Diagnóstico de Trypanosoma cruzi
Proyecto curricular de Parasitología
Escuela de Microbiología
Universidad de Antioquia
Realizó Ana María Vásquez Cardona Revisó:
DIAGNÓSTICO DE LA TRIPANOSOMIASIS AMERICANA (ENFERMEDAD DE CHAGAS)
OBJETIVOS
✓ Conocer las pruebas de laboratorio usadas para el diagnóstico de la infección por T. cruzi de acuerdo con la
fase de la infección.
✓ Describir el proceso para la obtención, procesamiento, tinción y análisis microscópico de las muestras para
la detección parasitológica de T. cruzi en fase aguda
✓ Describir los lineamientos nacionales actualizados para el diagnóstico por laboratorio de las infecciones
causadas por Trypanosoma cruzi.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es la infección causada por Trypanosoma cruzi, un
protozoo flagelado perteneciente al orden kynetoplastidae, familia Trypanosomatidae, que se transmite al
humano por insectos hematófagos de la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae. La enfermedad de Chagas es
una zoonosis endémica en 21 países de las Américas. En Colombia, existen alrededor de ocho millones de personas
que viven en zonas en donde están expuestas a la transmisión vectorial y se estima que existen entre 700.000 y
1.200.000 individuos infectados. La transmisión vectorial representa un problema de salud pública en los
departamentos de Arauca, Casanare, Meta, Norte de Santander, Santander, Boyacá y en la Sierra Nevada de Santa
Marta.
Vías de transmisión. Los insectos triatominos infectados, eliminan el parásito en las deyecciones mientras se
alimentan de sangre, la infección se transfiere al humano cuando este por reflejo de rascado, introduce los
parásitos presentes en las heces en el punto de la picadura del insecto o en abrasiones en la piel y en las mucosas.
Los géneros de triatominos más importantes como vectores son: Rhodnius, Triatoma y Panstrongylus.
Otras vías de transmisión incluyen la vía oral por consumo de alimentos contaminados con T. cruzi, vía vertical (o
congénita), y vía transfusional por medio de unidades de sangre de donantes infectados, y otras posibles, aunque
raras como el trasplante de órganos y los accidentes de laboratorio. En las zonas endémicas la principal vía de
transmisión es la vectorial y en los últimos años, se han reportado diversos brotes asociados con transmisión por
vía oral, por consumo de alimentos y bebidas contaminados con las deyecciones del insecto vector, secreciones
anales de las zarigüeyas infectadas y por consumo de carne poco cocida de mamíferos infectados.
Agente etiológico. T. cruzi pasa por tres estadios durante su ciclo de vida: amastigote, tripomastigote y
epimastigote. En el humano y otros hospederos vertebrados se presentan las formas de amastigote y
tripomastigote circulante (sanguíneo), mientras que en el insecto vector se presentan los epimastigotes y
tripomastigotes metacíclicos.
El tripomastigote circulante es la forma infectiva para el insecto vector, tiene forma fusiforme y mide 12 a 30 μm,
presenta flagelo libre y membrana ondulante, núcleo central, con un cinetoplasto grande y de ubicación
subterminal en el extremo posterior (en sentido opuesto al extremo libre del flagelo), del cual emerge la
membrana ondulante que recorre el parásito en toda su longitud. Se encuentra en la sangre de mamíferos
infectados. No se replica.
El amastigote es un estadio de replicación, intracelular obligado, de morfología redondeada u ovoide, carece de
flagelo libre y mide entre 1.5 - 4.0 μm. En él pueden apreciarse el núcleo y el cinetoplasto, se reproduce por fisión
binaria en diferentes tejidos de los hospederos vertebrados, en los que se visualizan como nidos de amastigotes.
El epimastigote es una forma extracelular que se replica por fusión binaria en el intestino del vector, su
cinetoplasto es anterior al núcleo, muy cercano a él. Es de aspecto fusiforme, mide 20-30 μm, la membrana
ondulante es pequeña y posee flagelo. Esta forma parasitaria también se desarrolla en medios de cultivo.
Los epimastigotes se diferencian a tripomastigotes metacíclicos, que morfológicamente son similares a los
tripomastigotes circulantes sanguíneos, pero más cortos. Se eliminan en las heces de los triatominos y son la forma
infectante a partir del vector.
