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5 TRASTORNO POR ANSIEDAD
1 Trastorno por Ansiedad en infancia y adolescencia
1.1 Miedo
Es considerado como un fenómeno psicológico normal, especialmente en niños.
Morris y Kratochwill, los miedos evolutivos son un componente del desarrollo normal
del niño, que le proporcionan medios de adaptación a los elementos estresantes.
Son reacciones emocionales adaptativas ante estímulos que conllevan un peligro real.
El miedo avisa al sujeto de que la situación puede ser física o psicológicamente peligrosa.
El miedo puede derivar en ansiedad si el niño no está acompañado en este miedo.
1.2 Ansiedad
Varias definiciones según autores:
- Bragado: reacción que tiene lugar ante situaciones menos específicas que el
miedo y que la fobia. Se diferencia del miedo en que es más difusa, menos
focalizada, mejor descrita como aprehensión y que ocurre sin una causa
aparente. La capacidad de experimentar ansiedad se considera un
mecanismo de adaptación que potencia la supervivencia. Se habla de
ansiedad funcional o adaptativa.
- Mestre: conjunto de reacciones fisiológicas, sentimientos subjetivos de
malestar y, en muchas ocasiones comportamientos de evitación que tienen
lugar sin una amenaza externa clara o acontecimientos antecedentes claros
que la precipite.
La ansiedad es la sensación de miedo generada por la anticipación de un estímulo
amenazante, si bien este es vago, indefinido o no es realmente amenazante. Fenómeno
normal en el ser humano y, al igual que el miedo, capacita al individuo para dar la respuesta
al peligro de una forma rápida. Solo cuando la activación generada es excesiva o el organismo
se activa ante estímulos que no suponen un peligro real, puede producir alteraciones en el
funcionamiento psicosocial de la persona en desarrollo.
1.3 Distinción entre miedo, fobia y ansiedad
La descripción clínicas de la conducta ansiosa patológica se pueden diferenciar del
patrón de conducta de miedo y fobia en dos puntos principalmente, en función del estímulo
desencadenante y/o en función de la respuesta.
- Estímulo desencadenante: al contrario que en el miedo y en la fobia, la
conducta ansiosa no parece tener ninguna relación con situaciones o
estímulos antecedentes específicos. Lo habitual es que el sujeto no sepa cuál
es exactamente el motivo o causa de su ansiedad y si existe es agrandado
subjetivamente. La conducta ansiosa puede ir ligada a un estímulo
subjetivamente amenazante, pero no depende necesariamnete de
antecedentes específicos. En la fobia, como en el miedo, hay un estímulo
provocador, pero a diferencia del estímulo provocador de miedo, el estímulo
fóbico no entraña un peligro real para el sujeto.
- Intensidad de la respuesta: la ansiedad va acompañada frecuentemente de
alteraciones fisiológicas más o menos continuadas e intensas. Estas
manifestaciones en el caso de la ansiedad pueden ser más intensas y
duraderas que las que aparecen en la respuesta de miedo. En el caso de la
fobia y el miedo, se considera que son respuestas menos intensas que la
ansiedad, ya que la reacción suele durar el tiempo de exposición al estímulo,
desvaneciéndose una vez que este desaparece. Las alteraciones fisiológicas
que aparecen en la fobia, la ansiedad y el miedo son similares en los 3 casos
debido a que son consecuencia de la activación del SNA.
1.4 Diferencia entre miedo, ansiedad y angustia
Miedo: es una emoción que aparece ante un estímulo objetivo y específico. Es una
activación simpática ante estímulos determinados.
Ansiedad: es la sensación de miedo generada por la anticipación de un estímulo
amenazante. Se refiere al componente psíquico del miedo. Reacción ante estímulos
inespecíficos o incluso imaginados. Fenómeno normal y capacita al individuo para dar
respuesta al peligro de una forma rápida.
Angustia: se refiere al componente somático del miedo caracterizado por diferentes
manifestaciones del SNA.
Diferenciar entre el miedo y la ansiedad normales, de unos niveles patológicos puede
ser difícil. Hay que tener en cuenta varios aspectos (intensidad, duración, cronicidad,
interferencia psicosocial):
El miedo puede derivar en ansiedad si el niño no es acompañado de forma adecuada
en ese miedo.
1.5 Desarrollo evolutivo
Desde el momento del nacimiento se desarrolla una forma de interacción cognitivo-
conductual entre el niño y el mundo. En esta interacción el niño aprende a vincularse
afectivamente. Esta vinculación primera y primordial es la de apego.
