Examen físico

El examen físico es la exploración que se práctica a toda persona con el fin de

reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose
de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos.
Relación Enfermera – Paciente
“El que ayuda” recopile datos acerca de “el que recibe ayuda” para saber qué
es lo que le hace falta y facilitar el cambio. Etapas en la relación Enfermera-
Paciente
1. Iniciación u orientación
2. Desarrollo o trabajo
3. Terminal o de cierre

Historia Clínica Es la recolección de datos de un individuo, su familia y su

medio ambiente, incluyendo sus antecedentes médicos y cualquiera otra
información que pueda ser útil para analizar y resolver el problema. Es un
registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evolución y tratamiento
de una enfermedad.

Posiciones para realizar la exploración física El objetivo es

proporcionar máxima comodidad, descanso y relajación muscular, para así
facilitar la exploración y aplicación de determinados tratamientos.

Posición anatómica Es la posición normal.

-Cuando la persona está de pie, con el cuerpo erguido y las extremidades
superiores extendidas.

Posición sentada Debe mantenerse el cuerpo erguido, desde el cuello

hasta las caderas

-Ambos pies deben estar descansando firmemente en el suelo

-Se usa para la valoración de cuello, cabeza, tórax y pulmones.
Decúbito supino o decúbito dorsal Posición corporal acostado boca
arriba, generalmente en un plano paralelo al suelo. Miembros superiores
extendidos pegados al tronco y con las palmas de las manos hacia abajo.
-Extremidades inferiores también extendidas con pies en flexión neutra y
punta de los dedos gordos hacia arriba.

Posición de decúbito prono o ventral Paciente se acuesta sobre el

abdomen, con la cabeza hacia un lado y los brazos flexionados hacia arriba.
-Se utiliza para examinar espalda y glúteos del paciente.
-Tomar temperatura rectal

-Administrar medicamentos por el recto.

Posición de decúbito lateral, izquierdo y derecho El paciente se

acuesta sobre un lado con los brazos hacia delante.
-Rodilla y cadera ligeramente flexionadas, la pierna de arriba más flexionada
que la de abajo.
-El peso se apoya en las caderas laterales del iliaco y la escapula.
-Indicada para disminuir peso en el sacro

Posición fowler Estando el paciente en decúbito supino se levanta la

cabecera de la cama unos 50cm y así la espalda apoyada sobre la cama
formará un ángulo de 45º con la horizontal.
-Las extremidades inferiores estarán flexionadas por la rodilla y se puede
colocar una almohada bajo ellas.

Posición semifowler
Litotomía Se utiliza para atención del parto, y otras intervenciones

vaginales, rectales y vesicales.

Ginecológica Paciente acostada sobre su espalda con una almohada debajo

de la cabeza.
-Las piernas flexionadas y separadas, con los pies apoyados en la cama.
-Para exámenes ginecológicos y procedimientos como cateterismos vesicales

Posición de sims derecha o izquierda Se usa en pacientes inconscientes

o que no pueden deglutir, ya que permite el libre drenaje de moco.
Para proporcionar relajación máxima y comodidad del paciente durante el

sueño.

Genopectoral Se utiliza en intervenciones rectales y ayuda en la

eliminación de gases.

Trendelemburg
 La valoración de salud de Enfermería:
-Historia de Enfermería.
-Examen Físico.
-Observación
-Análisis de exámenes de laboratorio.
-Consulta a otros miembros del equipo de salud.

Examen físico
Técnicas:
1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación
5. Medición
INSPECCION Proceso de observación.
Detectar características normales, signos físicos, significativos, y hallazgos
anómalos

PALPACION:
PERCUCION Es golpear un cuerpo con la punta de los
dedos produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para
determinar tamaño, límite, consistencia o presencia de líquidos en cavidades.
Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).
AUSCULTACION