Figura 1. Características morfológicas de los estadios de Trypanosoma cruzi.
Trypanosoma rangeli es otra especie de tripanosoma endémica en América; este flagelado puede parasitar al
humano y otros mamíferos, pero no se considera patógeno para los hospederos vertebrados. En el humano solo
se encuentra el estadio de tripomastigote. Comparte con T. cruzi los mismos vectores y reservorios.
Aspectos clínicos de la infección. Durante el curso natural de la infección se presentan dos fases; una aguda y una
crónica, ambas con manifestaciones variables.
Fase aguda. Dura 4 a 8 semanas, la principal característica es la alta replicación y diseminación del parásito a varios
tejidos, con parasitemias detectables durante las primeras semanas (Figura 2). Es sintomática en el 1-5% de los
infectados, la manifestación más frecuente es la fiebre prolongada y no muy elevada (37,5 a 38,5°C), acompañada
de fatiga, cefalea, hepatomegalia o esplenomegalia, y adenopatías. Ocasionalmente presentan síntomas
gastrointestinales como diarrea y vomito. En algunos casos graves puede presentarse miocarditis, derrame
pericárdico, y taponamiento cardíaco.
Cuando la transmisión se da por vía vectorial pueden aparecer signos en el sitio de entrada del parásito; el signo
de Romaña cuando se da a través de las mucosas conjuntivas y se caracteriza por inflamación conjuntival con
edema bipalpebral unilateral. Cuando la entrada del parasito es a través de la piel, puede presentarse el chagoma,
una reacción inflamatoria cutánea con formación de edema e induración local.
Figura 2. Parasitemia y producción de anticuerpos IgG en la fase aguda y crónica de la infección.
En los casos de Chagas congénito se puede presentar bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, dificultad
respiratoria, y en menor proporción manifestaciones más severas como miocarditis y meningoencefalitis. A pesar
de que la mayoría (95%) de los recién nacidos son asintomáticos, si no reciben tratamiento oportuno pueden
permanecer infectados de forma crónica.
Fase crónica. Se caracteriza por bajas parasitemias, que en la mayoría de los casos son indetectables (subpatentes)
y por la persistencia de anticuerpos IgG anti T. cruzi (Figura 2). Puede ser asintomática durante varios años o toda
la vida y se conoce como fase crónica indeterminada, o puede evolucionar a una fase crónica sintomática, cuya
manifestación depende del órgano afectado.
Fase crónica Características
Indeterminada Ausencia de manifestaciones clínicas, con presencia de IgG anti-T.cruzi. Se presenta
en el 50–70% de los infectados.
Afección cardiaca Miocardiopatía con dilatación de ventrículos y bloqueo parcial o completo de la rama
derecha, llevando a arritmias e insuficiencia cardiaca. Principal secuela en Colombia
Afección digestiva Formación de megavisceras (megaesófago y megacolon). Ocurre destrucción de la
inervación neurovegetativa entérica que lleva a disfunción del sistema digestivo.
Reactivación de la En personas con compromiso del sistema inmune (por ej., VIH/SIDA, terapia
enfermedad y inmunosupresora, enfermedades autoinmunes), puede ocurrir reactivación de la
afección neuronal infección crónica. La afección neuronal es más frecuente y se caracteriza por deterioro
sensorial y de los reflejos. Meningitis
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la tripanosomiasis americana se sospecha con base en hallazgos clínicos y antecedentes
epidemiológicos y para su confirmación se utilizan pruebas de laboratorio parasitológicas y serológicas según la
fase de la enfermedad; en la fase aguda el diagnóstico se realiza con pruebas parasitológicas, mientras que en la
fase latente y en la fase crónica, se emplean pruebas serológicas que detectan anticuerpos específicos contra el
parasito.
1. DIAGNOSTICO DE LA FASE AGUDA
1.1. PRUEBAS PARASITOLOGICAS DIRECTAS
Buscan la observación directa por MICROSCOPIA de los tripomastigotes circulantes de Trypanosoma cruzi en una
muestra de sangre durante el período agudo de la enfermedad; que comprende las primeras 6-8 semanas después
de la infección. Incluye los siguientes métodos: a) Examen directo de sangre fresca, b) Extendido delgado y gota
gruesa de sangre, c) Pruebas de concentración como el método de Strout y el microhematocrito.
