ICTERICIA

Coloración amarilla de piel y mucosas por ↑ de [bilirrubina] sanguínea.

Examen a luz natural. Tez morena, extremidad paralizada, área edematizada
tiende a no colorearse. Por afinidad de bilirrubina a elastina en esclerótica y
paladar se reconoce fácil.
- 0,3 – 1 mg/dl  VN de bilirrubinemia.
- 1 – 2 mg/dl  hiperbilirrubinemia subclínica.
- > 2 mg/dl  se exterioriza como ictericia (observadores pueden
empezar a detectar con valores entre 2 y 3 mg/dl).
FISIOPATOLOGIA: metabolismo de hemoglobina origina 80-85% de
bilirrubina (resto por mioglobina, citocromos, peroxidasas, catalasas y
eritropoyesis ineficaz). 2/3 en sistema reticuloendotelial de hígado, resto en
bazo, medula ósea y capilares.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA:
1) Hemooxigenasa actúa sobre hemo formando biliverdina.
2) Biliverdin reductasa actúa sobre
biliverdina formando bilirrubina,
insoluble, ttada a hígado unida a
albumina. c/ día producen 250-300 mg.
En circulación 2 formas:
o Indirecta o NO conjugada:
hidrófoba, ligada a albumina,
no filtra en riñón (no aparece
en orina).
o Directa o conjugada: con ácido
glucuronico, soluble, filtra en
riñón, origen a coluria cuando
sobrepasa umbral renal.
- En personas sanas casi 100% de
bilirrubina sérica es NO conjugada.
- Hiperbilirrubinemia conjugada solo en
enfermedad hepatobiliar.
- Lípidos y fármacos liposolubles
subestiman valores de bilirrubinemia.
- Ictérico por enfermedad hepatobiliar
predomina monoglucoronido de
bilirrubina sobre los diglucuronidos.
- Parte de bilirrubina conjugada une a
albumina covalentemente  fracción
δ, se forma cuando glucuronidos ↑.
Por unión a albumina la vida media
prolonga hasta 21 días.
3) CAPTACION por hepatocito de
bilirrubina indirecta. A través de
membrana sinusoidal y
almacenamiento por ligandinas Y y Z
que evitan que vuelvan a sangre.
Proceso funciona debajo de capacidad
máxima. Enfermedad de Gilbert 
defecto genético en captación produce
ictericia en situación de estrés.
4) CONJUGACION en microsomas de
retículo endoplasmatico, se conjuga con acido glucuronico generando mono y diglucuronido de bilirrubina, catalizadado por
UDPGT (uridina difosfato glucuronil transferasa). Paso alterado en SINDROME DE CRIGLER NAJJAR tipo 1 y 2.
5) TRANSPORTE Y EXCRECION de conjugados a través de membrana canalicular, pasan a bilis por ttadores de aniones orgánicos
multiespecificos (tte activo). Alterados en SINDROME DE ROTOR y de DUBIN-JOHNSON.
Excreción es paso limitante, explica por qué en enfermedad hepatocelular se compromete + que captación y conjugación => ↑
bilirrubina directa que refluye a circulación general y genera coluria (casos de shunt intrahepatico que excluyen hepatocito y en
insuficiencia hepática grave puede comprometer hasta conjugación => ↑ bilirrubina indirecta).
Bilirrubina conjugada filtra en glomérulo, > parte se reabsorbe en túbulo proximal.
Bilirrubina conjugada excreta en bilis no se absorbe y no se transforma hasta ileon distal y colon donde bacterias la transforman:
- Hidrolisis por β-glucuronidasa bacrteriana en bilirrubina no conjugada.
- Hidrogenacion por anaerobios en urobilinogeno y estercobilinogeno.
- Oxidacion a urobilina y estercobilina.
80-90% se eliminan con heces, resto recirculación enterohepatica (y pequeña porción a riñon).
ICTERICIA OBSTRUCTIVA  sales y acidos biliares vuelcan a sangre. Ocasiona bradicardia y prurito por irritación de fibras colinérgicas
y terminales libres. Estas sustancias ↑ excreción renal de bilirrubina conjugada, explica estabilización de nivel sanguíneo en Sd
colestasico (en lesión hepatocelular pueden seguir ↑).
CLASIFICACION
 ENFOQUE DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
EDAD Y SEXO: antes de los 30 años causa + común es hepatitis viral. Después de los 50 años predomina litiasis biliar, cáncer de
páncreas y vía biliar y cirrosis alcohólica. Después de los 60 la obstrucción benigna y maligna de vía biliar es responsable de + de 75%
de ictericias.
Por fármacos hepatotoxicos a cualquier edad, + frecuente en pacientes polimedicados.
Mujeres > incidencia de litiasis biliar (4 F  female, forty, fat, fertility) y cirrosis biliar primaria. En 3er trimestre de embarazo hígado