Pares Craneales

9 regiones en que se divide el

abdomen
 Manejo del Dolor

¿Qué es el dolor?
El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es
una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor
o molestia.
¿Cómo se diagnostica la causa del dolor?
El personal del área de salud examinará y buscará áreas doloridas. Se puede
tocar o presionar diferentes lugares en el cuerpo y preguntar si duelen. Es
posible pedir al paciente que describa su dolor.
Ayudas para saber la intensidad del dolor o la causa
1. Un diario del dolor puede ayudar a determinar la causa de su dolor.
2. Las escalas del dolor pueden ayudar a medir cuánto dolor siente.
Tipos de dolores
El dolor agudo: se podría decir que es el que comienza de repente y no dura
mucho tiempo (aproximadamente días o semanas)
Dolor agudo puede ser causado por:
• Lesiones menores, como un rasguño en la rodilla
• Daño en los tejidos blandos, como un corte con papel o un esguince
• Dolor quirúrgico
• Trabajo de parto
El crónico: Es el que dura meses o hasta años. Es posible que este tipo de
dolor interfiera con sus actividades cotidianas.
El dolor crónico puede describirse de las siguientes maneras:
• Dolencia
• Rigidez
• Dolor punzante
• Opresión
• Dolor palpitante
• Ardor
• Dolor lacerante

¿Qué causa el dolor crónico?

El dolor crónico puede ser causado por una herida o infección anterior o por
una enfermedad. En ocasiones, no hay una causa conocida para el dolor.
¿CÓMO EXPLICAR A LOS PACIENTES LA DIFERENCIA ENTRE DOLOR AGUDO Y
CRÓNICO?
El dolor agudo comienza repentinamente y por lo general no dura mucho.
Con el dolor crónico, "el dolor mismo se convierte en una enfermedad".

Como se maneja el dolor según su tipo:

Agudo:
• Haz ejercicio
• Controlar tu dieta para evitar la obesidad
• Realiza terapias en casa, como colocar calor o frío
Crónico:
• terapia farmacológica
• terapia psicológica
• rehabilitación física
Recomendaciones para manejar el dolor sin medicamentos
1. El calor ayuda a aliviar el dolor muscular. Usar una compresa caliente o
una almohadilla térmica a baja potencia. Aplicar calor durante 20 minutos o
cada hora.
2. La terapia de masaje ayuda a aliviar los músculos tensionados. Esto
podría ayudarlo a relajarse y disminuir el dolor.
Medicamentos de venta libre que pueden usarse para el dolor
1. AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides) como el
ibuprofeno, ayudan a disminuir la inflamación, el dolor y la fiebre. Este
medicamento está disponible en venta libre.
2. Acetaminofén alivia el dolor y baja la fiebre. Está disponible sin receta
médica. Pregunte la cantidad y la frecuencia con que debe tomarlos. Siga las
indicaciones.
Medicamentos recetados
1. Relajantes musculares ayudan a reducir dolor y espasmos musculares.
2. Los esteroides disminuyen la inflamación que causa el dolor.
Otras técnicas especiales y poco conocidas son
1. La biorretroalimentación ayuda a que el cuerpo responda de manera
diferente al dolor. Usted aprenderá cuál es su ritmo respiratorio y cardíaco
cuando esté relajado. Le ayudará a llevar su respiración y ritmo cardíaco a
esos niveles cuando siente dolor.
2. La estimulación eléctrica puede utilizarse para controlar el dolor, por
medio de pequeños choques eléctricos con una aparatología especial.

Pares craneales

¿Que son los pares craneales?

