación que se
siente al toser sea en realidad una hernia. En el otro extremo, un anillo superficial amplio no constituye por sí mismo una hernia. Se debe percibir el
tejido que sobresale hacia el conducto inguinal durante la tos para poder diagnosticar una hernia.

Figura 34–1.

Inserción del dedo desde el escroto superior en el anillo inguinal superficial.

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tejido que sobresale hacia el conducto inguinal durante la tos para poder diagnosticar una hernia.
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Figura 34–1.
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Inserción del dedo desde el escroto superior en el anillo inguinal superficial.

Es difícil diferenciar entre hernia inguinal directa e indirecta en la exploración, y la identificación suele tener lugar durante el procedimiento
quirúrgico. Sin embargo, cada tipo de hernia inguinal tiene características específicas más comunes. Una hernia que desciende al escroto suele
corresponder a un defecto indirecto. En la inspección con el paciente erguido mientras realiza un esfuerzo, una hernia directa suele evidenciarse
como una hinchazón circular simétrica, mientras que una hernia indirecta aparece como una hinchazón elíptica dada su trayectoria a través del
conducto inguinal.

A la palpación, la pared posterior del conducto inguinal es firme y resistente en una hernia indirecta, pero relajada o ausente en una hernia directa. Si
se le pide al paciente que realice una prueba de Valsalva mientras el dedo examinador se dirige en sentido lateral y hacia arriba en el conducto
inguinal, una hernia indirecta produce un impulso que se percibe en la punta del dedo. En una hernia directa, el impulso se siente más medial, en una
cara del dedo. Los bordes fasciales de un defecto herniario directo también pueden palparse en sentido medial. Muchas hernias inguinales producen
un impulso vago con la prueba de Valsalva, sin saber el tipo exacto de hernia hasta el momento de la reparación. La compresión sobre el anillo
profundo cuando el paciente se esfuerza también ayudar a diferenciar entre hernias indirectas y directas. Una hernia directa sobresale hacia adelante
a través del triángulo de Hesselbach, pero la mano opuesta puede mantener la reducción de una hernia indirecta en el anillo profundo.

Estas distinciones se borran a medida que una hernia aumenta de tamaño y distorsiona las relaciones anatómicas de los anillos y el conducto inguinal.
En muchos pacientes, el tipo de hernia inguinal no se establece con precisión antes de la cirugía.

Diagnóstico diferencial

El dolor inguinal de origen musculoesquelético u oscuro que aparece sobre todo ante un esfuerzo físico vigoroso se denomina pubalgia atlética (es
decir, “hernia deportiva”) y es difícil de distinguir de una hernia verdadera, incluso con una exploración física completa. Las imágenes por resonancia
magnética (MRI, magnetic resonance imaging) son útiles para identificar el problema, que se manifiesta como inflamación, edema o desgarro, o
distensión de un músculo o tendón.

La hernia de la grasa preperitoneal a través del anillo inguinal hacia el cordón espermático (“lipoma del cordón”) se malinterpreta con frecuencia
como una hernia. Su verdadera naturaleza sólo se confirma durante la operación. Los lipomas del cordón umbilical son muy frecuentes, y se deben
hacer esfuerzos durante la reparación de la hernia inguinal para encontrarlos y extirparlos, ya que pueden causar molestias si se dejan en su lugar.
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En ocasiones, una hernia femoral que se extiende por encima del ligamento inguinal después de atravesar la fosa oval crural llega a confundirse con
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una hernia
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abajo, mientras que el de una hernia inguinal se encuentra por encima.
distensión de un músculo o tendón.
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La hernia de la grasa preperitoneal a través del anillo inguinal hacia el cordón espermático (“lipoma del cordón”) se malinterpreta con frecuencia
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como una hernia. Su verdadera naturaleza sólo se confirma durante la operación. Los lipomas del cordón umbilical son muy frecuentes, y se deben
hacer esfuerzos durante la reparación de la hernia inguinal para encontrarlos y extirparlos, ya que pueden causar molestias si se dejan en su lugar.

En ocasiones, una hernia femoral que se extiende por encima del ligamento inguinal después de atravesar la fosa oval crural llega a confundirse con
una hernia inguinal. Si el dedo examinador se coloca sobre el tubérculo púbico, el cuello del saco de una hernia femoral se encuentra lateral y hacia
abajo, mientras que el de una hernia inguinal se encuentra por encima.

La hernia inguinal debe diferenciarse del hidrocele del cordón espermático, las adenopatías o abscesos de la ingle, el varicocele y el hematoma
residual después de un traumatismo o hemorragia espontánea en pacientes que toman anticoagulantes. También se debe considerar un testículo no
descendido en el conducto inguinal cuando no es posible identificar el testículo en el escroto.

La presencia de un impulso en la masa al toser, ruidos intestinales en la masa y falta de transiluminación, son características que indican que una
masa irreductible en la ingle es una hernia.

Tratamiento de las hernias inguinales

Aunque tradicionalmente las hernias inguinales se reparan de forma electiva para evitar los riesgos de encarcelación, obstrucción y estrangulación,
las hernias asintomáticas o con síntomas leves pueden vigilarse con seguridad en pacientes ancianos, sedentarios o con alta morbilidad para la
operación. El riesgo anual de compromiso intestinal por una hernia encarcelada no se conoce con precisión, pero se estima en menos de 2 por 1000
pacientes por año. Por otra parte, un alto porcentaje de pacientes se vuelve sintomático mientras se le observa expectante. Todas las hernias
inguinales sintomáticas deben repararse si el paciente tolera la cirugía.

Incluso los pacientes ancianos toleran muy bien la reparación electiva de una hernia inguinal cuando otros problemas médicos se controlan de
manera óptima y se utiliza anestesia local. Para los ancianos, la operación de urgencia conlleva un riesgo mucho mayor que la operación electiva que
se planifica con cuidado.

Si el paciente presenta hiperplasia prostática significativa, es conveniente resolver este problema primero, ya que los riesgos de retención urinaria
posoperatoria son altos después de la reparación de la hernia en pacientes con una obstrucción prostática importante.

Debido a la posibilidad de estrangulación, una hernia con una encarcelación intensa, muy dolorosa y sensible requiere una operación urgente o de
emergencia. Primero se intenta la reducción no quirúrgica de una hernia encarcelada. Se coloca al paciente con las caderas elevadas y se le
administran analgésicos y sedantes suficientes para promover la relajación muscular. La reparación de la hernia puede aplazarse si la masa herniaria
se reduce con una manipulación suave y si no hay evidencia clínica de intestino estrangulado. Aunque la estrangulación suele ser clínicamente
evidente, en ocasiones es posible reducir el tejido gangrenoso hacia el abdomen mediante de manera manual o espontánea; por tanto, es más seguro
reparar la hernia reducida lo antes posible. En la cirugía, el médico tratante debe decidir si explora el abdomen para asegurarse de que el intestino sea
viable. Si el paciente tiene leucocitosis o signos clínicos de peritonitis, o si el saco herniario contiene un líquido oscuro o sanguinolento, se debe
explorar el abdomen, de preferencia con laparoscopia.

A. Principios del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal

1. La reparación duradera requiere identificar y tratar los factores agravantes corregibles (p. ej., tos crónica, obstrucción prostática, tumor de colon,
ascitis) y que el defecto se repare sin tensión.

2. Un saco herniario indirecto requiere su aislamiento anatómico, disecarse hasta su origen desde el peritoneo y ligarse (figura 34–2). En lactantes y
adultos jóvenes en quienes la anatomía inguinal está conservada, la reparación se limita a una ligadura alta, extracción del saco y reducción del
anillo profundo a un tamaño apropiado. En la mayoría de las hernias de pacientes de más edad, también se debe reconstruir el piso inguinal. El
anillo profundo debe reducirse a un tamaño adecuado que permita la salida de las estructuras del cordón. En las mujeres, el anillo profundo
puede cerrarse por completo para evitar la recurrencia a través de ese sitio.

3. En las hernias inguinales directas (figura 34–3), el piso inguinal suele ser tan débil que una reparación primaria con los propios tejidos del paciente
estaría bajo tensión. Aunque se acostumbraba usar una incisión de relajación vertical en la vaina del recto anterior del abdomen, ahora la mayor
parte de las reparaciones herniarias se realiza con malla para lograr una reparación sin tensión.

4. Aunque se encuentre una hernia directa, siempre se debe buscar con cuidado el cordón para detectar una posible hernia indirecta. La exploración
incluye la evaluación de los lipomas del cordón.

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5. Antes, en pacientes 10:3 P Your
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grandes no se recomendaba la reparación bilateral bajo el supuesto de que se produciría mayor tensión en la
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reparación y, por tanto, aumentaría la tasa de recurrencia y las complicaciones quirúrgicas. Sin embargo, si se utilizan métodos laparoscópicos o
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una reparación con malla abierta, se pueden realizar reparaciones bilaterales con bajo riesgo de recurrencia. En niños y adultos jóvenes con
hernias pequeñas, por lo general se recomienda la reparación bilateral porque le ahorra al paciente una segunda anestesia.
 estaría bajo tensión. Aunque se acostumbraba usar una incisión de relajación vertical en la vaina del recto anterior del abdomen, ahora la mayor
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parte de las reparaciones herniarias se realiza con malla para lograr una reparación sin tensión.
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4. Aunque se encuentre una hernia directa, siempre se debe buscar con cuidado el cordón para detectar una posible hernia indirecta. La exploración
incluye la evaluación de los lipomas del cordón.

