INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 1
SOLICITUD DE SERVICIOS 4-30-200
ORDINARIO: xxxxx URGENTE:
NOMBRE: NSS:
PARA SER ATENDIDO POR: MEDICINA INTERNA VALORACION PREOPERATORIA
ENVIADO POR: TRAUMATOLOGIA
DIAGNOSTICO: CAMA: ext
MEDICO: FECHA: HORA:
a) Esta solicitud será para uso interno de las unidades medicas
b) Se empleara para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las campañas de medicina preventiva
c) El medico del servicio consultado consignara la información en la hoja para notas médicas 4-20-128/72
o en las hojas de actividades de medicina preventiva, según sea el caso
d) No deberá anexarse al expediente
e) Deberá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 1
SOLICITUD DE SERVICIOS 4-30-200
ORDINARIO: xxxxx URGENTE:
NOMBRE: NSS:
PARA SER ATENDIDO POR: ELECTROCARDIOGRAMA
ENVIADO POR: TRAUMATOLOGIA
DIAGNOSTICO: CAMA: ext
MEDICO: FECHA: HORA:
a) Esta solicitud será para uso interno de las unidades médicas
b) S empleara para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las campañas de medicina preventiva
c) El médico del servicio consultado consignara la información en la hoja para notas médicas 4-20-128/72
o en las hojas de actividades de medicina preventiva, según sea el caso
d) o deberá anexarse al expediente
e) D berá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 1
SOLICITUD DE SERVICIOS 4-30-200
ORDINARIO: xxxxx URGENTE:
NOMBRE: NSS:
PARA SER ATENDIDO POR: TELE DE TORAX
ENVIADO POR: TRAUMATOLOGIA
DIAGNOSTICO: CAMA: ext
MEDICO: FECHA: HORA:
a) Esta solicitud será para uso interno de las unidades médicas
b) empleara para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las campañas de medicina preventiva
c) El médico del servicio consultado consignara la información en la hoja para notas médicas 4-20-128/72
o en las hojas de actividades de medicina preventiva, según sea el caso
d) o deberá anexarse al expediente
e) berá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo.