TR.
BIPOLAR (ADULTO)
INTRODUCCIÓN
En DSM V modificación:
- Separación de tr depresivos, adquiriendo una categoría propia
- Enfatiza los cambios en actividad y energía y el estado de ánimo (criterio A)
- Se especifica la etiqueta con características mixtas y se aplica a:
o Episodios de manía o hipomanía con características depresivas
o Episodios de depresión en el contexto de un trastorno depresivo mayor
o Trastorno bipolar, donde características de hipomanía o manía están presentes
DSM V permite la especificación de condiciones particulares para TB y relacionados
- Incluyendo categorizar individuos con una historia pasada de trastorno depresivo
mayor que cumplen todos los criterios de hipomanía excepto el criterio de duración (al
menos 4 días seguidos)
- Dx incluso si no están presentes todos los síntomas de hipomanía para cumplir el
criterio de trastorno bipolar tipo II completo, aunque la duración sea suficiente de 4 o
más días.
TRASTORNO BIPOLAR
- Enfermedad crónica que produce un deterioro funcional en los pacientes que la
padecen
- Prevalencia: si incluimos TB I y II oscila entre 2% y 4%.
- Edad media de inicio: 20-30 años.
- T.bipolar tipo I suele tener una edad de inicio menor que el de tipo II
- Se caracteriza por variaciones en el estado de ánimo
- Se producen de forma cíclica, en el que la persona afectada pasa por episodios o fases
depresivas y maniacas o hipomaniacas
- Intercalándose periodos más o menos largos de eutimia o de estabilización,
dependiente del subtipo de trastorno bipolar que la persona tenga.
Las personas afectadas por un TB están deprimidas casi un 50% de su vida y el 11% del
tiempo tienen síntomas maníacos o hipomaníacos.
Es una enfermedad que cursa con episodios (maníacos, depresivos, mixtos) intercalándose
con periodos de eutimia
Winokur (1989): solo existe alrededor de un 15% de pacientes que presenten únicamente un
episodio, siendo el número más frecuente de recaídas a lo largo de la vida entre 7 y 22.
División Trastornos bipolares:
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotímico
Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos
Trastorno bipolar y trastorno relacionados debido a afección médica
Otro tr bipolar y tr relacionados especificados
Otro tr bipolar y tr relacionado no especificado
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Episodio maníaco (DSM V)
Periodo concreto de tiempo de estado de ánimo anormal y permanentemente elevado,
expansivo, irritable, además de un aumento normal y persistente de la actividad o la energía
Duración mímica de 1 semana, presente la mayor parte del día, casi todos lod ías (en caso de
requerir hospitalización el criterio temporal es diferente)
Durante el periodo de alteración del estado de ánimo y aumento de energía o la actividad
existen 3 o más de los síntomas siguientes, (4 si el estado de ánimo es solo irritable) o un
grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual
- Autoestima aumentada o sentimiento de grandeza
- Disminución de la necesidad de dormir
- Verborrea o presión para mantener la conversación
- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
- Destructibilidad
- Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora
- Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias negativas
- Deterioro en el funcionamiento social o laboral
Episodio depresivo mayor (DSM IV)
5 o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de 2
semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior
- Al menos 1 de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés
o de placer.
Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día casi todos los días según se desprende de la
información subjetiva o a través de la observación de terceros
Reducción significativa del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor
parte del día casi todos los días
Reducción de peso importante sin hacer dienta o aumento de peso o disminución o aumento
del apetito
Insomnio o hipersomnia
Agitación o retraso psicomotor
Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delarante)
Pensamientos, ideas, planes de muerte
Deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral
Episodio hipomaníaco
Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
Reducción de la necesidad de dormir
Verborrea o presión para mantener la conversación
Fufa de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
Facilidad de distracción
Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora
Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
negativas
Modificación en el funcionamiento que no es característico del individuo cuando no presenta
síntomas
La alteración del estado de ánimo y el cambio de funcionamiento son observables por parte de
otras personas
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El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración significativa en el
funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen características
psicóticas, el episodio es maníaco.