Cuando el vínculo de apego queda formado suele mostrarse estable a lo largo de la
infancia y la adolescencia, determinando el estilo amoroso que se vivirá en la vida adulta.
El desarrollo del sistema de apego es muy importante en la práctica clínica, pues todos
los problemas emocionales y conductuales del niño o adolescente pueden agravarse si no ha
podido desarrollar una base de apego seguro.
El desarrollo emocional incluye la existencia de miedos evolutivos, denominados así
porque son de carácter transitorio y de intensidad leve, apareciendo normalmente asociados
a unas edades específicas.
Las situaciones que con más frecuencia producen miedo en los niños son:
- Los ruidos fuertes
- Los extraños
- La separación de sus padres
- La oscuridad
Antes de los 4 años: los miedos tienen que ver con el ambiente más inmediato (ruidos
fuertes y la separación de los padres).
A partir de los 4-5 años: los miedos comienzan a tener un carácter más anticipatorio,
pudiéndose hablar entonces de ansiedad.
En la preadolescencia: miedos más sociales. Se suelen superar de forma casi
espontánea, siempre con la ayuda de los padres y adultos de referencia. A veces se
intensifican. Momento vulnerable para la aparición de un trastorno de ansiedad.
1.6 Evaluación y diagnóstico
Las fobias se activan frente a estímulos concretos y delimitados, a excepción de la
fobia social, que se activa en situaciones de interacción social con desconocidos. La respuesta
típica es la evitación de los estímulos amenazantes.
El trastorno de pánico implica la existencia de ataques de pánico recurrentes e
imprevistos, de modo que pueden no existir estímulos específicos que provoquen la respuesta
de ansiedad.
Existen diferentes instrumentos que identifican la presencia o no del trastorno. La
evaluación debe ser muy cuidadosa y tiene que tener en cuenta los diferentes ambientes y
personas que rodean al niño o al adolescente. La meta es identificar el tipo de ayuda que el
sujeto necesita para poder programar el plan de tratamiento.
La evaluación por medio de instrumentos psicológicos es la forma más utilizada en la
evaluación de los trastornos de ansiedad.
Los instrumentos psicológicos más utilizados para la evaluación del Trastorno de
pánico son:
- Entrevistas semiestructuradas
- Entrevistas estructuradas
- Medidas de autoinforme
- Otros instrumentos:
- Observación análoga: cuando necesitamos obtener información
más detallada sobre los patrones comportamentales de la ansiedad
en el niño o adolescente, lo ideal sería observarlos en su contexto
natural, pero suele ser muy costoso. Por tanto, se diseña una situación
que genera ansiedad o miedo, la cual debe parecerse lo máximo
posible a la situación real.
- Evaluación Psicofisiológica: las medidas de laboratorio más usadas
son la frecuencia cardiaca y la actividad electrodermal ante la
realización de una tarea de exposición conductual. También se usa la
medición de la presión sistólica.
1.7 Intervención
Los padres tienen un papel muy importante tanto en la evaluación del problema como
en el tratamiento. Necesario y recomendable tener sesiones con los padres, sesiones
familiares e individuales.
El tratamiento de elección para la ansiedad son las técnicas cognitivo-conductuales:
- Técnicas de relajación y respiración
- Exposición o toma de contacto continuada y progresiva con las
situaciones ansiógenas. Desensibilización sistemática
- Modelado y entrenamiento en HHSS
- Condicionamiento operante
- Reestructuración cognitiva
- Estrategias para la solución de problemas
Para usar estas técnicas hay que tener en cuenta la edad del niño y adaptar los
procedimientos a su nivel cognitivo.
Poner el énfasis en el vínculo entre el terapeuta y el niño. Los niños con síntomas
ansiosos destacan por su intensa vulnerabilidad, por lo que necesitan un lugar seguro y cálido.
Para crear un entorno seguro suele destacar el juego simbólico. Atender primero a la persona
y luego a su sintomatología.
También la terapia farmacológica, aunque no se han obtenido conclusiones definitivas.
Aun así siempre acompañada de intervención a nivel CC y familiar.
2 Trastorno por Ansiedad en adultos
El DSM-V:
- Ha modificado alguno de los trastornos y criterios que se encontraban presentes en
ediciones anteriores. Además de que las crisis de ansiedad pueden darse dentro de
cualquier tipo de ansiedad y en otros trastornos..Se han limitado dos tipos:
- Crisis esperadas
- Crisis inesperadas
- Ha eliminado de esta categoría el TOC y el TEPS
- Ha incluido 2 nuevos trastornos
- Trastorno de ansiedad por separación
- Mutismo selectivo
- El trastorno de pánico y la agorafobia son 2 diagnósticos con criterios separados e
independientes.