5. Antes, en pacientes con hernias grandes no se recomendaba la reparación bilateral bajo el supuesto de que se produciría mayor tensión en la
reparación y, por tanto, aumentaría la tasa de recurrencia y las complicaciones quirúrgicas. Sin embargo, si se utilizan métodos laparoscópicos o
una reparación con malla abierta, se pueden realizar reparaciones bilaterales con bajo riesgo de recurrencia. En niños y adultos jóvenes con
hernias pequeñas, por lo general se recomienda la reparación bilateral porque le ahorra al paciente una segunda anestesia.

6. La recurrencia de la hernia a los pocos meses o al año de la operación suele indicar una reparación inadecuada, como pasar por alto una hernia
femoral o directa, no identificar un saco herniario indirecto, una fijación inadecuada de la malla, una disección insuficiente del orificio
miopectíneo o un plegamiento de la malla, entre otras causas. Cualquier reparación realizada bajo tensión está sujeta a una recurrencia temprana.
Es más probable que las recurrencias dos o más años después de la reparación sean causadas por un debilitamiento progresivo de la fascia del
paciente. La recurrencia repetida después de una reparación cuidadosa por parte de un cirujano experimentado sugiere un defecto en la síntesis
de colágena. Debido a que el defecto de la fascia a menudo es pequeño, firme e inflexible, las hernias recurrentes tienen más probabilidades de
desarrollar encarcelación o estrangulamiento que las hernias inguinales no operadas, y casi siempre deben repararse otra vez.

Figura 34–2.

Hernia inguinal indirecta. Conducto inguinal abierto, donde se observa el cordón espermático retraído hacia la línea media y el saco peritoneal
herniario indirecto disecado libre por encima del nivel del anillo inguinal profundo.

Figura 34–3.

Hernia inguinal directa. El conducto inguinal se abrió y el cordón espermático se retrajo hacia abajo y afuera para revelar la hernia que sobresale a
través del piso del triángulo de Hesselbach.

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Hernia inguinal directa. El conducto inguinal se abrió y el cordón espermático se retrajo hacia abajo y afuera para revelar la hernia que sobresale a
través del piso del triángulo de Hesselbach.

B. Tipos de operaciones para la hernia inguinal

El objetivo de todas las reparaciones de hernias es reducir el contenido de la hernia hacia el abdomen y reforzar el defecto fascial o el piso inguinal.
Las reparaciones tradicionales basadas sólo en tejidos utilizan tejidos nativos y sutura para reparar el defecto. Sin embargo, la malla sintética ha
reemplazado a las reparaciones con tejido porque múltiples estudios prospectivos y asignados al azar han demostrado menor recurrencia con las
reparaciones de malla sin tensión en comparación con la reparación de tejido primario tradicional, con excepción de los centros de cirugía
especializada, que se enfocan en reparaciones basadas en los tejidos.

Durante los últimos 20 años se ha ganado experiencia con las técnicas de invasión mínima para la reparación de hernias. Los enfoques laparoscópicos
y asistidos por robot ofrecen menos dolor y un retorno más rápido al trabajo o las actividades normales. Múltiples ensayos de asignación al azar han
comparado las reparaciones de hernias abiertas y laparoscópicas. Aunque los detalles de los estudios específicos varían, las tasas de recurrencia a
largo plazo de ambos procedimientos son similares. El éxito de las técnicas laparoscópicas depende de la experiencia del cirujano, como también
ocurre con la reparación abierta.

Aunque en la actualidad las reparaciones emplean sobre todo material protésico, la infección o la necesidad de resecar el intestino gangrenoso
pueden hacer que el uso de una malla permanente sea imprudente. En estas situaciones, las reparaciones primarias con tejido representan una mejor
opción. Por esta razón, los cirujanos necesitan conocer las técnicas tradicionales, aunque en la actualidad rara vez se utilizan.

Entre las reparaciones tradicionales de tejidos autólogos, la reparación de Bassini es uno de los métodos más utilizados. En esta reparación, el
tendón conjunto se aproxima al ligamento de Poupart, y el cordón espermático permanece en su posición anatómica normal bajo la aponeurosis del
oblicuo externo. La reparación de Halsted coloca el oblicuo externo debajo del cordón, pero por lo demás se parece a la reparación de Bassini. La
reparación del ligamento de Cooper (Lotheissen­McVay) lleva el tendón conjunto más hacia atrás y hacia abajo al ligamento de Cooper. A
diferencia de los métodos de Bassini y Halsted, la reparación de McVay también es eficaz para las hernias femorales, pero siempre requiere una
incisión relajante para aliviar la tensión. Las tasas de recurrencia después de estas reparaciones abiertas sin malla varían mucho según la habilidad y
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la experiencia del cirujano, pero los estudios de población muestran que oscilan desde 5–10 hasta 33%. Aunque la reparación de Shouldice tiene
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una tasa de recurrencia informada más baja, no se usa mucho aparte de los centros de cirugía
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disección más extensa. En la reparación de Shouldice, la fascia transversal se divide primero y luego se imbrica al ligamento de Poupart. Por último, el
tendón conjunto y el músculo oblicuo interno también se aproximan en capas al ligamento inguinal.
Entre las reparaciones tradicionales de tejidos autólogos, la reparación de Bassini es uno de los métodos más utilizados. En esta reparación, el
tendón conjunto se aproxima al ligamento de Poupart, y el cordón espermático permanece en su posición anatómica normal COLUMBUS UNIVERSITY
bajo la aponeurosis del
oblicuo externo. La reparación de Halsted coloca el oblicuo externo debajo del cordón, pero por lo demás se parece a la Access
reparación
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reparación del ligamento de Cooper (Lotheissen­McVay) lleva el tendón conjunto más hacia atrás y hacia abajo al ligamento de Cooper. A
diferencia de los métodos de Bassini y Halsted, la reparación de McVay también es eficaz para las hernias femorales, pero siempre requiere una
incisión relajante para aliviar la tensión. Las tasas de recurrencia después de estas reparaciones abiertas sin malla varían mucho según la habilidad y
la experiencia del cirujano, pero los estudios de población muestran que oscilan desde 5–10 hasta 33%. Aunque la reparación de Shouldice tiene
una tasa de recurrencia informada más baja, no se usa mucho aparte de los centros de cirugía especializada, quizá debido a que se requiere una
disección más extensa. En la reparación de Shouldice, la fascia transversal se divide primero y luego se imbrica al ligamento de Poupart. Por último, el
tendón conjunto y el músculo oblicuo interno también se aproximan en capas al ligamento inguinal.

La necesidad de reducir la tasa de recurrencia de las hernias impulsó el mayor uso de materiales protésicos en la reparación de hernias recurrentes y
nuevas. La técnica que más se utiliza es la de Lichtenstein, una reparación sin tensión con malla abierta que permite un retorno temprano a las
actividades normales y una baja tasa de complicaciones y recurrencias. En una reparación de Lichtenstein, se sutura una pieza plana de malla al
ligamento inguinal y se fija por su lado medial al tendón conjunto, que se encuentra en el plano entre las capas de los músculos oblicuos externo e
interno. A veces, este procedimiento se acompaña de un tapón de malla que se inserta en el anillo profundo, la llamada reparación de “tapón y
parche”.

El acceso preperitoneal abierto expone la ingle entre la fascia transversal y el peritoneo a través de una incisión abdominal inferior para efectuar el
cierre del defecto fascial. Debido a que requiere más disección inicial y va seguido de tasas más altas de morbilidad y recurrencia en manos menos
experimentadas, casi no se utiliza. Para las hernias bilaterales recurrentes o grandes, Stoppa describió una técnica preperitoneal que utiliza una gran
pieza de malla para abarcar todas las áreas de hernia posible.

Se han desarrollado métodos de cirugía de invasión mínima (MIS, minimally invasive surgery) que utilizan tecnología laparoscópica y asistida por
robot para reducir las complicaciones de la herida y acortar la recuperación. La mayoría de las técnicas MIS utiliza malla en la reparación, y la malla se
coloca en un compartimiento posterior (preperitoneal). La visualización y disección mediante técnicas MIS permiten una amplia superposición de
todo el orificio miopectíneo, y se pueden utilizar para reparar la mayoría de las hernias inguinales, incluidos los defectos indirectos y directos, las
hernias femorales y las hernias obturatrices. Se exploraron varios métodos, de los cuales surgieron dos como los más empleados: la técnica de la
malla transabdominal preperitoneal (TAPP, transabdominal preperitoneal) y la técnica extraperitoneal total (TEP, total extraperitoneal). La alta
incidencia de complicaciones que se suscitaron en los primeros estudios, motivó revisiones en la técnica operatoria para evitar lesiones a los nervios
laterales. Más adelante se realizaron varios ensayos prospectivos asignados al azar que compararon las técnicas abiertas con las de invasión mínima,
así como la TAPP contra la TEP. Estos estudios han informado disminución del dolor y retorno más rápido al trabajo con las técnicas de invasión
mínima, pero mayor tiempo y costo quirúrgico. Los procedimientos laparoscópicos también requieren anestesia general y, por tanto, no son
apropiados para todos los pacientes. La recurrencia de la hernia a largo plazo es equivalente con las reparaciones abiertas, y con las laparoscópicas
con malla, de alrededor de 4%. Las técnicas TAPP y TEP han demostrado equivalencia respecto a los resultados, con la capacitación específica del
cirujano como la causa probable de la adopción de una técnica sobre la otra. Las situaciones específicas en las que los procedimientos laparoscópicos
a menudo reducen la recurrencia incluyen la reparación de hernias recurrentes después de reparaciones abiertas previas (p. ej., reparación de
Lichtenstein previa), reparación simultánea de hernias bilaterales y reparación en pacientes que deben regresar al trabajo con especial rapidez.
Aunque el porcentaje de hernias reparadas por vía laparoscópica ha aumentado, el uso de esta técnica varía mucho en diferentes lugares y todavía
representa una minoría de las reparaciones de las hernias inguinales. Incluso con la adopción generalizada de equipos y capacitación laparoscópicos,
sólo alrededor de un tercio de las hernias inguinales se repara con MIS. Sin embargo, ha habido un aumento en las reparaciones de hernias inguinales
MIS que se realizan con la mayor adopción de reparaciones asistidas por robot. Al igual que con muchos procedimientos, el éxito de las reparaciones
abiertas y MIS de las hernias inguinales depende en gran medida de la habilidad y experiencia del cirujano con la técnica.

