Boletín Médico - Facultad de Medicina UAS

Artículo de Revisión
Tanatología: Una perspectiva
distinta de
la muerte
(primera parte)

MSP. Verónica De León R.1, Dr. Constantino

Cuetos M.2

Directora y tanatóloga de la Institución «Dejálos ir con amor» IAP, 2Profesor-

1

Investigador Titular
T.C. C.U.H.C.-Facultad de Medicina U.A.S

“Preocuparse por la muerte no del cuerpo hacia otras

significa una evasión ante la “vidas”.
vida, la integración de la idea
de morir, permite a nuestras Entre las civilizaciones
vidas concebir proyectos más que dieron gran
conscientes y meditados, no importancia a la muerte,
derrochando demasiado destacó la egipcia: con
tiempo en cosas sin
importancia”. rituales sofisticados,
creencia en otros mundos,
“Todos sabemos que hemos de viajes subterráneos, juicio
morir algún día, pero nadie lo individual al morir y
cree realmente. La muerte es
evidente, inevitable y universal; situaciones de premio y de
en la dimensión de lo temporal castigo. Como creyeron que
todo ser viviente está el alma regresaba a ocupar
condenado a morir”. el cuerpo del muerto lo
Desde el principio de momificaron para asegurar
los tiempos el ser humano su supervivencia. Esta
luchó contra la idea de la operación u osifiricación
muerte, brujería, religiones, que pretendía hacer del
incluso la medicina fueron muerto un dios se
territorios en donde se complementaba con
combatía o por lo menos, se invocaciones, lecturas y
postergaba la muerte; el oraciones. Al final del
hombre notaba la proceso se colocaba a la
proximidad de su fin y momia la máscara funeraria
actuaba en consecuencia mientras el sacerdote decía:
según su momento histórico “Nunca dejarás de estar
cultural. vivo, nunca dejarás de
Así, por ejemplo, en las rejuvenecer para siempre”.
diversas tradiciones de la La última ceremonia era la
sabiduría oriental hay una apertura de la boca que se
concepción y aceptación realizaba en la tienda de la
más abierta del morir: en el purificación o a la entrada
hinduismo, el taoismo y de la tumba. Al mismo
particularmente en el tiempo se hacían
budismo, la muerte es aspersiones, ofrendas,
concebida como un tránsito, sacrificios, fumigaciones
como un cambio de ropaje con incienso,
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pronunciamiento de Paradójicamente, estos avances
fórmulas mágicas y científicos presentan nuevas inquietudes
religiosas que se sobre el significado de la vida, el morir y
acompañaban con los la muerte. Hoy se tiene en cuenta la
rituales del oficiante. autonomía y la dignidad del paciente
terminal; florece la filosofía del cuidado
16
paliativo para los moribundos; los
humanistas estudian los aspectos
De acuerdo con el mito, particulares de la muerte en la niñez, la
el muerto renacería cuando ancianidad, el suicido, la aflicción del
su principio vital duelo, la ansiedad de la muerte, las
reencarnara en el cuerpo doctrinas escatológicas; se profundiza
intacto. Los egipcios, al sobre las causas de la muerte, la
igual que otras sociedades enfermedad terminal, las conductas que
tradicionales, entendieron amenazan la vida, los riesgos que se
la muerte como una ruptura afrontan, los diferentes matices
y trataron de hacerla más culturales y legales de la sociedad
soportable a través de los contemporánea; es en este contexto, en
rituales de despedida o el que se le ha dado importancia a la
funerales, cuya finalidad es Tanatología, disciplina que da sentido de
preparar al muerto para su coherencia, respetabilidad y capta al
nuevo destino. 1, 2 mismo tiempo, el halo misterioso que
En la década de los 50s surgió la rodea la muerte5.