graso agudo del embarazo.
Cirrosis por relacion con alcoholismo + frecuente en hombres.
HABITOS Y TOXICOS: sexuales y drogadicción que indiquen > exposición a virus productores de hepatonecrosis, cirrosis y
hepatoma (virus de Hep B y C). Alcoholismo correlación con esteatosis hepática, hepatitis alcohólica y cirrosis alcohólico-nutricional
de Laënnec.
EXPOSICION: sangre y secreciones, tratamiento odontológico y transfusiones. Contacto paciente ictérico, viajes recientes.
MEDICAMENTOS HEPATOTOXICOS.
INSTAURACION: brusco característico de hepatitis viral, inducida por drogas y litiasis coledociana. Lenta en neoplasia de páncreas
y cirrosis.
FIEBRE Y ESCALOFRIOS: hepatitis viral, toxicas, litiasis e hígado de
sepsis. Fiebre + astenia + anorexia + artromialgias  etapa pre ictérica
de hepatitis por virus A (en fase ictérica se atenúa).
Colangitis aguda:
TRIADA DE CHARCOT PENTADA DE REYNOLDS
- Ictericia.
- Confusión.
- Fiebre.
- Shock
- Dolor en hipocondrio derecho.
DOLOR ABDOMINAL:
- Cólico de instauración brusca en hipocondrio derecho, epigastrio, propagado a dorso y hombro derecho  obstrucción litiasica.
- Sordo, profundo, epigástrico, propaga a dorso  patología pancreática.
- Sensación de plenitud y pesadez (carácter gravativo) en hipocondrio derecho  hepatitis viral.
PRURITO: síntoma de Sd de colestasis intra o extrahepatica. Predominio en palmas y plantas.
DETERIORO DE ESTADO GENERAL: pérdida de peso en cáncer de páncreas.
OTROS ANTECEDENTES: características de orina, materia fecal, intolerancia a grasas (litiasis biliar), cirugía previa de vías biliares
(litiasis residual), enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, relación a colangitis esclerosante).
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL: obstructiva parecen + ictéricos que enfermos, enfermedad hepatocelular + enfermos que ictéricos. Pérdida de
peso, consunción muscular (atrofia de temporales e interoseos) + ictericia, sospechar cáncer de cabeza de páncreas.
GRADO DE ICTERICIA:
- Ictericia flavinica: amarillo palido. Coexistencia con anemia, ictericia hemolítica.
- Ictericia rubinica: amarillo rojizo. Caracteriza lesión hepatocelular.
- Ictericia verdinica: amarillo verdoso. En colestasis.
- Ictericia melanica: si colestasis es crónica prurito y rascado estimulan formación de melanina y genera color amarillo parduzco.
PIEL: HABITO DE CHVOSTEK 
- Signos de rascado, estigmas de hepatopatía crónica. - Vello pubiano triangular - Circulación colateral en
- Palidez: anemia hemolítica o pérdida de sangre en materia fecal en varón. abdomen.
- Ginecomastia. - Abdomen globoso (ascitis).
en ampuloma o cáncer de ampolla de Vater, neoplasias
digestivas que comprometan hígado por metástasis o adenopatía que compriman colédoco.
- Xantelasmas: en parpados en obstrucción crónica de via biliar intrahepatica.
- Xantomas: en manos, tronco y tendón de Aquiles.
- Hiperpigmentacion de piel en hemocromatosis.
- Anillos de Kayser-Fleisher en cornea en enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular).
SISTEMA LINFOGANGLIONAR: adenomegalia generalizada pensar en mononucleosis infecciosa con compromiso hepático
(hepatitis viral) o infiltración hepática de linfoma.
Gglio supraclavicular izquierdo (centinela o de Virchow) sospecha neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepática.
PALPACION HEPATICA:
- Hepatitis: hepatomegalia no siempre se reconoce. Blanda y dolorosa.
- Metastasica y de estasis: dolorosa. Ausencia de hepatomegalia en paciente ictérico hace poco probable dx de tumor primario o
metastasico.
- Cirrosis: consistencia firme, borde filoso. Si existe ascitis => signo del tempano. En estadio final hígado se retrae, deja de ser
palpable.
- Hepatomegalia macronodular: consistencia pétrea.
- Hepatomegalia e gran tamaño + ictericia por obstrucción: metástasis, infiltración neoplásica difusa y abscesos hepáticos.
Hepatomegalia acompañada por fremito y frote en perihepatitis de metástasis. Soplos auscultables en hepatoma y hemangiosarcoma
PALPACION DE VESICULA: SIGNO DE BARD Y PICK  vesícula palpable a veces visible en paciente ictérico. Manifestación de
obstrucción mecánica de vía biliar debajo de conducto cístico.