Cualquiera de estos métodos puede ser empleado para diagnóstico parasitológico en fase aguda, aunque se
prefieren los métodos de concentración (Strout y el microhematocrito) ya que aumentan la probabilidad de
observar los parásitos cuando la parasitemia es baja.
Los tripomastigotes se pueden encontrar en circulación principalmente durante los primeros 30 días, entre los 30
a 60 días la parasitemia comienza a disminuir y hay menor probabilidad de detectarlos, por esta razón se
recomienda realizar todas las técnicas parasitológicas, especialmente las que concentran los parásitos. Si el
resultado de los exámenes parasitológicos es negativo, se recomienda repetir los exámenes parasitológicos
directos de forma seriada varias veces, por al menos una semana.
a) Examen directo de sangre fresca.
Permite visualizar al microscopio el movimiento de los tripomastigotes circulantes en una gota de sangre que se
dispone entre portaobjetos y cubreobjetos, representando una primera alternativa de diagnóstico rápida, sencilla
y de bajo costo.
Materiales y reactivos: Lanceta estéril, gasas estériles, portaobjetos, cubreobjetos y solución salina al 0.85 %.
Procedimiento para la toma y preparación en fresco de la muestra: Se toma una gota de sangre por punción
digital usando una lanceta estéril, siguiendo los pasos descritos en la toma de muestra para el diagnóstico de
malaria. Se descarta la primera gota de sangre, y la siguiente gota se dispone sobre una lámina portaobjetos, se
adiciona una gota de solución salina al 0.85% y se mezcla, luego se pone una laminilla cubreobjetos sobre la
muestra y se observa al microscopio con el objetivo de 40X.
Se debe realizar una evaluación exhaustiva al microscopio, observando toda la muestra. El examen se considera
positivo cuando se visualizan tripomastigotes, que al estar en una muestra en fresco se observan en movimiento
serpenteante entre los eritrocitos y leucocitos. El examen directo también se puede realizar con muestras de
líquido cefalorraquídeo o liquido pericárdico. Si no se observan parásitos se recomienda realizar métodos de
concentración.
b) Extendido delgado y gota gruesa de sangre
La toma de muestra, elaboración de extensiones delgadas y gruesas, y coloración con tinciones vitales tipo
Romanowsky (Wright, Field, Giemsa) se realiza siguiendo los pasos descritos en la toma de muestra para el
diagnóstico de malaria. El extendido de sangre periférica es poco sensible; el examen se considera positivo cuando
se observan los trypomastigotes, que se identifican con base en su morfología; en forma de C o de U que miden
alrededor de 20-21 micras de largo, núcleo rojo-violeta en la mitad del cuerpo, flagelo libre, la presencia de un
kinetoplasto voluminoso y redondeado en el extremo opuesto al flagelo libre, y membrana ondulante (Figura 3).
Figura 3. Tripomastigotes de T. cruzi en extendidos delgados de sangre teñidos con Giemsa
Imágenes de la colección de parasitología, Escuela de Microbiología-UdeA.
En la gota gruesa se concentra un mayor volumen de sangre en un área reducida, presentando mayor probabilidad
de detectar los parásitos que el extendido. La morfología del parasito puede verse levemente modificada por
proceso de deshemoglobinización y secado de las láminas, sin embargo, es posible identificar el parásito por la
presencia de cinetoplasto, núcleo y flagelo. La membrana ondulante se identifica fácilmente porque puede
perderse en el procedimiento. En el país se tiene experiencia en su elaboración y coloración ya que es el principal
método de diagnóstico de malaria. En las zonas en donde hay transmisión simultanea de malaria y Chagas, la
realización de la gota gruesa en febriles puede detectar casos agudos de Chagas.
Figura 4. Tripomastigotes de T. cruzi en gota gruesa teñidos con Field
Imágenes de la colección de parasitología, Escuela de Microbiología-UdeA.
En regiones donde exista transmisión de T. rangeli, éste se diferencia de T. cruzi por tener un cinetoplasto más
pequeño colocado un poco antes del extremo posterior y por ser de mayor tamaño (entre 26 y 34 μm).
c) Pruebas de concentración: microhematocrito
Esta es una técnica de concentración de alta sensibilidad durante la fase aguda, se recomienda realizar la
búsqueda de parásitos en al menos 6 capilares.