Curso preoperatorio y posoperatorio

Aunque la reparación de la hernia inguinal suele ser un procedimiento ambulatorio, se debe realizar una evaluación preoperatoria completa antes del
día de la cirugía. El anestésico puede ser general, raquídeo o local; la anestesia local es eficaz para la mayoría de los pacientes y la incidencia de
retención urinaria y complicaciones pulmonares es mínima con esta anestesia. Las hernias recurrentes se reparan con más facilidad con el paciente
bajo anestesia raquídea o general, ya que el anestésico local no se difunde bien a través del tejido cicatricial. Un trabajador sedentario vuelve a
trabajar en pocos días. El trabajo manual pesado se realizaba hasta 4–6 semanas después de la reparación de la hernia, pero estudios recientes
documentan que no hay un aumento en la recurrencia cuando se reanuda la actividad completa dos semanas después de la cirugía, en particular
cuando se utiliza malla.

Pronóstico

Además de la tos crónica, el prostatismo y el estreñimiento, la mala calidad del tejido y la deficiente técnica quirúrgica contribuyen a la recurrencia de
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la hernia inguinal. Debido a que el tejido suele estar más atenuado en las hernias directas, las tasas de recurrencia son un poco más altas que en8las
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hernias indirectas. Hacer la reparación bajo tensión conduce a la recurrencia. Si no se encuentra
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como sea posible o no se cubre en forma adecuada el anillo profundo, se puede producir la recurrencia de la hernia indirecta. La infección de la herida
posoperatoria se acompaña de aumento de la recurrencia. La tasa aumenta de manera considerable en pacientes que reciben diálisis peritoneal
documentan que no hay un aumento en la recurrencia cuando se reanuda la actividad completa dos semanas después de la cirugía, en particular
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cuando se utiliza malla.
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Pronóstico

Además de la tos crónica, el prostatismo y el estreñimiento, la mala calidad del tejido y la deficiente técnica quirúrgica contribuyen a la recurrencia de
la hernia inguinal. Debido a que el tejido suele estar más atenuado en las hernias directas, las tasas de recurrencia son un poco más altas que en las
hernias indirectas. Hacer la reparación bajo tensión conduce a la recurrencia. Si no se encuentra una hernia indirecta, no se diseca el saco tan alto
como sea posible o no se cubre en forma adecuada el anillo profundo, se puede producir la recurrencia de la hernia indirecta. La infección de la herida
posoperatoria se acompaña de aumento de la recurrencia. La tasa aumenta de manera considerable en pacientes que reciben diálisis peritoneal
crónica, cirróticos con ascitis, fumadores y pacientes que se administran esteroides o con desnutrición.

Después de la reparación de la hernia en adultos, la tasa de recurrencia es de 4% en el mejor de los casos. Las razones incluyen la imposibilidad de
identificar una hernia femoral o indirecta.

Una secuela subestimada de la reparación de la hernia inguinal es el dolor inguinal crónico, cuya incidencia varía en las series publicadas, pero por lo
general se reporta de 5–6%. Las causas incluyen hernia recurrente, irritación o inflamación de la malla o atrapamiento de nervios o neuroma. Se ha
demostrado que la reparación laparoscópica o la división profiláctica del nervio ilioinguinal en reparaciones abiertas disminuye la incidencia de dolor
inguinal crónico. Una conversación entre médico y paciente sobre el riesgo y el tratamiento del dolor inguinal crónico debe formar parte del
consentimiento informado para la reparación de las hernias inguinales.

Tratamiento no quirúrgico (uso de un braguero)

En ocasiones, se solicita al cirujano que prescriba un braguero cuando un paciente rechaza la cirugía o cuando existen contraindicaciones absolutas
para la operación. Se debe colocar un braguero para proporcionar una compresión externa adecuada sobre el defecto en la pared abdominal. Debe
retirarse por la noche y ponerse por la mañana, antes de que el paciente se levante. El uso de un braguero no excluye la reparación posterior de una
hernia, aunque puede causar fibrosis de las estructuras anatómicas, por lo que la reparación posterior suele ser más difícil.

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Hernia inguinal deslizante
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Hernia inguinal deslizante

Una hernia inguinal deslizante (figura 34–4) es una hernia inguinal indirecta en la que la pared de una víscera forma una porción de la pared del saco
herniario. En el lado derecho, el ciego es el que más se afecta, y en el lado izquierdo, el colon sigmoide es el más frecuente. El desarrollo de una hernia
deslizante se relaciona con el grado variable de fijación posterior del intestino grueso u otros componentes deslizantes (p. ej., vejiga, ovario) y su
proximidad al anillo inguinal profundo.

Figura 34–4.

Hernia deslizante del lado derecho vista en un corte sagital. La flecha indica el sitio donde la pared del ciego forma una porción del saco herniario.

Datos clínicos

Aunque las hernias por deslizamiento no tienen signos especiales que las distingan de otras hernias inguinales, deben sospecharse en cualquier
hernia grande que no se pueda reducir por completo. Encontrar un segmento de colon en el escroto en la radiografía de contraste sugiere una hernia
deslizante. El reconocimiento de esta variación es de gran importancia durante la operación, ya que no reconocerla quizá resulte en una perforación
inadvertida en la luz del intestino o la vejiga.

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El tratamiento quirúrgico es casi idéntico a la reparación quirúrgica de las hernias inguinales antes mencionada; sin embargo, es esencial reconocer la
entidad en una etapa temprana de la operación para reducir el daño a las vísceras. Como ocurre con todas las hernias inguinales indirectas, el saco se
Aunque las hernias por deslizamiento no tienen signos especiales que las distingan de otras hernias inguinales, deben sospecharse
COLUMBUSen cualquier
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hernia grande que no se pueda reducir por completo. Encontrar un segmento de colon en el escroto en la radiografía de contraste sugiere
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deslizante. El reconocimiento de esta variación es de gran importancia durante la operación, ya que no reconocerla quizá resulte en una perforación
inadvertida en la luz del intestino o la vejiga.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico es casi idéntico a la reparación quirúrgica de las hernias inguinales antes mencionada; sin embargo, es esencial reconocer la
entidad en una etapa temprana de la operación para reducir el daño a las vísceras. Como ocurre con todas las hernias inguinales indirectas, el saco se
ubica en la parte anterior, pero la pared posterior del saco está formada por el colon, la vejiga o el íleon retroperitoneal.

Una vez que el cordón se ha disecado para liberarlo del saco herniario, la mayoría de las hernias deslizantes se puede reducir mediante una serie de
suturas invertidas (técnica de Bevan) y se realiza uno de los tipos estándar de reparación inguinal. Quizá sea necesario reducir las hernias deslizantes
muy grandes ingresando en la cavidad peritoneal a través de una incisión separada (técnica de La Roque), y desde allí se tira del intestino hacia el
abdomen y se lo fija a la pared abdominal posterior. Luego, la hernia se repara de la manera habitual. Las hernias deslizantes también se pueden
reparar con éxito mediante técnicas laparoscópicas (TAPP o TEP) en manos experimentadas.

Pronóstico

Las hernias deslizantes tienen una tasa de recurrencia más alta que las hernias indirectas no complicadas.

La complicación quirúrgica más temida durante la reparación de una hernia deslizante es la entrada en el intestino o la vejiga, por lo general debido a
que no se reconoce a tiempo su naturaleza deslizante.

Adams R, et al: Outcome of sliding inguinal hernia repair. Hernia. 2010;14:47–49. [PubMed: 19760478]

Freundlich R, et al: Laparoscopic repair of an incarcerated right indirect sliding inguinal hernia involving a retroperitoneal ileum. Hernia.
2011;15:225–227. [PubMed: 20165969]

HERNIA FEMORAL

Una hernia femoral desciende a través del conducto crural por debajo del ligamento inguinal. Debido a su cuello estrecho, es propensa a la
encarcelación y estrangulamiento. Las hernias femorales son más frecuentes en mujeres que en hombres, pero en ambos sexos es menos usual que la
hernia inguinal. Las hernias femorales representan alrededor de un tercio de las hernias inguinales en las mujeres, y alrededor de 2% de las hernias
inguinales en los hombres.