PALPACION DE BAZO: esplenomegalia sugiere que ictericia es hepatocelular o hemolítica. En cirrosis es parte del Sd de
hipertensión portal.
TRIADA DEL SINDROME HEMOLITICO  ictericia flavinica con hiperbilirrubinemia predominio indirecto + anemia + bazo palpable.
- Esplenomegalia masiva pensar en hemopatía maligna, hipertensión portal y amiloidosis.
- Esplenomegalia con colestasis pensar colangitis esclerosante, enfermedad infiltrativa o granulomatosas (TBC miliar) y neoplasia
de páncreas con obstrucción de vena esplénica.
- Hepatitis viral esplenomegalia en – de 20% de paciente. Incidencia ↑ en Sd mononucleosico por virus de Epstein-Barr y CMV.
OTROS:
- Ascitis + ictericia pensar enfermedad hepatocelular (+ probable cirrosis).
- Exudado peritoneal + ictericia pensar etiología tuberculosa o carcinomatosa.
- Manifestación neurológica + ↓ de función hepatocelular  asterixis, aliento hepático, ↓ del sensorio.
- Color orina: Dx DIFERENCIAL DE ORINA OSCURA
o Ictericia hepatocelular u obstructiva: coluria por
presencia de sales biliares (color caoba). Sales biliares ↓
tensión superficial, genera espuma amarillo-verdosa
persistente.
o Ictericia hemolítica: ↑ de bilirrubinemia indirecta. Color
pardo por urobilina, espuma blanca desaparece al agitar.
Pigmentos biliares ausentes.
- Color materia fecal:
o Ictericia obstructiva: ↓ llegada de bilis a intestino => hipo
o acolia.
o Ictericia hemolítica: ↑ oferta de bilirrubina => ↑ llegada
de pigmentos (estercobilinogeno) a intestino => hiper o
pleocromia.
LABORATORIO
HEMOGRAMA:
- hto y morfología eritrocitaria puede orientar a ictericia hemolítica. Anemia es habitual en cirrótico.
- Leucocitosis con neutrofilia habitual en hepatitis alcohólica y coledocolitiasis complicada (colangitis).
- Leucopenia: en hepatitis viral y aveces en sd mononucleosico.
- Eosinofilia orienta a ictericia por fármacos.
ERITROSEDIMENTACION: ↑ por necrosis hepatocitica.
HEPATOGRAMA:
- Bilirrubina ↑ define ictericia. Predominio de una u otra utilidad diagnostica.
o Ictericia hemolítica: bilirrubina rara vez excede 5mg/dl.
o Ictericia hepatocelular: valores de bilirrubina crecientes.
o Ictericia obstuctiva: bilirrubina estabiliza en 30mg/dl. Valores > => sospecha IR.
- ENZIMAS HEPATICAS
o Transaminasas: ↑ GOT y GTP indica hepatonecrosis
(daño hepatocelular) cuando valores 10 veces > a VN. +
altos en hepatitis toxicas y virales (pueden ser 100 veces
>).
 Hepatitis viral: > ↑ GPT. Normaliza semanas
después.
 Hepatitis alcohólica: > ↑ GOT.
↑ brusco presión en venas centrolobulillares puede ↑ transaminasas.
 o Fosfatasa alcalina (FA): ↑ en enfermedad hepatobiliar u osea. Diferenciar de origen oseo por 5-nucleotidasa o γ-
glutamiltranspeptidasa. En Sd colestasico FA y γGT superan 3-10 veces VN. + elevado en cáncer de cabeza de páncreas y
colestasis intrahepatica.
γGT  muy sensible pero poco especifica. Inducción enzimática por alcohol, anticonvulsivantes pueden ↑ en ausencia
de enfermedad hepatobiliar.
↑ marcado de FA y γGT con poca movilización de transaminasas e hiperbilirrubinemia leve o moderada  en
obstrucción completa de via biliar y Sd de masa ocupante intrahepatica.
o Seudocolinesterasa (CHE): indica masa hepática funcionante => ↓ indica insuficiencia hepatocelular.
o Lactato deshidrogenasa (LDH): ↑ en paciente ictérico => hemolisis (buscar otros marcadores: Hto, alteración en frotis,
↑ Hbplasmatica libre y ↓ haptoglobina). LDH también ↑ en hepatitis toxicas.
Dx DIFERENCIAL ENTRE ICTERICIA HEPATOCELULAR Y COLESTASICA