Materiales y reactivos: Microcapilar con anticoagulante, porta objetos, reactivos para la coloración con Giemsa,
Microcentrífuga.
Toma de muestra: Tomar una muestra de sangre en un capilar de microhematocrito con anticoagulante. También
se puede llenar el capilar con sangre venosa con anticoagulante EDTA.
Procesamiento de la muestra
1. Centrifugar la muestra en el capilar en una microcentrífuga a 8000-12000 rpm durante 10 minutos.
2. Pegar el capilar con cinta al costado de un portaobjetos y observar al microscopio bajo objetivo de 40X la
interfase entre la capa de leucocitos y suero, en donde se ubicarán los tripomastigotes en movimiento
(Figura 6).
3. Si no se observan, romper con cuidado el capilar en la interfase entre los glóbulos rojos y glóbulos blancos,
con un lápiz de punta de diamante o el borde de una lámina porta objeto.
4. Verter el contenido en un portaobjetos, cubrir con una laminilla y observar en fresco. Se deben buscar
formas tripomastigotes en movimiento, en objetivo 40X y con poca luz.
5. Dejar secar, fijar con metanol y teñir con un colorante tipo Romanowsky para buscar los trypomastigotes
teñidos.
Figura 5. Procedimiento de visualización y ruptura del microhematocrito
Tomado de: Instituto Nacional de Salud (2017). GUÍA PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE Trypanosoma cruzi.
Disponible en: https://www.ins.gov.co/
d) Pruebas de concentración: Método de Strout
Es una de las técnicas más sensibles (90% a 100% de sensibilidad) pues utiliza un volumen mayor de sangre y
concentra los parásitos mediante centrifugación.
Materiales y equipos: Materiales para la toma de muestra por punción venosa con tubo seco, pipetas Pasteur,
tubos de ensayo o de plástico para centrifugación, aplicadores de madera, portaobjetos, centrífuga, reactivos para
la coloración con Giemsa.
Procedimiento
1. Tomar 5-10 ml de sangre por punción venosa en un tubo sin anticoagulante.
2. Permitir que se forme y se retraiga el coágulo, removerlo con un aplicador.
3. Centrifugar a baja velocidad (600-1000 rpm) por 5 minutos, para separar los glóbulos rojos.
4. Tomar el sobrenadante con ayuda de una pipeta Pasteur y transferir a un nuevo tubo.
5. Centrifugar el suero a una velocidad mayor (2500 -3000 rpm) por 5 minutos para concentrar los parásitos
en el sedimento.
6. Con una pipeta Pasteur, remover y descartar el sobrenadante sin tocar el sedimento.
7. A partir del sedimento realizar un montaje en fresco o teñir para buscar los tripomastigotes.
INTERPRETACIÓN DE LOS MÉTODOS PARASITOLÓGICOS DIRECTOS.
La observación de tripomastigotes de T. cruzi se considera como resultado POSITIVO y confirma la infección. Un
resultado NEGATIVO no asegura que el paciente no tenga la infección, en estos casos se recomienda realizar los
métodos parasitológicos directos de manera seriada varias veces durante una semana. También se recomienda
realizar simultáneamente métodos serológicos y si es posible métodos parasitológicos indirectos (cultivo y
detección molecular por PCR).
1.2. PRUEBAS PARASITOLÓGICAS INDIRECTAS
Comprenden el hemocultivo, el xenodiagnóstico y la inoculación en animales, estas pruebas buscan la
multiplicación y aislamiento de los parásitos en un medio de cultivo (hemocultivo), en el vector (xenodiagnóstico),
o en animales de laboratorio. A pesar de ser más sensibles, son laboriosas, los resultados tardan varias semanas,
tanto el hemocultivo como el xenodiagnóstico son técnicas alternativas para confirmación diagnóstica, no se
recomiendan para los servicios de salud y su realización es solo posible en algunos centros de investigación.