Los pares craneales, también llamados nervios craneales, son 12 pares de
nervios que surgen directamente del cerebro o a nivel del tronco del encéfalo
para distribuirse a través de los agujeros de la base del cráneo en la cabeza,
cuello, tórax y abdomen.
I- El nervio olfatorio u olfativo
El nervio olfatorio conduce la sensación de olor. Valoración de la función del
nervio; en primer lugar, tiene que comprobar que se mantienen abiertas las
dos fosas nasales del paciente ocluyendo alternativamente cada una de ellas
y pidiendo al paciente que respire a través de la otra.
Nervio óptico
Se trata de un nervio compuesto de fibras y parte de papila que se
encuentra en la retina.
III- Nervio Oculomotor
Tiene una función motora y parasimpática, es uno de los nervios que controla
el movimiento ocular y es responsable del tamaño de la
pupila, siendo esta su función parasimpática.
IV- Nervio Troclear Motor
Es encargado de entregar estímulos de eferente a un motor al músculo
oblicuo superior creando la rotación interna, depresión y la abducción del
glóbulo ocular.
La exploración de los nervios craneales III, IV y VI suele realizarse.
V- Nervio Trigémino
Como se valora:
Un examen neurológico.
Resonancia magnética.
VI- Nervio abducens nervio motor ocular externo
El nervio abducens es también conocido como nervio motor ocular externo o
VI par craneal.
Es un nervio motor puro que controla el movimiento del músculo recto lateral
del ojo, permitiendo la abducción del ojo.
VII- Nervio facial- Mixto
La valoración del nervio facial mixto se realiza mediante la evaluación de la
función motora y sensitiva del nervio. La función motora se evalúa mediante
la observación de la simetría facial
en reposo y durante la realización de movimientos faciales específicos, como
el cierre de los ojos y la sonrisa. La función sensitiva se evalúa mediante la
prueba de gusto en los dos tercios
anteriores de la lengua
VIII- Par craneal
Nervio Vestibulococlear - Sensitivo
Es un nervio sensitivo, más específicamente un nervio aferente somático
esencial. La principal función del nervio es transmitir la información sobre la
audición y el equilibrio desde el oído interno hasta el tronco encefálico.
IX- Nervio Glosofaríngeo
Es un nervio mixto (sensitivo y motor)
Sensitivo general de la mucosa de la faringe, la amígdala palatina, el tercio
posterior de la lengua, la trompa auditiva y el oído medio. Sensitivo para la
presión arterial y la química del seno carotídeo y el cuerpo carotídeo. Motor y
propioceptivo para el estilo faríngeo.
X- Vago
¿Cómo se valora el nervio vago? para valorar la función de este nervio, pida al
paciente que apriete los dientes al tiempo que lleva a cabo la palpación de los
músculos temporales y, después, de los músculos maseteros.
XI- Nervioso accesorio o Espinal
Es un nervio motor cuya función principal es permitir la fonación y los
movimientos de la cabeza y hombros. Su origen real está ubicado en dos
núcleos ubicados en el bulbo raquídeo y la médula espinal, respectivamente.
Estos emiten dos raíces separadas, llamadas raíces craneal y espinal.
XII- Nervio hipogloso
Es un nervio eferente somático general que se origina del tronco encefálico,
su función consiste en permitir los movimientos de la lengua.
Este se ubica desde la cavidad del cráneo, y se dirige fuera del cráneo para
inervar a la parte lateral de la lengua.
Se valora pidiendo al paciente que saque la lengua e inspeccionando la
presencia de atrofia, fasciculaciones y debilidad

Reflejos Osteontendinosos

¿Qué son los reflejos osteontendinosos?

Son contracciones involuntarias inmediatas que se al golpear levemente en el
hueso o en un punto determinado. También se puede decir que son
respuestas automáticas del sistema nervioso a la estimulación de los
receptores en los músculos y tendones.
¿Cuál es la importancia del examen de los reflejos osteotendinosos?
El examen de los reflejos osteotendinosos (de estiramiento muscular) evalúa
los nervios aferentes, las conexiones sinápticas con la médula espinal, los
nervios motores y las vías motoras descendentes.
Cómo se analizan los reflejos osteontendinosos
Al percutir con el martillo de reflejos, mediante un golpe rápido y breve
aplicado a un tendón, este estímulo produce un estiramiento del tendón que
produce una contracción muscular brusca.
Cómo se clasifican
Son clasificados del 0 al 4
0-No hay respuesta por parte del musculo, siempre se considera una
situación patológica.
1- Respuesta muscular débil, puede ser normal o tratarse de un indicativo
de una patología de índole neuromuscular.
 2- Respuesta de contracción muscular rápida.
3- Respuesta energética.
4- La aplicación de fuerza provoca reflejos repetidose se trata de una
situación anormal la cual es conocida como un desajuste
a nivel nervioso.
Tipos de reflejos osteontendinosos
1. Bicipital
2. Cubito - pronador
3. Tricipital
4. Rotuliano
5. Estilo- radial

Herramientas para evaluar los reflejos:

Martillo de Buck
Un martillo para reflejos más populares, y se compone de un cabezal con un
pincel y una aguja para determinar la sensibilidad vital y gnóstica.
Martillo de Taylor Conocido como martillo de reflejos de tomahawk debido a
la forma de su cabeza, es un instrumento de diagnóstico que se utiliza para
estimular los reflejos y detectar anomalías del sistema nervioso central.
Enfermedades que se detectan con el examen de los reflejos
Las alteraciones del arco reflejo son causadas tanto por factores internos
como externos, por ejemplo, las enfermedades degenerativas, las lesiones
traumáticas de la médula espinal, los tumores cerebrales y los síndromes de
la motoneurona superior, son algunas de las causas de esta condición.