Datos clínicos

A. Síntomas

Las hernias femorales son asintomáticas hasta que se produce la encarcelación o el estrangulamiento. Incluso con obstrucción o estrangulación, el
paciente puede sentir más molestias en el abdomen que en el área femoral. Por tanto, el dolor abdominal tipo cólico y los signos de obstrucción
intestinal con frecuencia son las manifestaciones de presentación de una hernia femoral estrangulada, sin molestias, dolor o sensibilidad en la región
femoral. A menudo, el paciente tiene antecedentes de reparación previa de una hernia inguinal, lo que da crédito al concepto de que una hernia
femoral puede pasarse por alto si no se realiza una búsqueda exhaustiva de una hernia de este tipo durante una operación de hernia inguinal. Se debe
tener alta sospecha clínica de una hernia femoral obstruida encarcelada, en especial en un paciente con una obstrucción clínica sin antecedentes de
cirugías abdominales previas.

B. Signos

Una hernia femoral puede presentarse de diversas formas. Si es pequeña y sin complicaciones, suele aparecer como una pequeña protuberancia en la
parte superior medial del muslo, justo debajo del nivel del ligamento inguinal. Debido a que puede desviarse hacia adelante a través de la fosa oval
crural para presentarse como una masa visible o palpable en el ligamento inguinal o por encima de este último, puede confundirse con una hernia
inguinal.

Diagnóstico diferencial
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La hernia femoral
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Una hernia femoral puede presentarse de diversas formas. Si es pequeña y sin complicaciones, suele aparecer como una pequeña protuberancia en la
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parte superior medial del muslo, justo debajo del nivel del ligamento inguinal. Debido a que puede desviarse hacia adelante a través de la fosa oval
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crural para presentarse como una masa visible o palpable en el ligamento inguinal o por encima de este último, puede confundirse con una hernia
inguinal.

Diagnóstico diferencial

La hernia femoral debe distinguirse de una hernia inguinal, una varice safena y una adenopatía femoral. Una varice safena transmite un
estremecimiento distintivo cuando el paciente tose, y aparece y desaparece en forma instantánea cuando el sujeto se pone de pie o se acuesta, a
diferencia de las hernias femorales, que son irreductibles o se reducen en forma gradual con la presión.

Tratamiento

Una hernia femoral se puede reparar mediante una técnica abierta o laparoscópica, con malla o reparación con tejido primario. La reparación
primaria tradicional fue la reparación de McVay (ligamento de Cooper), que empleó una incisión relajante en la vaina del recto anterior. En tiempos
más recientes, se ha utilizado la reparación abierta con malla o las reparaciones preperitoneales laparoscópicas con malla. Independientemente de la
técnica, la hernia suele ser difícil de reducir. La reducción se facilita mediante una incisión cuidadosa de la cintilla iliopúbica, el ligamento de
Gimbernat o incluso el ligamento inguinal. En ocasiones se requiere una contraincisión en el muslo para liberar las inserciones debajo del ligamento
inguinal. Más allá de la técnica que se utilice, la reparación exitosa de la hernia femoral debe cerrar el conducto crural.

Si el saco herniario y la masa se reducen cuando el paciente recibe opiáceos o anestesia y si aparece líquido sanguinolento en el saco herniario
cuando se expone y abre, se debe sospechar la posibilidad de un intestino inviable en la cavidad peritoneal. En tales casos, es obligatorio explorar el
abdomen, una ventaja de la técnica laparoscópica.

Pronóstico

Las tasas de recurrencia son equivalentes a las de las hernias inguinales, de 4–5%.

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HERNIAS DE PARED VENTRAL/ABDOMINAL

HERNIAS UMBILICALES

Las hernias umbilicales surgen con frecuencia y son consecuencia de la falla del anillo fascial umbilical para fusionarse en forma adecuada. Esta área
comienza como un orificio natural en el útero, a través del cual los vasos umbilicales atraviesan la pared abdominal en el anillo umbilical. Una vez que
el cordón umbilical se desprende después del parto, esta área de debilidad fascial acaba por fusionarse para cerrar el anillo umbilical. Este proceso
tiene lugar durante los primeros años de vida. Por tanto, la mayoría de las hernias umbilicales que se observan en niños pequeños se dejan en
observación hasta por lo menos los cuatro años, para dar tiempo al cierre natural de la fascia umbilical. Sin embargo, el proceso de fusión fascial
puede ser incompleto o estar debilitado durante la vida de un paciente, lo que produce una hernia en el ombligo. Los factores predisponentes
incluyen: 1) embarazos múltiples con trabajo de parto prolongado; 2) ascitis; 3) obesidad, y 4) tumores intraabdominales grandes.

Datos clínicos

En los adultos, la hernia umbilical no suele desaparecer de manera espontánea, como en los niños, sino que aumenta de tamaño en forma constante.
El saco herniario suele tener la forma de una sola entidad esférica, pero puede presentar múltiples loculaciones. Las hernias umbilicales contienen
varios tejidos, entre los cuales la grasa preperitoneal o el epiplón representan el contenido encarcelado usual. Sin embargo, puede haber intestino
delgado y grueso si el defecto es de suficiente tamaño. Aunque la mayoría de las reparaciones umbilicales se practica de forma electiva, a menudo el
intestino encarcelado requiere una reparación urgente por obstrucción o estrangulación dado el cuello estrecho típico del defecto de la hernia en
comparación con el tamaño de la masa herniada.

Con frecuencia, las hernias umbilicales con anillos apretados se manifiestan con dolor agudo al toser o hacer un esfuerzo, incluso si sólo hay tejido
graso (grasa preperitoneal o epiplón) sin intestino. Las hernias umbilicales muy grandes suelen producir una sensación de arrastre o dolor.
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En un adulto, la hernia umbilical puede repararse de forma electiva si sólo contiene tejido graso, o con más prontitud si está involucrado el intestino
para evitar el encarcelamiento y la obstrucción o estrangulación resultantes. Aunque existe un debate sobre qué tamaño de defecto requiere refuerzo
intestino encarcelado requiere una reparación urgente por obstrucción o estrangulación dado el cuello estrecho típico del defecto de la hernia en
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comparación con el tamaño de la masa herniada.
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Con frecuencia, las hernias umbilicales con anillos apretados se manifiestan con dolor agudo al toser o hacer un esfuerzo, incluso si sólo hay tejido
graso (grasa preperitoneal o epiplón) sin intestino. Las hernias umbilicales muy grandes suelen producir una sensación de arrastre o dolor.

Tratamiento

En un adulto, la hernia umbilical puede repararse de forma electiva si sólo contiene tejido graso, o con más prontitud si está involucrado el intestino
para evitar el encarcelamiento y la obstrucción o estrangulación resultantes. Aunque existe un debate sobre qué tamaño de defecto requiere refuerzo
de malla, las reparaciones con malla arrojan como resultado la tasa de recurrencia más baja. Las hernias más pequeñas pueden ser susceptibles de
reparaciones exclusivas con sutura, mientras que los pacientes con hernias más grandes o los pacientes obesos, que realizan trabajo manual, son
fisicoculturistas o toman esteroides, deben considerarse para una reparación con base en malla para reducir el riesgo de recurrencia de la hernia. Los
enfoques de invasión mínima suelen ir seguidos de menos dolor posoperatorio y una recuperación más rápida que las técnicas abiertas.

La presencia de cirrosis y ascitis no contraindica la reparación de una hernia umbilical, ya que el encarcelamiento, estrangulación y rotura son de
particular peligrosidad en pacientes con estos trastornos. Sin embargo, si existe ascitis significativa, primero se requiere su control médico o mediante
una derivación portosistémica transyugular intrahepática, si es necesario, porque la mortalidad, la morbilidad y la recurrencia son más altas después
de la reparación de la hernia en pacientes con ascitis cuando el procedimiento debe realizarse como una urgencia. La corrección preoperatoria del
desequilibrio de líquidos y electrólitos y la mejora de la nutrición, también optimizan el resultado en estos pacientes.

Pronóstico

Los factores que conducen a una alta tasa de complicaciones y recurrencia después de la reparación quirúrgica incluyen gran tamaño de la hernia,
edad avanzada o debilidad del paciente, obesidad, inmunosupresión y la existencia de otra enfermedad intraabdominal. En individuos sanos, la
reparación quirúrgica de los defectos umbilicales da buenos resultados, con una baja tasa de recurrencia.

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HERNIAS EPIGÁSTRICAS

Una hernia epigástrica (figura 34–5) sobresale a través de la línea alba por encima del nivel del ombligo. La hernia puede desarrollarse a través de uno
de los orificios de salida de los pequeños nervios y vasos paramedianos o a través de un área de debilidad congénita en la línea alba.

Figura 34–5.

Hernia epigástrica. Note la proximidad a la línea media y la presencia en la parte superior del abdomen. La hernia se produce a través de la línea alba.

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Figura 34–5.
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Hernia epigástrica. Note la proximidad a la línea media y la presencia en la parte superior del abdomen. La hernia se produce a través de la línea alba.

Alrededor de 3–5% de la población tiene hernias epigástricas. Son más frecuentes en hombres que en mujeres, y más frecuentes entre los 20 y 50
años. Cerca de 20% de las hernias epigástricas son múltiples, y casi 80% de ellas surge justo fuera de la línea media. Los pacientes pueden tener
hernias epigástricas y umbilicales muy próximas.