2.1 Sintomatología
Sintomatología de diferentes trastornos de ansiedad:
- Trastorno de angustia:
- Presencia de crisis de angustia inesperadas recurrentes.
- Por lo menos 1 de ellas va seguida durante un mínimo de 1 mes de intranquilidad o
preocupación constante, por la producción de una nueva crisis. Además de un cambio
significativo y desadaptativo en el comportamiento.
- Ansiedad generalizada:
- Ansiedad y preocupación excesiva, constantes, que las personas tienen dificultades
para controlar, sobre diversos acontecimientos o actividades.
- 3 o más síntomas de sobreactivación fisiológica.
- Mutismo selectivo:
- Imposibilidad resistente para hablar o responder a otros en una situación social
concreta, en la que se espera que debe realizarse.
- Sin problemas en otras situaciones
- Trastorno de ansiedad por separación:
- Miedo o ansiedad intensos, y persistentes, sobre el hecho de tener que separarse de
una persona a la que le une un vínculo estrecho.
- Al menos 3 características clínicas
- Centradas en la preocupación
- Malestar psicológico subjetivo
- Rechazo a quedarse solo en casa o a desplazarse a otros lugares
- Presencia de pesadillas o síntomas físicos ante la separación de esas figuras
de vinculación o su anticipación.
2.2 Evaluación
Varios inventarios y test para evaluar:
- Inventario de ansiedad-rasgo (STAI):
- Autoinforme que consta de 2 partes:
- Cómo se siente en ese momento (ansiedad estado)
- Cómo es su forma habitual de funcionamiento (ansiedad rasgo)
- 40 ítems
- 4 posibles opciones de respuesta, de 0-3
- Algunos ítems se puntúan de forma directa y otros a la inversa
- La puntuación directa se convertirá en en puntuaciones T (edad y sexo).
- Inventario de ansiedad de Beck (BAI):
- 21 ítems
- 4 opciones de respuesta de 0-3
- Grado en el que durante la semana previa ha tenido las siguientes sensaciones
- Evalúa síntomas somáticos de ansiedad
- Inventario de temores (FSS-III)
- 122 ítems
- Evalúa miedos más típicos
- El paciente debe señalar el grado de malestar que siente ante cada una de estas
situaciones (1-5)
- Escala breve de fobia social
- Valora de forma rápida la fobia social
- 11 ítems
- Tipo likert (0-4 puntos)
- Se encuentra dividida en dos partes:
- Miedo/evitación
- Síntomas fisiológicos
- La puntuación se encuentra entre 0-72 puntos
- Autorregistros
2.3 Tratamiento
Actualmente las teorías y modelos cognitivos sobre la ansiedad, no se centran únicamente en el
contenido de las cogniciones de los pacientes, lo hacen también en la forma en la que se producen,
en la forma en la que se interpreta la información del entorno y en la detección de sesgos cognitivos
que se cometen en esta actividad.
- Trastorno de angustia (pánico): la eficacia del tratamiento psicológico ha sido probada
- Psicoeducación:
- Síntomas de pánico como explicación a nivel biológico
- Interpretación errónea de los síntomas y consecuencias
- Explicación del motivo de producción y no miedo a que vaya a más (eliminar
mitos y errores de pensamiento).
- Técnicas de desactivación fisiológica:
- Relajación
- Respiración diafragmática
- Exposición a síntomas físicos:
- Exposición interoceptiva
- Prevención de respuesta
- Entrenamiento en autoinstrucciones
- Reestructuración cognitiva
- Sobreestimación del miedo a consecuencias de pánico
- Tarea casa
- Trastorno de ansiedad generalizada:
- Psicoeducación: sobre respuestas de miedo y su función y explicación a nivel
biológico. Útil para entender ataques de pánico, y reacciones neurovegetativas.
- Exposición en vivo: listado de situaciones que le producen ansiedad o aquellas que
evita.
- Autoexposición: pero sobre base a una educación previa
- Reestructuración cognitiva
- Práctica programada
- Desensibilización sistemática en imaginación
- Relajación/Respiración diafragmática
- Atención a
- Atención selectiva
- Rumiaciones constantes
- Otras técnicas
- Mindfulness: resultan moderadamente eficaces en la reducción de síntomas de
depresión y ansiedad.
- Realidad virtual: resultados adecuados y prometedores.