Hemocultivo: La muestra de sangre con anticoagulante se siembra en medios de cultivo que favorecen la
transformación y crecimiento de los parásitos, se utilizan medios bifásicos constituidos por una fase sólida y una
liquida. La fase solida corresponde a agar y medio de cultivo suplementado con sangre de conejo y la fase solida
a los medios de cultivo líquidos, algunos de los más usados son medio de Novy-MacNeal-Nicolle (NNN), medio de
Tobie, LIT (triptosa de infusión de hígado) o BHI (infusión cerebro-corazón). Además de la sangre, también pueden
usarse muestras de LCR o tejido macerado.
La muestra de sangre sin anticoagulante se transporta a temperatura ambiente hasta llegar al laboratorio de
referencia. Se siembra en tubos con medio, bajo condiciones de esterilidad, para comenzar el seguimiento y
observación semanal, bajo microscopio invertido durante seis meses hasta lograr el aislamiento del parásito y
posterior sostenimiento en medios de cultivo de la cepa obtenida. El estadio parasitario que se espera observar
en cultivo es el epimastigote (Figura 6).
Figura 6. Epimastigotes de T. cruzi obtenidos de cultivo teñidos con Giemsa
Imágenes de la colección de parasitología, Escuela de Microbiología-UdeA
Xenodiagnóstico: Se utilizan insectos vectores libres de infección, que son mantenidos en colonias en el
laboratorio, y son alimentados con sangre del paciente sospechoso, ya sea por contacto con la piel (alimentación
directa) o a través de una membrana de látex (alimentación artificial). Se examinan las deyecciones de los vectores
al microscopio 10 días después de haber realizado la alimentación con la sangre de los casos sospechosos y se
buscan los tripomastigotes o epimastigotes, si no se observan parásitos, la visualización se repite 30, 60 y 90 días
después. Se considera que el resultado de la prueba es negativo si no se visualizan parásitos luego de 90 días.
Es importante tener en cuenta que T. cruzi puede confundirse con T. rangeli, por lo que se debe observar tanto la
hemolinfa como las glándulas salivales de los vectores. T. rangeli se desarrolla en el intestino del insecto vector
pero más tarde migra a las glándulas salivales vía hemolinfa.
2. DIAGNÓSTICO DE LA FASE CRONICA
En esta fase de la enfermedad, el diagnóstico se realiza mediante pruebas serológicas, dado que la parasitemia es
muy baja o indetectable. Estas pruebas consisten en la detección de anticuerpos del tipo IgG específicos frente a
antígenos de T. cruzi. Los anticuerpos IgG se detectan desde finales de la segunda semana post-infección, alcanzan
su máxima concentración en el cuarto mes, para luego disminuir levemente, permaneciendo positivos por el resto
de la vida de las personas infectadas si no reciben tratamiento etiológico.
La utilidad de la detección de anticuerpos tipo IgM es incierta, dado que no se dispone de técnicas apropiadas
para su determinación, y presenta problemas de interpretación y reacción cruzada. Estas pruebas no están
validadas en Colombia y no se recomienda su uso.
Ningún ensayo serológico alcanza el 100% de sensibilidad y especificidad, por ello, la confirmación de la sospecha
clínica requiere de al menos dos técnicas de distinto principio y uso de antígenos diferentes. Por lo tanto, en
pacientes con sospecha de infección crónica por T. cruzi, el estándar diagnóstico comprende la combinación de
dos pruebas serológicas que detecten antígenos diferentes de T. cruzi. Si los resultados son discordantes entre las
pruebas, se recomienda aplicar una tercera, para lograr un diagnóstico definitivo.
La detección de anticuerpos se realiza mediante diferentes técnicas como el ensayo inmunoenzimático (ELISA),
inmunofluorescencia indirecta (IFI) y hemaglutinación indirecta (HAI), entre otras. La naturaleza del antígeno
incluye antígenos crudos purificados o totales, antígenos recombinantes, péptidos sintéticos.
En algunas circunstancias, los resultados falso-positivos se deben reacciones cruzadas con otras patologías como
leishmaniasis, malaria, sífilis, toxoplasmosis, hepatitis, lupus eritematoso sistémico, enfermedades autoinmunes,
entre otras. Otra fuente es el contacto con T. rangeli.
3. SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA TAMIZAJE SEROLÓGICO
Tamizaje de las gestantes con infección crónica. Se recomienda realizar tamizaje a las mujeres en embarazo que
vivan en municipios endémicos o que provengan de zonas en donde hayan estado expuestas a los triatominos, en
su último control prenatal o cerca del parto. Si la gestante es seropositiva se debe hacer seguimiento su hijo, con
el objetivo de establecer diagnóstico de Chagas congénito y suministrar el tratamiento etiológico de la
enfermedad.