Datos clínicos

La mayoría de las hernias epigástricas es indolora, y muchas se encuentran en la exploración abdominal de rutina. Si son sintomáticas, su
presentación varía desde dolor y sensibilidad epigástrica leve hasta dolor epigástrico ardoroso y profundo con irradiación a la espalda o a los
cuadrantes abdominales inferiores. El dolor puede acompañarse de distensión abdominal, náuseas o vómito. A menudo, los síntomas aparecen
después de una comida abundante y, en ocasiones se alivian al reclinarse, tal vez porque la posición supina determina que la masa herniada se
reduzca hacia la cavidad abdominal. Las masas más pequeñas contienen sólo grasa preperitoneal y exhiben una propensión especial al
encarcelamiento y la estrangulación. Estas hernias más pequeñas suelen ser sensibles. Las hernias más grandes rara vez se estrangulan y contienen,
además de grasa preperitoneal, una porción del epiplón cercano y, en ocasiones, un asa de intestino delgado o grueso.

Si una masa es palpable, el diagnóstico a menudo se confirma mediante cualquier maniobra que aumente la presión intraabdominal y, por tanto,
determine el abultamiento de la masa en sentido anterior. Si bien las hernias epigástricas están en cualquier parte de la línea media superior, se
localizan con mayor frecuencia en el epigastrio inferior, justo por encima del ombligo. El diagnóstico es difícil de hacer cuando el paciente es obeso, ya
que una masa es difícil de palpar; es posible que se necesiten ecografías o imágenes de tomografía computarizada (CT, computed tomography) en el
paciente muy obeso.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de dolor/sensibilidad en la región epigástrica incluye úlcera péptica, enfermedad de la vesícula biliar, hernia hiatal,
pancreatitis y obstrucción en la porción superior del intestino delgado. En ocasiones, puede ser imposible distinguir la masa de la hernia de un
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lipoma, fibroma 10:3 P subcutáneo.
o neurofibroma Your IP is 190.140.151.102
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Otra afección que debe distinguirse de una hernia epigástrica es la diástasis de los rectos, un ensanchamiento y atenuación difusos de la línea alba
sin defecto fascial. En la exploración física, esta afección aparece como una protuberancia lineal fusiforme entre los dos músculos rectos del abdomen
sin un defecto fascial aislado por medio de la prueba de Valsalva. Aunque esta afección puede ser desagradable, se evita la reparación, ya que no hay
paciente muy obeso.
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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de dolor/sensibilidad en la región epigástrica incluye úlcera péptica, enfermedad de la vesícula biliar, hernia hiatal,
pancreatitis y obstrucción en la porción superior del intestino delgado. En ocasiones, puede ser imposible distinguir la masa de la hernia de un
lipoma, fibroma o neurofibroma subcutáneo.

Otra afección que debe distinguirse de una hernia epigástrica es la diástasis de los rectos, un ensanchamiento y atenuación difusos de la línea alba
sin defecto fascial. En la exploración física, esta afección aparece como una protuberancia lineal fusiforme entre los dos músculos rectos del abdomen
sin un defecto fascial aislado por medio de la prueba de Valsalva. Aunque esta afección puede ser desagradable, se evita la reparación, ya que no hay
riesgo de encarcelamiento, la capa fascial es débil y la tasa de recurrencia es alta. La diástasis muy sintomática se repara con técnicas de plicatura
abierta o laparoscópica.

Tratamiento

Muchas hernias epigástricas son sintomáticas y, por tanto, deben repararse. El tratamiento es muy similar al de las hernias umbilicales. Los defectos
pequeños suelen cerrarse sólo con suturas, con malla colocada para hernias grandes o para pacientes con factores de riesgo de recurrencia. Por lo
general, el contenido de grasa herniado se diseca para liberarlo y eliminarlo.

Palanivelu C, et al: Laparoscopic repair of diastasis recti using the “Venetian blinds” technique of plication with prosthetic reinforcement: a
retrospective study. Hernia. 2009;13:287–292. [PubMed: 19214651]

HERNIAS VENTRAL E INCISIONAL

Las hernias incisionales son muy frecuentes, y hasta 10–30% de todas las operaciones abdominales da origen a una hernia incisional. La incidencia de
este tipo de hernia iatrógena no disminuye a pesar del conocimiento de los diversos factores causales, en especial con la epidemia de obesidad. Existe
una necesidad creciente de reparar las hernias ventrales grandes o complejas, y los factores de riesgo que impiden la cicatrización de las heridas,
como el tabaquismo y la diabetes, contribuyen a las complicaciones de la herida, así como a la recurrencia de la hernia, lo que hace que la reparación
posterior sea más difícil.

Etiología

Los factores causales de la hernia incisional se enumeran a continuación. Cuando coexisten más de un factor en el mismo paciente, la probabilidad de
falla posoperatoria de la herida aumenta.

1. Mala técnica quirúrgica. Las mordeduras fasciales inadecuadas, la tensión en los bordes de la fascia y un cierre demasiado apretado, son las
causas más frecuentes de la falla de la cicatrización. Además, los estudios han demostrado que el cierre de la fascia con mordeduras más
pequeñas (~0.5 cm), en lugar de las tradicionales mordeduras grandes (~1 cm), reduce la tasa de hernia incisional.

2. Infección de la herida posoperatoria. Una infección en la herida aumenta el riesgo de formación de hernias hasta en 80%. La infección de la herida
es uno de los mayores factores de riesgo para la formación de hernias o su recurrencia.

3. Edad. La cicatrización de la herida suele ser más lenta y el cierre menos sólido en pacientes mayores.

4. Debilidad general. La cirrosis, el carcinoma y las enfermedades debilitantes crónicas son factores que afectan la cicatrización de las heridas en
forma negativa. Cualquier afección que comprometa la nutrición aumenta la probabilidad de rotura de la fascia y la herida.

5. Obesidad. Los pacientes obesos presentan con frecuencia aumento de la presión intraabdominal. El exceso de grasa visceral dentro de la cavidad
abdominal aumenta la presión intraabdominal, lo que ejerce presión sobre una herida cerrada. Además, el tejido adiposo dentro de la herida
abdominal cubre las capas de tejido y aumenta la incidencia de seromas y hematomas en las heridas.

6. Diabetes. La diabetes no controlada reduce la microvasculatura. Con una disminución del flujo sanguíneo a las áreas de necesidad (p. ej., heridas
quirúrgicas o traumáticas), los tejidos no reciben un flujo eficiente de oxígeno y nutrimentos necesarios para apoyar la cicatrización adecuada de
las heridas.

7. Fumar. Al igual que la diabetes, fumar tiene un impacto negativo en la microvasculatura y los tejidos que requieren apoyo. Si bien la nicotina es un
factor deletéreo
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8. Complicaciones
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con enfermedad pulmonar crónica tienen mayor riesgo de rotura fascial.
 6. Diabetes. La diabetes no controlada reduce la microvasculatura. Con una disminución del flujo sanguíneo a las áreas de necesidad (p. ej., heridas
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quirúrgicas o traumáticas), los tejidos no reciben un flujo eficiente de oxígeno y nutrimentos necesarios para apoyar la cicatrización adecuada de
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las heridas.

7. Fumar. Al igual que la diabetes, fumar tiene un impacto negativo en la microvasculatura y los tejidos que requieren apoyo. Si bien la nicotina es un
factor deletéreo habitual, es probable que los otros componentes del tabaco inhiban la cicatrización adecuada de las heridas.

8. Complicaciones pulmonares posoperatorias que comprometen la reparación como consecuencia de tos intensa. Los fumadores y los pacientes
con enfermedad pulmonar crónica tienen mayor riesgo de rotura fascial.

9. Pérdida de sangre intraoperatoria superior a 1000 mL.

10. No cerrar la fascia de los sitios de localización de trócares laparoscópicos de más de 10 mm.

11. Defectos en la colágena o metaloproteasa de matriz.

Tratamiento

Existen numerosas opciones para reparar las hernias ventrales, incluidas las reparaciones primarias sólo con sutura, refuerzo con malla, técnicas de
invasión mínima mediante laparoscopia o tecnología robótica, técnicas abiertas o una combinación de estas técnicas. Cada técnica tiene sus virtudes y
desventajas, y los cirujanos deben estar familiarizados con múltiples técnicas para adoptar la más conveniente a una hernia en particular. Hay muchos
factores que ayudan a determinar la técnica de reparación adecuada, como el tamaño de la hernia, la ubicación en la pared abdominal, el historial de
reparaciones anteriores, las comorbilidades del paciente y el conjunto de habilidades del cirujano.

Las hernias deben tratarse si se vuelven sintomáticas (p. ej., dolorosas) o si el intestino está involucrado dentro del saco herniario. El intestino
encarcelado puede provocar obstrucción o estrangulación, lo que puede poner en peligro la vida si no se trata de manera oportuna. Las
características clínicas preocupantes de la estrangulación incluyen una hernia encarcelada muy firme, dolor intenso en la exploración y
enrojecimiento u otra decoloración de la piel suprayacente. Además, la obstrucción conduce a la distensión abdominal. Si el paciente no requiere
cirugía urgente o de emergencia, no está dispuesto a someterse a una cirugía o tiene un riesgo quirúrgico bajo, los síntomas pueden controlarse con
una faja abdominal u otro tipo de ropa interior elástica que ejerza compresión.