TB TIPO I
El criterio diagnóstico exige que se cumplan los criterios siguientes para un episodio maníaco
Antes o después del episodio maníaco pueden haber existido episodios hipomaníacos o
episodios de depresión mayor.
TB TIPO II
Requiere la presencia a lo largo de la vida de al menos un episodio de depresión mayor y al
menos un episodio hipomaníacos
Sin embargo, se ha dejado de considerar una afecció más leve que el tr bipolar tipo I
- El gran parte por la cantidad de tiempo que los individuos con esta afección pasan con
depresión
- Porque la inestabilidad del humor que experimentan se acompaña normalmente de una
importancia de deterioro de funcionamiento laboral y social
CICLOTIMIA
Presencia durante al menos 2 años (niños 1) de numerosos periodos de síntomas
hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos, que no cumplen criterios para un
episodio depresivo mayor, hipomanía o manía
TB CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
En la fase de hipomanía o manía en numerosas ocasiones y sobre todo el primeros episodios,
los pacientes no son conscientes de que están entrando o están en una fase. Se trata de un
síntoma típico de esta fase la ausencia de conciencia de enfermedad, por lo que es importante
trabajarlo y educar al paciente al respecto, ya que se encuentra en un periodo en el que
tienden a abandonar la medicación, por ello se sienten bien, por lo menos al principio de la
manía.
Pródromos
Conjunto de manifestaciones clínicas que alertan del comienzo o aproximación de un episodio
de tr bipolar. Se sabe que durante este momento se pueden tomar medidas terapéuticas que
reduzcan el efecto de la enfermedad
Existen pródromos comunes e individuales de cada persona
Papel del estrés
Ampliamente aceptado por numerosas investigaciones, y asociado al riesgo de recaídas con
sucesos vitales estresantes
En primeros episodios hay muchas de las recaídas asociadas a factores ambientales, mientras
que con el paso del tiempo cada vez se encuentra una mayor independencia de factores
ambientales y más asociados a factores biológicos o genéticos.
EVALUACIÓN
Realizar una evaluación global
- Biológico: revisión médica, analítica general y vitamínico, hormonal (tiroides),
exploración de medicación
- Condiciones médicas: enfermedaes
- Condiciones de vida, historia biográfica. Hábitos de vida
- Creencias. Mitos o ideas sobre el msmo, actitud hacia el mismo e incluso actitud de las
familias de origen (ideas, conductas, comentarios)
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- Circunstancias de vida
- Factores psicológicos y de personalidad
- Soluciones intentadas
- Antecedentes y consecuentes (que factores anteceden y han influido y qué factores
posteriores han provocado a largo y corto plazo)
- Consumo de sustancias y/o alcohol
HRSD: Escala Hamilton para la evaluación de depresión
- Entrevista semiestructurada, en la que se valora la semana previa a la entrevista, debe
dirigirla un terapeuta entrenado
- Se centra en los componentes somáticos y comportamentales de la depresión. Informa
de la gravedad de la depresión, pero no de la intensidad y frecuencia de cada síntoma
- No es un instrumento adecuado para el diagnóstico
- Existen 2 versiones: 21 o 17 ítems, con 5op
- Se otorga puntuación de 0-2 o 0-2
- Punto de corte 18
BDI: inventario para la depresión de Beck
- Autoinfrome autoaplicado o heteroaplicado
- Se centra en componente cognitivo de la depresión y se informa de su intensidad
- No es adecuado para el diagnóstico
- Valora la semana previa a la evaluación
- En cuanto a la corrección, los puntos de corte son los siguientes.