- FACTORES DE LA COAGULACION: el V y lo K-dependientes (II, VII, IX y X). Por liposolubilidad requiere secreción biliar. Paciente
ictérico + hipoprotrombinemia (tiempo de Quick ↑)  averiguar déficit de vit K (Prueba de Koller  administrar 10mg/dia de vit
K I.M 3 dias) o insuficiencia hepática.

PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO: p/ evaluar insuficiencia hepática según [albumina]. Necrosis hepatocitica ↑ α2-
globulinemia. Compromiso hepático crónico (cirrosis) hipoalbuminemia + hipergammaglobulinemia policlonal.
LABORATORIO ESPECIAL EN ICTERICO
 ICTERICOS POR
Antecedentes familiares y episodios con reversión espontanea. Única alteración es hiperbilirrubinemia no
conjugada  + común enfermedad de GILBERT.

DEFECTOS
CONGENITOS

Anemicos. Heces hipercolicas, orina oscura (↑ urobilina), ausencia de coluria. ↓ Hto + alteracion
HEMOLISIS
morfológica eritrocitos. ↑ LDH. ↑Hb libre en plasma, ↓ haptoglobina.
Ictericia verdinica, prurito o melanica (por rascado), xantomas o xantelasmas. Orina colurica con abundante
espuma persistente color amarillo-verdoso (pigmentos y sales biliares). Materia fecal hipo-acolica.
COLESTASIS SINDROME COLEDOCIANO  ictericia + coluria + acolia. Indica ausencia de paso de bilis a intestino.
Vesicula palpable o visible.
↑ enzimas de colestasis, hipoprotrombinemia corrige con vit K.
Coluria + normocolia. Transaminasas ↑ 10 o + veces. Puede coexistir con movilización de enzimas de
colestasis.