Las hernias incisionales pequeñas son susceptibles de reparación primaria con sutura. No obstante, el refuerzo de malla reduce en gran medida el
riesgo de recurrencia de la hernia. Por tanto, la mayoría de las reparaciones de hernias ventrales e incisionales se realiza con algún tipo de refuerzo de
malla. La malla utilizada en la reparación de hernias se fabrica a partir de diferentes materiales, como polipropileno, poliéster o politetrafluoroetileno
expandido (ePTFE, expanded polytetrafluoroethylene), y se produce en diversas configuraciones, como las mallas compuestas con barreras
antiadherentes y mallas autoadhesivas. Las mallas biológicas y bioabsorbibles son una alternativa a las mallas sintéticas permanentes cuando existe
una gran preocupación por la infección, ya que tienden a ser más resistentes en situaciones de contaminación. No se debe utilizar malla cuando hay
una infección activa o una contaminación grave. Las mallas biológicas se fabrican a partir de diversos tejidos y fuentes animales, y la dermis porcina
representa la matriz basada en colágena de origen biológico más utilizada. La malla se puede colocar dentro de la cavidad abdominal directamente
debajo de la pared abdominal como base, siempre que haya algún tipo de barrera antiadherente en la malla para evitar que el intestino se adhiera a
ella. La malla sin recubrimiento se coloca en varios planos de tejido, incluido el espacio preperitoneal, espacio retromuscular (p. ej., retrorrectal) o
encima de la fascia en una posición superpuesta después de crear colgajos de piel. Los estudios demuestran que una superposición mínima de 5 cm
más allá del borde del defecto es ideal para reducir el riesgo de recurrencia de la hernia.

Aunque los cirujanos se esfuerzan por lograr el cierre de la fascia con la mayoría de las reparaciones de hernias, algunos defectos herniarios son
demasiado grandes para el cierre de la fascia nativa. La tensión excesiva en el tejido fascial provoca dehiscencia fascial y la posterior recurrencia de la
hernia. Estos grandes defectos de las hernias suelen repararse mediante técnicas de separación de componentes para lograr el cierre de la fascia
(figura 34–6). Es importante comprender la anatomía de toda la pared abdominal, porque estas reparaciones complejas de hernias utilizan el corte de
capas miofasciales específicas (p. ej., liberación oblicua externa, liberación transversa del abdomen) para el avance medial de las capas fasciales y el
cierre del defecto de la hernia. Incluso cuando la fascia se puede cerrar, estas reparaciones deben reforzarse con una malla para sostener el tejido a
largo plazo.

Figura 34–6.

Técnica de separación de componentes para permitir el cierre primario en la línea media, por lo general, sobre una base de malla. A) División de la
aponeurosis del oblicuo externo; B) liberación del recto de la vaina rectal posterior; C) cierre del recto en la línea media; D) base de malla.

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Figura 34–6.
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Técnica de separación de componentes para permitir el cierre primario en la línea media, por lo general, sobre una base de malla. A) División de la
aponeurosis del oblicuo externo; B) liberación del recto de la vaina rectal posterior; C) cierre del recto en la línea media; D) base de malla.

Las técnicas de MIS que utilizan tecnología laparoscópica y asistida por robot se utilizan cada vez más para reparar hernias ventrales y realizar
adhesiólisis y otros procedimientos intraabdominales. Se ha demostrado que los procedimientos de MIS reducen en gran medida el riesgo de
complicaciones de la herida, como infecciones, además de acortar la hospitalización y la recuperación. Para muchas reparaciones de hernias ventrales
por MIS, después de cerrar el defecto de la hernia, se fija una hoja recubierta de malla sintética a la pared abdominal como malla subyacente; la
colocación intraperitoneal del injerto aumenta en gran medida la durabilidad de la reparación, aunque también el riesgo de adherencias intestinales o
formación de fístulas.

Pronóstico

Los resultados de los ensayos clínicos de asignación al azar muestran que la reparación con malla es superior a la realizada con sutura primaria,
incluso para hernias incisionales pequeñas. Sin embargo, a pesar del uso cada vez mayor de reparaciones con malla tanto abiertas como
laparoscópicas, los estudios basados en la población muestran que las recidivas de las hernias incisionales continúan a una tasa alta después de la
reparación, y la tasa de recurrencia aumenta con cada reoperación subsiguiente por recidiva, hasta alcanzar casi 40% en promedio después de la
tercera recurrencia. Los factores demostrados que aumentan el riesgo de recurrencia de la hernia incluyen los ya enumerados en la sección Etiología,
entre los cuales la obesidad, la diabetes y el tabaquismo son los tres más influyentes. Las tasas de recurrencia de la hernia y de complicaciones de la
herida son tan altas en los fumadores que muchos cirujanos exigen que los pacientes dejen de fumar durante un mínimo de un mes antes de la
reparación planificada de la hernia.

Las tasas de recurrencia de la hernia para los procedimientos de uso frecuente varían de alrededor de 4 hasta 30% o más, y dependen en gran medida
de la técnica de reparación, el tipo de malla utilizada, la cantidad de superposición de la malla y los factores del paciente ya mencionados. Estos
diversos factores también determinan otros resultados del paciente relacionados con la reparación de la hernia, como la infección del sitio quirúrgico,
seroma, hematoma, formación de fístulas y dehiscencia de la herida. Para reducir los riesgos de recurrencia de la hernia y otras complicaciones, se
mejora el entorno preoperatorio para optimizar al paciente (p. ej., pérdida de peso, control de la diabetes, dejar de fumar). Esta optimización
preoperatoria mejora en gran medida los resultados y reduce los riesgos, en particular en pacientes de alto riesgo.

Albright E, et al: The component separation technique for hernia repair: a comparison of open and endoscopic techniques. Am Surg. 2011;77:839–
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843. [PubMed:
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Breuing K, et al: Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair. Surgery.
2010;148:544–558. [PubMed: 20304452]
diversos factores también determinan otros resultados del paciente relacionados con la reparación de la hernia, como la infección del sitio quirúrgico,
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seroma, hematoma, formación de fístulas y dehiscencia de la herida. Para reducir los riesgos de recurrencia de la hernia y otras UNIVERSITY
complicaciones, se
mejora el entorno preoperatorio para optimizar al paciente (p. ej., pérdida de peso, control de la diabetes, dejar de fumar). Esta
Accessoptimización
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preoperatoria mejora en gran medida los resultados y reduce los riesgos, en particular en pacientes de alto riesgo.

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HERNIAS PARAESTOMALES

Una hernia paraestomal es una hernia que implica una problemática complicada para repararla con éxito, ya que el trayecto del estoma a través de la
pared abdominal es, por su propia naturaleza, una hernia. Los estudios citan una incidencia de hasta 50% para este tipo de hernia. La enseñanza
tradicional aconseja que se coloque un estoma a través de la mitad del músculo recto en lugar de hacerlo más lateral para reducir el riesgo de hernia.
Sin embargo, incluso la colocación perfecta del estoma resulta en la formación de una hernia cuando la abertura fascial se estira y permite que asas
adicionales de intestino o epiplón se hernien adyacentes al estoma. La etiología de las hernias paraestomales refleja la de otras hernias ventrales, e
incluye defectos de la colágena, tratamiento inmunosupresor y cualquier factor que aumente en gran medida la presión intraabdominal, como hacer
esfuerzos, levantar objetos pesados o la obesidad.

Las hernias paraestomales deben repararse si interfieren con la función del estoma o son difíciles de reducir, ya que pueden obstruir o estrangular. Si
la hernia es asintomática, la reparación no es obligatoria, aunque las hernias grandes disminuyen la calidad de vida del individuo. Se han descrito
muchas opciones para la reparación de hernias paraestomales, con malos resultados, dada la necesidad de mantener un defecto fascial para el propio
estoma. La mejor forma de reparar una hernia paraestomal es revertir la ostomía, con lo que se evita la necesidad de un defecto fascial; sin embargo,
es posible que la eliminación de la ostomía no sea posible. La reparación primaria con sutura tiene resultados muy desalentadores, con tasas de
recurrencia cercanas a 100%. Al igual que con otras reparaciones herniarias, el refuerzo de malla reduce la tasa de recurrencia de la hernia. Se han
descrito múltiples técnicas abiertas y MIS, incluida la técnica Sugarbaker (malla colocada debajo de un intestino lateralizado, con el estoma mantenido
in situ), técnica cruzada (se corta la malla y se extrae el intestino a través de la malla), técnica de ojo de cerradura (se corta la malla alrededor de un
estoma mantenido in situ) y técnicas retromusculares.

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se puede colocar una malla profiláctica en el momento de la creación del estoma
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(permanente) para reducir el riesgo de formación de hernias paraestomales. Aunque los estudios han demostrado una reducción significativa de la
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formación de hernias con la colocación de la malla profiláctica, esta práctica no ha tenido una aceptación generalizada fuera de Europa.
es posible que la eliminación de la ostomía no sea posible. La reparación primaria con sutura tiene resultados muy desalentadores, con tasas de
recurrencia cercanas a 100%. Al igual que con otras reparaciones herniarias, el refuerzo de malla reduce la tasa de recurrencia de la hernia.
COLUMBUS Se han
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descrito múltiples técnicas abiertas y MIS, incluida la técnica Sugarbaker (malla colocada debajo de un intestino lateralizado, conProvided
Access el estoma
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in situ), técnica cruzada (se corta la malla y se extrae el intestino a través de la malla), técnica de ojo de cerradura (se corta la malla alrededor de un
estoma mantenido in situ) y técnicas retromusculares.