Tamizaje en banco de sangre: Para tamizar las unidades de donantes se recomienda una prueba tipo ELISA, la
cual ha demostrado alta sensibilidad, adecuada especificidad y puede estandarizarse para análisis de rutina
masivos. Los sueros que se encuentren doble reactivos deben ser enviados a los Laboratorios de referencia con el
fin que se confirme serológicamente esta muestra.
Diagnóstico de la infección congénita. En todo recién nacido de madre con serología positiva, se recomienda
realizar pruebas parasitológicas directas (observación directa y microhematocrito) y seguimiento serológico en
caso de que estas sean negativas. Para el seguimiento serológico de la infección congénita se recomienda la
detección de IgG después de los 9 meses de edad, tiempo en el cual, lo anticuerpos maternos han desaparecido y
se puede detectar los anticuerpos propios del niño.
4. ANEXOS: ALGORITMOS PARA LA DETECCION DE LA INFECCION1.
Anexo 1. Algoritmo para el diagnóstico de la fase aguda
1
Tomados y adaptados de: Instituto Nacional de Salud (2017). Recomendación técnica sobre el uso de métodos de ELISA
para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas en Colombia-Nuevo algoritmo diagnóstico serológico. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/
Instituto Nacional de Salud (2017). GUÍA PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE Trypanosoma cruzi. Disponible en:
https://www.ins.gov.co/
Anexo 2. Algoritmo para el diagnóstico de la fase crónica
Anexo 3. Algoritmo para el diagnóstico de la infección congénita
Referencias.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). American Trypanosomiasis. DPDx - Laboratory Identification of
Parasites of Public Health Concern. Disponible en:
https://www.cdc.gov/dpdx/trypanosomiasisamerican/index.htmlhttps://www.cdc.gov/dpdx/toxoplasmosis/index.
html
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Parasites - American Trypanosomiasis [Trypanosoma cruzi]. Disponible
en: https://www.cdc.gov/dpdx/trypanosomiasisamerican/index.html
• Cucunubá, Zulma M, et al. (2014). Primer consenso colombiano sobre Chagas congénito y orientación clínica a mujeres
en edad fértil con diagnóstico de Chagas. Infectio, 18(2), 50-65. https://doi.org/10.1016/j.infect.2013.12.001
• Garcia, LS (2016). Protozoa from Other Body Sites (Chapter 25). In: Diagnostic Medical Parasitology, 6th ed, ASM Press,
Washington, DC.
• Instituto Nacional de Salud-INS- (2017). GUÍA PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE Trypanosoma cruzi. Disponible
en: https://www.ins.gov.co/
• Instituto Nacional de Salud-INS- (2017). Recomendación técnica sobre el uso de métodos de ELISA para el diagnostico de
la enfermedad de Chagas en Colombia-Nuevo algoritmo diagnóstico serológico. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/
• Knudson Ospina, A., López Páez, Mc., Salazar Terreros, MJ., Ortíz Pineda C. Enfoque clínico en pruebas diagnósticas en
parasitología. Editorial: Universidad Nacional de Colombia, año 2020.
• Ministerio de salud y de protección social de Colombia. Guía de atención de la enfermedad de Chagas (guía 23). En: Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública, Tomo 1. Año 2006. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/
• Ministerio de salud y protección social. Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública. Protocolo de vigilancia y
control de Chagas INT-R02.001.4020-001.
https://www.minsalud.gov.co/Documents/Salud%20P%C3%BAblica/Ola%20invernal/Protocolo%20Chagas.pdf
• Organización Panamericana de Salud (OPS), 2018. Guía para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Chagas
propuesta por la OPS y adoptada por Colombia. ISBN: 978-92-75-32043-3. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/
• Vega Chirinos, S., Náquira Velarde, C. Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de la trypanosomiosis
americana (enfermedad de Chagas). Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, Lima-Perú 2006. ISSN 1607 – 4904.
Disponible en: https://bvs.ins.gob.pe/insprint/SALUD_PUBLICA/NOR_TEC/26_2aed.pdf