BIENESTAR Y COMODIDAD DEL USUARIO

¿QUÉ ES LA UNIDAD DEL PACIENTE?
La unidad del paciente es el conjunto formado por el espacio de la habitación,
el mobiliario y el material que utiliza el paciente durante su estancia en el
centro hospitalario. Por lo tanto, el número de unidades del paciente será
igual al número de camas que tenga el hospital
Las habitaciones individuales deben preservarse para el aislamiento de los
pacientes que presenten las siguientes patologías:
CUANDO OTORGAR UNA HABITACIÓN INDIVIDUAL?
Estado grave en general.
Enfermos con patologías infecciosas.
Operados con riesgo de ser contagiados.
Inmunodeprimidos.
Enfermos que molestan a otros debido a problemas psíquicos, etc

Biombo

LA CAMA Sirve para acoger al paciente, por lo que debe estar en perfectas
condiciones de conservación y mantenimiento, para que permita la correcta
acomodación del paciente.
 Accesorios de la cama:
1. Almohada con funda de protección.
2. Barandillas laterales como medida de protección del paciente.
3. Manivela para regular de forma manual la altura y articulación de la
cama.
TIPOS DE CAMA EN UN HOSPITAL
CAMA CERRADA

Es la cama que se prepara una vez que se ha realizado la desinfección terminal de

la unidad y está dispuesta para recibir un nuevo usuario(a) en el momento de su
ingreso

CAMA OCUPADA
CAMA ABIERTA Cama que está siendo ocupada por un usuario(a)
CAMA QUIRÚRGICA O DE CIRUGÍA
C AMA DE ANESTESIA O DE RECUPERACIÓN Corresponde a la
intervención de enfermería en la preparación de la cama al usuario(a) tras ser
anestesiado. Permite recibir al usuario(a) en su postoperatorio inmediato.

Dispositivos de seguridad

ALMOHADAS:
Se fabrica en diferentes tamaños. Se usan para sustentar o levantar un brazo
o una pierna. Se pueden utilizar almohadas más densas, diseñadas
especialmente, para levantar la mitad superior del cuerpo
ALMOHADA DE ABDUCCIÓN

COLCHONES Existen dos tipos de colchones:

 1. Los que encajan en el somier de la cama (por ejemplo: los colchones
convencionales) y los que se adaptan al colchón.

2. Los colchones deben soportar el peso de forma uniforme.

ROLLO DE MANO

BOTA PROTECTORA DE TALÓN O DE SUSPENSIÓN

Se fabrican en diferentes materiales.
Suelen tener una parte exterior firme y un relleno de espuma para proteger la
piel.
Impiden la caída del pie y alivian la presión sobre los talones

CODERAS Y DONAS

Objetivos de la Seguridad del paciente Proteger de accidentes al

paciente.
Al paciente hospitalizado favorecer el funcionamiento normal de todas partes
y órganos del cuerpo.
Proporcionar apoyo emocional y seguridad física del paciente y familiares

MEDIDAS DE SUJECION

INMOVILIZACIÓN O RESTRICCIÓN TERAPÉUTICA

Hace referencia al uso de procedimientos físicos, mecánicos o farmacológicos
dirigidos a limitar los movimientos en forma parcial o total en un paciente, a
fin de controlar su actividad física y protegerlo de autoagresiones o de
lesionar a otras personas.

Tipos de restricción:
Química: uso de medicamentos para controlar el comportamiento o para
restringir el movimiento del paciente.
Mecánica: dispositivo, material o equipo, unido o cercano al individuo
utilizado con el fin de prevenir el libre movimiento o el acceso normal a su
cuerpo.
La silla neurológica, el chaleco inmovilizador, los sujetadores de tobillos y
manos, y las sábanas de movimiento, entre otras, son las más comúnmente
usadas. Sin embargo, estas medidas han despertado gran controversia ante la
preocupación por el respeto de los derechos humanos y la libertad de civiles.
Física: procedimiento que involucra uno o más miembros de un equipo
entrenado en contacto cercano con el paciente y que se caracteriza por que
no utiliza elementos de restricción mecánica.

Recomendaciones para la Sujeción Terapéutica

1. No aplicar estas medidas con el objetivo de suplir la falta de medios,
recursos y de cuidadores.
2. La inmovilización de los pacientes puede estar justificada, pero requiere
ser individualizada.