o Ausente o mínima (0-9)
o Depresión leve: 10-16
o Depresión moderada (17-29)
o Depresión grave (30-36)
MADRS: escala para la valoración de la depresión de Montgomery Asberg
- Escala heteroaplicada
- Evalúa sintomatología depresiva en adultos
- Es útil para valoración de mejoría clínica del paciente deprimido así como valoración de
la efectividad de tratamiento farmacológico
MES: escala de melancolía de Bech- Rafaelsen
- Evalúa presencia e intensidad de sintomatología depresiva
- Escala heteroaplicada que debe ser heteroaplicada que debe administrarla un clínico
entrenado
- Periodo evaluado oscula enter 3 a 7 días
MAS: escala de mania de Bech-Rafaelsen
- Existe versión heteroaplicada y otra autoaplicada
- Evalúa sintomatología maníaca y su intensidad
- Periodo evaluado 3-7 días
YMRS Escala Young para la evaluación de la manía
- Entrevista heteroaplicada
- Evalúa intensidad y gravedad de síntomas de manía
- No es adecuada como instrumento diagnóstico
- Valora las 48 horas previas a la evaluación
o Eutimia <6
o Episodio mixto 7-20
o Episodio maníaco. >20
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Otros temas importantes a evaluar:
- Actividad diaria de la persona (nivel energético)
- HH para hacer frente a estas medidas restrictivas
- Activación psicofisiológica
- Presencia/ausencia de consumo de sustancias
- Recoger información de la familia (contrastar)
- Soporte medico, social y familiar
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TRATAMIENTO T BIPOLAR
Los tratamientos se encuentran bien establecidos
EFICACIA:
- Psicoeducación
- Programas para mejorar la adherencia a la medicación
- Terapia marital y familiar
- Tcc
a) Psicoeducación
Vieta et al 2005 sugiere la combinación de psicofármacos y terapia psicológica es la opción con
mayor efectividad y que además protege de recaídas y de la recurrencia característica de este
trastorno
En la psicoeducación tenemos dos posibles poblaciones de intervención: paciente o familia
Objetivo:
- Aumentar adherencia a los psicofármacos y a su correcta administración
- Enseñarle a manejar la enfermedad
- Reconocer los pródromos
- Administrarle estrategias efectivas de afrontamiento
- Mejorar la calidad de vida
- Mejorar el funcionamiento en todas las áreas afectadas por la enfermedad y promover
estilos de vida regulares; sueño, alimentación y actividad
b) TCC
OBJETIVO: aplicar principios cc a los pacientes para que se adhieran a la medicación y
adquieran habilidades o reduzcan problemas que acarrea el t bipolar
Para la realización de la tcc con un paciente bipolar debemos conocer la tipología del t bipolar
que tiene y adecuarnos en cada momento al estado anímico del paciente
Eutimia
- El paciente se encuentra estabilizado por lo que se aprovecha para enseñarle
estrategias de detección precoz de pródromos o señales que anteceden a los
síntomas, enseñarles técnicas de afrontamiento y hacer contratos conductuales
- El objetivo es detectarlos de la forma más rápida posible para evitar que se produzca
un episodio
- Entre las estrategias de detección precoz de pródromos
o Listado de pródromos típicos en el trastorno
o Listado propio (ejecución autoregistro)
-
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Eutimia
Listado de pródromos propios realizados por la familia. Se le pide a la familia, que realice un
listado de los pródromos que hn observado en otras ocasiones en su familiar, les podemos
ayudar con una lista típica de cada fase
- Técnica pirámide (pródromos, síntomas y modo de actuar en cada nivel)
Sueño
- Se trata de un síntoma fundamental en TB prestar atención como pródromo y como
síntoma
- Por lo que se darán al paciente, normas de higiene de sueño, técnicas de control de
tiempo de cama y de pensamientos distorsionados asociados a cada fase (ayudar a
detectar cuando aparezcan y entender como síntomas)
Estado disfórico o depresivo
En este caso debemos seguir tanto los objetivos como los programas de tratamiento cognitivo
conductuales que se emplean con la depresión pero teniendo en cuanta:
- Precaución a los virajes
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- No tiene por qué existir una relación con un factor estresantes o desencadenante
- La depresión puede no estar acompañada de sensación de tristeza, sino de vacio e
indiferencia
- Siempre pedir que acuda al psiquiatra para que revise la medicación en ese comentos
Planificación actividades agradables (graduales)
Planificación de hábitos de vida regulares: estructuración (aumentar actividad formal de forma
gradual, alimentación, higiene y sueño)
Normas higiene sueño y control en cama
Comparación estado actual con listado de síntomas (realizado durante la eutimia del paciente)
Gráficos vitles: relación que ha ocurrido en vida, forma de reaccionar y resultado.