tanatología actual como disciplina En 1981 el historiador francés Aries 6
sistematizada relacionada con el estudio expresó que las actitudes cambian con
de la muerte y el morir, la psiquiatra el tiempo y reflejan los temores, las
suiza Elisabeth Kubler Ross (1926-2004) esperanzas, las expectativas, la
fue la pionera en desarrollar esta conciencia comunitaria y también
disciplina a partir de investigaciones en individual de la muerte. Las clasificó en
los campos de la medicina, la psicología cuatro períodos: la muerte doméstica,
y la sociología. Su objetivo es rescatar y de uno mismo, del otro y la muerte
valorar el bien morir. Pero, para que prohibida.
esto realmente suceda, estas tres áreas La muerte doméstica. Esta actitud
del conocimiento humano tendrán su predominó hasta la Edad Media. La
razón de ser si se nutren en la filosofía, muerte se miraba con familiaridad
la teología, (aunque uno mismo sea según la prédica del Eclesiastés: “Hay
agnóstico), el amor, la compasión y en tiempo de nacer y tiempo de morir”. Ese
la creatividad necesaria para acompañar misterium tremendum et fascinans era
a cada ser absolutamente singular3. considerado como la parte final de una
El tema de la muerte es uno de los vida consagrada al trabajo y al temor de
más difíciles de tratar en Medicina y en Dios. Como la expectativa de vida era
la Vida, en occidente es un tema tabú, muy corta se pedía que la muerte no
que asusta y se niega, se oculta sin fuera repentina: A subitanea et
mencionar su nombre, es un tema improvisa morte, libera nos, Domine. La
multidisciplinario que rebasa con mucho cercanía de la muerte convertía el
el modelo hegemónico actual que se cuarto del moribundo en un lugar
limita sólo al componente biológico. Su público, pues la muerte era sentida por
entendimiento implica para su cabal la comunidad7.
comprensión, de abordajes filosóficos, El moribundo confesaba sus faltas,
religiosos, espirituales, tanatológicos, decía adiós, daba bendiciones, impartía
artísticos, sociológicos y económicos. La órdenes y consejos, tomaba una actitud
ciencia y la tecnología han logrado decorosa, recibía los últimos
importantes avances en las últimas sacramentos y esperaba la muerte, todo
décadas, lo que ha permitido alargar la esto después de hacer el testamento,
vida de los enfermos terminales a través preparación para dar a cada uno lo suyo:
de por ejemplo, los trasplantes de “el cuerpo a la tierra, los bienes a los
órganos con lo que la esperanza de vida herederos, las deudas a los acreedores,
actualmente es superior a los 70 años4. la limosna a los necesitados y el alma a
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Dios”. Era de usanza negar la libro de ‘cómo hacer’ en el sentido
extremaunción a quien no hubiera hecho moderno, una guía completa para el
el testamento. También se negaba la negocio de morir, un método que habría
asistencia médica. Claro que entre las de aprenderse mientras estaba uno en
funciones del médico se incluía la buena salud y saberse al dedillo para
amonestación para que el enfermo utilizarlo en esa hora ineludible”. La
confesase y recibiere la Eucaristía. Para oración de la iglesia que mejor describe
la época, el Papa Pío V otorgaba un este período de terror es el Dies Irae,
plazo de tres días para la confesión del dies illa, poema compuesto por el
enfermo so pena de negar la atención franciscano Jacopone da Todi en el siglo
médica8. Las oraciones católicas que XIII, donde evoca el día del juicio sin
mejor recuerdan la muerte domesticada esperanza en el Ser Supremo: día de ira,
son el Miserere mei Deus secundum el día aquel, que reducirá el mundo a
magnam misericordiam tuam... ten cenizas... cuán grande será el terror,
piedad de mí, Señor, conforme a tu cuando aparezca el juez para
clemencia... lávame más y más de mi sentenciarlo todo con rigor... ¿qué he de
culpa y de mi pecado purifícame; decir, entonces, miserable de mí?. Al
purifícame con el hisopo y seré limpio y parecer la liturgia romana seleccionó las
más blanco que la nieve... y el De partes más tristes y desesperadas de las
profundis clamavi ad te, Domine; plegarias visigóticas para incorporarlas
Domine, exaudi vocem mean... desde el a esta cadena de temores, castigos y
fondo del abismo he gritado hacia Ti, fuegos eternos. (11) Fue en esta época
Señor; Señor, escucha mi voz... que tus cuando se agregó al Ave María aquello
oídos estén atentos al grito de mi del “Y ruega por nosotros, pecadores,
súplica9. ahora y en la hora de nuestra muerte”.
