INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Medica
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS HGR 1
SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCION Nombre
QUIRURGICA
Servicio: Cama No. Numero de Seguridad Social:
TRAUMATOLOGIA EXT
Fecha de Solicitud: Fecha Solicitada: Hora Deseada: Edad:
TM
Direccion y Telefono:
SOLICITUD DE INTERVENCION QUIRURGICA
Prioridad Alta Prioridad Media Prioridad Baja Nombre, Matricula y Firma del MNF cirujano
Numero de reintervencion por el mismo diagnostico:
Diagnostico Preoperatorio:
Operacion Planeada: Efectiva Urgencia
Solicitud de sangre Grupo Rh En quirofano ml. En reserva ml.
Anestesia proyectada Local Regional General Nombre y Firma del Jefe de Servicio
Tiempo Estimado de Cirugia:
-PROGRAMACION DEL QUIROFANO
Dia: Hora: Sala: Nombre, matricula y firma del jefe o encargado de la unidad quirurgica
REGISTRO DE INTERVENCION QUIRURGICA
Hora de entrada del paciente a la sala quirurgica:
Diagnostico Postoperatorio:
Operacion Realizada:
Ayudantes: 1° 2° 3°
Examen Hispatologico transoperatorio solicitado: Otros Estudios Transoperatorios:
Anestesia Administrada: Nombre, matricula y firma del medico Anestesiologo
Hora de inicio de la anestesia:
Cuantificacion del Reporte de gasas, compresas, Nombre, Matricula y firma de la Nombre, Matricula y firma de la
sangrado: instrumental y canalizaciones. enfermera especialista quirurgica enfermera general (circulante)
completa incompleta
2660-009-074
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Medica
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS HGR 1
Nombre(s):
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION
Servicio: Cama No. Numero de Seguridad Social:
TRAUMATOLOGIA EXT
Edad:
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168.SSA11998 DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES
10.1.1.1 A LA 10.1.1.4
Lugar y Fecha:
41682012 ce.l 42253315
Yo
Nombre del Paciente
Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica señalada en este documento después de haberme
proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y
suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas de igual forma los
beneficios.
El medico me informo la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y
manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a
proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones medicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto medico señalado,
atendiendo al principio de libertad prescriptiva
Diagnostico Previo al Procedimiento o Intervención Quirúrgica
Procedimiento o Intervención Quirúrgica Proyectad Electiva Urgencia
.
Riesgos mas Frecuentes Inherentes al Procedimiento o Intervención Quirúrgica y a las Condiciones Actuales del Paciente
Beneficios:
Nombre Completo y Firma del Paciente, Familiar, Tutor o Nombre Completo y Firma del Testigo
Persona Legalmente Responsable
Nombre Completo y Firma del Medico Tratante Nombre Completo y Firma del Testigo
2660-009-073
Hoja1
Instituto Mexicano del Seguro Social
Jefatura de Prestaciones Médicas
Delegación Estatal en Sonora.
Hospital General Regional No. 1
Departamento de enfermeria
"SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS Y ENDOPRÓTESIS "(2430-021-131)
Unidad médica hospitalaria : Hospital General Regional No.1 Vale No:
Servicio : TRAUMATOLOGIA Fecha : / / Hora :
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO
/
Apellido paterno, materno y nombre(s) NSS Agregado
DIAGNÓSTICO NÚMERO DE CAMA FECHA Y HORA DE CIRUGIA
/ / /
MÉDICO QUE SOLICITA
Apellido paterno, materno y nombre(s) Matrícula Firma
PERSONAL DE ALMACEN QUE RECIBE
Apellido paterno, materno y nombre(s) Matrícula Firma
PERSONAL DE CEYE O SUBCEYE QUE RECIBE
Apellido paterno, materno y nombre(s) Matrícula Firma
MATERIAL SOLICITADO ( marca "E" para existencia , "X" para NO existencia
1 ( ) 15 ( )
2 ( ) 16 ( )
3 ( ) 17 ( )
4 ( ) 18 ( )
5 ( ) 19 ( )
6 ( ) 20 ( )
7 ( ) 21 ( )
8 ( ) 22 ( )
9 ( ) 23 ( )
10 ( ) 24 ( )
11 ( ) 25 ( )
12 ( ) 26 ( )
13 ( ) 27 ( )
14 ( ) 28 ( )
MATERIAL ANTERNATIVO ( marca "E" para existencia , "X" para NO existencia
1 ( ) 8 ( )
2 ( ) 16 ( )
3 ( ) 9 ( )
4 ( ) 10 ( )
5 ( ) 11 ( )
6 ( ) 12 ( )
7 ( ) 13 ( )
Página 1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Medica
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS HGR 1
Nombre(s):
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
Servicio al que se interna: Numero de Seguridad Social:
TRAUMATOLOGIA EXT
Edad:
FECHA Y HORA DEL INTERNAMIENTO
__ __ __ __:__ HRS Lugar y Fecha:
41682012 ce.l 42253315
DATOS DE FAMILIAR O PERSONA LEGALMANTE RESPONSABLE
camacho lopez adela
_________________________________ ____________________________________ ________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Diagnostico de internamiento
___________________________________________________
Nombre Firma y Matricula de quien autoriza Internamiento
Verificacion de vigrncia: _________________________________________________________________
2660-009-001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION
Por: Sangre Plasma Suspension Concentrada de G.R. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Otros
Ordinaria Urgente Volumen Total Solicitado:
Operacion el dia: a las hs.
Tener disponible para: aplicacion inmediata o en quirofano: ml. Reserva ml.
Grupo sanguineo A. B. O. Rh (D) Se Ignora
Diagnostico: HB HT
Edad Sexo ¿Transfusiones Previas?
Si o No
¿Reacciones Postransfusionales? Fecha de la Ultima
Si o No
¿Embarazos Previos? ¿Productos con enfermedad hemolitica?
Si o No Si o No
Externo Hospitalizado
Nombre de la unidad Servicio TRAUMATOLOGIA No. De Cama
EXT
Solicita Fecha Hora
Recibio la solicitud Fecha Hora
PARA LABORATORIO FO