Debido al riesgo significativo de hernias paraestomales, se puede colocar una malla profiláctica en el momento de la creación del estoma
(permanente) para reducir el riesgo de formación de hernias paraestomales. Aunque los estudios han demostrado una reducción significativa de la
formación de hernias con la colocación de la malla profiláctica, esta práctica no ha tenido una aceptación generalizada fuera de Europa.

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HERNIACIONES RARAS DIVERSAS A TRAVÉS DE LA PARED ABDOMINAL

Hernia interparietal

En las hernias interparietales el saco se insinúa entre las capas de la pared abdominal. Aunque son raras, es esencial reconocerlas porque la
obstrucción o estrangulación son habituales y es fácil confundir la masa con otro padecimiento (p. ej., tumor o absceso). Por lo general, la lesión
puede sospecharse sobre la base de la exploración física, siempre que se tenga en cuenta. Casi siempre, estudios extensos de los tumores
intraabdominales precedieron al diagnóstico. Por lo general, una radiografía lateral del abdomen muestra intestino dentro de las capas de la pared
abdominal en casos de encarcelación o estrangulación intestinal, y una ecografía o una tomografía computarizada pueden ser diagnósticas. Dada la
amenaza potencial para el intestino, la mayoría de las hernias interparietales posoperatorias se repara tan pronto como se establece el diagnóstico.
Para las hernias ventrales de larga duración con un componente interparietal, se puede planificar la reparación y optimizar al paciente antes de la
reconstrucción.

Hernia de Spiegel

Una hernia de Spiegel es una hernia de la pared abdominal a través de la línea semilunar, que es el borde lateral de la vaina del recto. Las hernias de
Spiegel casi siempre se encuentran por encima del nivel de los vasos epigástricos inferiores. Aparecen con mayor frecuencia donde la línea
semicircular (arqueada) (pliegue de Douglas) cruza la línea semilunar.

El síntoma de presentación es el dolor, que suele localizarse en el sitio de la hernia y se agrava con cualquier maniobra que aumente la presión
intraabdominal. Con el tiempo, el dolor se vuelve más sordo, constante y difuso, lo que dificulta el diagnóstico.

Si se puede demostrar una masa encarcelada, el diagnóstico implica poca dificultad. Sin embargo, el diagnóstico de la exploración física suele ser
difícil dada la naturaleza oculta de muchas hernias de Spiegel. Debido a que el defecto de la hernia puede estar debajo de una capa oblicua externa
intacta, que representa una hernia interparietal, los defectos quizá no sean palpables. A menudo, la hernia diseca dentro de las capas de la pared
abdominal y puede no presentar una masa distinta, o la masa se ubica a cierta distancia de la línea semilunar. La exploración física se auxilia de una
maniobra de Valsalva o mediante el aumento de la presión abdominal, como al toser o contraer los músculos abdominales, para ayudar a la
protrusión del área de interés. Debido a la naturaleza oculta de muchas hernias de Spiegel, la ecografía y CT son útiles para confirmar.

Las hernias de Spiegel tienen una alta incidencia de encarcelamiento y deben repararse. Las hernias pequeñas sanan mediante un cierre
aponeurótico primario, aunque los defectos fasciales mayores de 2–3 cm deben tratarse con una malla, de preferencia con una técnica preperitoneal
subyacente. Se puede utilizar una técnica abierta o laparoscópica de acuerdo con la experiencia del cirujano, y la laparoscopia brinda una ventaja al
permitir la evaluación y el tratamiento de la hernia bilateral.

Bittner J, et al: Mesh­free laparoscopic Spigelian hernia repair. Am Surg. 2008;74:713–720. [PubMed: 18705572]
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Las hernias de Spiegel tienen una alta incidencia de encarcelamiento y deben repararse. Las hernias pequeñas sanan mediante un cierre
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aponeurótico primario, aunque los defectos fasciales mayores de 2–3 cm deben tratarse con una malla, de preferencia con una UNIVERSITY
técnica preperitoneal
subyacente. Se puede utilizar una técnica abierta o laparoscópica de acuerdo con la experiencia del cirujano, y la laparoscopia brinda
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permitir la evaluación y el tratamiento de la hernia bilateral.

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Saber A, et al: Laparoscopic spigelian hernia repair: the scroll technique. Am Surg. 2008;74:108–112. [PubMed: 18306858]

Hernia de Littre

La hernia de Littre contiene un divertículo de Meckel dentro del saco herniario. Aunque Littre describió por primera vez la afección en relación con una
hernia femoral, la distribución relativa de las hernias de Littre es la siguiente: inguinal, 50%; femoral, 20%; umbilical, 20%, y otras, 10%. Las hernias de
Littre de la ingle son más frecuentes en los hombres y en el lado derecho. Los hallazgos clínicos son similares a los de la hernia de Richter; cuando hay
estrangulación, el dolor, la fiebre y las manifestaciones de obstrucción del intestino delgado se presentan en forma tardía.

El tratamiento consiste en la reparación de la hernia más, si es posible, la extirpación del divertículo. Si hay diverticulitis de Meckel aguda, es posible
que la masa inflamatoria aguda deba tratarse mediante una incisión abdominal separada.

Hernia de Amyand

Una hernia de Amyand es una hernia inguinal que contiene el apéndice. Si el apéndice está inflamado, debe extirparse, y la hernia repararse con
tejidos nativos o malla biológica, porque el riesgo de infección de la malla permanente es demasiado grande. Si el apéndice es normal y sólo
representa un hallazgo incidental en la hernia, debe devolverse al abdomen y aliviarse con malla.

Sharma H, et al: Amyand’s hernia: a report of 18 consecutive patients over a 15­year period. Hernia. 2007;11:31–35. [PubMed: 17001453]

Hernia lumbar o dorsal

Las hernias lumbares o dorsales (figura 34–7) se encuentran a través de la pared abdominal posterior en algún nivel de la región lumbar. Los sitios
más frecuentes (95%) son los triángulos lumbares superior (Grynfeltt) e inferior (Petit). Un “bulto en el costado” es la manifestación usual, junto a una
sensación de tirón sordo, pesado. Con el paciente erguido, una masa reductible, a menudo timpánica, en el flanco, suele hacer el diagnóstico. El
encarcelamiento y el estrangulamiento ocurren en alrededor de 10% de los casos. Las hernias en el triángulo lumbar inferior son pequeñas y ocurren
en mujeres jóvenes y atléticas. Se presentan como masas tiernas que producen dolor de espalda y contienen grasa. La hernia lumbar debe
diferenciarse de los abscesos, hematomas, tumores de tejidos blandos, tumores renales y distensión muscular.

Figura 34–7.

Relaciones anatómicas de la hernia lumbar o dorsal. A la izquierda, hernia lumbar o dorsal en el espacio de Grynfeltt. A la derecha, hernia en el
triángulo de Petit (espacio lumbar inferior).

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CAPÍTULO 34: Hernias de la pared abdominal, Sean B. Orenstein; Karen E. Deveney Page 20 / 23
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Figura 34–7.
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Relaciones anatómicas de la hernia lumbar o dorsal. A la izquierda, hernia lumbar o dorsal en el espacio de Grynfeltt. A la derecha, hernia en el
triángulo de Petit (espacio lumbar inferior).

Estas hernias adquiridas pueden ser traumáticas o atraumáticas. El traumatismo directo intenso, las heridas penetrantes, los abscesos y la mala
cicatrización de las incisiones en el flanco, son las causas habituales. Sin embargo, las hernias incisionales por procedimientos extendidos del flanco
provocan rotura fascial y hernia posterolateral. Las hernias congénitas ocurren en lactantes y, en general, son defectos congénitos unilaterales
aislados.

Las hernias lumbares aumentan de tamaño y deben repararse cuando se encuentran. La cirugía se hace por técnica abierta o, cada vez más, por MIS.
La reparación se realiza mediante la movilización de la fascia cercana y la obliteración del defecto de la hernia mediante un cierre preciso de fascia a
fascia para defectos pequeños y reparación con malla para la mayoría de los defectos.

Stamatiou D, et al: Lumbar hernia: surgical anatomy, embryology, and technique of repair. Am Surg. 2009;75:202–207. [PubMed: 19350853]

Hernia obturatriz

La hernia a través del canal obturador es más frecuente en mujeres de edad avanzada, y es difícil de diagnosticar antes de la operación. Debido a la
naturaleza oculta y la dificultad para el diagnóstico de las hernias obturatrices, la tasa de mortalidad (13–40%) de estas hernias las convierte en una de
las más letales de todas las hernias abdominales. Estas hernias se presentan con mayor frecuencia como obstrucción del intestino delgado, con
síntomas de distensión abdominal, dolor abdominal tipo cólico y vómito. La hernia rara vez se palpa en la ingle, aunque se puede percibir una masa en
la exploración pélvica o rectal. El hallazgo más específico es un signo de Howship­Romberg, en el que el dolor se extiende por la cara medial del muslo
con la abducción, extensión o rotación interna de la rodilla. Dado que este signo está presente en menos de la mitad de los casos, debe sospecharse el
diagnóstico en cualquier mujer debilitada sin operaciones abdominales previas que presente una obstrucción del intestino delgado. Aunque el
diagnóstico se confirma mediante una CT, la operación no debe retrasarse sin un motivo justificado si existe una obstrucción intestinal completa.