También de las representaciones de la
Bol Med, Num. 4 Vol.1 • septiembre - octubre de
Danza Macabra o Danza de los Muertos,
tema recurrente en la literatura, las
La muerte de uno mismo. Esta artes gráficas y los libros de horas,
actitud predominante en los siglos XII a donde los vivos en su diversidad social
XV miró la muerte como individual e bailan con los muertos, recorderis
íntima. Se descubrió la idea de la vida permanente de la fugacidad de la vida y
como una biografía sometida a los la cercanía de la muerte al igual que el
conceptos judiciales del mundo, tempus fugit de los relojes. Cada
extensibles al más allá. La iconografía representación de la Danza Macabra
religiosa, inspirada en el evangelio de trae su sentencia explicativa que es la
San Mateo, muy cercano al pensamiento de un”Memento mori”12.
de los egipcios, enfatizaba la La muerte del otro.
resurrección de los cuerpos, el proceso La percepción de la muerte
del juicio y la separación de justos y como destino natural y
condenados. En este período florecieron como biografía dio paso, en
los pequeños manuales sobre el Arte de el siglo XIX, a la actitud por
Morir o Ars Moriendi que instruían al la cual el miedo y la
moribundo, con letras y hermosos y fascinación por la muerte
terroríficos grabados en madera, sobre personal fueron
el comportamiento debido en tal transferidos a otra persona,
circunstancia para vencer las casi siempre el ser amado.
asechanzas del demonio, morir de buena Se dio importancia a la
muerte, tener un juicio celestial aflicción por la pérdida, la
benigno, expiar menos “tiempo” en el separación del ser querido.
purgatorio, alcanzar la gloria celestial y Se vio la muerte como el
librarse de la condenación eterna. Las último acto de la relación
asechanzas eran cinco: las dudas de la personal. Esta actitud
fe, la mala conciencia, ese abominable anticipó las experiencias del
animal según Lutero, el apego a las duelo manifestadas por el
riquezas, la desesperación por los estrés corporal, la
sufrimientos y la soberbia al preocupación psicológica,
enorgullecerse de la virtud. (10) Según los sentimientos de culpa, la
Gómez Sancho, el Ars Moriendi “era un
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inexpresividad y la Otro aspecto
desorientación. Las importante de la actitud
diferentes manifestaciones hacia la muerte en el siglo
artísticas reflejaron la XX es la percepción de lo
aflicción por la separación que significa ser humano,
de los seres amados y el alguien con autonomía,
reencuentro después de la derechos, expectativas y
muerte y no tanto el sueño creencias propias sobre la
eterno. Entre las muerte y el más allá. El
manifestaciones de la hombre es un individuo,
muerte del otro figuran el miembro de la especie pero
repique de campanas, los también persona y por lo
funerales, la señalización de tanto ser único.
las tumbas, la visita a los La muerte es un
cementerios y la concepto abstracto; el morir
observación de sus obras o “morida” es un proceso
artísticas. “La visita de este real, actividad que se
hermoso cementerio casi efectúa en una
lleva a desear la muerte”13. circunstancia determinada.