Distorsiones cognitivas (tto similar a depresión)
- Listado de distorsiones cognitivas
- Detección
- Técnica triple columna (situación desencadenante, pensamiento automático y emoción)
Técnica de resolución de problemas de D`Zurilla y Nezu
HH básicas de resolución de problema. Fases:
1. Definición y formulación del problema (recogida de información, establecimiento y
metas)
2. Generación de soluciones alternativas (cualquiera, sin juzgar, mejor a mayor cantidad y
especificidad, que sean variadas y puedan combinarse)
3. Toma de decisión. Comparamos las posibles soluciones por pros y contras y sus
puntuaciones, elección y elaboración de plan de acción
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4. Puesta en marcha de la solución seleccionada y comprobación de eficacia (en caso
que salga bien autorefuerzo, en caso de que no, reevaluar el motivo y volver a punto
anterior y volver a poner el práctico)
Técnica dominio.placer (graduales)
Eitación aislamiento
Control y supervisión de ideas suicidas
Estado maníaco o hipomaníaco
Programa dirigido a reducir la hiperactividad y velocidad de pensamiento
Hábitos de vida regulares: estructuración (reducir actividad, alimentación, higiene y sueño)
Normas de higiene de sueño
Comparación estado actual con listado de síntomas realizado durante la eutimia
Gráficos de vida
Distorsiones cognitivas
Control y supervisión de ideas suicida
Relajación
Fomentar ambiente relajado
Control de gastos
Supervisión nuevos proyectos o decisiones (técnica 3 opcioes externas)
Fomentar que el paciente tome consciencia de lo que está pasando y de las consecuencias
asociados al estado maníaco hipomaniaco
Terapia interpersonal y del ritmo social
Los resultados apoyaban la eficacia de la terapia interpersonal y del ritmo social
Se trata de una técnica basada en la terapia interpersonal para la depresión de Klerman (1984)
Su basa en la idea de que el trastorno bipolar las interrupciones en el ritmo de vida y de las
relacionies sociales pueden desencadenar nuevos episodios.
Según Miklowitz (2010) tiene dos objetivos:
1. Resolver problemas personales relacionados con la tristeza, conflictos interpersonales,
o déficits interpersonales
2. Estabilizar los ritmos sociales (organización hábitos estructurados: sueño,
alimentación, actividades)
Mindfulness
En la actualidad, diversos grupos están llevando a cabo estudios co terapia mindfulness cen t
bipolar con buenos reultados
En 2015, Miziou realizó una revisión sistemática con más de 70000 artículos, servia
únicamente para disminuir a ansiedad
Utilizando un mindfulness similar al utilizado para la depresión
Conciencia de problema e identificación de pródromos. Diferencias de unos propios del
diagnostico y del paciente, diferenciar de pródromos que nos diga la familia
Mejor tto es fármacos y psicoterapia y en el estado de mania si la persona se siente bien y no
tiene conciencia del problema no tiene adherencia al tto y es mas probable que desarrolle
episodios.
Elementos diferentes en proc de ev
- Conciencia de enfermedad
- Identificación de pródromos comunes y específicos
- Exploración de fuentes de estrés a lo largo del desarrollo y cv del paciente
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Aproximación a c de riesgo. (mania)
Y cuando esta en depresión explorar ideación suicida
Creencias irracionales, componente somático, estrés, consumo sustancias, alteraciones de
alimentación, sueño
Bdi no para el diagnóstico sino para exploración sistemática
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