TIPO CHALECO:

TIPO CINTURÓN O CINTA:

Para garantizar la seguridad de los pacientes a los que se ha de movilizar en
camillas o sillas de ruedas

Sujeciones de tipo Manopla

Sujeción tipo momia

Es un plegado especial de una sábana o manta alrededor del niño para evitar
su movimiento durante una intervención como un lavado gástrico, una
irrigación ocular o la recogida de una muestra de sangre.
Sujeciones de extremidad
Generalmente son de tela, pueden usarse para inmovilizar una extremidad,
sobre todo por razones terapéuticas
PREVENCIÓN DE TRAUMAS
FACTORES DE RIESGO.
1. Manejo de material cortante y muy afilado.
2. Bisturís.
3. Tijeras.
4. Lancetas.
5. Material de vidrio

MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Deseche el material de vidrio con defectos (fisuras, rebabas, bordes
cortantes, etc.)
2. Evite almacenar el material de vidrio en estanterías de difícil acceso o de
insuficiente capacidad.
3. Recoja el vidrio roto con utensilios y protección adecuados, y deposítelo,
al igual que otros objetos afilados (cuchillos, material quirúrgico) en
envases y contenedores rígidos y resistentes convenientemente
identificados.
4. Nunca debe eliminarlo en papeleras o bolsas de plástico.

GOLPES, CHOQUES Y ATRAPAMIENTOS

FACTORES DE RIESGOS
1. En puertas batientes: se producen al pasar con las manos ocupadas, ser
abiertas por el otro lado, o por falta de visibilidad.
2. Por caída de objetos: se originan por un inadecuado transporte y
sujeción del material (bandejas, carritos, bombonas de gases, etc.).
3. En el traslado de pacientes y transporte de material: pueden producirse
golpes, atrapamiento de manos y atropellos en zonas estrechas o con
 falta de visibilidad.
Higiene
La higiene es una necesidad básica, que se debe de realizar para que
el individuo pueda conseguir un completo estado de bienestar físico, mental y
social.
La Higiene personal es el autocuidado que se realizan las personas: baño,
evacuación, higiene general del cuerpo
Cuidados higiénicos
El cuidado matutino o temprano: Se proporciona a los pacientes cuando
despiertan por la mañana. Consiste en proporcionar un orinal o cuña al
paciente confinado a la cama, lavado de cara, manos y administración de
medicamentos por vía oral.
La hora de dormir: Se proporciona a los pacientes antes de que se duerman
por la noche, suele implicar la ayuda para las necesidades de evacuación, el
lavado de cara y manos, cuidados orales y masajes en la espalda.
Cuidados higiénicos
1. La Piel es el órgano de mayor tamaño del cuerpo.
2. Primera línea de defensa del cuerpo.
3. Regula la temperatura corporal.
La piel de una persona sana tiene microorganismos transitorios y residentes
que no suelen ser perjudiciales
Glándulas sudoríparas: están en las superficies corporales, son más numerosa
en las palmas de las manos y pies.
Las glándulas sudoríparas se clasifican en:
Apocrinas axilas.
Ecrinas: resto del cuerpo y sobre todo en las manos y pies y la frente, el sudor
que producen enfría el cuerpo por evaporación.
Problemas frecuentes de la piel

Tipos de baño:
1. Baño completo en la cama: El profesional de enfermería lava todo el
cuerpo de un paciente dependiente en la cama.
2. Baño en la cama con la ayuda del paciente: Los pacientes son capaces de
bañarse a sí mismos con la ayuda del personal de enfermería.
3. Baño parcial: Solo se lavan las partes del cuerpo del paciente que
pudieran producir molestias o mal olor si se descuidaran. Se omiten los
brazos, el tórax, el abdomen, las piernas y los pies.
4. Baño de bolsa: Este baño es un producto comercial que contiene 10 a 12
paños desechables empapados con una solución limpiadora

Cuidado Perineal - Genital

Boca
Ejemplo de entrevista en la Valoración de la Piel
1- ¿En qué momento suele ducharse o bañarse?
2- ¿Qué productos higiénicos usa habitualmente (p. ej., aceites de baño,
polvos, cremas limpiadoras faciales, lociones o cremas corporales,
desodorantes, antitranspirantes)?
3- ¿Qué productos cosméticos faciales utiliza?