La muerte prohibida. En los últimos años muchos
Las actitudes descritas investigadores han
todavía tienen influencia. descifrado en parte las
La muerte se mira con vivencias del moribundo en
ternura, dramatismo o se relación con la conciencia,
ansía para el reencuentro la trayectoria, las etapas,
con los seres queridos. Hoy, las fases del morir y la
la actitud ha cambiado definición de la muerte
debido a la prolongación de apropiada.
la vida, la menor influencia Conciencia de la
de la religión, la muerte. Inicialmente el
desintegración de la familia, paciente desconoce los
la asistencia al moribundo signos de la muerte
fuera de su casa, la próxima por ignorancia o
medicalización de la engaño. Luego, sospecha su
muerte. Hay menos situación al observar los
conciencia y respeto por la cambios de actitud de las
muerte. La preocupación es personas, las diferentes
vivir con calidad la vida y terapias, la visita de
no vivir para la muerte. Las médicos especializados, el
enseñanzas de los textos agravamiento de la
sagrados que por más de enfermedad y la falta de
dos milenios sirvieron de respuesta a los
guía para la buena muerte y interrogantes. Ante la
la salvación del alma como sospecha decide seguir la
el I Ching, el libro tibetano trama del engaño y se
de los muertos, el libro de comporta como si nada
los muertos de los egipcios hubiera pasado. Este
y las Ars bene Moriendi engaño se debe al temor de
fueron reemplazados por la enfrentar la situación. De
mejor asistencia en la fase allí que el paciente sufra
terminal14. Antes se escribía más y llegue, en ocasiones,
más sobre la muerte y a la desesperación, caso en
menos de la angustia de la el cual busca la salida a
vida. En Francia, en el siglo través de la verdad que lo
XVII, el tema de la muerte lleva a sentirse libre y
estaba presente de 7 a 10% tomar las decisiones más
de los libros editados15. convenientes para su
situación16.
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Trayectoria del ausencia de dolor, de
proceso de morir. Puede lucidez mental hasta el
ser un proceso lento en las final, buena calidad de vida
enfermedades en la fase terminal y ser
degenerativas; rápido y asistido por un médico
esperado en casos de humanista. En pocas
infarto del miocardio; palabras, la muerte con
rápido e inesperado como dignidad es la muerte que
en el deterioro súbito de alguien escogería para sí
una condición hasta mismo si tuviese la
entonces estabilizada. oportunidad18. Los atributos
Durante el proceso de morir del proceso orientado hacia
se puede tener la la buena muerte se
certidumbre de muerte en resumen en seis temas, que
tiempo conocido, por involucran los componentes
ejemplo en casos de biomédicos, sicológicos,
metástasis o desconocido sociales y espirituales:
como en la esclerosis adecuado tratamiento del
múltiple. También puede dolor y los síntomas
haber incertidumbre de asociados; buena
muerte en tiempo por comunicación y decisión;
esclarecer como en la preparación para la muerte;
cirugía exitosa de cáncer, espiritualidad y sentido
pero con posibilidad de existencial; contribución al
recurrencia e incertidumbre bienestar de otros, sea en
de muerte en tiempo regalos, tiempo o
desconocido como en las conocimiento; confirmación
enfermedades crónicas de de ser una persona única e
evolución incierta17. íntegra19.
La muerte digna o apropiada. Según Estudios antropológicos,
sociológicos, y psicológicos muestran
18 que cuanto más avanzamos en el tiempo,
y más ascendemos en la escala social y
Veisman, para que alguien urbana, hay menos proximidad con la
muera dignamente, debe muerte, menos conciencia de muerte y
tener poco dolor y más soledad. La muerte antaño era una
sufrimiento con mínimo figura familiar, era parte de la
empobrecimiento social y cotidianeidad. Admitirla hoy, es casi
emocional. Dentro de los provocar una situación excepcional
límites de su incapacidad, teñida de dramatismo. Algunos estamos
debe funcionar en el nivel saliendo de ese período de negación de
más alto y efectivo posible, la muerte: en que se la escondía, se
aunque sólo quede una tenía vergüenza, se la negaba. “De eso
muestra de sus capacidades no se habla”, “Es obsceno”, “Es
anteriores. Debe reconocer demasiado triste”. Los ritos de la muerte
y resolver conflictos habían perdido validez. Frente a la
anteriores, así como muerte sólo se intentaba eliminar el
satisfacer cualquier deseo cuerpo que delataba el fracaso
que sea consistente con su humano20.
