(FECHA, SELLO Y FIRMA)
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES
VIVIENDA Y CONSTRUCCIÓN
FORMULARIO OFICIAL
MUNICIPALIDAD DE: ……………………..…….……………………….
MULTIPLE FOM Nº DE EXPEDIENTE: …………………………………..………………..
LEY Nº 27157
LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS
PARA EL TRAMITE QUE REALIZA Y MARCAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA
1. SOLICITANTE
QUISPE CONDORI GUILLERMO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
29377847
LE / DNI / Cl / CE / RUC
Domicilio:
AREQUIPA AREQUIPA MARIANO MELGAR
Departamento Provincia Distrito
P.P.J.J. GENERALISIMO JOSE 8 13 D AV. BRASIL 130
DE SAN MARIN
Urbanización / [Link] /Otro Mz. Lote Zona Av. / Jr./ Calle / Pasaje Nº Int.
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
AREQUIPA AREQUIPA MARIANO MELGAR
Departamento Provincia Distrito
P.P.J.J. GENERALISIMO JOSE 8 13 D AV. BRASIL 130
DE SAN MARIN
Urbanización / [Link] /Otro Mz. Lote Zona Av. / Jr./ Calle / Pasaje Nº Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA.
Arquitecto Ingeniero Ingeniero Ingeniero
X Civil Sanitario Electricista
CALLATA YAMPASI MILAGROS ANGELA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
29733173 14398
LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP
4. TIPO DE TRAMITE
X CERTIFICADO DE PARAMETROS URBANOS Y EDIFICACIONES
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACION OBRA Y DE ZONIFICACION
AMPLIACION DE LICENCIA DE OBRA Nº
REVALIDACION DE LA LICENCIA DE OBRA Nº
AMPLIACION DE PLAZO DE EJECUCION DE OBRA
INFORME SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): REFACCION ACONDICIONAMIENTO
ANTEPROYECTO ARQUITECTONICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especificar) ………………………………….…………….…………………………………………………………………..
(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6.
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA : DIA 15 MES AÑO
09 2019
Los Suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, consientes de los efectos previstos por la Ley para
que los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o Representante
_________________________________ _________________________________
Firma y Sello Firma
6. INFORMACION COMPLEMENTARIA ( USAR CUANDO DESEE COMPLETAR CUALQUIERA DE LO ÍTEMS)
7. DE LA MUNICIPALIDAD ( PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISION TECNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
Nombre, Firma y Sello
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD – HOC
FECHA DE CONVOCATORIA
SE CONVOCA: ………………………………………………………………………………………………………………..
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…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………... Fecha :
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Nombre, Firma y Sello
RESOLUCION DE Nº
FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………………..
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…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………... Fecha :
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