La técnica transabdominal abierta o laparoscópica permite la mejor exposición para la reparación. Debido a la ubicación pélvica interna profunda de
estas hernias, debe evitarse un acceso por el muslo. Cuando se realiza por vía laparoscópica, la reparación emula la de las reparaciones típicas de
hernia inguinal MIS, con una amplia superposición de malla que incluye una superposición posterior profunda del canal obturador. También se
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puede utilizar
CAPÍTULO el Hernias
34: enfoquede de la
Cheatle­Henry (retropúbico).
pared abdominal, Sean B. Muy a menudo,
Orenstein; Karenla reparación
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de la 21
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no puede • Notice • Accessibility
aproximarse en forma primaria.

Petrie A, et al: Obturator hernia: anatomy, embryology, diagnosis, and treatment. Clin Anat. 2011;24:562–569. [PubMed: 21322061]
diagnóstico en cualquier mujer debilitada sin operaciones abdominales previas que presente una obstrucción del intestino delgado. Aunque el
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diagnóstico se confirma mediante una CT, la operación no debe retrasarse sin un motivo justificado si existe una obstrucción intestinal completa.
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La técnica transabdominal abierta o laparoscópica permite la mejor exposición para la reparación. Debido a la ubicación pélvica interna profunda de
estas hernias, debe evitarse un acceso por el muslo. Cuando se realiza por vía laparoscópica, la reparación emula la de las reparaciones típicas de
hernia inguinal MIS, con una amplia superposición de malla que incluye una superposición posterior profunda del canal obturador. También se
puede utilizar el enfoque de Cheatle­Henry (retropúbico). Muy a menudo, la reparación simple es posible, aunque se ha utilizado la pared de la vejiga,
el músculo pectíneo, el peritoneo o la malla cuando el defecto no puede aproximarse en forma primaria.

Petrie A, et al: Obturator hernia: anatomy, embryology, diagnosis, and treatment. Clin Anat. 2011;24:562–569. [PubMed: 21322061]

Stamatiou D, et al: Obturator hernia revisited: surgical anatomy, embryology, diagnosis, and technique of repair. Am Surg. 2011;77:1147–1157.
[PubMed: 21944623]

Hernia perineal

Una hernia perineal sobresale a través de los músculos y la fascia del piso perineal. Puede ser primaria, pero por lo general se adquiere después de
procedimientos pélvicos como la prostatectomía perineal, la resección abdominoperineal del recto o la exenteración pélvica. Estas hernias se
presentan como protuberancias perineales fáciles de reducir, y por lo general son asintomáticas, pero se presentan con dolor, disuria, obstrucción
intestinal o rotura de la piel perineal.

La restauración suele realizarse mediante un acceso abdominal, con una adecuada reparación perineal fascial y muscular. En ocasiones es necesaria
una malla de polipropileno o colgajos de tejido que utilicen el recto interno, el recto abdominal o el glúteo, cuando los tejidos disponibles están
demasiado atenuados para una reparación primaria adecuada.

Hernia ciática

Las hernias ciáticas (o isquiáticas) son de las hernias abdominales más raras, y consisten en una salida de contenido intraabdominal a través del
agujero isquiático mayor. Por lo general, el diagnóstico se realiza después de que se produce el encarcelamiento o estrangulación del intestino, pero
en general requiere CT o MRI para que el diagnóstico se realice antes de la operación; por lo general, la reparación se realiza mediante un acceso
abdominal. El saco herniario y su contenido se reducen, y el área débil se cierra con un colgajo fascial de la fascia superficial del músculo piriforme. El
refuerzo del cierre con malla protésica proporciona la reparación más duradera.

Losanoff JE, et al: Sciatic hernia: a comprehensive review of the world literature (1900–2008). Am J Surg. 2010;199:52–59. [PubMed: 20103066]

HERNIAS TRAUMÁTICAS

Las hernias de la pared abdominal rara vez ocurren como consecuencia directa de una lesión abdominal contusa directa. El paciente se presenta con
dolor abdominal. En la exploración suele haber equimosis de la pared abdominal y un abultamiento. Sin embargo, una hernia puede no ser obvia y el
paciente quizá requiera una CT para confirmarla. Debido a la alta incidencia de lesiones intraabdominales secundarias, por lo general se requiere una
laparotomía para una exploración adicional. El defecto debe repararse, si es posible, en el momento de la exploración inicial, y postergar una
reparación más definitiva (basada en malla) hasta que el paciente sane por completo y se haya recuperado del acontecimiento traumático.

II. OTRAS LESIONES DE LA PARED ABDOMINAL

DEFECTOS CONGÉNITOS

Los defectos congénitos de la pared abdominal distintos de las hernias o las lesiones del uraco y el ombligo son poco frecuentes. Las deficiencias
importantes que afectan al uraco y el ombligo se comentan en el capítulo 45.

TRAUMATISMO A LA PARED ABDOMINAL

Hematoma de la vaina del recto

Es una entidad poco frecuente pero importante que aparece después de un traumatismo leve en la pared abdominal, o puede ocurrir de manera
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espontánea en pacientes con trastornos de la coagulación, discrasia sanguínea o enfermedades vasculares degenerativas.
CAPÍTULO 34: Hernias de la pared abdominal, Sean B. Orenstein; Karen E. Deveney Page 22 / 23
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El síntoma de presentación es el dolor abdominal localizado en el músculo recto. El dolor puede ser repentino e intenso o progresar con lentitud. La
clave del diagnóstico es la exploración física. Una palpación cuidadosa revela una masa sensible dentro de la pared abdominal. Cuando el paciente
importantes que afectan al uraco y el ombligo se comentan en el capítulo 45.
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TRAUMATISMO A LA PARED ABDOMINAL
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Hematoma de la vaina del recto

Es una entidad poco frecuente pero importante que aparece después de un traumatismo leve en la pared abdominal, o puede ocurrir de manera
espontánea en pacientes con trastornos de la coagulación, discrasia sanguínea o enfermedades vasculares degenerativas.

El síntoma de presentación es el dolor abdominal localizado en el músculo recto. El dolor puede ser repentino e intenso o progresar con lentitud. La
clave del diagnóstico es la exploración física. Una palpación cuidadosa revela una masa sensible dentro de la pared abdominal. Cuando el paciente
tensa los músculos rectos al levantar la cabeza o el cuerpo, la hinchazón se vuelve más sensible y clara a la palpación, en contraste con una masa o
sensibilidad intraabdominal que desaparece cuando los músculos rectos se contraen (signo de Fothergill). Además, puede haber decoloración o
equimosis detectable. Si los signos físicos no son diagnósticos, la ecografía o la CT demuestran el hematoma en la pared abdominal.

La afección no suele requerir cirugía. Las anomalías de la coagulación deben corregirse, si es posible. El dolor agudo y las molestias suelen
desaparecer en dos o tres días, aunque una masa residual y la equimosis pueden persistir durante varias semanas. Rara vez el sangrado persiste y
requiere embolización mediante radiología intervencionista.

DOLOR EN LA PARED ABDOMINAL

Varias afecciones se caracterizan por dolor en la pared abdominal sin una lesión orgánica demostrable. El dolor de una lesión diafragmática,
supradiafragmática o de la médula espinal se refiere al abdomen. El herpes zoster (“culebrilla”) se presenta como dolor abdominal, en cuyo caso sigue
una distribución dermatómica.

Las cicatrices son sensibles o dolorosas, en particular en los primeros seis meses después de la cirugía.

El atrapamiento de un nervio por una sutura no absorbible causa dolor incisional persistente, a veces bastante intenso. La hiperestesia de la piel sobre
el dermatoma afectado proporciona una pista sobre la causa. Si el bloqueo nervioso con anestesia local alivia el dolor, se puede realizar un bloqueo
nervioso con alcohol o una escisión del nervio.

En todos los casos de dolor localizado en la pared abdominal se debe realizar una búsqueda cuidadosa de una pequeña hernia: una MRI o CT pueden
descartarla.

TUMORES DE LA PARED ABDOMINAL

Los tumores de la pared abdominal son infrecuentes, pero la mayoría son benignos, por ejemplo, lipomas, hemangiomas y fibromas. Las fibromatosis
musculoaponeuróticas (tumores desmoides), que a menudo aparecen en cicatrices de la pared abdominal o después del parto en mujeres, se
describen con más detalle en el capítulo 47.

Los endometriomas también se pueden desarrollar en la pared abdominal, en particular en las cicatrices de procedimientos ginecológicos y cesáreas.
La mayoría de los tumores malignos de la pared abdominal es metastásica. Las metástasis pueden aparecer por invasión directa de lesiones
intraabdominales o por diseminación vascular. La aparición repentina de un nódulo sensible en cualquier parte de la pared abdominal que no es una
hernia debe despertar la sospecha de un cáncer oculto, con el pulmón y el páncreas como los sitios primarios más probables.

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CAPÍTULO 34: Hernias de la pared abdominal, Sean B. Orenstein; Karen E. Deveney Page 23 / 23
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