condición presente y sus El desarrollo contemporáneo de la
ideales, tener la posibilidad ciencia y la tecnología ha contribuido a
de ser atendido por fortalecer la creencia a esperar
personas de su confianza imposibles. Nadie debiera enfermar.
así como la opción de Nadie debiera envejecer, nadie debiera
buscar o renunciar a morir. Nadie debiera sufrir. Esta
personas significativas. No negación de la muerte y de la naturaleza
perder la esperanza, bien humana, no logra sostenerse en la
de la curación, de la realidad. En consecuencia, la muerte se
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asocia al fracaso de la ciencia y la el estado de indefensión y vulnerabilidad
tecnología. de esa experiencia.
Al Médico se le educa y entrena Además de la alienación propia de la
para enfrentar la enfermedad y para vida en nuestra sociedad consumista,
conservar la vida pero no se le forma en este estado de crisis existencial, hace
el manejo de la muerte, que es una ávidos de orientación, apoyo y guía a
circunstancia ineludible, el final las personas que no han querido saber
previsible de todos los pacientes y una del proceso de morir, sobretodo, si sus
experiencia inevitable a corto o mediano familiares tienen sentimientos de enojo y
plazo y con menor o mayor frecuencia culpa; su Médico debe ser capaz de
para el equipo médico. poderlos orientar y darle un sentido a
Lo anterior se deba quizá, porque el esta experiencia, así como guiar a los
contenido psicodinámico de la respuesta familiares en el manejo de sus propias
del Médico ante la muerte sea en vivencias y apoyo al moribundo. Si
principio negar la vulnerabilidad de la somos capaces de orientar y resolver un
vida y la limitación de los esfuerzos ante proceso de parto, debemos serlo
lo impostergable de la muerte; también también para un proceso de muerte, tal
quizá porque desde el primer año de la es la amplitud de nuestro contacto con
carrera, la filosofía siempre tiende la realidad humana.
hacia la vida, a promoverla y preservarla El momento del inicio de una vida
y porque no se habla de la muerte, sólo humana o el momento del alta de un
hasta que tenemos que vivirla con los paciente gravemente enfermo son
propios pacientes o cuando nos toca la situaciones felices en la práctica
experiencia con alguien muy cercano, es cotidiana. La muerte digna de un
que llegamos, después de un enorme paciente que ha sido adecuadamente
esfuerzo de autocrítica, a percatarnos de conducido en su proceso también
que la muerte es la que le da el sentido debería de ser una de las situaciones
de existencia a la vida y nos enseña a más nobles del quehacer médico.
valorarla en una dimensión más
objetiva: la de la finitud que nos hace EL PACIENTE TERMINAL.
simplemente humanos . Tanatológicamente se llama
A lo anterior es necesario agregar paciente terminal a toda persona que
las contradicciones de nuestra sociedad tiene pleno conocimiento de padecer
mercantil, dado que la Medicina es cada una enfermedad incurable y que por lo
vez más una actividad profesional que se tanto será la causa más probable de su
ve afectada por costos progresivamente muerte. Esta claro que el tiempo entre
mayores. La forma de morir es ese diagnóstico y el momento de la
considerada claramente selectiva: muerte será muy variable y dependiente
depende de la capacidad adquisitiva de de muchas situaciones totalmente
cada quien, lo que plantea un serio individuales.
dilema filosófico sobre la dignidad Siempre debe empezar a conducirse
intrínseca de los seres humanos (21). a un paciente desde el punto de vista
La ambivalencia y la incertidumbre tanatológico con la mayor antelación
propias del tema de la muerte no tiene posible. Es claro que si se tiene algún
lugar en las estadísticas de los Comités tiempo previo para trabajar con él y sus
de morbi-mortalidad: sería muy familiares se tendrán mayores
interesante, por ejemplo, el posibilidades de éxito en la ayuda, que
planteamiento de una metodología si se hace solo hasta el momento de
estadística para un Comité de encontrarlo moribundo y a un paso de la
mortalidad digna22. muerte.