HEPATONECROSIS

En practica puede coexistir + de una causa de ictericia.

Excluidas alteraciones de metabolismo de bilirrubina y hemolisis => pensar:
- Enfermedad hepática focal: tumores primarios o metastasicos, abscesos o quistes.
- Enfermedad hepática difusa: hígado graso, esteatohepatitis, cirrosis, hepatitis viral, fármacos toxicos, granulomas o infiltración.
- Enfermedad de árbol biliar.
ESTUDIOS NO INVASIVOS:
- Ultrasonografia (ecografia): procedimiento p/iniciar estudio. Detecta colestasis, dilatación de via biliar extrahepatica (si es normal
=> causa hepatocelular).
Colangitis esclerosante no evoluciona con dilatación de via biliar. Puede haber dilatación de conductos sin obstrucción
(enfermedad de Caroli).
- TC: solicitar cuando eco no permite dx. Imagen hepática 
o Densidad homogénea en hepatopatías difusas.
o Infiltración grasa (esteatosis) ↓ densidad.
o Hemocromatosis ↑ densidad.
o Cirrosis avanzada: cambios de contorno, ascitis, venas colaterales prominentes y esplenomegalia.
o Lesion focal densidad diferente a resto de parénquima.
- Colangioresonancia: permite visualización de conductos biliares y pancreáticos sin material de contraste.
- Rx: de hipocondrio derecho puede evidenciar litiasis o aire en via biliar.
- Centellograma hepatoesplenico con sulfuro de tecnecio: informa tamaño de hígado y bazo. Capaz de detectar enfermedad
hepática focal. FARMACOS COMUNES
ESTUDIOS INVASIVOS: CAPACES DE CAUSAR ICTERICIA
- CTP: colangiografia transparietohepatica percutánea.
- CPRE: colangiopancreatografia retrograda endoscópica.
- Ecoendoscopia.
FARMACOS: agresión hepatocelular, colangitica o mixta. Dx
basado en:
- Sospecha clínica.
- Exposicion a fármaco 6 meses previos a ictericia.
- Sd clínico compatible.
- Coexistencia de fiebre, exantema y eosinofilia (ausencia no
excluye).
NO usar prueba de provocación.
 ALGORITMO DE SINTESIS
1. SOSPECHA CLINICA DE ICTERICIA: descarto seudoictericia, solicito bilirrubina total y fraccionada.
2. PREDOMINIO:
a. No conjugada:
o Hemolisis: TRIADA CLINICA  ictericia, esplenomegalia, anemia. Solicitar hemograma (reticulocitos ↑, LDH ↑, ↓
haptoglobina). Extendido de sangre p/alteraciones morfológicas  congénitas (esferocitosis, eliptocitosis, celulas diana,
drepanocitosis) o adquiridas (fragmentación mecánica valvular o en microcirculacion). Prueba de Coombs p/hemolisis
inmunológica.
o Enfermedad de GILBERT: ausencia de hemolisis y patología hepática. No estudio adicional.
b. Conjugada:
o Lesion hepatocelular: GOT y GPT ↑, ↓ función hepática (hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia)  hepatitis viral,
cirrosis, fármacos.
o Colestasis: ↑ FA y otras enzimas de obstrucción, fármacos, cirrosis biliar primaria, infiltración, colangitis esclerosante.
3. DETERMINAR POR IMAGEN:
a. Hepatopatia difusa (hepatitis viral, cirrosis, fármacos) o focal (tumor, absceso).
b. Dilatación vía biliar: litiasis, cáncer de cabeza de páncreas.
4. .
a. Enfermedad hepática => marcador etiológico. Biopsia hepática (hepatopatía focal).
b. Dilatación de vía biliar: precisar causa y altura de obstrucción.