Se debería tener un papel definido Bol Med, Num. 4 Vol.1 • septiembre -
con respecto a las anteriores octubre de 2004
consideraciones,. muchos de los La ayuda tanatológica en el proceso
pacientes y sus familiares tienden a de morir, cualquiera que sea el momento
adoptar aquellos patrones de conducta y en el que se empiece a intervenir,
creencias de su Médico en el momento implica desde la participación médica
de verse enfrentados a la muerte: tal es con algún psicofármaco en el caso de
ser necesario y estar indicado, así como
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por procesos de apoyo emocional, sentimientos muy primitivos
espiritual, religioso, de orientación legal de rabia, envidia,
etc. de forma que pueden llevar algún resentimiento, etc. tiene
tiempo en consolidarse estas acciones componentes tanto
para lograr un mayor beneficio del racionales como
paciente y sus familiares, por lo que el irracionales de muy difícil
Médico debe conocer que existen etapas manejo para el paciente,
bien definidas y estudiadas con respecto para sus familiares y para
al proceso de morir23. su Médico, se debe ser
especialmente comprensivo,
EL PROCESO DE MORIR. paciente y prudente en ésta
Muchos autores han etapa.
abordado el tema. Los más 3) NEGOCI
destacados han sido George ACIÓN. Es una
Engel y Weissman A.(24), pero etapa que se
por su influencia dentro del da por accesos,
ámbito tanatológico, médico breves y
y cultural en general, progresivos
Elisabeth Kübler-Ross25 es hasta que el
la autora de mayor paciente llega
trascendencia en el tema, a liberarse de
por lo que a continuación se sus temores
exponen sus postulados irracionales,
acerca de este proceso. deseos
Debe recordarse que se inconscientes
trata de una experiencia de castigo y
totalmente individual, que culpas. Es una
involucra muchos procesos etapa en donde
psicológicos que pueden el paciente
dar incluso manifestaciones necesita un
frecuentes de acompañamien
psicopatologías; y que debe to muy dirigido
considerarse como un y profesional.
apoyo contínuo, dado que 4) DEPRES
no se trata de etapas que IÓN. Es un
deban seguirse unas a otras estado
en forma rígida, ni con psicoafectivo
duración definida entre de tipo
ellas. La experiencia del negativo, en el
Médico ante el proceso bien que el paciente
conducido es fundamental tiene enfrente
para poder comprender el y sabe, que se
proceso y poder ayudar al dirige hacia su
paciente y sus familiares. propia muerte.
5) ACEPTA
1) NEGACIÓN Y CIÓN.
AISLAMIENTO. Se trata Siempre y
de un período defensivo que cuando se haya
permite amortiguar el tenido
impacto inicial y da suficiente
oportunidad para que otros tiempo y
mecanismos de defensa de recibido la
la personalidad salgan a ayuda idónea y
flote. Estos a veces son su conducción
sanos y apropiados y a en las fases
veces no lo son. anteriores, se
2 ) IRA. Implica un llega a esta
proceso de proyección de etapa habiendo
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vivido juntos,
el paciente y el
Médico estas
etapas, aquí se
tiene una de
las
experiencias
más formativas
y de mayor
templanza
humana y
espiritual que
un Profesional
de la Medicina
pueda vivir. A
partir de esta
etapa se debe
procurar la
ayuda a los
familiares, que
en algún
momento
deberán
empezar a vivir
su proceso de
duelo.

La prioridad siempre
deberá ser: conservar la
dignidad humana del
paciente hasta el final.
(Segunda parte: Metodología B
Tanatoterapéutica) M